Введение

Эндоскопические чреспапиллярные операции (ЧПО) — эффективный метод лечения пациентов с заболеваний панкреатобилиарной системы, но сопряжены с риском развития осложнений (панкреатит, холангит, кровотечения, ретродуоденальная перфорация и др.), частота которых доходит до 20%, а летальность — до 0,7% [1—4].

Клинический случай. Пациентка Р., 41 года, поступила в Первое хирургическое отделение ГБУЗ МО «КГБ №1» 09.06.18 с жалобами на боль в верхних отделах живота, тошноту, общую слабость, пожелтение кожного покрова и склер. Больна с 04.06.18, когда отметила появление боли в эпигастрии, больше справа. Самостоятельно принимала спазмолитики с кратковременным положительным эффектом; 07.06.18. появилась желтуха. При госпитализации пациентке было проведено ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, которое выявило диффузные изменения паренхимы поджелудочной железы и билиарную гипертензию (расширение общего желчного протока — ОЖП до 10 мм). Биохимический анализ крови: билирубин общий 118,2 мкмоль/л; билирубин прямой 63,5 мкмоль/л, аланинаминотрансфераза 376 ед/л; аспартатаминотрансфераза 290 ед/л.

В отделении 10.06.18 предпринята эндоскопическая ретроградная холангиография (ЭРХГ), но многократные попытки канюляции устья неизмененного большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДПК) оказались безуспешными. Выполнена нетипичная папиллотомия: крыша БСДПК рассечена игольчатым папиллотомом NeedleCut 3V фирмы Olympus (KD-V451M), обнаружен, вскрыт и канюлирован терминальный отдел ОЖП. При контрастировании гепатикохоледох негомогенный диаметром менее 10 мм, внутрипеченочные желчные протоки расширены до 5 мм. При ревизии желчного протока корзиной Дормиа извлечены мелкие камни диаметром менее 3 мм. В связи с отсутствием уверенности в полной санации гепатикохоледоха выполнено стентирование прямым пластиковым стентом фирмы Olympus длиной 5,0 см, диаметром 10 Fr (PBD-210-1005) на одноразовом проводнике VisiGlide 0,035 дюйма фирмы Olympus (G-2403527S) на уровне средней трети гепатикохоледоха.

Через 3 ч после ЧПО у пациентки возникли боли в животе. УЗИ органов брюшной полости: объемное образование левой доли печени, свободная жидкость в брюшной полости. Компьютерная томография (КТ): подкапсульная гематома печени размером 214×59×113 мм (рис. 1). Анализ крови: снижение уровня гемоглобина до 69 г/л.

Рис. 1. Компьютерные томограммы (а, б) брюшной полости: подкапсульная гематома печени, размерами 214×59×113 мм.

11.06.18 выполнена диагностическая лапароскопия. В брюшной полости жидкая кровь и сгустки общим объемом до 2 л. В правой доле печени по диафрагмальной поверхности визуализирована гематома с разрывом капсулы и истечением крови. Произведена конверсия. После удаления сгустков полость гематомы тампонирована, тампон выведен через разрез в правом подреберье. Брюшная полость санирована и дренирована тремя дренажами.

В послеоперационном периоде проводилась интенсивная терапия, включая гемотрансфузии (снижение уровня гемоглобина со 146 г/л при поступлении до 69 г/л), объем которой составил 700 мл плазмы фильтрованной, 260 мл плазмы и 250 мл эритроцитарной массы. На 2-е сутки после операции по дренажу в подпеченочном пространстве отмечено поступление желчи в объеме 700 мл/сут.

13.06.18 выполнена дуоденоскопия и ЭРХГ: в устье ОЖП определяется дистальный конец пластикового стента, просвет которого обтурирован замазкообразной желчью. Стент захвачен эндоскопической петлей и извлечен наружу. Холангиография: гепатикохоледох до 7 мм, внутрипеченочные желчные протоки 3—4 мм, при тугом контрастировании визуализирована экстравазация контрастного вещества в проекции сегментарных протоков V сегмента печени (рис. 2, а). В просвет правого печеночного протока установлен прямой пластиковый стент фирмы Olympus длиной 10 см, диаметром 8,5 Fr (PBD-210-08-09). Отмечено поступление желчи по стенту. В сегментарный проток правой доли печени (к области экстравазации) установлен назобилиарный дренаж (НБД) фирмы Olympus диаметром 7 Fr тип «Альфа» (PBD-V811W-07) (рис. 2, б).

Рис. 2. Холангиограммы.

а — экстравазация контрастного вещества в проекции сегментарных протоков V сегмента печени; б — установленный стент в просвет правого печеночного протока и назобилиарный дренаж в просвете сегментарных протоков правой доли печени.

