Введение

Plateled rich plasma (PRP) — обогащенная тромбоцитами плазма все больше приобретает сторонников среди ортопедов как один из методов лечения при остеоартрозе (ОА). Одно из наиболее точных и широко распространенных определений PRP звучит так: «препарат аутологичной плазмы с концентрацией тромбоцитов выше нормы (>1 000 000 мкл) [1].

В настоящее время используют 4 основные методы внутрисуставных инъекций:

— глюкокортикостероиды (ГКС);

— гиалуроновая кислота (HA);

— обогащенная тромбоцитами плазма (PRP);

— аутологичные мезенхимальные стволовые клетки (МСК).

У пациентов, которые не получают положительный эффект от консервативной терапии, могут быть использованы хирургические вмешательства:

— артроскопическая хирургия;

— корригирующая остеотомия;

— эндопротезирование коленного сустава.

PRP является аутологичным продуктом крови, который создается путем концентрирования с помощью центрифугирования; полученную взвесь вводят с помощью внутрисуставной инъекции [2] в случае внутрисуставного применения. Плазменный продукт содержит высокую концентрацию факторов роста, которые играют важную роль в поддержании гомеостаза тканей и регулирование воспаления [3, 4]. Такие ключевые механизмы, как ингибирование апоптоза хондроцитов, ремоделирование костей и сосудов, модуляция воспаления и синтез коллагена играют ключевую роль в исходе патологического процесса [5]. Благодаря этим свойствам, а также его приближенной к 100% безопасности для здоровья пациента PRP нашел свое применение и при ОА.

Первое сообщение о применении PRP было сделано в 70-х годах прошлого века, когда PRP применялось для лечения пациентов с тромбоцитопенией [6]. Есть сообщения, что в этот же период проходили исследования влияния PRP на заживление ран в опытах на крысах [7]. Спустя 10 лет методика нашла свое применение для заживления ран и костей в полевых условиях челюстно-лицевой хирургии [8, 9]. В 1975—1979 гг. в нескольких исследованиях была предложена модернизированная концепция использования экстракта крови, получившая название «тромбоцит-фибриноген-тромбин» смеси или «желатиновая пластинка — гелевая пена» [10]. Характерной чертой новой разработки являлось высокое содержание тромбоцитов в итоговом продукте. Идея заключалась в том, чтобы естественным образом укрепить фибриновый гель, а также сочетать лечебные свойства тромбоцитов с фибрином.

Этот гелиевый продукт был первой богатой тромбоцитами плазмой в современном понимании. Основы тех работ по применению фибринового матрикса используется и в настоящее время [11]. Эти новые разработки стали основополагающими для того метода PRP, который мы знаем в настоящее время и были известны под различными названиями, такими как platelet-derived wound healing factors — PDWHF. Эта разработка успешно использована при лечении незаживающих кожных язв [12].

Вплоть до конца 90-х годов прошлого столетия развитие PRP не имело практически ничего нового в своей основе. Новым толчком в исследовании применения PRP стали две работы D. Whitman и соавт. в 1997 г. [13] и R. Marx и соавт. в 1998 г. [1]. Принципиального отличия от предыдущих продуктов разработанных ранее не было. Одновременно с этим во Франции разработан новый вид препарата на основе тромбоцитов, получивший название Platelet-Rich-Fibrin (PRF). Из-за своего сильного отличия от предыдущих препаратов данного ряда новая разработка получила негласное название препаратов PRP второго поколения [14]. В настоящее время этот ряд препаратов на основе тромбоцитов рассматривается как другое семейство продуктов [15]. Эволюция терминологии отражала принципиальное отличие препаратов этого поколения. Последующее развитие терминологии проявилось в последнее время, когда под влиянием работ нескольких авторов, таких как группа под руководством D. Dohan и соавт. [16, 17], а также P. Everts и соавт. [18, 19] и A. Bielecki и соавт. [20, 21]. В своих работах они указывали на различную связь между тромбоцитарной массой и клетками крови, в частности, лейкоцитами. Одной из важных причин дискуссий в этой сфере является необходимость четкой верификации клеточной популяции в тромбоцитарной массе, что может иметь определяющее значение в прогнозе применения препаратов PRP [15, 22—24].

Из развития истории можно проследить четкий интерес в начале исследований к фибриновой матрице как к источнику заживления повреждения тканей [7], далее целебные свойства тромбоцитов [10] и, наконец, к факторам роста, которые также тесно взаимосвязаны с тромбоцитами [1]. Фибрин, тромбоциты, факторы роста, лейкоциты и другие клетки — все эти компоненты являются ключевыми активными участниками естественного процесса заживления, и в сочетании друг с другом дают возможности возмещения (регенерации) поврежденной ткани. Это сложное сочетание служит ключом к оптимальной производительности препаратов семейства PRP [25].

Современная классификация

1. Pure Platelet-Rich Plasma (P-PRP) или Leukocyte-Poor Platelet-Rich Plasma (LP-PRP) — препарат с низким содержанием лейкоцитов в своей основе и с обедненным содержанием фибриновых волокон. Все продукты этого семейства могут быть использованы в форме жидких растворов или в активированного геля. Могут применяться в спортивной медицине в виде инъекций, в хирургии при лечении незаживающих ран. Отличительной чертой препаратов этой группы является трудоемкое приготовление в повседневной практике. Широко распространение получил препарат этой группы под названием PRGF (Plasma Richin Growth Factorsor Preparations Richin Growth Factorsor Endo Ret (Biotechnology Institute, BTI, Испания), применяющийся в спортивной медицине [26]. Большинство научных статей по применению данного семейства препаратов написаны с участием компании-производителя и не могут оцениваться полностью адекватно [27].

