Опыт эндоскопической клапанной бронхоблокации при лечении осложнений после пневмонии, вызванной COVID-19

Читать метаданные

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценка результатов лечения пациентов с осложнением COVID-19-пневмонии.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Представлен опыт эндоскопического лечения 6 пациентов с осложнениями COVID-19 (5 мужчин и 1 женщина в возрасте от 33 до 67 лет, средний возраст 45,33±13,03 года). Течение заболевания осложнилось деструкцией легочной ткани с возникновением эмпиемы плевры и бронхоплевральным свищем. При лечении пациентов применена методика эндоскопической клапанной бронхоблокации. Средняя длительность дренирования плевральной полости до выполнения эндоскопической клапанной бронхоблокации 8±1,46 сут (от 3 до 12 сут).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Технических сложностей с установкой блокаторов не было. Клапаны установлены в промежуточный бронх трем пациентам, нижнедолевой бронх слева — двум, в верхнедолевой бронх слева — одному пациенту. Только у 1 пациента утечка воздуха прекратилась в течение 1-х суток после вмешательства, еще у 1 на 3-и сутки. В 4 наблюдениях утечка сохранялась в течение 3 сут, что потребовало выполнения эндоскопического исследования с дополнительной установкой блокаторов в верхнедолевые бронхи (справа — 1, слева — 2) или их удалением (у 1 пациента) с установкой блокаторов большего размера с положительным результатом. Одному пациенту через 2 сут после дополнительной установки клапана в верхнедолевой бронх левого легкого выполнена замена блокаторов на большие по размеру с хорошим клиническим эффектом. Неоднократные процедуры установки и перестановки блокаторов были у одной пациентки. Во всех случаях удалось устранить утечку воздуха, добиться расправления легочной ткани и извлечь дренажи из плевральной полости.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Эндоскопическая клапанная бронхоблокация позволяет эффективно ликвидировать утечку воздуха, улучшить состояние и добиться выздоровления у пациентов с осложнением COVID-19-пневмонии. При установке клапана следует учитывать необходимость дополнительной эндоскопической клапанной бронхоблокации из-за мультилобарности поражения и наличие дополнительных бронхоплевральных фистул в других сегментах/долях легкого.

Ключевые слова:

COVID-19-пневмония

бронхоплевральный свищ

утечка воздуха

бронхоскопия

эндобронхиальный клапан

Авторы:

Дробязгин Е.А.

ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России;
ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница»;
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России

ORCID: 0000-0002-3690-1316

Чикинев Ю.В.

ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России;
ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница»

ORCID: 0000-0002-6795-6678

Архипов Д.А.

ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница»

Дата поступления:

26.08.2021

Дата принятия в печать:

15.12.2021

Список литературы:

