Введение

Новообразования средостения представляют собой группу разнородных по морфогенезу образований, объединенных в одну нозологическую форму по принципу анатомо-топографического единства. Среди всех онкологических заболеваний на новообразования средостения приходится от 3 до 7%, из которых почти 80% имеют доброкачественный характер [1—6]. Диагностика новообразований этой локализации основывается на результатах мультиспиральной компьютерной томографии органов грудной клетки, нередко дополненной магнитно-резонансной томографией. Однако современные принципы лечения онкологических заболеваний регламентируют необходимость морфологической верификации опухоли, от результатов которой во многом зависит выбор дальнейшей тактики лечения [3, 5].

Последние мировые тенденции в этой области направлены на широкое внедрение малоинвазивных технологий во всех разделах хирургии как с лечебной, так и с диагностической целью, в том числе на органах грудной полости. Появление видеосистем с высоким разрешением и видеоэндоскопических технологий расширило показания к проведению хирургических вмешательств на средостении благодаря снижению травматичности доступа и прецизионности оперирования [1—5, 7]. В отдельных разделах хирургии средостения видеоторакоскопические, видеоассистированные или робот-ассистированные технологии стали «золотым стандартом» вследствие своих неоспоримых преимуществ, таких как уменьшение послеоперационной боли, снижение частоты развития интра- и послеоперационных осложнений, сокращение периода пребывания больных в стационаре, лучший косметический эффект [1, 7, 8]. Более сдержанное отношение к этому виду малоинвазивных вмешательств существует в хирургии злокачественных новообразований средостения, а вопрос определения показаний к ним широко обсуждается в научных кругах [3, 4, 9].

Цель исследования — оценка непосредственных результатов видеоторакоскопических и видеоассистированных вмешательств при опухолях и кистах средостения.

Материал и методы

В хирургическом торакальном отделении Томской областной клинической больницы с января 2015 г. по март 2020 г. находились на лечении 138 пациентов с кистозными и солидными новообразованиями средостения в возрасте от 12 до 79 лет, из них 88 (64%) женщин и 50 (36%) мужчин. Согласно принятому диагностическому алгоритму всем пациентам в предоперационном периоде проводили спиральную компьютерную томографию органов грудной клетки с внутривенным болюсным контрастным усилением и магнитно-резонансную томографию при подозрении на нейрогенный характер опухоли. В исследование включили пациентов, у которых осуществлялось частичное или полное видеоторакоскопическое или видеоассистированное удаление новообразования средостения. Критерием исключения служила выполненная по различным причинам конверсия в торакотомию или/и стернотомию.

Согласно условному разделению средостения на пять зон [3], в передневерхней зоне новообразование выявлено в 103 (74%) случаях, в передненижней — в 13 (9,4%) случаях, в задневерхней — в 14 (10,6%) случаях, у 8 (6%) пациентов патологический процесс определялся в задненижней зоне средостения. Послеоперационные осложнения оценивали по классификации Clavien—Dindo.