2. Leukocyte-and Platelet-Rich Plasma (L-PRP) — группа препаратов, обогащенных лейкоцитами, с наличием фибриновой сети низкой плотности. Как и все препараты этого семейства, могут быть использованы как в виде инъекций, так и в виде гелей [28]. Опубликованы результаты работ с применением препаратов данной группы в хирургии [29], ортопедии и спортивной медицине [30]. Разработано много автоматизированных протоколов, требующих использование специальных комплектов, которые позволяют производить минимальную обработку образцов крови и достигать максимальной стандартизации препаратов этой группы. К ним относятся такие торговые марки, как Harvest Smart-PreP (Harvest Technologies, Plymouth, США) и Biomet GPSIII (Biomet Inc., Warsaw, США). Существуют также препараты с более емкой обработкой образцов крови Plateltex (Чехия) или Regen PRP (RegenLab, Le Mont-sur-Lausanne, Швейцария) [31] (рис. 1 на цв. вклейке).

Рис. 1. PRP в готовом для применения виде.

3. Pure Platelet-Rich Fibrin (P-PRF) — или Leukocyte-Poor Platelet-Rich Fibrin — препараты, обедненные содержанием лейкоцитов, но с высоким содержанием фибриновой сети высокой плотности. Из-за своей высокой плотности препараты этой группы не могут быть использованы в инъекционной форме или как традиционный фибриновый клей, но достаточно твердая структура позволяет использовать эти препараты для других целей. Единственным представленным на рынке из этой группы является препарат Fibrinet PRFM (Platelet-Rich Fibrin Matrix, Cascade Medical, Wayne, США). Большим недостаткомпрепаратов данной группы являются их дороговизна и сложность в приготовлении по сравнению с препаратами других групп [31].

4. Leukocyte-and Platelet-Rich Fibrin (L-PRF) — продукт с высоким содержанием лейкоцитов и с мощной фибриновой сетью [25]. Как и препараты предыдущей группы, он не может быть использован в виде инъекций и геля. Имеет мощную фибриновую матрицу, позволяющую использовать его во многих других приложениях, требующих по своим свойствам твердый материал. Методика основана на концепции одностадийного центрифугирования крови без антикоагулянта и без активатора крови [32].

Отличительная черта продукта этого семейства — максимальная натуральность, максимальная приближенность к первичному продукту обработки [31]. Техника очень простая, быстрая, недорогая и позволяет производить большие количества фибриновых сгустков и мембран в очень короткое время. Благодаря этим свойствам препараты данного семейства нашли широкое применение в челюстно-лицевой хирургии и стоматологии [33, 34]. Примером представленного на рынке препарата из указанной группы является Spin L-PRF (Intra-Lock Inc., США) [35—37]. Некоторое применение нашел в спортивной медицине и ортопедии, но эти попытки остаются на уровне эксперимента, поскольку требуется поиск способа фиксации сгустка в каждой конкретной процедуре (поддержка мембраны в надлежащем положении), в то время как препараты PRP часто вводятся как фармацевтический препарат (рис. 2 на цв. вклейке) [38—40].

Рис. 2. Препарат семейства PRF в готовом к использованию виде.

Данная классификация была предложена и опубликована в 2012 г. в окончательном виде, и ее можно считать основной, так как всецело отражает специфику каждого препарата [41].

Еще две классификации появились в последнее время. К ним относятся только продукты плазмы с высоким содержанием тромбоцитов, а точкой приложения является спортивная медицина и ортопедия.

A. Mishra и соавт. [42] предложили классификацию препаратов PRP по градации содержания тромбоцитов и лейкоцитов. Область применения — спортивная медицина и ортопедия. В классификации все продукты поделены на 4 типа:

Тип 1 — L-PRP solution, представляет собой раствор с высоким содержанием лейкоцитов;

Тип 2 — L-PRP gel, гелеобразная форма, содержащая фракцию лейкоцитов в большом количестве;

Тип 3 — Poor PRP solution, раствор, характеризующийся низким содержанием лейкоцитов;

Тип 4 — Poor PRP gel, гелеобразная форма, обедненная содержанием лейкоцитов.

Как мы видим, «фундаментом» этой классификации служит, по сути, опубликованная в 2009 г. статья [31], которая применяется только в отношении PRP. Отличительной чертой является высокое содержание тромбоцитов, превышающее исходный уровень в 5 раз в сравнении с исходными данными. Вопрос о концентрации тромбоцитов является достаточно спорным и раннее считалось, что их количество зависит лишь только от изначального объема взятой крови [43]. Публикации, которые действительно в состоянии определить оптимальное количество тромбоцитов, отсутствуют.

PAW (Platelets activation white cells) — система классификации [44] охватывающая лишь PRP. Очень напоминает классификацию, предложенную A. Mishra и соавт. с несущественными отличиями.

Из всего изложенного можно сделать вывод, что основополагающими факторами включения в ту или иную группу являются наличие лейкоцитов в составе, физическая форма препарата (раствор, гель или твердая фибриновая субстанция). Каждое семейство обладает особенностями и специфическим потенциалом клинического применения.

