Введение
По данным National Cancer Institute, 85% впервые выявленных случаев рака легкого характеризуются запущенными стадиями заболевания с прогнозируемой 5-летней выживаемостью, не превышающей 4,5% [1]. У 20—30% таких пациентов развивается опухолевая обструкция центральных отделов трахеобронхиального дерева. Кроме того, причиной опухолевой обструкции может служить вторичное опухолевое поражение в случаях внелегочной локализации первичного очага. Такие случаи встречаются редко, и к ним можно отнести опухоли молочной железы, почек и колоректальный рак [2]. Центрально локализованные опухоли трехеобронхиального дерева приводят к нарушению вентиляции базальных отделов легкого, что обусловливает плохое качество жизни и неблагоприятный прогноз течения заболевания [3]. Такого рода осложнения влияют на продолжительность жизни больных, которая обычно не превышает 6 мес [4]. При полной опухолевой обструкции воздухоносных путей развивается апноэ, что требует проведения экстренных мероприятий по восстановлению проходимости последних для предотвращения летального исхода [5]. При вовлечении в опухолевый процесс центральных воздухоносных путей лидирующими симптомами являются диспноэ, кашель, хрипящее дыхание, пневмония и кровохарканье [6]. В большинстве случаев при такой распространенности опухоли хирургическое лечение не показано/невозможно, в подобных случаях спасительными для пациента представляются малоинвазивные эндоскопические методики восстановления проходимости трахеобронхиального дерева: механическая реканализация опухоли, реканализация с помощью электрохирургических методик, аргоноплазменной коагуляции, высокоэнергетического лазерного излучения, криодеструкции, стентирования опухолевой стриктуры [7]. Эффективность применения эндоскопических методик с целью реканализации просвета дыхательных путей и обеспечения доступа воздуха к базальным отделам легких достигает 90%, а частота развития осложнений — 20% [7].
Механическая реканализация. Механическое разрушение и удаление внутрипросветного компонента опухоли осуществляется через ригидный бронхоскоп и может быть применено для восстановления проходимости трахеи и бронхов, однако имеет ряд ограничений, основное из которых — особенности локализации опухоли. Такие характеристики ригидного эндоскопа, как его длина и диаметр, позволяют реканализировать только центрально расположенные опухоли. Кроме того, механическое разрушение опухоли сопряжено с риском развития кровотечений (до 20%), что накладывает ограничения на применение этого метода в самостоятельном варианте и диктует необходимость его сочетания с электрохирургическими способами воздействия на опухолевые ткани [7].
Электрохирургическая реканализация. Электрохирургическая коагуляция (ЭХК) с применением специальных инструментов (шаровой электрод, нож, щипцы и диатермическая петля в режиме монополярного тока) имеет наибольшую распространенность ввиду своей доступности. Методика ЭХК применяется путем подведения коагулирующего инструмента к опухоли через инструментальный канал ригидного либо гибкого эндоскопа. Эффект достигается в результате термического воздействия на опухолевые ткани при непосредственном контакте с ними [8—10]. ЭХК позволяет восстановить проходимость дыхательных путей в 80—96% случаев и приводит к симптоматическому улучшению состояния пациентов [8, 10, 11]. Тяжелые осложнения при применении ЭХК встречаются редко; к их числу можно отнести перфорацию стенки трахеи/бронха и внутрипросветное воспламенение тканей (крайне редко встречается при использовании режима soft coagulation) [12].
Аргоноплазменная реканализация. Аргоноплазменная коагуляция (АПК) также относится к электрохирургическим способам воздействия, но в отличие от ЭХК эффект абляции достигается бесконтактным способом за счет воспламенения газа (аргона), что приводит к разрушению и фрагментации опухолевых тканей, а также достигается гемостаз [13]. По сравнению с лазерной фотокоагуляцией АПК обладает преимуществом, которое заключается в небольшой глубине термического воздействия, не превышающей 2—3 мм, что существенно снижает риск перфорации [14]. В нескольких исследованиях, посвященных результатам применения АПК для восстановления проходимости трахеобронхиального дерева, цель была достигнута у 2/3 пациентов при условии сочетания АПК с механическим удалением опухолевых масс в ходе бронхоскопического вмешательства [15]. К основным осложнениям применения АПК следует отнести внутрипросветное воспламенение, перфорацию дыхательных путей, неконтролируемое кровотечение. В исследовании, в которое вошли 364 пациента, частота развития осложнений при применении АПК составила 3,7% [15].