Результаты и обсуждение

Оперативные вмешательства выполнили под общей анестезией в условиях однолегочной искусственной вентиляции легких двухпросветной интубационной трубкой. Во всех случаях использовали эндохирургический комплекс с видеокамерой FULL HD и 10-миллиметровый эндоскоп с 30-градусной оптикой. Использовали одно-, двух-, трех- и четырехпортовые видеоторакоскопические операции. При одно- и двухпортовом видеоассистированном вмешательстве больного укладывали в классическом боковом положении на здоровую сторону. Кожный разрез до 50 мм осуществляли в четвертом — шестом межреберье по передней и средней подмышечным линиям. Послойно осуществляли внутриплевральный доступ и устанавливали раневой протектор SurgiSleeve (Covidien, США). В большинстве случаев при двухпортовом доступе дополнительный торакопорт под видеокамеру располагали в седьмом межреберье по средней подмышечной линии, его положение определяли с учетом уровня стояния купола диафрагмы. При трех- и четырехпортовом доступе больного укладывали на операционном столе на спину под углом 30—45° (semispine position) с клиновидным валиком вдоль позвоночника на стороне операции, устанавливали 5- и 10-миллиметровые торакопорты с учетом локализации патологического очага. Видеоторакоскопический четырехпортовый доступ использовали при полном удалении обильно кровоснабжаемых солидных новообразований передневерхней зоны диаметром более 8 см. В этих случаях в отличие от трехпортового доступа дополнительно в пятом межреберье между передней и средней подмышечными линиями устанавливали торакопорт 5 мм для эндоскопического аспиратора. Хирургические подходы при радикальных видеоторакоскопических операциях принципиально не отличались от рекомендуемых в «открытой» хирургии. Однако для диссекции и коагуляции тканей использовали ультразвуковой скальпель Harmonic (Ethicon, Johnson & Johnson, США). При локализации новообразования в передневерхней зоне для увеличения рабочего пространства и лучшей визуализации в условиях «полностью закрытых торакоскопических» вмешательств внутриплеврально инсуффлировали углекислый газ под давлением 8 мм рт.ст. После полной мобилизации опухоль помещали в специальный контейнер и извлекали из плевральной полости через имеющийся или расширенный до необходимого доступ в четвертом — шестом межреберье. В отдельных случаях при значительных размерах солидные опухоли фрагментировали в контейнере, удаляли раневой протектор, перемещали и фиксировали стенки контейнера на уровне расширенного доступа на грудной стенке, затем с помощью окончатого зажима поэтапно извлекали из контейнера наружу. Целомические, бронхогенные и энтерогенные кисты диаметром более 5 см перед извлечением вскрывали и аспирировали их жидкостное содержимое с помощью электроотсоса. После удаления содержимого кисты ее оболочки спадались и удавалось беспрепятственно выделить и извлечь их из плевральной полости через доступ не более 20 мм. По окончании оперативного вмешательства дренировали плевральную полость трубкой диаметром 8 мм (24 Fr) и под видеоконтролем расправляли легкое.

Из правостороннего доступа выполнили 75% оперативных вмешательств и считаем его оптимальным для визуализации важных анатомических структур средостения у оперирующего хирурга-правши. Левосторонний доступ использовали только в тех случаях, когда патологический процесс полностью или большая его часть располагались в левой половине грудной клетки относительно срединной линии тела.

Конверсия видеоэндоскопического вмешательства применена у 4 (2,8%) пациентов, которые с учетом условий исследования не учитывались при расчете показателей. В 2 случаях конверсия выполнена при больших размерах злокачественной опухоли лимфопролиферативного характера и сложности ее выделения. В 1 случае причиной конверсии было повреждение устья внутренней грудной вены и заращение плевральной полости. Все случаи конверсии произошли в период освоения видеоторакоскопических технологий.

У 98 (71%) пациентов объемное образование удалено полностью, у 14 (10%) пациентов выполнено парциальное удаление опухоли для декомпрессии структур средостения с последующим морфологическим исследованием, у 26 (19%) проведена биопсия опухоли для гистологического и иммуногистохимического исследований. В 4 случаях удаление новообразования переднего средостения сочеталось с атипичной резекцией легкого (3 случая) и перикарда (1 случай). Циторедуктивное вмешательство и резекционная биопсия осуществлены больным с нерезектабельными злокачественными опухолями переднего средостения. Морфологическая верификация этих опухолей получена в 100% случаев, что в дальнейшем способствовало назначению специальной противоопухолевой терапии. У 74 (53,6%) пациентов кистозные и солидные новообразования были доброкачественного характера, у 64 (46,4%) выявлены злокачественные опухоли (табл. 1).