Yüce M, Filiztekin E, Özkaya KG. COVID-19 diagnosis. A review of current methods. Biosens Bioelectron. 2021;172:112752. https://doi.org/10.1016/j.bios.2020.112752
Chams N, Chams S, Badran R, Shams A, Araji A, Raad M, Mukhopadhyay S, Stroberg E, Duval EJ, Barton LM, Hajj Hussein I. COVID-19: A Multidisciplinary Review. Front Public Health. 2020;8:383. https://doi.org/10.3389/fpubh.2020.00383
Caviezel C, Weiss L, Haessig G, Alfaré C, Haberecker M, Varga Z, Frauenfelder T, Opitz I. Case report of sequential bilateral spontaneous pneumothorax in a never-ventilated, lung-healthy COVID-19-patient. Int J Surg Case Rep. 2020;75:441-445. https://doi.org/10.1016/j.ijscr.2020.09.148
Spagnolo P, Balestro E, Aliberti S, Cocconcelli E, Biondini D, Casa GD, Sverzellati N, Maher TM. Pulmonary fibrosis secondary to COVID-19: A call to arms? Lancet Respir Med. 2020;8(8):750-752. https://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30222-8
Gentile F, Aimo A, Forfori F, Catapano G, Clemente A, Cademartiri F, Emdin M, Giannoni A. COVID-19 and risk of pulmonary fibrosis: The importance of planning ahead. Eur J Prev Cardiol. 2020;27(13):1442-1446. https://doi.org/10.1177/2047487320932695
May J, Ramos-Bascon N, Barnes N, Madden B. Large airway complications in COVID-19 pneumonia. Monaldi Arch Chest Dis. 2021. Online ahead of print. https://doi.org/10.4081/monaldi.2021.1894
Poggiali E, Vercelli A, Demichele E, Ioannilli E, Magnacavallo A. Diaphragmatic Rupture and Gastric Perforation in a Patient with COVID-19 Pneumonia. Eur J Case Rep Intern Med. 2020;7(6):001738. eCollection 2020 https://doi.org/10.12890/2020_001738
Borghesi A, Aggiusti C, Farina D, Maroldi R, Muiesan ML. COVID-19 Pneumonia: Three Thoracic Complications in the Same Patient. Diagnostics (Basel). 2020;10(7):498. https://doi.org/10.3390/diagnostics10070498
Xu W, Luo X, Wang H, Shen C, Song Y, Sun T, Chen M. Pulmonary emphysema, bullae, and pneumothorax in COVID-19 pneumonia. Radiol Case Rep. 2021;16(5):995-998. https://doi.org/10.1016/j.radcr.2021.01.055
Ferreira JG, Rapparini C, Gomes BM, Pinto LAC, Freire MSDSE. Pneumothorax as a late complication of COVID-19. Rev Inst Med Trop Sao Paulo. 2020;62:e61. https://doi.org/10.1590/s1678-9946202062061
Sato L, Kinoshita N, Nakamoto T, Ohmagari N. Hemoptysis and a Newly Formed Lung Bulla in a Case of Convalescent COVID-19 Pneumonia. Intern Med. 2021;60(5):803-805. https://doi.org/10.2169/internalmedicine.5684-20
Shi Shan, Li Guangming, Lei Wei, and Yang Xuedong Spontaneous pneumomediastinum, pneumothorax and subcutaneous emphysema in COVID-19: case report and literature review. Rev Inst Med Trop Sao Paulo. 2020;62:e76. https://doi.org/10.1590/S1678-9946202062076
Rashedi S, Mardani M, Fooladgar M, Aliannejad R. Spontaneous pneumomediastinum, pneumopericardium, pneumothorax, and subcutaneous emphysema in a patient with COVID-19. Radiol Case Rep. 2021;16(5):1158-1161. https://doi.org/10.1016/j.radcr.2021.02.069
Lupu L, Palmer A, Huber-Lang M. Inflammation, Thrombosis, and Destruction: The Three-Headed Cerberus of Trauma- and SARS-CoV-2-Induced ARDS. Front Immunol. 2020;11:584514. https://doi.org/10.3389/fimmu.2020.584514
Дробязгин Е.А., Чикинев Ю.В., Судовых И.Е. Эндоскопическая клапанная бронхоблокация при лечении бронхоплевральных свищей и утечки воздуха. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2020;(5):49-57. https://doi.org/10.17116/hirurgia202005149
Flora AS, Aragaki-Nakahodo A, Benzaquen S. Endobronchial Valve Placement for Persistent Air Leaks Secondary to Pulmonary Infections. J Bronchology Interv Pulmonol. 2021;28(1):47-52. https://doi.org/10.1097/LBR.0000000000000689
Reed MF, Gilbert CR, Taylor MD. Endobronchial Valves for Challenging Air Leaks. Ann Thorac Surg. 2015;100(4):1181-1186. https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2015.04.104
Bertolaccini L, Bonfanti B, Kawamukai K, Forti Parri SN, Lacava N, Solli P. Bronchoscopic management of prolonged air leak. J Thorac Dis. 2018;27(10):3352-3355. https://doi.org/10.21037/jtd.2018.04.167
Xiang C, Wu G. SARS-CoV-2 pneumonia with subcutaneous emphysema, mediastinal emphysema, and pneumothorax: A case report. Medicine (Baltimore). 2020;99(20):e20208. https://doi.org/10.1097/MD.0000000000020208
Sun R, Liu H, Wang X. Mediastinal Emphysema, Giant Bulla, and Pneumothorax Developed during the Course of COVID-19 Pneumonia. Korean J Radiol. 2020;21(5):541-544. https://doi.org/10.3348/kjr.2020.0180
Hamad AM, Elmahrouk AF, Abdulatty OA. Alveolar air leakage in COVID-19 patients: Pneumomediastinum and/or pneumopericardium. Heart Lung. 2020;49(6):881-882. https://doi.org/10.1016/j.hrtlng.2020.09.006
Keshishyan S, Revelo AE, Epelbaum O. Bronchoscopic management of prolonged air leak. J Thorac Dis. 2017;9(10):1034-1046.
Riise GC, Hillerdal G, Ek L. Bronchopleural fistula treated with endobronchial vent placement. Successful treatment of feared lung complication. Lakartidningen. 2013;110(4):154-156.
Hubner RH, Herzog D. COPD treatment: about collateral channels and collapsing airways. Eur Respir J. 2016;47(6):1606-1610. https://doi.org/10.1183/13993003.00343-2016
Majid A, Kheir F, Sierra-Ruiz M, Ghattas C, Parikh M, Channick C, Keyes C, Chee A, Fernandez-Bussy S, Gangadharan S, Folch E. Assessment of Fissure Integrity in Patients With Intrabronchial Valves for Treatment of Prolonged Air Leak. Ann Thorac Surg. 2019;107(2):407-411. https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2018.08.046
Himeji D, Tanaka GI, Fukuyama C, Shiiba R, Yamanaka A, Beppu K. Clinical Evaluation of Endoscopic Bronchial Occlusion with an Endobronchial Watanabe Spigot for the Management of Intractable Pneumothorax, Pyothorax with Bronchial Fistula, and Postoperative Air Leakage. Intern Med 2020;59(15):1835-1839. https://doi.org/10.2169/internalmedicine.3900-19.
Sekimura A, Yoshimatsu T, Yamashita N, Higa H, Miyata T, Kawano D, So T. Endobronchial Watanabe Spigot in Treating Pleural Empyema with Fistula. Kyobu Geka. 2017;70(3):163-168.
Abu-Hijleh M, Styrvoky K, Anand V, Woll F, Yarmus L, Machuzak MS, Nader DA, Mullett TW, Hogarth DK, Toth JW, Acash G, Casal RF, Hazelrigg S, Wood DE. Intrabronchial Valves for Air Leaks After Lobectomy, Segmentectomy, and Lung Volume Reduction Surgery. Lung. 2019;197(5):627-633. https://doi.org/10.1007/s00408-019-00268-7

