Введение

Хронический колостаз широко распространен во всех странах, затрагивая 28—50% взрослого трудоспособного населения, при этом почти 40% случаев хронического запора обусловлены патологическим удлинением толстой кишки (долихоколон) [1, 2]. В последние годы стала преобладающей точка зрения о необходимости оперативного вмешательства при хронических запорах у больных с долихоколон при безуспешности курсов комплексной консервативной терапии, а также при наличии осложнений [3, 4]. Несмотря на это, частота неудовлетворительных результатов оперативного лечения при хроническом колостазе, по данным ряда авторов, варьирует от 25 до 45,9% [5—8]. Продолжаются научные дискуссии по поводу выбора объема резекции при оперативном вмешательстве. Ряд авторов полагают достаточной ликвидацию изгибов и избытка толстой кишки, прибегая к хирургической фиксации, сегментарным резекциям или гемиколэктомии [9, 10]. Другие считают эффективным объемом операции субтотальную или тотальную колэктомию [3—5, 10, 11] и сообщают о частоте благоприятных результатов до 85%. Имеются сообщения и о менее оптимистичных результатах субтотальной и тотальной колэктомии, при которых положительный эффект достигнут у 38% оперированных [12]. Это отчасти объясняется тем, что чрезмерный объем удаленной кишки часто приводит к нарушению формирования нормальной консистенции каловых масс, диарее, раздражению и воспалительному процессу в перианальной области, инконтиненции.

Таким образом, поиск оптимальной хирургической тактики в лечении больных с хроническим колостазом на фоне долихоколон остается актуальным и требует дальнейшего изучения.

Цель исследования — анализ результатов хирургического лечения больных с хроническим колостазом на фоне долихоколон.

Материал и методы

Проведен ретро-/проспективный анализ результатов лечения 47 больных с хроническим запором на фоне долихоколон, находившихся на стационарном лечении с 2012 по 2018 г. в хирургических отделениях НУЗ ДКБ на ст. Новосибирск-Главный ОАО РЖД (г. Новосибирск) и МЦ «Авиценна» (Новосибирск). Все пациенты — женщины в возрасте от 18 до 47 лет, средний возраст 31±4,9 года. Диагноз был подтвержден данными ирригоскопии, фиброколоноскопии и подсчетом времени кишечного транзита.

Все больные отмечали редкость эвакуации содержимого кишки (2 раза в неделю и реже), отделение при дефекации малого количества кала и отсутствие ощущения полного опорожнения. На наличие чувства блокировки содержимого и необходимость в сильных потугах жаловались 92% больных, на выделение кала большой плотности — 74%, хронический абдоминальный болевой синдром отмечен у 48%. Давность заболевания составляла от 3 до 32 лет, средняя продолжительность 13±5,8 года. Все больные в предоперационном периоде длительное время лечились консервативно без существенного эффекта, что и послужило основанием для выполнения хирургического вмешательства.

Все пациенты оперированы лапароскопически без наложения превентивных кишечных стом. У 31 (66%) пациентов выполнена левосторонняя гемиколэктомия с экстракорпоральным трансверзоректальным анастомозом, у 16 (34%) пациентов — субтотальная колэктомия с интракорпоральным цекоректоанастомозом и сохранением толстокишечного резервуара (рис. 1).

Рис. 1. Схема субтотальной колэктомии с цекоректоанастомозом.

Левостороннюю гемиколэктомию начинали с латеромедиальной мобилизации левых отделов толстой кишки с низведением селезеночного изгиба. Через минилапаротомный разрез в левой подвздошной области сшивающим аппаратом Echelon Flex 60 mm или линейным степлером 60 мм выполняли резекцию толстой кишки с наложением ручного однорядного анастомоза конец в конец (45%) или аппаратного анастомоза линейным степлером 60 мм (55%). Длина резецированного участка толстой кишки в среднем составила 52,4±9,2 см.