Таблица 1. Распределение больных по морфологическому типу новообразования средостения

Видеоторакоскопическая тимэктомия при миастении выполнена у 29 (21%) больных. Продолжительность видеоэндоскопического вмешательства варьировала от 20 до 240 мин (в среднем 75,5 мин). Объем кровопотери был в пределах от 10 до 500 мл (в среднем 55 мл). Максимальный размер удаленного новообразования составил 9,5×14,0 см. В наших случаях неинвазивные солидные новообразования средостения более 50 мм успешно удалены с использованием видеоэндоскопических технологий. Условия управляемого карбокситоракса на этапе мобилизации опухоли, расширение доступа до адекватного (до 50—60 мм) на завершающем этапе и фрагментирование опухоли в специальном контейнере для извлечения позволили осуществить эти вмешательства малоинвазивно. Послеоперационный период у больных данной категории не отличался от такового у остальных. Средний срок пребывания больных в стационаре после операции составил 5 сут.

В послеоперационном периоде проводили раннюю активацию больного, профилактику тромбоэмболических осложнений, рентгенографию органов грудной клетки, назначали внутривенное введение парацетамола в течение первых 2—3 сут. В дальнейшем ненаркотические анальгетики назначали внутримышечно или перорально до 5 сут. В большинстве случаев болевой синдром купировался после удаления плеврального дренажа. В редких случаях требовалось однократное назначение наркотических анальгетиков в первые сутки после операции. Плевральный дренаж удаляли при полном расправлении легких, в отсутствие сброса воздуха и при уменьшении экссудации серозно-геморрагического характера до 150 мл/сут.

В группе исследования интраоперационных осложнений не отмечено. Ранний послеоперационный период осложнился у 3 (2,17%) больных. Распределение послеоперационных осложнений по степени тяжести в соответствии с классификацией Clavien—Dindo представлено в табл. 2.

Таблица 2. Структура послеоперационных осложнений (классификация Clavien—Dindo)

Примечание. * — у одного больного с миастенией имелось сочетание двух осложнений; ** — процент от общего числа больных миастенией.

У 2 больных после тимэктомии по поводу миастении зарегистрирован миастенический криз. Это послеоперационное осложнение потребовало интубации трахеи с продленной искусственной вентиляцией легких от 2 до 8 сут и специального лечения. Несмотря на комплекс проводимых профилактических мер, в одном случае к миастеническому кризу присоединилась вентилятор-ассоциированная пневмония. У одного больного после видеоассистированного удаления ганглионевромы задненижнего средостения в послеоперационном периоде развился хилоторакс. Пролонгированное дренирование плевральной полости, назначение парентерального питания и октреотида, проведение внутриплеврального химического плевродеза позволило купировать хилоторакс.

Комплексное лечение больных способствовало купированию послеоперационных осложнений без повторных хирургических вмешательств на средостении. За период стационарного лечения летальных исходов не было.

Заключение

Видеоторакоскопические вмешательства высокоэффективны для морфологической верификации злокачественных опухолей средостения. Современные видеоэндоскопические технологии позволили достичь более высокого уровня прецизионности оперативных вмешательств, что особенно важно в хирургии такой сложной топографо-анатомической области, как средостение. Благодаря малотравматичности и низкой частоте развития периоперационных осложнений, сокращению сроков пребывания больных в стационаре и социально-трудовой реабилитации, а также хорошему косметическому эффекту видеоторакоскопические операции являются методом выбора в хирургии кистозных и неинвазивных солидных новообразований средостения. Применение этих технологий при радикальном удалении инвазивных опухолей средостения является предметом дискуссий и требует уточнения показаний. Предполагаем, что в ближайшем будущем будут расширены показания к выполнению такого вида оперативных вмешательств. Существующие ограничения во многом связаны со степенью овладения видеоэндоскопическими технологиями.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Е.Б. Топольницкий

Сбор и обработка материала — Е.Б. Топольницкий, Ю.А. Бородина

Статистическая обработка — Ю.А. Бородина

Написание текста — Е.Б. Топольницкий, Ю.А. Бородина

Редактирование — Е.Б. Топольницкий

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.