Закрыть метаданные

Введение

Инфекция SARS-CoV-2 (ранее — 2019-nCoV) впервые зарегистрирована в Ухане (Китай) в декабре 2019 г., а затем быстро распространилась по миру, вызвав около 14 млн случаев заболевания и около 582 тыс. смертей по состоянию на июль 2020 г. [1]. Особенностями данной инфекции являются острое повреждение легких, включая его тяжелую форму — острый респираторный дистресс-синдром, что сопровождается массивным повреждением легочной ткани [2].

Рентгенологические и гистологические данные свидетельствуют о воспалительных изменениях в интерстициальной ткани, наблюдаемых при эволюции пневмонии и возникновении фиброза легочной ткани [3—5]. При этом возникают различной степени тяжести осложнения [6]. Среди них разрыв диафрагмы и перфорация желудка при COVID-19 [7], пневмоторакс [8—10], формирование булл в легочной ткани [9, 11], спонтанного пневмомедиастинума и пневмоперикарда вследствие повреждения альвеол [12, 13]. У пациентов с COVID-19 часто возникает респираторный дистресс-синдром (РДС), который может сопровождаться возникновением деструкции легочной ткани [14, 15]. Это может привести к возникновению бронхоплеврального свища, который является тяжелым осложнением при любых деструктивных состояниях легких, ухудшающим течение заболевания и его прогноз. Эндоскопическая клапанная бронхоблокация является высокоэффективным методом при этой патологии [16—19]. Случаев лечения пациентов с данным осложнением COVID-19 при анализе литературы нами не найдено.