Так, семейство L-PRF соответствует потребностям стоматологии и челюстно-лицевой хирургии [33, 34]. Сгустки L-PRF и мембраны дают объем и форму в качестве наполнителя, вставки биоматериала или в качестве защиты заживающей мембраны при хирургических вмешательствах. Эти мембраны достаточно крепкие, обеспечивают медленное высвобождение большого объема факторов роста в течение длительного периода. Простота в приготовлении и относительная дешевизна дают большое преимущество для клинического применения [45]. Группу препаратов PRF в целом можно использовать в других областях, особенно при кожных раневых язвах, долго незаживающих раневых поверхностях [46]. Однако эти продукты существуют только в сильно полимеризованной активированной форме. Описано применение в ортопедической хирургии и спортивной медицине [38, 39], но продукты PRF нельзя использовать в качестве инъекций. Одной из распространенных проблем применения препаратов из семейства обогащенных тромбоцитами (некоторых форм) их дороговизна, сложность при применении в повседневной практике [33, 34]. Большую перспективу в хирургии имеет применение PRP в форме геля в качестве альтернативы фибриновым клеям. Гелеобразный PRP может стать адекватным адъювантом в лечении хирургических больных [29].

Применение препаратов PRP в жидкой форме получило большое распространение в ортопедии и спортивной медицине благодаря своей безопасности, цене и легкости применения [42]. Однако результаты использования все еще остаются темой дискуссий среди ортопедов [47, 48].

Все это дает представление о применении препаратов семейства PRP в настоящее время. Следует отметить, что в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии потерян интерес к препаратам семейства PRP ввиду их дороговизны, сложности применения, банального отсутствия интереса и проигранной конкуренции препаратам ряда L-PRF.

В области спортивной медицины и ортопедии нет ясности в таких вопросах, как способ приготовления, количество тромбоцитов, нужное для применения техники PRP, и необходимость лейкоцитов в растворах препаратов обогащенной плазмы [42, 47, 48]. Одни исследователи утверждают, что наличие лейкоцитов создает ненужное воспаление в очаге повреждения [26], другие же отмечают необходимость воспаления как неотъемлемой составляющей регенерации [42, 49, 50]. Однако можно констатировать, что наличие лейкоцитов, в частности, лимфоцитов, играет ключевую роль в процессах восстановления тканей. Ведущая роль в антиноцицептивных процессах (процесс подавления боли) неоспорима, реализуемая через различные хемокины, противовоспалительные цитокины (IL-4, IL-10 и IL-13) и опиоидные пептиды (β-эндорфин, метенкефалин и динорфин-А). Лейкоциты, возможно, полезны, но это зависит от вида (лимфоциты, моноциты, гранулоциты), количества и состояния (процесс центрофугирования может патологически стимулировать воспалительное состояние или разрушать белые клетки) лейкоцитов. Это остается одним из самых важных моментов обсуждения в наше время [51].

Чтобы разобраться какое влияние оказывают тромбоциты, вспомним, что собой представляют эти компоненты крови.

Тромбоциты (от греч. θρόμβος — сгусток и κύτος — клетка; устаревшее название — кровяные пластинки) — специализированные безъядерные клетки крови, имеющие форму диска диаметром около 3 мкм и толщиной около 0,5 мкм. Они образуются при фрагментации больших клеток костного мозга — мегакариоцитов — и циркулируют в кровотоке в концентрации 200—400 тыс. клеток в 1 мкл крови [52]. Впервые сообщение об открытии тромбоцитов ученым A. Donne пришло из Франции в 1842 г. Несколько лет спустя появились сообщения из Германии от немецкого анатома Max Schultz. Важнейшую роль тромбоцитов в живом организме открыл и описал итальянский врач и патолог Giulio Bizzozero, который в 1882 г. предположил доминирующую роль тромбоцитов в гемостазе [53, 54].

Тромбоциты имеют сложную структуру. Внутренняя структура тромбоцитов была разделена на 4 зоны (рис. 3): периферийная, гель, органелловая, мембранная.

Рис. 3. Структура тромбоцита.

а — горизонтальный срез; б — поперечный срез. 1 — плазмолемма с гликокаликсом; 2 — открытая система каналов, связанная с инвагинациями плазмолеммы; 3 — актиновые филаменты; 4 — циркулярные пучки микротрубочек; 4а — микротрубочки в поперечном разрезе; 5 — плотная тубулярная система; 6 — α-гранулы; 7 — β-гранулы; 8 — митохондрии; 9 — гранулы гликогена; 10 — гранулы ферритина; 11 — лизосомы; 12 — пероксисомы.

Периферийная зона включает внешнюю мембрану и тесно связанные структуры. Тромбоцит имеет систему поверхностного соединения каналов и называется открытой канальцевой системой (open canals system — OCS). OCS обеспечивает доступ к «интерьеру» тромбоцитов для плазменных веществ, а также служит местом выхода различных факторов, продуцируемых тромбоцитами. Мембраны тромбоцитов богаты рецепторами, которые определяют его специфическую идентичность. Периферическая зона также включает фосфолипидную мембрану. Фосфолипиды являются важным компонентом коагуляции, поскольку обеспечивают поверхность, на которой реагируют белки коагуляции. Фосфолипиды также служат исходным субстратом для ферментативных реакций тромбоцитов для выработки тромбоксана A2 (TXA2) — важного продукта активации и мощного агониста тромбоцитов (вещество, вызывающее агрегацию) [55].

Гель-зона находится ниже периферической зоны и составляет каркас тромбоцита, его цитоскелет. Он обеспечивает поддержание тромбоцитами дискоидной формы, а также позволяет изменить форму тромбоцита, обеспечивает внутреннее сокращение и выделение гранулированных компонентов [55].

Органелловая зона состоит из гранул и клеточных компонентов, таких как лизосомы, митохондрии и т.д. Эти органеллы учувствуют в метаболических процессах тромбоцитов, хранят множество ферментов и большое разнообразие других веществ, имеющих большое значение для функции тромбоцитов. Есть два компартмента адениновых нуклеотидов: хранение или секретный бассейн в плотных гранулах и метаболический (или цитоплазматический) пул. В этой зоне находятся α- и плотные гранулы [55].

