Введение

Субэпителиальные образования (СубЭО) пищевода по данным аутопсий встречаются у 1 из 200 людей [1]; в 70—95% сучаев они представлены лейомиомами, которые исходят из мышечного слоя или из собственной мышечной пластинки слизистой оболочки, реже встречаются гастроинтестинальные стромальные опухоли (ГИСО), гломусные опухоли, ретенционные кисты и другие объемные образования пищевода [2, 3].

До 2012 г. убедительными показаниями к оперативному лечению были опухоли диаметром более 5 см, с клиническими и/или лучевыми признаками злокачественности. Образования менее 2 см рекомендовалось наблюдать в динамике; лечебная тактика при СубЭО диаметром от 2 до 5 см оставалась дискутабельной [4], так как такие образования чаще всего доброкачественные по природе, а оперативный доступ к ним, даже торакоскопический (впервые примененный для удаления лейомиомы пищевода в 1992 г. N. Everitt и соавт. [5], не говоря уже о торакотомии) — достаточно травматичен.

В 2012 г. появились первые сообщения японских и китайских авторов об успешном и безопасном удалении подслизистых опухолей пищевода, в том числе исходящих из мышечного слоя органа, через эндоскоп путем тоннельной эндоскопической резекции (ТЭРО) [6, 7]. Выполненный в 2017 г. метаанализ, включающий 28 исследований, подтвердил возможность радикальной резекции опухолей пищевода и кардии размерами менее 5 см методом ТЭРО в 97,5% случаев, обеспечивая при этом меньшее число осложнений и неблагоприятных исходов по сравнению с трансторакальными методами [8].

Появление менее травматичного доступа наряду с доказанной клинической эффективностью его применения расширили показания к удалению мезенхимальных опухолей диаметром менее 5 см, в том числе с целью выполнения иммуногистохимического исследования, а при подтверждении гастроинтестинальной стромальной опухоли для достоверного определения степени ее злокачественности [9—11]. СубЭО все чаще стали удалять методом ТЭРО также по клиническим показаниям (дисфагия; канцерофобия, осложненное течение) и в связи с увеличением образования в размерах в процессе динамического наблюдения, не дожидаясь, когда его удаление через эндоскоп станет проблематичным [10, 12—14]. Такому расширенному подходу способствует и понимание того, что благодаря ТЭРО отпадает необходимость в выполнении торакоскопии; злокачественные СубЭО удается диагностировать на более ранней, чем раньше, стадии. Кроме того, ТЭРО не препятствует выполнению более радикального хирургического лечения либо проведению адъювантной химиотерапии, если они потребуются пациенту после углубленного морфологического/иммуногистохимического исследования [9, 15—17].

В литературе появились первые сообщения и об удалении одновременно нескольких лейомиом, расположенных на одной стенке пищевода, через единый доступ в подслизистом слое, что расширяет возможности тоннельных эндоскопических вмешательств [16, 18—20]. Лишь в одной работе [14] нам встретилось сообщение об удалении двух лейомиом, расположенных на противоположных стенках пищевода через единый извитой тоннель.

Представляем клинический случай удаления двух небольших лейомиом пищевода с интрамуральным характером роста, расположенных на разных стенках пищевода, через единый тоннель в подслизистом слое.

