Введение

Оперативные вмешательства на желудке неизбежно сопряжены с созданием новых анатомо-физиологических взаимоотношений между органами брюшной полости и часто сопровождаются нарушением вагусной иннервации, приводя к развитию гастропареза.

У ряда больных, перенесших операции на желудке, в силу указанных причин развиваются патологические состояния, связанные с нарушением пищеварительной функции, которые выделяют в отдельную группу заболеваний — болезни оперированного желудка.

Одним из таких заболеваний является гастропарез — хроническое заболевание, сопровождающееся тошнотой, ощущением переполнения желудка, возникающими после приема пищи, а также болью в эпигастрии [1, 2]. В ряде случаев отмечается снижение массы тела [3]. При дальнейшем течении заболевания развивается стойкий пилороспазм, при котором в результате сужения просвета выходного отдела желудка нарушается эвакуация содержимого, что приводит к нарушению статуса питания пациента и возникновению тяжелых расстройств гомеостаза, особенно водно-электролитного баланса. Диагноз устанавливают на основании клинико-анамнестической картины. Ключевыми методами инструментального обследования являются эзофагогастродуоденоскопия и рентгеноскопия с использованием контрастных препаратов. Гастропарез сопровождается выраженным снижением качества жизни пациентов, часто приводит к госпитализации и с трудом поддается лечению [4]. Медикаментозное лечение гастропареза ограничено симптоматическими препаратами, такими как домперидон и метоклопрамид, длительный прием которых сопровождается риском развития клинически значимых побочных эффектов.

Немедикаментозное хирургическое лечение на ранних этапах пилороспазма наиболее эффективно. В большинстве случаев проводится открытая либо лапароскопическая пилоропластика — хирургическое вмешательство, направленное на расширение канала привратника путем проведения его реконструкции. Данное вмешательство облегчает прохождение содержимого желудочно-кишечного тракта из желудка в двенадцатиперстную кишку и, как правило, показано при нарушении иннервации желудка блуждающими нервами [5—9].

В настоящее время существует достаточно большое число способов пилоропластики и их различных модификаций. Основным принципом является обеспечение 4—5-сантиметровой ширины пилородуоденального канала.

В 2008 г. Н. Inoue (Япония) [10] впервые выполнил пероральную эндоскопическую миотомию (РОЕМ — peroral endoscopic myotomy), операцию, получившую широкое распространение, и крайне эффективную при лечении кардиоспазма. Данная методика пришла на смену эзофагокардиомиотомии традиционным способом и заключается в рассечении мышц кардиального отдела желудка из подслизистого пространства, создаваемого исключительно пероральным эндоскопическим доступом. Наравне с лапароскопической и открытой эзофагокардиомиотомией POEM направлена на патогномоничную причину кардиоспазма, поэтому столь же эффективна, вместе с тем отличается минимальной инвазивностью, и при должном опыте оперирующего хирурга сопряжена со значительно меньшей частотой осложнений.

Дальнейшее развитие эндоскопических технологий в совокупности с ростом опыта вмешательств в так называемом третьем пространстве (POEM, STER — submucosal tunneling endoscopic resection, или подслизистая тоннельная эндоскопическая резекция, PREM — per-rectal endoscopic myotomy, или трансректальная эндоскопическая миотомия) послужили возникновению новой модификации подобных вмешательств — эндоскопической пероральной пилоромиотомии (gastric-POEM или g-POEM — gastric peroral endoscopic myotomy) [11]. Эндоскопическая пероральная пилоромиотомия по методологии выполнения крайне схожа с POEM. В препилорической области желудка рассекается слизистая оболочка для входа в подслизистый слой, в направлении привратника при помощи диссекции в подслизистом слое создается тоннель до мышц привратника, которые рассекаются. Эффект миотомии незамедлительно можно оценить при проведении эндоскопа в двенадцатиперстную кишку (ДПК); кроме того, отмечается общее расширение пилородуоденального канала до 4—5 см. Вход в тоннель закрывается при помощи эндоскопических клипс.

