Стриктура мочеточника относится к редким осложнениям уретероскопии, ее частота не превышает 0,1%, как правило, она развивается вследствие серьезной травмы стенки мочеточника [1]. Сложность лечения стриктур обусловливается высокой склонностью к рецидивам, поэтому даже выполнение реконструктивного оперативного вмешательства не может гарантировать успех в лечении таких пациентов. В связи с этим разрабатываются новые малоинвазивные способы лечения больных с такой патологией, позволяющие избегать осложнений реконструктивных операций, при этом достичь высокой эффективности в восстановлении пассажа мочи из почки [2]. Мы приводим случай ликвидации протяженной стриктуры верхней трети левого мочеточника при помощи нового типа внутримочеточниковых стентов, предназначенных для длительного нахождения в организме. Наиболее распространенной проблемой таких стентов являются инкрустация, зарастание слизистой оболочкой, инфекция, что приводит к нарушению функции и необходимости удаления стента [3].

Внутримочеточниковый стент представляет собой саморасширяющееся устройство большого диаметра — от 24 до 30СН, изготовлен из сверхэластичного сплава, полностью покрытого полимерным материалом для предотвращения врастания тканей, что также препятствует инкрустации и абсорбции микроорганизмов (рис. 1). [4, 5].

Рис. 1. Внутримочеточниковый стент.

а — внешний вид; б — стент в доставочном устройстве.

Клинический случай. Пациентка М., 55 лет, в ноябре 2019 г. госпитализирована в отделение урологии Госпитального центра «Семейный доктор» г. Москвы в плановом порядке с диагнозом «протяженная стриктура верхней трети левого мочеточника. Внутренний стент слева. Хронический пиелонефрит, латентное течение».

В 2017 г. при уретеролитоэкстракции травма на границе верхней и средней третей левого мочеточника, одномоментный открытый уретеро-уретероанастомоз. В дальнейшем при удалении внутреннего стента развилась почечная колика с приступом обструктивного пиелонефрита. Выполнено дренирование почки внутренним стентом. Позднее выполнено несколько попыток лазерной эндоуретеротомии, однако восстановить естественный пассаж мочи из левой почки не удалось. Удаление внутреннего стента всегда сопровождалось почечной коликой, приступом обструктивного пиелонефрита. В течение последнего года до госпитализации дренирование левой почки осуществляется полимерным JJ-внутренним стентом с заменой дренажа каждые 3 мес. Несмотря на неоднократные курсы антибактериальной терапии сохраняется бактериурия — полирезистентная Klebsiella pneumoniae 10⁶ КОЕ/мл. Определена чувствительность только к карбопенемам, аминогликозидам.

После предоперационной подготовки выполнено оперативное лечение. В стандартном положении пациентки для уретероскопии после удаления JJ-стента выполнена уретероскопия, визуализирована стриктура, границы которой располагаются на уровне нижнего края L_III — дистальная и 1,5 см ниже лоханочно-мочеточникового сегмента — проксимальная (рис. 2). Общая протяженность стриктуры составляет 51 мм. Выполнено лазерное рассечение суженного участка, создан адекватный просвет для установки стента, диаметр которого может достигать 30СН. Под рентгенологическим контролем по ранее установленным ориентирам выполнена установка внутримочеточникового стента, при этом его проксимальное окончание расположено в лоханке левой почки. При контрольной уретероскопии дистальная граница стента расположена сразу ниже стриктуры. Раскрытие стента оценено как удовлетворительное (рис. 3).

Рис. 2. Рентгенологические границы стриктуры мочеточника.

Рис. 3. Интраоперационная картина после установки внут-реннего стента в мочеточник.

Технических сложностей при работе с доставляющим устройством не возникло.

Ближайшие часы после установки стента протекали гладко. Ночью пациентка отметила боли в поясничной области слева, стала нарастать температура до субфебрильной, утром следующих суток — 37,6◦C. Выполнен рентгенологический контроль положения стента, при котором отмечено, что стент транслоцировался проксимально и располагается на уровне верхней чашечки левой почки (рис. 4).