Субтотальную колэктомию начинали с латеромедиальной мобилизации левых отделов толстой кишки, мобилизации поперечной ободочной кишки с низведением селезеночного и печеночного изгибов, латеромедиальной мобилизации правых отделов толстой кишки до купола слепой кишки. Через минилапаротомный разрез в правой подвздошной области сшивающим аппаратом Echelon Flex 60 mm или линейным степлером 60 мм выполняли резекцию толстой кишки на уровне восходящего отдела (12—15 см от купола слепой кишки для сохранения резервуара), одномоментно всем пациентам выполняли аппендэктомию. В проксимальную часть толстой кишки устанавливали головку циркулярного сшивающего аппарата, культю кишки погружали в брюшную полость. Интракорпорально трансректально накладывали аппаратный циркулярный цекоректоанастомоз конец в бок (диаметр 29—31 мм). Длина резецированного участка толстой кишки в среднем составила 112,4±12,1 см.

В настоящей статье приводятся непосредственные и отдаленные сравнительные результаты хирургического лечения больных с хроническим колостазом на фоне долихоколон. Сроки наблюдения за пациентами составили 12 мес после операции.

Статистическую обработку полученных данных выполняли с использованием программы SPSS Statistics 16.0. Неранговые показатели, подчиняющиеся нормальному распределению, характеризовались выборочной средней величиной — X, стандартной ошибкой выборочной средней — Sx. При непараметрическом распределении параметров рассчитывали медиану — Me. Сравнительный анализ результатов двух групп проводили при помощи непараметрического критерия U Манна—Уитни для независимых выборок. Динамическое сравнение связанных выборок, измеряемых в двух разных условиях, проводили при помощи критерия T Вилкоксона. Динамическое сравнение связанных выборок, измеряемых в более чем трех разных условиях, проводили при помощи χ² критерия Фридмана.

Результаты и обсуждение

Среднее время хирургических вмешательств составило при лапароскопической субтотальной колэктомии 132±24 мин, при лапароскопической левосторонней гемиколэктомии 96±14 мин. Вне зависимости от объема операции сроки пребывания больных в отделении реанимации и сроки стационарного лечения достоверно не различались (рис. 2).

Рис. 2. Сроки пребывания пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии и в стационаре после хирургического лечения.

При оценке динамики частоты дефекаций в различные сроки после хирургического вмешательства (рис. 3) отмечено существенное и достоверное сокращение средней частоты дефекаций, нормализовавшееся к 3-му месяцу. Частота дефекаций в первые 3 мес после операции существенно не различалась в обеих группах (p>0,05), при этом в 1-й месяц число дефекаций можно охарактеризовать как учащенное, что было обусловлено адаптационными изменениями моторики кишечника и специальными диетологическими мероприятиями. Однако спустя 6—12 мес в группе больных после левосторонней гемиколэктомии определялась четкая тенденция к снижению частоты стула (p<0,05), достигавшая в среднем 3—5 раз в неделю, тогда как у пациентов после субтотальной колэктомии частота стула спустя 3 мес была неизменной и комфортной для пациента — 1 раз в день.

Рис. 3. Число дефекаций после операций.

* — 3—5 раз в неделю.

Немаловажным аспектом исследования функциональных результатов у больных с долихоколон была оценка характера стула. Респондентам предлагалось охарактеризовать характер стула как жидкий, полуоформленный, оформленный или плотный. На рис. 4 показано, что в 1-ю неделю после операции практически у всех больных превалировал жидкий и полуоформленный стул (p>0,05). Далее частота жидкого стула значимо уменьшалась с наиболее выраженной тенденцией у пациентов после левосторонней гемиколэктомии (p<0,05). В среднем, к 3-му месяцу после операции наблюдалась нормализация и частоты, и качества стула в обеих группах. После субтотальной колэктомии лишь у 2 (13%) пациентов эпизодически был плотный стул, который легко корректировался консервативными мероприятиями и соблюдением диеты. Принципиально другая картина была отмечена у пациентов после левосторонней гемиколэктомии. При наблюдении более 6 мес практически у 50% больных определялось уплотнение стула, при этом около 45% имели рецидив колостаза, схожего по симптоматическим проявлениям с дооперационным периодом.