Впервые эндоскопическая пероральная пилоромиотомия выполнена при гастропарезе в 2013 г. M. Khashab (США) [12]. В дальнейшем методика получила распространение в Европе, в настоящее время в ряде исследований подтверждена эффективность применения g-POEM у пациентов с гастропарезом [2, 12—21].

Значительный опыт проведения POEM и тоннельных диссекций при неэпителиальных опухолях пищевода и желудка специалистами хирургического эндоскопического отделения ФГБУ «НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России определил возможность выполнения первой эндоскопической пилоромиотомии при гастропарезе.

Материал и методы

В марте 2019 г. в хирургическое эндоскопическое отделение ФГБУ «НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России поступил пациент 40 лет. В 2013 г. ему была выполнена операция Льюиса по поводу карциномы in situ пищевода (TisN0M0). Послеоперационный период осложнился анастомозитом, демпинг-синдромом легкой степени. Пациент ежегодно проходил эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС), по данным которой диагностированы эрозивный эзофагит, анастомозит. В начале 2019 г. появились жалобы на отрыжку воздухом, потерю массы тела на 10 кг. При плановом рентгенологическом исследовании желудка выявлены пилороспазм, гастропарез.

Пациент дообследован, по данным ЭГДС (рис. 1, а), рентгенографии желудка с барием (рис. 1, б, в) выявлены объективные признаки нарушения пассажа содержимого из желудка в ДПК, обусловленного гастропарезом.

По результатам обследования пациенту установлен диагноз: гастропарез, стойкий пилороспазм. Болезнь оперированного желудка. Состояние после операции Льюиса в 2013 г. по поводу карциномы in situ пищевода (TisN0M0).

С учетом анамнеза пациента, данных инструментальных исследований, отсутствия рубцовых изменений пилородуоденального канала было принято решение выполнить эндоскопическую пероральную пилоромиотомию.

Техника операции. Эндоскоп проведен в желудок. На расстоянии около 9 см от кольца привратника по задней стенке (рис. 2, а, на цв. вклейке) с целью создания подслизистой «подушки» при помощи эндоскопического инъектора в подслизистый слой введено 25 мл раствора гидроксиэтилкрахмала (HES), подкрашенного индигокармином, после чего выполнено вскрытие слизистой оболочки на протяжении около 12 мм (рис. 2, б, на цв. вклейке). Затем с помощью гибридного ножа Q-type в направлении к привратнику сформирован подслизистый тоннель на протяжении 8 см (рис. 2, в, г, на цв. вклейке). Произведено рассечение циркулярной мышцы привратника и циркулярного слоя мышечной стенки желудка на протяжении 4 см (рис. 2, д, е, на цв. вклейке).

Осмотрен сформированный тоннель: признаков кровотечения нет. После этого выполнен контрольный осмотр луковицы ДПК, привратник свободно проходим аппаратом. Разрез слизистой оболочки в зоне доступа в подслизистый слой закрыт эндоскопическими клипсами.

Результаты

Продолжительность хирургического эндоскопического вмешательства составила 80 мин. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент выписан на 6-е сутки. При контрольных эндоскопических (рис. 3, а) и рентгенконтрастных (рис. 3, б) исследованиях эвакуация из желудка не нарушена. Признаков гастростаза нет.

В настоящее время пациент жалоб не предъявляет. Длительность наблюдения стойкого безрецидивного периода до настоящего времени 11 мес.

Заключение

Данное клиническое наблюдение демонстрирует успешное минимально инвазивное эндоскопическое лечение стойкого пилороспазма, возникшего после операции Льюиса. Данное вмешательство можно рассматривать как возможную альтернативу пилоропластики. Значительный опыт тоннельных диссекций, таких как POEM и STER позволит успешно применять эндоскопические технологии в клинической практике.

Для оценки долгосрочной клинической эффективности g-POEM необходим набор клинического опыта, тщательное обследование пациентов в динамике с последующим проведением сравнительных исследований g-POEM с другими методами лечения стойкого пилороспазма на фоне гастропареза.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.