Принцип работы PRP. Остеоартрит изменяет нормальный обмен веществ в суставах. Этому способствуют усиленный катаболизм и уменьшенный анаболизм. Тромбоциты играют ключевую роль в анаболическом эффекте PRP благодаря высвобождению факторов роста, хранящихся в гранулах тромбоцитов. Хранящиеся в тромбоцитах ангиогенные и антиангиогенные факторы выделяются по-разному [56, 57].

α-Гранулы тромбоцитов содержат и высвобождают многочисленные факторы роста, такие как: фактор роста гепатоцитов (HGF), фактор роста сосудистого эндотелия (VEGF), тромбоцитарный фактор роста (PDGF) и трансформирующий β-фактор роста (TGF-β), основной фактор роста фибробластов (b-FGF) и инсулиноподобный фактор роста (IGF-1) [1] (табл. 1; рис. 4).

Таблица 1. Факторы роста, выделяемые тромбоцитами

Рис. 4. Биологически активные факторы, выделяемые тромбоцитами.

ры могут оказать существенное влияние на поврежденный хрящ.

Регуляция костно-пластических процессов происходит за счет костных морфогенетических белков (BMP), которые индуцируют дифференциацию костных клеток-предшественников в остеобласты [58]. Основные типы костных морфогенетических белков, участвующих в регуляции сращения переломов, описаны в исследовании J. Even и соавт. (2012) [59]: BMP2, BMP3, BMP7, BMP8a.

Под действием тромбоцитов процессы анаболизма преобладают над катаболизмом. Это отражается в более высоких показателях синтеза коллагена II типа и простагландина (PG) [60, 61]. Увеличивается интенсивность пролиферации хондроцитов и производства матрикса [62—65]. Результатом влияния на синовоциты является повышенная секреция гиалуроновой кислоты [66], тем самым создается наиболее благоприятное и сбалансированное состояние для качественного ангиогенеза [60, 67] и снижения уровня интерлейкина-1 (IL-1) — опосредованный рост некоторых матриксных металлопротеиназ (ММП) [66, 67].

Инсулиноподобный фактор роста 1-го типа (IGF-1) в PRP может подавлять экспрессию запрограммированной гибели клеток (PDCD5) [68]. Более низкие уровни апоптоза обнаружены в исследованиях in vivo, проведенных Y. Mifune и соавт. [69], которые предложили, что препараты PRP могут положительно влиять на апоптоз хондроцитов.

Снижение болевого синдрома за счет подавления воспаления является ведущим показателем действия факторов роста при применении PRP при ОА. Основное воздействие, скорее всего, приходится на циклооксиганазу-2 (ЦОГ-2) и внутренний ядерный фактор каппа В (NF-κB) — основные факторы в каскаде воспаления [61, 70, 71]. HGF (фактор роста гепатитов) — ключевой цитокин, содержащийся в α-гранулах, его противовоспалительное действие проявляется путем ингибирования моноцитоподобных клеток, хемотаксиса. Это противовоспалительные эффекты опосредуются за счет ингибирования сигналов NF-κB и последующего нарушения экспрессии NF-κB-зависимых провоспалительных медиаторов [71].

C. Wu и соавт. [72] показали, что PRP противодействует воспалительному каскаду, вызванному IL-1β, и α-фактору некроза опухоли (TNF-a), продемонстрировали ингибирование IL-1, ЦОГ-2. Так, H. Lee и соавт. [73] отметил увеличение уровня мРНК каннабиноидных рецепторов CB₁ и CB₂ (рецепторы, оказывающие обезболивающее и противовоспалительное действие), это может объяснить анальгезирующий эффект PRP. Другой способ влияния PRP на дегенерацию хряща — путем изменения аутофагии в хондроцитах. Стареющий хрящ теряет свое обратимое состояние наряду с его способностью к самообновлению [74]. Ученые показали увеличение покоя хондроцитов после инъекции PRP [75], которая может восстановить эту регенеративную функцию через процесс аутофагиии и замедление процесса старения [76].

Все действие PRP можно разделить на 3 стадии [77].

Первая стадия — фаза воспаления, продолжается около 3 дней после инъекции. Этот этап характеризуется бурным высвобождением активных биологических факторов. Миграция в зону инъекции мезенхимальных стволовых клеток, лейкоцитов, фибробластов и макрофагов.

Вторая стадия продолжительностью до 4 нед. Происходит миграция фибробластов в место инъекции, максимум приходится на 7-й день после процедуры. Фибробласты служат основным источником коллагена, что крайне важно для регенерации тканей костно-мышечной системы, так как в месте повреждения всегда есть его дефицит. К 7-му дню начинается процесс неоваскуляризации.

Третья стадия продолжительностью около года. Приводит к формированию новой здоровой ткани. Происходит коррекция коллагеновой основы, заложенной фибробластами (уравниваются синтез и распад коллагена, коллаген III типа превращается в коллаген I типа). Происходит клеточная реорганизация. Исчезает неоваскуляризация.

