Введение

Увеличение втрое частоты верификации однокамерного эхинококкоза в последние десятилетия непосредственно влияет на структуру заболеваемости и смертности в Российской Федерации. Более чем ²/₃ пациентов требуется хирургическое лечение, при этом частота рецидивов заболевания остается высокой. От 54 до 84% эхинококковых кист формируется в печени, 15—20% — в легких, 10—15% — в селезенке, головном и костном мозге, менее чем 0,5% — в сердце. Как казуистические описаны изолированные эхинококковые кисты подкожной клетчатки нижних конечностей, связки матки, глаза, щитовидной и поджелудочной желез [1]. Спорадичными являются сочетанные поражения нескольких органов, например легкого, печени и селезенки [2].

К редким формам заболевания могут быть отнесены внеорганные паразитарные кисты брюшной полости. Клиническая картина абдоминальных эхинококковых кист без органопринадлежности не имеет специфической симптоматики, как и при другой малораспространенной форме — эхинококкозе надпочечника [3].

В настоящее время общепризнанными являются 3 варианта хирургического лечения эхинококкоза брюшной полости: лапаротомный, лапароскопический и эхоконтролируемый пункционно-дренажный. У каждого из них имеются преимущества и недостатки.

При расположении паразитарных кист в паренхиматозных органах у хирургов возникает дилемма: желание выполнить радикальную операцию (перицистэктомию или резекцию) при наличии клинико-инструментальных признаков возможного сохранения функционального статуса оперируемого органа против желания выполнить условно радикальное вмешательство (эхинококкэктомию) одним из перечисленных способов.

В клиническую практику внедрена балльная система определения показаний к применению различных вариантов эхинококкэктомии при поражении печени; эта система учитывает следующие критерии: характер (однокамерная — 0 баллов, многокамерная — 1 балл), количество (одиночная — 0 баллов, множественные с поражением одной доли печени — 1 балл, множественные с поражением обеих долей — 2 балла), диаметр (до 5 см — 0 баллов, 6—10 см — 1 балл, 11—20 см — 2 балла, более 20 см — 3 балла), локализация паразитарных кист (краевая — 0 баллов, диафрагмальная поверхность печени — 1 балл, висцеральная поверхность — 2 балла, внутрипаренхиматозные — 3 балла, область ворот печени — 4 балла, вся доля печени — 5 баллов), наличие осложнений (обызвествление — 1 балл, нагноение — 2 балла, компрессия желчных протоков — 3 балла, портальная гипертензия — 4 балла, прорыв в билиарный тракт — 5 баллов, прорыв в брюшную полость — 6 баллов, сочетанные — 7 баллов), происхождение (первичный — 0 баллов, рецидивный эхинококк — 1 балл). При сумме баллов менее 5 рекомендуется выполнение лапароскопической эхинококкэктомии, при сумме 6—10 баллов — эхинококкэктомии из мини-доступа, при сумме 11—20 баллов — эхинококкэктомии из широкого лапаротомного доступа. Выбор метода оперативного вмешательства, основанный на интегральной оценке перечисленных критериев, позволяет снизить частоту рецидивов заболевания до 4,2% [4]. Подобные алгоритмы определения хирургической тактики лечения пациентов с внеорганными эхинококковыми кистами брюшной полости не разработаны.

При выборе варианта эхинококкэктомии возникает ряд тактических вопросов, один из которых — необходимость обработки, капитонажа и дренирования остаточной полости. Обработка остаточных полостей через дренажные трубки после открытой эхинококкэктомии 0,05% раствором хлоргексидина и 10% повидон-йодом позволяет достигнуть облитерации на 10—14-е сутки. Анализ отдаленных результатов демонстрирует, что в течение года рецидивы заболевания отсутствуют у 92% пациентов [5].

Стремление устранить остаточную полость после закрытой эхинококкэктомии путем капитонажа или тампонирования большим сальником приводит к осложнениям в отдаленном периоде в 20,2% и 26,8% случаев соответственно. Одним из предложенных вариантов ликвидации остаточной полости после закрытой эхинококкэктомии является аплатизация (абдоминизация), позволяющая сократить частоту развития осложнений до 4,2% [6].

Вскрытие и дренирование паразитарных кист при лапароскопической эхинококкэктомии приводит к раннему рецидиву заболевания у 30% пациентов, поэтому техническая доступность кисты в последние годы не является определяющим фактором при выборе способа хирургического лечения [1].

Выделяют следующие основные недостатки пункционного метода лечения эхинококковых кист: трудность эвакуации густого содержимого через иглу, невозможность полной фрагментации и удаления хитиновой и фиброзной оболочек, вероятность отсутствия безопасной траектории [7]. После эхоконтролируемого дренирования эхинококковых абсцессов печени рецидив заболевания возникает у 0,4% пациентов [8].

Установлено, что консервативная терапия альбендазолом без оперативного вмешательства эффективна при эхинококковых кистах менее 5 см, а при лечении эхинококкоза печени размерами более 5 см оправданно выполнение перицистэктомии [9].

Результаты метаанализа V. Velasco-Tirado и соавт. [10] демонстрируют, что применение альбендазола в пре- и послеоперационном периоде в сочетании с традиционными методами эхинококкэктомии или выполнением чрескожных эхоконтролируемых вмешательств приводит к более высокому уровню реконвалесценции по сравнению с монотерапией альбендазолом без хирургического вмешательства.