Материал и методы

Пациентка Б., 65 лет поступила в клинику в ноябре 2018 г. с жалобами на ощущение препятствия при прохождении пищи по пищеводу и канцерофобию. Из анамнеза известно, что за месяц до госпитализации в связи с появлением дисфагии в поликлинике по месту жительства была выполнена эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), по результатам которой в грудном отделе пищевода было обнаружено 18-миллиметровое СубЭО. При поступлении состояние пациентки удовлетворительное, физический статус соответствует ASA III. Лабораторные показатели от нормы не отклонены; при рентгенологическом исследовании грудной клетки и ультразвуковом исследовании (УЗИ) брюшной полости клинически значимой патологии не выявлено. При ЭГДС (Evis Exera III CV190; эндоскоп GIF-Н180) и зондовом эндоУЗИ (блок EU-ME1; зонд UM-2R с частотой сканирования 12 МГц; все Olympus, Япония) было выявлено, что в среднегрудном отделе пищевода на расстоянии 23 и 25 см от резцов имеется не одно, а два СубЭО, располагающиеся на заднеправой и заднелевой стенках, незначительно пролабируя в просвет пищевода без его деформации или сужения, плотно-эластической консистенции при инструментальной пальпации, с неизмененной слизистой оболочкой над ними (рис. 1, а). При эндоУЗИ-сканировании (рис. 1, б) два образования размерами 13×7 мм и 20×11 мм имеют равномерную гипоэхогенную эхо-структуру и четкие ровные контуры без эхографических признаков злокачественности, исходят из собственного мышечного слоя пищевода с преимущественно интрамуральным характером роста; слизистый и подслизистый слои отчетливо прослеживаются над ними на всем протяжении (рис. 1, в). Клинический диагноз: два субэпителиальных образования пищевода, вероятнее всего, лейомиомы, дисфагия I степени, канцерофобия. Онкоконсилиумом было принято решение об удаленииСубЭО по клиническим показаниям методом ТЭРО.Выполнение предоперационной биопсии, в том числе тонкоигольной пункции под контролем эндоУЗИ было признано нецелесообразным, так как малоинвазивное удаление через эндоскоп одновременно решало задачу получения материала для патоморфологического и иммуногистохимического исследования опухолей «an mass».

Рис. 1. Два субэпителиальных образования грудного отдела пищевода, исходящих из мышечного слоя. Эндофото.

а — субэпителиальное образование размером 13×7 см², эндоУЗИ; б, в — наибольшеее субэпителиальное образование размером 20×11 см², эндоУЗИ.

Результаты и обсуждение

Оперативное вмешательство было выполнено в декабре 2018 г. с использованием видеоблока Evis Exera III CV190 и видеоэндоскопа GIF-Н180J (Olympus, Япония), имеющего дополнительный канал для направленной подачи жидкости. Наличие этой функции крайне важно при выполнении эндоскопической диссекции подслизистого слоя и при тоннельных операциях, в первую очередь в случае интраоперационного кровотечения [7, 9, 18]. Эндоскопическую операцию выполняли под наркозом (тотальная внутривенная анестезия с миоплегией и искусственной вентиляцией легких), что служит общепринятой практикой для успешного и безопасного выполнения ТЭРО в целом и в среднегрудном отделе пищевода в частности. Это связано с тем, что при удалении опухолей, исходящих из мышечного слоя пищевода, особенно со смешанным/экстраорганным характером роста, диссекция опухоли нередко выполняется в заднем средостении и подаваемый в тоннель углекислый газ (СО₂) неизбежно диффундирует в клетчаточные пространства [21, 22]. Поэтому еще одним обязательным условием выполнения ТЭРО является использование специализированного СО2-инсуффлятора (мы использовали прибор Olympus) и дозированной подачи через эндоскоп именно СО₂, который быстро всасывается тканями, в отличие от воздуха, тем самым препятствуя развитию напряженного карбоксимедиастинума, карбокситоракса и подкожной эмфиземы [7, 12, 15, 18, 20, 23, 24]. Для профилактики инфекционных осложнений во время операции было выполнено внутривенное капельное введение антибиотиков (2 г цефалоспорина).

Результаты интраоперационной ревизии совпали с результатами предоперационной ЭГДС и эндоУЗИ. С учетом эксцентричного расположения образований было решено выполнить оперативный доступ (инициирующий разрез слизистой оболочки) таким образом, чтобы центр тоннеля проходил между двумя образованиями. Для этого в 5 см от проксимального СубЭО (на 20 см от резцов) по задней стенке с использованием эндоскопической инъекционной иглы диаметром 25G была выполнена инъекция 4 мл изотонического раствора натрия хлорида, предварительно окрашенного 0,3% раствором индиго карминового, в подслизистый слой пищевода. Голубая окраска подслизистого слоя способствует лучшей дифференцировке тканей, делает хорошо заметными сосудистые структуры и мышечный слой. Стоит также отметить, что при работе в тоннеле, в отличие, например, от стандартной эндоскопической диссекции, нет необходимости использовать гиперосмотические растворы и дорогостоящий гиалуронат натрия, так как тоннель обеспечивает сохранность введенного в подслизистый слой раствора и достаточное пространство для продвижения в слое.