Имеется много работ по сравнительной оценке результатов лечения гонартрозов препаратами производной гиалуроновой кислоты (HA) и PRP. Три исследования посвящены сравнению действия PRP и HA при лечении больных ОА [78—80]. Общее число пациентов в этих работах составило 339. В результате исследования предоставлены данные по шкале оценки боли WOMAC спустя 6 мес. Общий анализ показал, что не было различий между группами PRP и HA (MD —1,54; 95% доверительный интервал — ДИ от –4,27 до 1,20; p=0,27). Неоднородность данных в объединенном результате была значима (I²=96%). Через 12 мес в 3 исследованиях (в общей сложности 302 участника) [78, 80, 81] получены данные по шкале WOMAC о снижении выраженности болевого синдрома. Объединенный анализ показал, что PRP был значительно эффективнее в отношении уменьшения выраженности боли по сравнению с HA (MD —2,83; 95% ДИ от –4,26 до –1,39; p=0,0001), со значительной неоднородностью данных (I²=79%). Для оценки боли по шкале WOMAC через 6 и 12 мес общий эффект превысил минимальное клинически важное улучшение (–0,83 для оценки боли по шкале WOMAC через 6 мес и –0,79 через 12 мес).

Группы ученых предоставили результаты сравнительного анализа эффективности PRP и HA при лечении 339 пациентов с гонартрозом [82—84]. Оценка производилась по функциональной шкале WOMAC. Общий анализ показал отсутствие статистически значимых различий между группами PRP и HA. Через 12 мес в 3 исследованиях (всего 302 участника) [82, 84, 85] были получены данные по функциональной шкале WOMAC. Объединенный анализ показал, что в функциональном улучшении сустава PRP был значительно эффективнее, чем HA (MD — 12,53; 95% ДИ от –14,58 до –10,47; p<0,00001), с умеренной неоднородностью данных (I²=31%).

В 4 исследованиях (в общей сложности 459 пациентов) [78—80, 86] получены данные об общей оценке по шкале WOMAC, в 2 исследованиях (261 пациент) [87, 88] — результаты оценочной шкалы IKDC, еще в 2 исследованиях (272 пациента) [79, 80] — данные по шкале Lequesne. Объединенный анализ показал отсутствие различий между группой пациентов, получавших PRP, и группой получавших инъекции HA (SMD 0,68; 95% ДИ от –0,04 до –1,41; p=0,06). Неоднородность данных была значительной (I²=95%).

Отдельный анализ с использованием данных с одной инъекцией на курс PRP в исследовании не привело к изменению наблюдаемых результатов (SMD 0,43; 95% ДИ от –0,18 до –1,04; p=0,17).Через 12 мес наблюдения авторы 3 исследований (302 участника) [78, 80, 81] опубликовали данные об общей оценке по шкале WOMAC. Одно исследование (183 участника) [87] предоставило соответствующие данные оценки по шкале IKDC и одно исследование (96 участников) [80] — соответствующие данные по шкале Lequesne. Объединенный анализ показал, что PRP по сравнению с HA имеет лучшие показатели оценочных шкал WOMAC и Lequesne (SMD 1,05; 95% ДИ от 0,21 до 1,89; p=0,01). При этом гетерогенность данных в объединенном результате была значительной (I²=94%).

На основании всего представленного видно, что PRP имеет преимущество по всем шкалам, по которым производился анализ лечения пациентов. В отношении осложнений при применении PRP и HA исследователи также отмечают отсутствие выраженного отличия между PRP и HA (отношение рисков 0,63; 95% ДИ от 0,20 до 1,98; p=0,43) [79, 80, 87, 89].

P. Smith и соавт. [90] провели сравнения действия PRP и физиологического раствора (NaCl 0,9%). В ходе исследования для оценки применялись функциональная шкала WOMAC и эта же шкала оценки боли. В результате исследования они обнаружили статистически значимое различие в результатах оценки боли по шкале WOMAC в пользу PRP по сравнению с физиологическим раствором через 6 мес (MD –5,00; 95% ДИ от –6,98 до –3,02; p<0,00001) и через 12 мес (MD –6,00; 95% ДИ от –8,32 до –3,68; p<0,00001) после инъекций. По функциональной шкале WOMAC авторы работы получили положительные результаты о пользе PRP по сравнению с физиологическим раствором через 6 мес наблюдения (MD –24,00; 95% ДИ от –31,30 до –16,70; p<0,00001) и через 12 мес (MD –24,00; 95% ДИ от –30,01 до –17,99; p<0,00001).

По данным исследований, осложнений и побочных эффектов при лечении в группах не было [90, 91].

A. Martini и соавт. [92] сообщают о проведенном исследовании применения PRP при лечении ОА коленного сустава. Для этого были отобраны 25 пациентов (15 женщин и 10 мужчин), средний возраст 49,7 года с ОА I и II стадии по Kellgren—Lawrence. Пациенты получали однократную инъекцию препарата обогащенной плазмы. Наблюдение проводилось в течение 6 мес. Оценка производилась по шкалам WOMAC, KOOS и VAS. Средняя оценка по WOMAC в начале исследования составила 29,1±13,0 балла, по KOOS до инъекции — 37,5±18,1 балла, по VAS — 64,2±14,6 балла. Через 6 мес средняя оценка по шкале WOMAC улучшилась до 42,4±12,5 балла, а по KOOS составила 59,7±17,13 балла. Улучшения по шкалам WOMAC и KOOS были статистически значимыми (p=0,0004; p<0,0001). Кроме того, зафиксировано значительное улучшение по VAS (средний балл 42,8±10,5; p<0,0001). В процессе лечения не отмечено побочных эффектов от применения PRP.

Все данные перечисленных исследований приведены в табл. 2, 3.

Таблица 2. Сравнительный анализ применения PRP, HA и изотонического раствора натрия хлорида (0,9% NaCl) для внутрисуставных инъекций

Таблица 3. Градация пациентов в исследованиях по степени развития артроза

Примечание. * — пациенты, получавшие инъекции PRP; ** — пациенты, получавшие внутрисуставно 0,9% раствор NaCl.