Цель исследования — анализ результатов эндоскопического лечения пациентов с бронхоплевральными осложнениями при COVID-19-пневмонии.

Материал и методы

За период с мая 2020 г. по сентябрь 2021 г. в отделении торакальной хирургии ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница» находились 6 пациентов с последствиями вирусно-бактериальной пневмонии, вызванной COVID-19. Среди пациентов 5 мужчин и 1 женщина в возрасте от 33 до 67 лет (средний возраст 45,33±13,03 года). Сведения о возрасте и диагнозе представлены в таблице.

Характеристика пациентов, которым проведена установка клапанного бронхоблокатора

Возраст, годы	Пол	Диагноз	Длительность утечки воздуха по дренажам, сут
34	Женский	Правосторонняя нижнедолевая деструктивная пневмония	2
67	Мужской	Правосторонняя нижнедолевая пневмония. Буллезная эмфизема легких	5
43	Мужской	Левосторонняя нижнедолевая пневмония	10
33	Мужской	Правосторонняя среднедолевая деструктивная пневмония	8
54	Мужской	Правосторонняя средне- и нижнедолевая деструктивная пневмония	7
41	Мужской	Левосторонняя нижнедолевая деструктивная пневмония	15

Два пациента были переведены из других лечебных учреждений в связи с возникшими осложнениями. Средняя длительность дренирования плевральной полости до выполнения эндоскопической клапанной бронхоблокации 8±1,46 сут (от 3 до 12 сут).

По данным компьютерной томографии органов грудной клетки, у всех пациентов выявлен пневмоторакс (гидропневмоторакс с коллабированием легкого не менее чем на ¹/₃, с наличием полостей деструкции в легочной ткани).

Всем пациентам для предотвращения утечки воздуха по плевральным дренажам проводили эндоскопическую клапанную бронхоблокацию клапаном Medlung под местной анестезией, что позволяло добиться расправления легкого, санировать плевральную полость, удалить дренажи из плевральной полости с последующим извлечением бронхоблокаторов.

Перед установкой клапанного бронхоблокатора выполняли компьютерную томографию органов грудной клетки с оценкой состояния легочной ткани и определением «адресного» бронха, а также осуществляли ларинготрахеобронхоскопию с оценкой степени выраженности воспаления в трахеобронхиальном дереве, возможности установка блокатора. У всех пациентов выявлены эндоскопические признаки катарального или катарально-гнойного эндобронхита I—II степени.

Результаты

Технических сложностей с установкой блокаторов мы не наблюдали. Клапаны были установлены в промежуточный бронх 3 пациентам, нижнедолевой бронх слева — 2, в верхнедолевой бронх слева — 1. В течение первых 2 сут после процедуры осуществлялась пассивная аспирация из плевральной полости, проводили рентгенологический контроль за состоянием плевральной полости и легкого (формирование ателектаза), оценку интенсивности утечки воздуха из плевральной полости или ее прекращение.

Лишь у 1 пациента утечка воздуха прекратилась в течение 1-х суток после вмешательства, у 1 на 3-и сутки. В 4 наблюдениях утечка сохранялась в течение 3 сут, что потребовало выполнения эндоскопического исследования с дополнительной установкой блокаторов в верхнедолевые бронхи (справа — 1, слева — 2) или их удалением (1 пациент) и установкой блокаторов большего размера. Это способствовало прекращению утечки воздуха в течение суток после процедуры у еще у 2 пациентов. Одному пациенту через 2 сут после дополнительной эндоскопической клапанной бронхоблокации верхнедолевого бронха левого легкого выполнена замена блокаторов на большие по размеру с хорошим клиническим эффектом. Неоднократные процедуры установки и перестановки блокаторов наблюдали у одной пациентки.