Для входа в подслизистый слой мы выполнили продольный разрез слизистой оболочки длиной 15 мм над созданной «гидроподушкой», при помощи эндоскопического ножа двойного назначения (dual-knife, Olympus) в режиме ENDO CUT Q (эффект 2; электрохирургический блок VIO 300D ERBE, Германия; рис. 2, а), так, чтобы центр тоннеля проходил между двумя образованиями. Через этот разрез слизистой оболочки в подслизистый слой пищевода был введен дистальный конец эндоскопа с надетым на него прозрачным колпачком диаметром 11,4 мм (MH-588; Olympus) и с использованием трехгранного эндоскопического ножа (triangle-knife KD-640L; Olympus) был создан тоннель в подслизистом слое между двумя СубЭО. Дистальный колпачок служил дополнительной «рукой»; он позволял раздвигать ткани, создавать рабочее расстояние для прецизионного рассечения тканей и предотвращения неконтролируемого повреждения тканевых структур. При создании тоннеля использовали технику диссекции подслизистого слоя в режиме Spray-коагуляции (50 Вт; эффект 2) с предварительным поэтапным введением в него изотонического раствора натрия хлорида, окрашенного индиго карминовым (рис. 2, б). Следует подчеркнуть, что в случае диссекции при создании тоннеля и выделении опухоли требуется использование современного электрохирургического блока с различными, тонко настраиваемыми режимами резания/коагуляции тканей и встроенным процессором, контролирующим сопротивление тканей в зоне операции.

Рис. 2. Этапы оперативного вмешательства. Эндофото.

а — инициирующий разрез для входа в тоннель между двумя СубЭО; б — создание подслизистого тоннеля; в — удаление СубЭО большего размера; г — ревизия ложа удаленных СубЭО; д — закрытие входа в тоннель эндоклипсами.

Созданный тоннель, который можно назвать «шахтой», стенками которой служили внутренняя поверхность слизистой оболочки с одной стороны и циркулярные мышечные волокна — с другой, заканчивался глухо на 27 см от резцов, упираясь в подслизистый слой пищевода на 2 см ниже дистального края второй (дальней) опухоли. Этого расстояния было достаточно для того, чтобы обеспечить удовлетворительный эндоскопический обзор и достаточное рабочее пространство для резекции опухолей. Сначала было решено удалить более крупную опухоль, которая располагалась дистальнее, затем меньшую, расположенную проксимальнее.

После завершения создания тоннеля визуализировать опухоли не удалось. Это было связано с тем, что обе опухоли располагались интрамурально, были прикрыты гладкой мускулатурой пищевода и не пролабировали в просвет тоннеля. Авторы, занимающиеся выполнением тоннельных операций, и мы, по мере набора опыта их выполнения, уже отмечали, что общее обезболивание с миорелаксацией (хотя она и не воздействует на гладкую мускулатуру) меняет экспозицию субэпителиальных образований, особенно обладающих преимущественно интрамуральным и экстраорганным ростом. Поэтому вопреки ожиданиям и данным предоперационной ЭГДС они не всегда пролабируют в просвет пищевода и даже в просвет тоннеля в подслизистом слое. Это может создать и создает реальные трудности для их обнаружения во время операции. Именно поэтому так важны данные эндоУЗИ о характере роста образования, а также предварительная разметка расположения образования по расстоянию от анатомических ориентиров и по стенкам пищевода, вплоть до предложений оставлять метку на слизистой оболочке в проекции СубЭО [25].

Ориентируясь на ранее размеченные расстояния, при помощи трехгранного эндоножа, циркулярные мышечные волокна рассекли в проекции наибольшего образования, после чего оно стало частично пролабировать в просвет тоннеля через рассеченные мышечные волокна и стала видна его белесоватая капсула. Опухоль выделяли при помощи трехгранного эндоножа, а в наиболее сложных участках при помощи эндоножа с изолированной керамической головкой (IT-knife KD-611L; Olympus), которая обеспечивала безопасность работы в глубине мышечной ткани под опухолью и позволяла избежать неконтролируемого повреждения прилегающих структур и тканей, в том числе нежелательной перфорации стенки органа. В режиме swift-коагуляции образование было полностью мобилизовано в пределах здоровых тканей без повреждения капсулы, отсечено и удалено через тоннель единым блоком для морфологического исследования. Второе образование было удалено аналогичным образом (рис. 2, в). Для извлечения отсеченных образований использовали округлую полипэктомическую петлю диаметром 15 мм (Olympus). После извлечения образований была проведена ревизия ложа удаленных образований, которая показала отсутствие в дне и краях крупных сосудов, требующих клипирования и/или дополнительной коагуляции, а также санация тоннеля. Дном послеоперационных ран служили продольные мышечные волокна (рис. 2, г), т.е. эндоскопическое вмешательство удалось выполнить без выхода за пределы стенки пищевода в заднее средостение. Выход в средостение не служит табу при тоннельных операциях, напротив, в обеспечении такой возможности состоит их преимущество, так как использование СО₂ и создание с помощью тщательного клипирования герметичности доступа, отстоящего на несколько сантиметров от зоны вмешательства в средостении, нивелирует риск развития послеоперационных осложнений [7, 9, 18, 23].