А.Н. Мастыков и соавт. [93] изучили результаты лечения 55 пациентов, перенесших различные травмы коленного сустава, с артроскопически верифицированным диагнозом «посттравматическая хондропатия». Интраартикулярное введение PRP было применено в комплексном лечении в послеоперационном периоде 31 пациента с посттравматическими дефектами хряща коленного сустава. Группой контроля послужили 24 пациента с посттравматической хондропатией, при лечении которых PRP плазма не использовалась. Оценка результатов производилась по шкале KOOS (до инъекции и через 2,6 мес после нее). Средний возраст пациентов в группе, получавших PRP, был 27 лет, в контрольной группе — 30 лет, в обеих группах 70% пациентов — мужчины. Не выявлено достоверных различий между половой принадлежностью и результатами лечения. У 58,3% пациентов контрольной группы (35,5% исследуемой группы) в процессе артроскопии были выявлены полнослойные дефекты хряща коленного сустава (хондромаляция 3—4-й степени). Спустя 6 мес пациенты, прошедшие курс интраартикулярного введения PRP, по сравнению с пациентами контрольной группы, характеризовались достоверно более высокими оценками по подшкалам «Симптомы» и «Ежедневная активность» (p<0,01); «Спорт, активный отдых» (p<0,01); «Качество жизни» (p<0,01) и итоговым оценкам по шкале KOOS (p<0,01). Не выявлено побочных эффектов и осложнений при использовании данного метода лечения.

Д.А. Маланин и соавт. [94] проанализировали результаты лечения 81 пациента с односторонним (12 пациентов) или двусторонним (69 пациентов) гонартрозом в период их подготовки к эндопротезированию коленного сустава. В основной группе (40 пациентов) внутрисуставно трехкратно вводили PRP с частотой один раз в 3 нед. В группе сравнения (41 пациент) назначали симптоматическое лечение нестероидными противовоспалительными средствами. Результаты оценивали по вербальной шкале эффективности лечения, шкале Лекена, 10-балльной визуальной аналоговой шкале (ВАШ) боли через 3, 6 и 9 нед после проведенного курса лечения. К критериям включения в исследование относили диагностированный гонартроз III стадии по Н.С. Косинской (1975 г.), с выраженным болевым синдромом (6—8 баллов по ВАШ) и недостаточную эффективность проведенного ранее лечения. Пациенты моложе 50 лет с заболеваниями крови, вирусным гепатитом В, С, ВИЧ-инфекцией, без патологии внутренних органов в стадии декомпенсации были исключены из исследования. Через 9 нед индекс тяжести гонартроза уменьшился с 13,5±0,2 до 8,5±0,3 в основной группе и с 13,8±0,2 до 10,2±0,2 — в группе сравнения. Интенсивность боли уменьшилась с 7,3±0,1 до 3,9±0,1 в основной группе и с 7,1±0,3 до 5,5±0,2 — в группе сравнения. Число пациентов в группах, оценивших результат лечения как хороший и удовлетворительный, увеличилось с 3-й по 9-ю неделю на 25,0±0,4 и 2,5±0,3% соответственно. Внутрисуставное введение PRP позволило уменьшить выраженность болевого синдрома и улучшить функцию коленного сустава у пациентов с III стадией гонартроза на протяжении 9 нед в период подготовки их к хирургическому лечению. Приверженность к лечению PRP у пациентов с III стадией гонартроза составила почти 98%.

Г.Д. Лазишвили и соавт. [95] провели сравнительный анализ применения PRP и HA в лечении пациентов с остеоартрозом коленного сустава. Пациенты были поделены на три группы. В 1-й группе пациенты получили только препарат HA (82 пациента), во 2-й группе — PRP и HA (36 пациентов), в 3-й группе — PRP (70 пациентов). Для оценки использовались шкала Lequesne, ВАШ боли, WOMAC. Оценка производилась в течение года наблюдения. На основании полученных результатов был сделан вывод, что применение PRP способствует уменьшению боли в коленном суставе и повышению функциональных возможностей больных, подтверждается более выраженными, чем при использовании HA снижением оценок по ВАШ, шкале Lequesne и повышением оценок по шкале WOMAC. Исследование показало, что оценки по ВАШ до лечения в группах больных были на одном уровне и составили 57,2±2,1 балла в 1-й группе, 59,4±4,2 балла во 2-й группе и 58,7±3,2 балла в 3-й группе. Через год после начала лечения средние оценки по ВАШ в группах 1, 2 и 3-й составили соответственно 37,8±2,6, 30,1±2,1 и 19,4±1,1 балла. Таким образом, в конце наблюдения статистически значимых различий между результатами в 1-й и 2-й группах не выявлено (p>0,05), в то время как в 3-й группе средняя оценка по ВАШ была достоверно ниже, чем во 2-й и 3-й группах (p<0,05). Средние оценки по шкале Lequesne в 1, 2 и 3-й группах до лечения достоверно не различались и составили соответственно 5,5±0,6, 5,6±0,3 и 5,4±0,4 балла. К концу исследований изменения этого параметра в 1-й группе были незначительными: среднее значение показателя через год составило 4,6±1,0 балла. Более выраженные изменения наблюдались у больных 2-й группы: оценка по шкале Lequesne через год наблюдения составила 3,6±0,2 балла, что было достоверно ниже, чем в 1-й группе (p<0,05). В 3-й группе снижение средней оценки по шкале Lequesne было наиболее выраженным: этот показатель через год после начала лечения составил 2,5±0,2 балла, его уровень был статистически значимо ниже, чем в 1-й и 2-й группах (p<0,05). Наиболее выраженная динамика показателя выявлена в 3-й группе, получавшей только PRP. До начала лечения группы были сопоставимы по средней оценке по шкале WOMAC. К 12-му месяцу наблюдения средние значения данного параметра составили 46,4±2,1 балла в 1-й группе, 49,5±1,4 балла во 2-й группе и 48,2±2,8 балла в 3-й группе. Оценки по шкале WOMAC в 1-й группе достигали 37,1±2,0 и 35,4±1,1 балла соответственно, во 2-й группе — 35,4±1,4 и 27,2±1,5 балла, в 3-й группе — 28,7±1,6 и 17,3±0,8 балла соответственно. Во всех группах больных отмечена положительная динамика значений данного показателя, однако средние оценки по шкале WOMAC как через 6, так и через 12 мес после начала лечения были достоверно ниже во 2-й группе по сравнению с соответствующим уровнем в 1-й группе, а в 3-й группе — по сравнению с 1-й и 2-й группами (p<0,05). Можно отметить, что в группе пациентов, получавших только PRP, преобладают положительные результаты по всем оценочным шкалам.