При рентгенологическом контроле определялся ателектаз окклюзированной доли или легкого с его полным расправлением у 4 (66,7%) пациентов и частичным у 2 (33,3%) — с наличием апикального пневмоторакса. Дренажи из плевральной полости извлекали через 10—15 сут после прекращения утечки воздуха с выпиской пациентов из стационара на амбулаторное лечение.

Удаление блокаторов выполняли через 1—2 мес после их установки (в среднем через 43±4,65 дня). У 5 пациентов удаление выполнено под местной анестезией при использовании гибкого эндоскопа. В 1 случае потребовалось использование ригидной бронхоскопии из-за технических сложностей, возникших при гибкой бронхоскопии. Осложнений при извлечении не отмечено.

Сложность лечения пациентов этой категории демонстрирует клинический случай пациентки К. 34 лет, которая была госпитализирована в стационар 25.04.20 с диагнозом вирусно-бактериальной пневмонии на фоне беременности 23 нед. Заболела 16.04.20, когда отметила повышение температуры тела до 38°, сухой кашель, першение в горле. Лечилась самостоятельно, принимала амоксиклав, парацетамол без эффекта. Через 7 сут (23.04.20) кашель усилился, сохранялось повышение температуры тела до 37,8°, слабость, появилась одышка; 24.04.20 госпитализирована в инфекционную ГКБ №1. При рентгенографии органов грудной клетки — правосторонняя нижнедолевая пневмония. 26.04.20 выполнен мазок на COVID-19 — результат положительный. В этот день переведена в отделение реанимации и интенсивной терапии. На момент перевода SpO₂ 85% на фоне инсуффляции увлажненного кислорода 8 л/мин число дыхательных движений 28 в минуту, частота сердечных сокращений 103 в 1 мин, признаки РДС. Переведена на искусственную вентиляцию легких. 27.04.2020 в связи с прогрессированием дыхательной недостаточности выполнено досрочное родоразрешение: кесарево сечение (живой недоношенный мальчик массой тела 600 г). Осложнений в послеоперационном периоде нет. 27.04.20 для обеспечения адекватной санации трахеобронхиального дерева выполнена нижняя трахеотомия.

По данным мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) органов грудной клетки от 27.04.20 (рис. 1, а), объем нижней доли левого легкого несколько уменьшен, в структуре доли (практически все сегменты кроме S8) отмечается появление обширного участка консолидации, на фоне которого отмечаются суженные просветы бронхов. Кроме того, отмечаются подобные изменения в дорзальных отделах нижней доли (S6, S9, S10) и в прикорневых и дорзальных отделах верхней доли правого и в дорзальных отделах S1—2 левого легкого, бронхи B6 правого легкого практически не прослеживаются. В динамике определяется прогрессирование выраженности двухсторонних участков уплотнений по типу матового стекла в структуре участков утолщения внутри- и междольковых перегородок с утолщением внутридольковых перегородок (симптом «булыжной мостовой»), расположенных во всех сегментах обоих легких.

Рис. 1. Рентгеновская мультиспиральная компьютерная томография органов грудной клетки.

а — во всех отделах легких определяются двухсторонние участки уплотнений по типу матового стекла в структуре участков утолщения внутри- и междольковых перегородок с утолщением внутридольковых перегородок; б — явления деструкции в нижней доле правого легкого с наличием массивного гидроторакса; в — гидропневмоторакс справа с компрессией правого легкого.