После завершения ревизии входной разрез слизистой оболочки пищевода был герметично «ушит» путем наложения 8 (для большей надежности) эндоклипс QuickClip2 и HX-610-135L (Olympus, Япония; рис. 2, д). Общее время вмешательства составило 90 мин. Интраоперационных нежелательных явлений в виде карбокиторакса, карбоксимедиастинума и подкожной эмфиземы, а также иных осложнений не было. По мнению ряда авторов [9, 15], на возникновение побочных явлений и осложнений наиболее часто влияют неправильная форма СубЭО, выход за пределы мышечного слоя, чрезмерная длительность вмешательства. В нашем случае такие факторы отсутствовали. «Газовые» осложнения/проявления в виде карбоксимедиастинума, карбокситоракса, подкожной эмфиземы и даже карбоксиперитонеума в большинстве случаев проходят самостоятельно и не расцениваются как осложнения тоннельных вмешательств. К ним принято относить лишь те относительно редкие случаи, которые приводят к ухудшению состояния пациента, а также требуют применения инвазивных методов лечения (дренирование/пункция плевральной или брюшной полости). Это связано с тем, что небольшое количество CO₂ в грудной клетке или в брюшной полости, в средостении и подкожной клетчатке может быстро абсорбироваться и не требует инвазивных вмешательств.

В течение первых суток после операции пациентке были рекомендованы палатный режим и воздержание от еды и питья. Незначительные боли за грудиной в проекции оперативного вмешательства не потребовали приема анальгетиков и самостоятельно прошли на следующие сутки после операции.

На вторыее сутки была выполнена рентгеноскопия пищевода с водорастворимым контрастным препаратом, констатирована герметичность послеоперационного шва в зоне ранее наложенных клипс. После этого пациентке был разрешен прием жидкостей и полужидкой пищи; еще через 2 дня разрешен прием твердой пищи. В течение 7 сут после операции пациентка получала ингибиторы протонного насоса: в первые 2 сут 80 мг/сут внутривенно капельно, в дальнейшем по 40 мг/сут в таблетированной форме. На 4-е сутки после оперативного вмешательства в удовлетворительном состоянии пациентка была выписана из стационара.

При гистологическом и иммуногистохимическом исследовании было выявлено, что удаленные опухоли являются лейомиомами: они состояли из пучков хорошо дифференцированных мышечных клеток веретенообразной формы, собирающихся в пучки и идущих в разных направлениях; митотическая активность отсутствовала; Ki67 <1%; CD117, DOG-1 и CD34 отрицательные; десмин и SMA положительные (рис. 3 на цв. вклейке).

Рис. 3. Гистологическое и гистоиммунохимическое заключение.

а — лейомиома; б — CD-117 отрицательный; в — Ki67 менее 1%, нет митозов; г — DOG-1 отрицательный.

Пациентка обследована через 6 и 12 мес после оперативного вмешательства. Дисфагия и канцерофобия полностью исчезли; общее состояние и качество жизни хорошие; при контрольной ЭГДС в области операционного доступа имеется нежный белесоватый рубчик, признаков рецидива опухоли не выявлено (рис. 4).

Рис. 4. Контрольная ЭГДС через 12 мес: рубец в области удаления. Эндофото.

Заключение

Представленный клинический случай подтверждает эффективность, малую травматичность и безопасность методики тоннельной эндоскопической резекции. Тоннельный доступ, при котором зона рассечения слизистой оболочки и зона иссечения опухолей разделены расстоянием в несколько сантиметров, наряду с тщательным клипированием входного разреза слизистой оболочки, не только обеспечивают герметичность послеоперационного шва, но и дают возможность удалить сразу два новообразования, расположенных на разных стенках пищевода, тем самым сокращая длительность операции и риск развития осложнений.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interests.