Фотодинамическая терапия (ФДТ). В основе применения фотодинамической терапии лежит двухступенчатый подход. На первом этапе осуществляется инфузия раствора фотосенсибилизатора, после чего через 48—72 ч (второй этап) проводится активация фотосенсибилизатора воздействием на опухолевые ткани низкоинтенсивного лазерного излучения под контролем бронхоскопии. В отличие от ЭХК и АПК применение ФДТ сопряжено с более глубоким проникновением и деструктивным воздействием на биологические ткани: глубина такого воздействия может достигать 6—7 мм от видимой поверхности опухоли, поэтому теоретически данная процедура имеет более широкие терапевтические границы, чем это может показаться на первый взгляд [16]. Авторы большого количества тематических публикаций свидетельствуют о превышающей 70% эффективности ФДТ, а последнюю рассматривают в качестве действенного метода восстановления проходимости магистральных дыхательных путей [17, 18]. Вместе с тем для повышения эффективности такого лечения некоторые авторы рекомендуют выполнять бронхоскопию через 1—2 сут после сеанса ФДТ с целью удаления образовавшихся в ее результате некротических масс и в последующем (через 5—7 сут) проводить повторный сеанс ФДТ [19, 20]. Широкое применение этой методики ограничивает отсутствие очевидного непосредственного результата (который обычно наблюдается после применения других способов деструкции опухоли), а также отсроченная во времени реализация некробиотического эффекта в отношении опухоли и потребность в дополнительном выполнении повторных бронхоскопий с целью удаления некротизированных тканей и проведения санации раневой поверхности [19]. ФДТ хорошо переносится пациентами, однако после сеанса ФДТ может отмечаться кровохарканье (примерно в 18% случаев), и, как было отмечено авторами, 2,2% случаев возникновения кровохарканья оказались летальными [19]. Данные о летальности коррелируют с информацией в опубликованной статье другого автора, в которой отмечено, что в течение месяца после выполнения ФДТ среди всех пациентов, у которых возникли осложнения, была зафиксирована смертность 9% [21]. К другим побочным эффектам ФДТ относят кожные реакции вплоть до формирования ожогов. Последние возникают в 8—28% наблюдений; предупредить их развитие можно, избегая контакта с прямыми солнечными лучами в течение до 6 нед после сеанса ФДТ [18, 22].
Лазерная реканализация. В отличие от ФДТ у больных центральным раком легкого эффект лазерной реканализации достигается непосредственно во время вмешательства за счет фотокоагуляции опухолевой ткани, сопровождающейся ее разрушением [23]. Непосредственный результат, заключающийся в улучшении/восстановлении вентиляции легких, достигается у 92% пациентов [24]. Одним из условий, обеспечивающих эффективность лазерной реканализации, является требование к обеспечению в ходе выполнения процедуры ориентации монохроматического светового пучка лазера строго перпендикулярно к подлежащим деструкции опухолевым массам. Поэтому авторы этого репрезентативного (более 2000 пациентов) исследования в качестве показаний к лазерной реканализации просвета определяют лишь случаи центрального рака легкого с локализацией исключительно в пределах трахеи и главных бронхов; эффективность метода превысила 90% [25].