А.В. Мелашкин и соавт. опубликовали сообщение [96] об оценке эффективности PRP-терапии в лечении посттравматического остеоартроза 1—2-й степени. Было выполнено сравнение данной методики с внутрисуставным введением HA. В исследовании представлены результаты лечения 50 пациентов, от 25 до 55 лет с патологией менисков посттравматического характера (не указана степень повреждения менисков), признаками посттравматического артроза 1—2-й степени, подтвержденными клинически, и по данным магнитно-резонансной томографии. Всем пациентам было выполнено оперативное лечение — артроскопическая парциальная резекция поврежденного мениска. Оценка проводилась по шкале Лекена в период до 8 мес. Пациенты были поделены на 3 группы (всего 50 человек). В 1-й группе пациенты в послеоперационном периоде получали стандартную терапию, включавшую нестероидные противовоспалительные препараты, физиотерапию и т.д. Во 2-й группе осуществлялось введение препаратов гиалуроновой кислоты. В 3-й группе пациенты получали PRP-терапию. В результате отмечено наиболее существенное улучшение послеоперационной реабилитации в 3-й группе. Однако авторы не указывают объем оперативного пособия, которое получили пациенты, что имеет большое значение. Кроме того, мы считаем, что для оценки эффективности лечения применение только шкалы Lequesne дает недостаточно объективные данные. Было бы интересно сравнить группу пациентов, не получивших оперативное лечение, а лечившихся только консервативно (физиотерапия или PRP), но, к сожалению, авторы такую группу не рассматривали. Не указано также, на каких сроках после травмы сустава (менисков) проводилось лечение (повреждения травматического или дегенеративного характера), так как операция по резекции поврежденного мениска имеет высокую эффективность и без внутрисуставного введения препаратов обогащенной плазмы.

С.В. Рябинин и В.Г. Самодай [97] представили результаты сравнительной оценки клинической эффективности лечения гонартроза традиционными консервативными методами и при дополнительном включении в схему терапии аутогенных тромбоцитарных факторов роста. Под наблюдением находились 43 пациента (средний возраст 54 года, индекс массы тела 30 кг/м²) с диагнозом гонартроз, длительность заболевания около 5 лет, имеющие одно и более сочетанных заболеваний. У 79% больных установлена II рентгенологическая стадия остеоартроза. Пациенты были разделены на две группы. В 1-й группе лечение заключалось в применении стандартных схем (согласно рекомендациям The European Society for Clinicaland Economic Aspects of Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases). Пациентам 2-й группы дополнительно к приведенным выше схемам пятикратно на протяжении курса осуществляли внутрисуставное введение PRP. Для оценки лечения гонартроза применяли не только субъективные методы (ВАШ боли и индекс WOMAC), но и объективные, в частности показатели синовиальной жидкости. У пациентов обеих групп до и после лечения брали пунктаты синовиальной жидкости объемом 1 мл. Исследовали вязкость и поверхностное натяжение.

При оценке результатов лечения субъективными методами у обследованных больных отмечена положительная динамика в процессе лечения как традиционным методом, так и с применением PRP. На протяжении 6 нед лечения больные отмечали стабильное уменьшение боли в покое (в 1-й группе на 90,9%, а во 2-й на 94,6%) и при движении по ровной поверхности (на 75,0 и 76,4% соответственно), а также снижение индекса WOMAC (по шкале «Функциональная недостаточность» на 43,8 и 70,0%). Начиная с 6-й недели лечения, у пациентов 1-й группы наблюдалось усиление боли в покое (на 33,3%) и при ходьбе по ровной поверхности (на 30,0%), тогда как во 2-й группе увеличение этих параметров составило 8,9 и 18,1% соответственно. Уменьшение выраженности боли и увеличение функциональных возможностей пораженного сустава у пациентов 2-й группы обусловлено улучшением физических параметров синовиальной жидкости коленного сустава. У пациентов через 6 нед лечения PRP наблюдался рост объемной вязкости синовиальной жидкости в 1,6 раза и увеличение поверхностного натяжения в 1,25 раза.