15.06.18 (рис. 3) по дренажу из малого таза выделялось до 150 мл серозно-геморрагического отделяемого, по дренажу из правого поддиафрагмального пространства — до 30 мл желчи, по НБД — 600 мл желчи. При контрольном УЗИ брюшной полости 15.06.18 по передней поверхности правой доли печени визуализируется участок повышенной эхогенности с гипоэхогенными участками 120×37 мм, по висцеральному контуру печени — полоска жидкости диаметром до 4 мм; желчные протоки не расширены, в просвете видны стент и НБД. Продолжена консервативная терапия, включая антибактериальную (цефипим 2 г 2 раза в день).

Рис. 3. Общий вид пациентки на 6-е сутки после ЭРХГ.

20.06.18 выполнена фистулография через НБД: контрастированы все желчные протоки, билиарной гипертензии нет (гепатикохоледох до 6 мм), эктравазации контрастного вещества не отмечено. Назобилиарный дренаж извлечен. Для исключения дислокации стента произведена дуоденоскопия: положение стента корректное, поступление желчи по стенту визуализировано. Тампон из брюшной полости извлечен на 7-е сутки после операции, дренажи удалены на 10-е сутки. Срединная рана зажила первичным натяжением. Швы сняты. Рана по месту удаленного тампона заполнялась салфетками с мазью левомеколь. Заживление вторичным натяжением без особенностей.

Контрольное УЗИ брюшной полости от 21.06.18: хронический калькулезный холецистит, организующаяся гематома печени. Билиарной гипертензии нет. Пациентка выписана 22.06.18 в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга по месту жительства со стентом в желчном протоке, который был удален через 2 мес.

Обсуждение

Наряду с широко известными осложнениями существуют и редко встречающиеся: билома печени, воздушная эмболия, пневмоторакс, пневмоперитонеум.

Травма печени при ЧПО — редкое осложнение. Предполагается, что возможны травмы периферических внутрипеченочных желчных протоков проводником с мягким кончиком и повреждения мелких сосудов паренхимы печени [4]. В представленном наблюдении возможна именно травма печени с образованием подкапсульной гематомы, продолжающемся кровотечении, разрывом гематомы и капсулы, кровотечением и желчеистечением в свободную брюшную полость. Причиной желчеистечения после операции в свободную брюшную полость (появление желчи по страховочному дренажу) могут служить нарушение чреспапиллярного оттока желчи, обусловленного инкрустацией стента замазкообразной желчью, а также неадекватно дальнее проведение струны-проводника при манипуляции и грубые изменения анатомии внутрипеченочных желчных протоков.

При этих осложнениях возникают боль в животе, анемия, гипотензия, лихорадка и перитонизм. Симптомы возникают на 1—3-и сутки после вмешательства. В нашем наблюдении клинические симптомы проявились сразу после операции в стремительном развитии осложнений, что свидетельствует о подкапсульных повреждениях. На начальных этапах развития гематомы печени данные лабораторных методов исследования не несут диагностической ценности. Эффективными методами диагностики являются УЗИ и компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости, которые играют ключевую роль в выборе лечебной тактики. Стабильное состояние пациента, отсутствие гемодинамических нарушений и компрессии печеночных вен служат показанием к консервативному лечению больных. В случае инфицирования гематомы с образованием абсцесса показано чрескожное чреспеченочное дренирование под контролем КТ или УЗИ. При нестабильной гемодинамике и наличии активного кровотечения показано экстренное хирургическое вмешательство или трансартериальная эмболизация. Хирургическое вмешательство показано при наличии признаков раздражения брюшины, свободной жидкости в брюшной полости. Прогноз чаще всего благоприятный [5].

Анализируя литературу, мы не нашли сообщений об осложнении ЧПО в виде травмы печени с образованием гематомы и разрывом капсулы с желчеистечением и кровотечением в брюшную полость, как в нашем наблюдении. H. Igarashi и соавт. описали возникновение подкапсульной биломы печени после ЧПО [6], только на 6-й день после ЧПО произошел разрыв капсулы печени с желчеистечением в свободную брюшную полость. Осложнение купировано путем установки НБД. Механизм возникновения осложнения объясняется повреждением внутрипеченочных желчных протоков проводником.

Для предупреждения осложнений, связанных с воздействием проводника и доставочного устройства для стентов, оперирующему хирургу и ассистенту следует внимательно контролировать положение дистальных кончиков и не вводить их высоко. Необходимо проявлять настороженность при затруднении продвижения проводника. U-образное продвижение проводника является более безопасным при использовании мягких гидрофильных проводников и проводников с изогнутыми кончиками. Это же относится и к установке НБД, кончик которого для большей эффективности следует размещать в сегментарные и субсегментарные ветви к месту повреждения [6]. Мы исключаем травму печени стентом, он слишком короткий.

Заключение

Повреждение подкапсульных участков ткани печени с образованием гематом и разрывом капсулы, развитием кровотечения и желчеистечения в свободную брюшную полость — редкое осложнение чреспапиллярных операций. Механизм его развития спорен, травму протоков могут вызывать даже мягкие инструменты при высоком их введении. Ранняя диагностика и многофункциональный подход являются определяющими в успешном лечении осложнений.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interests.