Стентирование. Установка металлических самораскрывающихся трахеобронхиальных стентов в большинстве случаев критически нарушенной проходимости дыхательных путей при раке легкого позволяет обеспечить быстрое получение непосредственного эффекта [26]. Эффективность такого стентирования достигает 87—95% [27, 28], однако продолжительность сохранения достигнутого эффекта регламентирует ограниченный срок потенциальной службы стентов. К таким ограничениям в первую очередь относятся врастание в ячейке стента грануляционной или опухолевой ткани и последующая органическая фиксация стента к стенке дыхательной трубки таким образом, что через 3—6 нед удалить вросший стент становится фактически невозможно. К тому же массы грануляционной или опухолевой ткани со временем могут обтурировать просвет стента. Еще одним нежелательным побочным эффектом стентирования является потенциальное перекрытие и, соответственно, ухудшение/прекращение вентиляции прилежащих к телу стента бронхов меньшего калибра. Кроме того, как и любое другое инородное тело дыхательных путей, стент повышает риск перфорации стенки последних. Частота развития клинически значимых осложнений стентирования трахеобронхиального дерева может достигать 16% в течение 1-го месяца после установки эндопротеза и 13% в более поздние сроки. К ранним осложнениям стентирования относят пневмоторакс, пневмонию и миграцию стента; кровохаркание и пневмония могут возникать в 10% случаев. К поздним побочным эффектам относят грануляционные изменения (15%) [29—39].
Криодеструкция. Криодеструкция путем локального воздействия низкой температуры (–40°C) может эффективно применяться с целью восстановления проходимости дыхательных путей в ходе выполнения гибкой бронхоскопии [40]. Безусловным преимуществом криоабляции перед всеми описанными методиками является то, что эффект именно от применения холодового воздействия минимизирует риск перфорации стенки дыхательных путей [5]. Эффективность методики достигает 77% [41]. Однако криодеструкция опухоли не является синонимом безопасности: сохраняется высокий риск развития кровотечения (может достигать 12%, что превышает риск такого же осложнения даже по сравнению с механическим удалением опухолевых масс) [42]. По данным другого (многоцентрового) исследования, частота развития осложнений криодеструкции опухолей трахеи и бронхов может достигать 19% [43, 44].
Таким образом, в настоящее время имеется достаточно широкий арсенал средств, позволяющих в условиях внутрипросветной эндоскопической визуализации и навигации (бронхоскопия) восстановить проходимость трахеобронхиального дерева. С учетом потенциальной курабельности этих пациентов с онкологической точки зрения, крайне высокого риска или невозможности выполнения паллиативных хирургических вмешательств малоинвазивные эндоскопические способы восстановления дыхательной функции легких у больных центральным раком легкого должны рассматриваться как безальтернативные.
В качестве демонстрации современных возможностей высокотехнологичной эндоскопии в оказании эффективной симптоматической помощи пациентам с опухолевой обструкцией центральных отделов дыхательных путей и гиповентиляцией легких представляем клинический случай.
Клиническое наблюдение. Пациент К., 75 лет; в 2015 г. был установлен диагноз: рак ректосигмоидного изгиба толстой кишки, T3N0M0. Известно, что была выполнена лапароскопическая передняя резекция прямой кишки от 17.12.15 с последующей гемиколэктомией и нефростомией по поводу местного рецидива в зоне межкишечного анастомоза от 20.02.17, в ноябре 2017 г. выявлено прогрессирование опухолевого процесса с метастазированием в легкие. После этого были проведены курсы стереотаксической радиотерапии на метастатические очаги в легких, химиотерапия с применением комбинации оксалиплатина и капецитабина или 5-фторурацила (по месту жительства). Варианты таргетной терапии пациенту предложены не были, несмотря на отсутствие мутаций в генах RAS, определяющих потенциальную эффективность цетуксимаба или панитумумаба.
Начиная с ноября 2019 г. пациента беспокоили нарастающие жалобы на общую слабость, продуктивный кашель, одышку. Это стало причиной госпитализации в Европейскую клинику, при поступлении в которую состояние больного было оценено как тяжелое. На момент обращения у пациента в состоянии покоя насыщение (сатурация) крови кислородом О2 составила 89%. Причина тяжелого соматического состояния была выявлена после компьютерной томографии органов грудной клетки от 28.11.19, на которой был диагностирован ателектаз левого легкого (рис. 1).
Рис. 1. Результаты КТ органов грудной клетки пациента К. от 28.11.19.