Рис. 4. Характер дефекации у больных после субтотальной колэктомии (а) и левосторонней гемиколэктомии (б).

Таким образом, субтотальная колэктомия через год практически у всех больных обеспечила однократный оформленный стул, тогда как левосторонняя гемиколэктомия приводила к рецидиву колостаза почти у 50% оперированных больных.

На рис. 5 приведена оценка отдаленных результатов в исследованных группах.

Рис. 5. Функциональные результаты в отдаленные сроки после хирургического лечения.

Все пациенты после субтотальной колэктомии отмечали хороший и удовлетворительный результат лечения в сроки наблюдения 1 год. Осложнение зарегистрировано у одной пациентки: спустя 4 мес после операции на фоне прогрессирующей белково-энергетической недостаточности и явлений анорексии диагностирован заворот культи толстой кишки в межбрыжеечном окне. Во время повторной операции констатировано практически полное отсутствие висцеральной жировой клетчатки, что привело к формированию межбрыжеечного окна и заворота. Проблема разрешена ушиванием дефекта и цекопексией. В последующем пациентка прошла курс консервативной терапии у психиатра и диетолога. Нарушений стула отмечено не было.

В группе больных после левосторонней гемиколэктомии у 55% результаты признаны хорошими и удовлетворительными, однако у 45% отмечены явления колостаза. У 8 (26%) пациентов потребовалась повторная операция в объеме субтотальной колэктомии, после чего отмечена нормализация стула. От предложенного повторного хирургического лечения воздержались 6 (19%) пациентов, нормализация стула у них достигается периодическими курсами консервативной терапии. После левосторонней гемиколэктомии зарегистрированы 2 осложнения в раннем послеоперационном периоде: на 3-и и 8-е сутки после операции несостоятельность аппаратных трансверзоректальных анастомозов. Обоим пациентам выполнены повторные хирургические вмешательства с наложением превентивных петлевых илеостом, которые были закрыты через 2—3 нед после повторной операции. Дальнейший послеоперационный период протекал без осложнений.

Таким образом, за указанный период нами выполнено первично 16 и повторно 8 операций в объеме субтотальной колэктомии, при этом в отдаленные сроки наблюдения не получено неудовлетворительных результатов. Анализ результатов после левосторонней гемиколэктомии показал, что практически у 50% прооперированных больных через 6—12 мес наступает рецидив симптомов хронического колостаза, и, как следствие, неудовлетворенность результатами лечения. Неудовлетворительный результат, вероятно, обусловлен недооценкой неврологического фактора. Мы, полагаем, что удлинение толстой кишки, длительное нарушение перистальтики и пассажа каловых масс приводят к нарушению проводимости парасимпатических нервных волокон, поэтому относительно небольшой объем резекции не устранял сниженную перистальтическую активность в сохраненных отделах толстой кишки. Другим принципиальным моментом при выполнении субтотальной колэктомии считаем сохранение толстокишечного резервуара (в среднем 12—15 см слепой и восходящей толстой кишки), что позволяет добиться наилучших результатов в послеоперационном периоде в виде адекватной частоты стула (в среднем 1 раз в сутки) и, как следствие, улучшения качества жизни.

Выводы

1. Лапароскопическая субтотальная колэктомия у пациентов с хроническим колостазом вследствие долихоколон позволяет достичь лучшего функционального эффекта на ранних и отдаленных сроках наблюдения, а также существенно повышает качество жизни пациентов.

2. Высокая эффективность лапароскопической субтотальной колэктомии открывает перспективы и приоритетное направление в оперативном лечении при хроническом колостазе, однако количество сообщений и проведенных исследований в данном направлении весьма скромно, что диктует необходимость дальнейшего накопления опыта для определения места лапароскопической субтотальной колэктомии в хирургическом лечении больных с долихоколон.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — В.В. Анищенко, Д.А. Ким

Сбор и обработка материала — Д.А. Ким

Статистическая обработка — Д.А. Ким

Написание текста — Д.А. Ким

Редактирование — В.В. Анищенко

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.