Рис. 4. Рентгенологическая картина миграции стента.

Пациентка взята в операционную повторно, под внутривенной седацией выполнена уретероскопия, в том числе по просвету стента, подтверждена миграция до верхней чашечки, после чего экстрактором, с захватом дистального конца стента выполнена его репозиция. Повреждения структуры стента не произошло, проксимальная его часть установлена сразу ниже лоханочно-мочеточникового сегмента левой почки (рис. 5).

Рис. 5. Интраоперационная картина просвета стента (а) и рентгенологическая картина стента после репозиции (б).

В дальнейшем отмечена положительная динамика в виде купирования клинических проявлений пиелонефрита, отсутствия болей в поясничной области слева. Положение стента стабильное. Пациентка выписана на 5-е сутки. Пассаж мочи из левой почки восстановлен, подтвержден данными допплерографии — выброс мочи из устья левого мочеточника. При этом, по данным УЗИ, имеется расширение лоханки левой почки до 2,5 см (рис. 6).

Рис. 6. Картина УЗИ почек после оперативного лечения.

Контрольное обследование — через 2 мес. Пациентка жалоб не предъявляет, гипертермии, болей не возникало. По данным УЗИ почек сохраняется расширение лоханки до 2,5 см. Стент переносит хорошо.

Обсуждение

Послеоперационные стриктуры мочеточников являются сложной патологией, склонной к рецидивированию. Вид и характер лечения данных пациентов всегда выбираются индивидуально. В настоящее время в арсенале у уролога имеется целый спектр способов восстановления проходимости мочевыводящих путей, однако лечение при стриктурах мочеточников по-прежнему представляет сложную медицинскую проблему. Малотравматичные эндоурологические операции часто оказывают непродолжительный эффект, остается высокий риск рецидива заболевания [6, 7]. Реконструктивные операции, даже в эндовидеохирургическом варианте сопряжены с риском развития тяжелых осложнений, поскольку операция выполняется в условиях выраженных рубцовых изменений тканей, окружающих мочеточник. Использование различных сегментов желудочно-кишечного тракта добавляет риск метаболических нарушений и осложнений, связанных с операцией на кишечнике. Аутотрансплантация почки несет риск утраты функции органа в результате нарушения кровоснабжения [8].

Поэтому остается актуальным поиск новых способов малотравматичного лечения таких пациентов.

Полученный нами первоначальный опыт лечения при протяженной стриктуре мочеточника без реконструктивной операции дает обнадеживающий результат. Установка внутримочеточникового стента нового типа представляется легко осваиваемой, технически несложной процедурой и показывает высокую эффективность в краткосрочном периоде наблюдения. После установки стента мы столкнулись с его проксимальной транслокацией вплоть до верхней чашечки. Наиболее вероятно, что она оказалась возможной из-за первоначального расположения проксимального конца в полости лоханки, что не позволило найти стенту точку опоры в тканях. Таким образом, обязательным условием при установке является расположение устройства внутри мочеточника, что предотвращает возможность миграции. Возможность восстановления правильного положения стента путем непосредственной тракции при уретероскопии, по нашему мнению, является достоинством стентов такого типа и существенно упрощает его установку. Надеемся, что наш опыт позволит коллегам избежать подобных ситуаций. В рассматриваемом нами случае сохраняющееся расширение чашечно-лоханочной системы левой почки до 2,5 см не свидетельствует о рецидиве механической обструкции, а вероятнее всего является следствием нарушения моторики лоханки и верхней трети мочеточника после ряда перенесенных операций и не приводит к клинически значимым последствиям. Данное расширение имелось на момент выписки пациентки из стационара, при этом мы регистрировали адекватный выброс мочи из устья левого мочеточника.

Дальнейшее наблюдение за пациенткой позволит оценить длительность эффекта ликвидации стриктуры, переносимость, возможные осложнения. Планируется контрольное обследование в сроки 3, 6, 9, 12 мес и далее в зависимости от переносимости данного стента.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.