В.А. Кушнир [98] в своем докладе сообщает о более выраженном лечебном эффекте комбинированного препарата PRP и ГКС по сравнению с препаратами HA. Пациенты с гонартрозом I—III стадии были разделены на 2 группы. В 1-й группе пациенты получили 3 инъекции препарата ГКС с интервалом 7 дней между инъекциями, во 2-й группе — однократную инъекцию комбинированного препарата PRP и ГКС. Результаты лечения оценивались по изменениям болевого синдрома и функции сустава по ВАШ, EQ 5D, WOMAC и по данным УЗИ. В 1-й группе у 75% пациентов было зарегистрировано уменьшение боли по ВАШ на 70%, некоторое увеличение объема движения, во 2-й группе у 88% пациентов — уменьшение боли на 80%, улучшение подвижности в суставе.

Е.А. Губарь и соавт. [99] опубликовали данные по работе с применением PRP у пациентов с гонартрозом. В наблюдение включены 59 пациентов, которым было выполнено внутрисуставное введение PRP. В 1-ю группу вошли 39 пациентов с артрозом коленного сустава 1-й и 2-й степени, из них 36,9% мужчин, средний возраст 61±11,7 года; 63,1% женщины, средний возраст 57,3 года. Во 2-ю группу включили 20 пациентов с артрозом 3-й степени, из них мужчин 20%, средний возраст 60± 5,2 года; женщин 80%, средний возраст 60±5,6 года. До манипуляции брали образцы венозной крови, кровь центрифугировали в течение 5 мин при 3500 об/мин. После этого плазму в количестве 3,5—4 мл вводили в полость сустава. Всем пациентам выполняли 3 инъекции с интервалом 1 нед. Болевой синдром оценивали по 10-балльной вербальной описательной шкале оценки болей — Verbal Descriptor Scale (F. Gaston-Johansson, M. Albert, E. Fagan и соавт., 1990): 0 — нет болей; 2 — слабая боль; 4 — умеренная боль; 6 — сильная боль; 8 — очень сильная боль; 10 — нестерпимая боль. В 1-й группе средняя оценка в начале лечения была 4,0±0,21 балла; через 1 мес — 2,6±0,25 балла; через 5 мес — 1,26,0±0,29 балла (общее снижение на 69%). Во 2-й группе средняя оценка в начале лечения составила 4,6±0,23 балла; через 1 мес — 3,1±0,19 балла; через 5 мес — 2,9±0,24 балла (общее снижение на 37%). Применение PRP позволило в обеих группах достоверно уменьшить выраженность болевого синдрома. Во 2-й группе данный метод дал относительно временный эффект, но может применяться как симптоматическое лечение в отсутствие возможности эндопротезирования.

С.Г. Чесников и соавт. [100] сообщают о своем наблюдении 93 пациента с остеоартрозом коленного сустава I—III стадий по Kellgren и Lawrence. Пациенты пролечены использованием PRP-терапии. До проведения процедур у всех отмечались боли в области пораженного коленного сустава, ограничение движений, припухлость параартикулярных тканей. В зависимости от выраженности клинических проявлений выполняли от 1 до 3 инъекций PRP в пораженный коленный сустав. Оценку эффективности методики проводили через 3 и 6 мес после выполнения процедур. Объективную оценку боли проводили с помощью ВАШ до и после лечения. У всех пациентов отмечались регресс болевого синдрома, улучшение подвижности в суставе, уменьшение отека параартикулярных тканей. Пациенты положительно отзывались о лечении, демонстрировали высокую степень удовлетворенности результатом.

О.В. Теплов и соавт. [101] публикуют результаты применения PRP при гонартрозе 2—3-й степени по Kellgren и Lawrence у 28 пациентов от 60 до 80 лет с низкой ежедневной физической активностью, а также с ярко выраженной болевой симптоматикой. Все пациенты плохо отвечали на прием НПВП. Из 28 пациентов 16 было показано тотальное эндопротезирование коленного сустава. Для оценки специфических симптомов и ограничения функции коленного сустава нами использована шкала WOMAC. До начала курса инъекций средняя оценка по шкале WOMAC составила 74 балла. По результатам наблюдения отмечено, что у 24 из 28 пациентов активность боли по шкале WOMAC составляла в среднем от 17 до 27 баллов после 1-й инъекции и в течение 1-й недели, а у 4 из 28 пациентов — 37 и 43 балла соответственно. Через 3 мес оценка боли по шкале WOMAC в среднем составила 20 баллов, даже у тех пациентов, у которых в первую неделю после проведенного курса отмечалось лишь незначительное снижение болевого синдрома, что соответствует низкой, незначительной болевой активности. Через 6 мес с момента окончания курса инъекций данный показатель достиг 31 балла. Большинство пациентов испытывали болевые ощущения в суставах лишь при спуске по лестнице, после длительной ходьбы (более 2 ч), а также после длительной тяжелой работы по дому. Авторы сделали вывод, что PRP-терапия является эффективным средством для лечения пациентов старшей возрастной группы (от 60 до 80 лет) с выраженными проявления гонартроза 2—3-й степени.

Э.В. Халимов и соавт. [102] и А.И. Горбатенко и соавт. [103] в своих работах по применению PRP в лечении гонартрозов отмечают положительный эффект от применения. В частности, как и все предыдущие авторы, указывают на существенное снижение интенсивности боли и повышения качества жизни пациентов.

Заключение

Можно с уверенностью констатировать, что применение обогащенной тромбоцитами плазмы приобретает с каждым годом все больше сторонников этого метода. Не последнюю роль играет его высокая безопасность и доступность. Кроме того, в изложенных работах отмечают его высокую эффективность в снижении болевого синдрома и его продолжительности, лучшие показатели функциональных тестов. Применение обогащенной тромбоцитами плазмы остается перспективным направлением в работе ортопедов. Дальнейшие наблюдения и разработка единых стандартов применения обогащенной плазмы позволили достоверно судить о результатах ее применения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.