Совершенствование тактико-технических аспектов хирургического лечения пациентов с «труднодоступными» и осложненными эхинококковыми кистами печени, основанное на применении современных технологий (ультразвукового фрагментатора-аспиратора, ультразвукового скальпеля, электротермических аппаратов, интраоперационной ультразвуковой навигации), позволило снизить частоту развития послеоперационных осложнений с 33,6 до 7,9%, а летальность — с 2,6 до 0,7% [11].

Клинический пример. Пациент Г., 58 лет, поступил в клинику в плановом порядке 28.05.18 с диагнозом: «Объемное образование брюшной полости (гематома? эхинококковая киста?). Послеоперационная вентральная грыжа. Гипертоническая болезнь 2-й степени, риск 3. Хронический вирусный гепатит С». В 2010 г. по поводу закрытой травмы живота перенес спленэктомию, нефростомию из паракостального доступа в левом подреберье, где в дальнейшем сформировалась грыжа. Обследован по поводу чувства тяжести в левом подреберье. На компьютерной томограмме: на месте селезенки определяется объемное образование с четкими, неровными, бугристыми контурами, неоднородное за счет зон кальцификации, преимущественно плотностью +10 ЕдХ, жидкостной структуры, размерами 10,0×6,8×5,8 см, не накапливающее контрастное вещество; вероятно, хроническая организовавшаяся гематома (рис. 1). При УЗИ брюшной полости: в проекции ложа селезенки визуализировано гипоэхогенное образование 11,0×5,6×7,2 см с эхонегативными структурами внутри от 0,5 до 3,7 см, без васкуляризации, капсула четко не прослеживается, достоверной связи с внутренними органами нет (рис. 2). Данные лабораторного обследования: количество лейкоцитов в крови 14,9·10⁹/л, эритроцитов — 4,4·10¹²/л, тромбоцитов — 186·10⁹/л, гемоглобин — 143 г/л, СОЭ — 12 мм/ч, уровень онкомаркера СА-19-9 повышен до 57,3 МЕ/мл, титр суммарных антител к вирусу гепатита С (анти-HCV) положительный, титр иммуноглобулинов класса G к антигенам эхинококка однокамерного положительный — 1:400.

Рис. 1. Компьютерная томограмма брюшной полости, горизонтальный срез: объемное образование левого поддиафрагмального пространства.

Рис. 2. Ультрасонограмма кисты.

За 5 дней до хирургического вмешательства пациенту был назначен противопаразитарный препарат альбендазол в максимальной лечебной дозе по 400 мг 2 раза в день. Операция выполнена в плановом порядке 05.06.18. Через пупок установлен металлический мультипорт (длина разреза 26 мм), в эпигастральной и левой мезогастральной областях — 6-ти и 11-миллиметровые троакары. В левом поддиафрагмальном пространстве над желудком визуализирована фиксированная пленчатыми спайками, окутанная большим сальником киста диаметром около 11 см (рис. 3 на цв. вклейке). Киста была мобилизована из сращений биполярным диссектором-лигатором без вскрытия ее просвета, затем помещена в контейнер, края которого выведены в пупочную рану после снятия с мультипорта верхней полимерной части (крышки-уплотнителя) и извлечения его составных металлических частей (рис. 4, 5 на цв. вклейке). Рана плотно обложена салфетками, смоченными 20% раствором хлорида натрия. Киста вскрыта, электроотсосом эвакуировано серозное содержимое с множеством сколексов диаметре до 40 мм, хитиновая оболочка. После этого фиброзная оболочка свободно извлечена из брюшной полости. Из париетальной брюшины левого поддиафрагмального пространства без вскрытия просвета иссечено еще 3 новообразования диаметром от 3 до 5 мм, оказавшихся гранулемами.

Рис. 3. Лапароскопическая верификация кисты.

Рис. 4. Этап мобилизации кисты из сращений с диафрагмой и большим сальником. При инструментальной пальпации стенка кисты подвижна.

Рис. 5. Киста полностью мобилизована, свободно располагается в брюшной полости.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент выписан через 4 сут на амбулаторное лечение у хирурга и инфекциониста поликлиники по месту жительства с рекомендациями: продолжить прием альбендазола по схеме с контрольным серологическим и ультразвуковым обследованием через 4, 8, 12 мес. Решение вопроса о грыжесечении — по результатам эффективности лапароскопического и медикаментозного лечения эхинококкоза.

Через 4 и 8 мес пациент на контрольное обследование не явился. После письменного приглашения в клинику через 12 мес удалось провести УЗИ брюшной полости, на котором объемных новообразований не выявлено, и исследование крови (титр иммуноглобулинов класса G к антигенам эхинококка однокамерного был отрицательным). В связи с прогрессированием сопутствующих заболеваний от грыжесечения пациент отказался.

Таким образом, применение металлического мультипорта со съемной верхней полимерной частью при лапароскопической эхинококкэктомии из свободной брюшной полости позволяет визуально контролируемо вывести стенку кисты за пределы брюшной полости, вскрыть и эвакуировать ее содержимое экстраперитонеально, затем удалить хитиновую и фиброзную оболочки, тем самым исключить контаминацию внутренних органов сколексами и не расширять разрез до размеров невскрытой кисты.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — И.В. Михин

Сбор и обработка материала — О.А. Косивцов

Написание текста — Ю.И. Веденин

Редактирование — А.А. Воробьев

Participation of authors:

Concept and design of the study — I.V. Mikhin

Data collection and processing — O.A. Kosivtsov

Text writing — Yu.I. Vedenin

Editing — A.A. Vorobiev

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.