а — фронтальный срез: определяется ателектаз левого легкого, визуализируются опухолевые массы в просвете левого главного бронха; б — аксиальный срез: смещение средостения влево, обтурация просвета левого главного бронха опухолевыми массами. КТ — компьютерная томография.
На онкологическом консилиуме с учетом ухудшающегося состояния пациента было принято решение о необходимости выполнения бронхоскопии с интраоперационной попыткой восстановления воздушности левого легкого. 29.11.19 выполнена бронхоскопия.
В ходе бронхоскопии в левом главном бронхе была выявлена опухоль, полностью обтурирующая его просвет и являющаяся причиной ателектаза левого легкого (рис. 2).
Рис. 2. Данные бронхоскопии и рентгенографии пациента К. от 29.11.19 (до начала восстановления проходимости левого главного бронха).
а — интубационная трубка в просвете трахеи, средостение смещено влево, полное отсутствие воздушности левого легкого (рентгенограмма); б — верхний полюс опухолевых масс, полностью обтурирующих просвет левого главного бронха (эндофото).
С учетом полиповидного на первый взгляд макроскопического типа образования было принято решение провести электрохирургическую эксцизию опухоли полипэктомической петлей.
В условиях интубационного наркоза с применением миорелаксантов через интубационную трубку диаметром 8,5 мм в трахеобронхиальное дерево был введен операционный видеоэндоскоп с рабочим каналом 3,0 мм. С помощью овальной витой петли диаметром 15 мм в режиме Dry Cut был выполнен захват опухоли и, как оказалось, частичное моноблочное удаление ее основного массива из левого главного бронха, после чего стало очевидным: основание опухоли имеет стелющийся характер, полностью обтурирует просвет верхнедолевого бронха и распространяется до уровня устьев сегментарных бронхов нижней доли левого легкого. После этого было выполнено пофрагментарное удаление части опухолевого массива из просвета левого нижнедолевого бронха вплоть до устьев сегментарных бронхов, на которые опухоль не распространялась (рис. 3).
Рис. 3. Этапы эндоскопического восстановления проходимости левого главного бронха (эндофото).
а — извлечение фрагмента опухоли с помощью полипэктомической петли; б — визуализация сегментарных бронхов нижней доли легкого; эндоскоп позиционирован на уровне нижнедолевого бронха, просвет которого фактически полностью восстановлен.
Удаление части опухолевого массива из верхнедолевого бронха левого легкого с помощью полипэктомической петли в техническом плане не представлялось возможным. В связи с этим под рентген-эндоскопическим контролем с применением аргоноплазменной коагуляции была выполнена реканализация верхнедолевого бронха до визуализации сегментарных бронхов (рис. 4).
Рис. 4. Этапы эндоскопического восстановления проходимости левого верхнедолевого бронха (эндофото и рентгенография).
а — начальный этап АПК опухолевых масс верхнедолевого бронха левого легкого, наблюдается ранее отсутствовавшая, но восстанавливающаяся в результате успешной реканализации верхнедолевого бронха воздушность просвета сегментарных бронхов (рентгенограмма); б — вид из левого главного бронха; в перспективе видны сегментарные бронхи нижней доли, а также опухолевые массы, обтурирующие верхнедолевой бронх (эндофото); в — вид из левого главного бронха; на переднем плане — коагулят после АПК опухолевых масс в области устья верхнедолевого бронха; на заднем плане — свободный просвет сегментарных бронхов (эндофото); г — начальный этап расправления левого легкого и обретения им воздушности после эндоскопического восстановления проходимости магистральных бронхов (рентгенограмма). АПК — аргоноплазменная коагуляция.
После восстановления проходимости главного бронха из базальных сегментов левого легкого эвакуировано гнойное содержимое, бронхи санированы. Из-за большой протяженности опухолевого стеноза процедура освобождения бронхиального дерева от обтурирующей его местнораспространенной карциномы заняла более 3 ч.
При контрольной рентгенографии, выполненной после завершения санации бронхов, стала заметна появившаяся воздушность верхней и нижней долей левого легкого, которое начало расправляться (рис. 5).
Рис. 5. Признаки расправления коллабированного левого легкого, возвращение срединной тени в нормальные пределы после завершения эндоскопической реканализации (рентгенограмма).
После эндоскопического вмешательства с целью предупреждения развития его отсроченных осложнений была назначена консервативная (антибактериальная и гемостатическая), а также симптоматическая поддерживающая терапия.
Сразу по завершении эндоскопического интервенционного вмешательства пациент отметил значительное снижение интенсивности одышки: при контрольном измерении степень насыщения кислородом крови в покое составила 97%.
При выполнении КТ органов грудной клетки 30.11.19 констатировано восстановление воздушности левого легкого, легкое расправилось, в стенке левого главного бронха остался лишь небольшой резидуальный фрагмент опухоли (рис. 6).
Рис. 6. Результаты КТ органов грудной клетки пациента К. от 30.11.19.
а — фронтальный срез: ателектаз левого легкого не определяется, визуализируются резидуальные перибронхиальные опухолевые массы, просвет левого главного бронха отчетливо прослеживается до долевых и сегментарных бронхов; б — аксиальный срез: смещение средостения отсутствует, воздушность легочной ткани восстановлена.
При наблюдении пациента в течение 1 нед после комбинированного эндоскопического внутрипросветного вмешательства осложнений, связанных с его проведением, не отмечено.
По результатам морфологического исследования операционного материала, полученного во время эндоскопической внутрипросветной операции, констатирован метастаз аденокарциномы кишечного типа (высоко-умереннодифференцированная аденокарцинома, иммуногистохимическое исследование: мутаций MSS, BRAF Her2-негативный, K-RAS, N-RAS не выявлено).
С учетом явного улучшения состояния пациента 04—06.12.19 был проведен курс паллиативной химиотерапии по схеме FOLFIRI + панитумумаб. 07.12.19 пациент был выписан из клиники.
Заключение
Вывод морфологического исследования операционного материала пациента К., оцениваемый через призму онкологического анамнеза последнего, позволяет рассматривать опухолевое поражение левого легкого как вторичное (метастатическое). Этот факт исключал возможность радикального хирургического вмешательства (пневмонэктомии) в плане комбинированного или комплексного противоопухолевого лечения, как это могло бы быть при первичном центральном раке левого легкого. В представленном случае тактика лечения могла быть направлена в первую очередь исключительно на достижение симптоматического эффекта — восстановление вентиляции левого легкого для предупреждения гнойно-септических осложнений ателектаза последнего. Успешное решение этой задачи открыло возможность проведения в дальнейшем паллиативного противоопухолевого лечения, тем более что в ходе эндоскопической реканализации центральных отделов бронхиального дерева была достигнута существенная циторедукция местнораспространенной опухоли.
Представленное клиническое наблюдение демонстрирует возможность эффективного оказания симптоматической медицинской помощи с использованием комплекса современных эндоскопических методик пациентам с нерезектабельным опухолевым поражением центральных воздухоносных путей, осложненным развитием ателектаза легких. Непременным условием для получения хорошего клинического результата представляется качественная эндоскопическая и рентгенологическая визуализация зоны интереса до, в процессе и после завершения отдельных этапов эндоскопического интервенционного вмешательства. Подобный подход к решению клинической задачи позволяет персонифицировать тактику лечения с учетом индивидуальных параметров каждого клинического случая. Алгоритм оказания малоинвазивной эндоскопической помощи в подобных случаях не может быть устоявшимся и предопределенным, он должен быть исключительно гибким и допускающим различные дополнения и/или исключения с учетом наличествующего арсенала технических и технологических средств, состояния и ресурсов гомеостаза организма больного и практического опыта выполнения подобных вмешательств у бригады специалистов.
Таким образом, эндоскопические методики восстановления проходимости трахеобронхиального дерева при центральной локализации опухолевого процесса, осложненного развитием ателектазов, могут рассматриваться как высокоэффективные меры оказания паллиативной помощи с учетом детального отбора пациентов.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflict of interest.