14.05.20 по данным МСКТ органов грудной клетки признаки двусторонней пневмонии, деструктивной справа, большого правостороннего гидроторакса (рис. 1, б). Торакальным хирургом выполнена пункция плевральной полости справа — получено 1200 мл выпота в виде «мясных помоев». Тогда же пациентка начала дышать самостоятельно и была переведена для лечения в профильное отделение 15.05.20. При ларинготрахеобронхоскопии признаки диффузного катарально-гнойного I степени эндобронхита. Трахеостомическая трубка удалена.

По данным МСКТ органов грудной клетки от 03.06.2020, признаки правостороннего гидропневмоторакса с компрессией легочной ткани (рис. 1, в), выполнено дренирование правой плевральной полости. В течение 2 сут сохранялась утечка воздуха по плевральному дренажу. 05.06.20 выполнена ларинготрахеобронхоскопия под местной анестезией с установкой клапанного бронхоблокатора в промежуточный бронх (блокатор Medlung №12; рис. 2) с хорошим клиническим эффектом — сброс воздуха по плевральному дренажу прекратился через 6 ч после вмешательства. Однако 07.06.20 пациентка откашляла бронхоблокатор, что потребовало повторной клапанной бронхоблокации промежуточного бронха (блокатор Medlung №13) с хорошим клиническим эффектом (сброс воздуха по плевральному дренажу прекратился через 8 ч после вмешательства). При МСКТ органов грудной клетки 10.06.2020 отмечены положительная динамика в течении пневмонии, минимальный правосторонний пневмоторакс, формирование ателектаза правого легкого вследствие клапанной бронхоблокации промежуточного бронха (рис. 3).

Рис. 2. Клапанный блокатор, перекрывающий промежуточный бронх (эндофото).

Рис. 3. Рентгеновская мультиспиральная компьютерная томография органов грудной клетки через 5 сут после клапанной бронхоблокации промежуточного бронха.

Положительная динамика по течению пневмонии, минимальный правосторонний пневмоторакс, формирование ателектаза правого легкого.

16.06.20 отрицательная динамика: возобновление утечки воздуха по плевральному дренажу. При эндоскопическом контроле дислокации блокатора из промежуточного бронха нет, дополнительно выполнена установка клапанного бронхоблокатора в верхнедолевой бронх справа с уменьшением интенсивности утечки воздуха из плевральной полости справа.

При МСКТ органов грудной клетки от 18.06.20 отмечена отрицательная динамика, выражающаяся в увеличении остаточной плевральной полости до 9,9×3,8×12,6 см вследствие миграции бронхоблокатора в нижнедолевой бронх (рис. 4, а), блокатор из промежуточного бронха удален и установлен аналогичный, но большего размера. После этого отмечена положительная динамика с прекращением утечки воздуха по плевральному дренажу. По данным МСКТ органов грудной клетки от 24.06.20, ателектаз правого легкого, пневмоторакса нет, остаточная плевральная полость не определяется (рис. 4, б). Клапанный бронхоблокатор из верхнедолевого бронха справа удален 29.06.20, утечка воздуха не рецидивировала. По данным МСКТ органов грудной клетки от 02.07.20, имеются признаки уплотнения легочной ткани правого легкого по типу гиповентиляции и интерстициальных изменений (рис. 4, в). Дренаж из плевральной полости удален 03.07.20 и 07.07.20 пациентка выписана из стационара.

Рис. 4. Рентгеновские мультиспиральные компьютерные томограммы органов грудной клетки.

а — через 18 сут после клапанной бронхоблокации промежуточного бронха (отрицательная динамика: увеличение остаточной плевральной полости до 9,9×3,8×12,6 см); б — после замены блокатора в промежуточном бронхе: ателектаз правого легкого, пневмоторакса нет, остаточная плевральная полость не определяется; в — после удаления блокатора из верхнедолевого бронха справа: определяются уплотнения легочной ткани правого легкого (по типу гиповентиляции и интерстициальных изменений); г — перед удалением бронхоблокатора из промежуточного бронха: малый правосторонний гидроторакс, гиповентиляция нижней и средней долей правого легкого.

Повторная госпитализация 10.08.20 для дообследования и удаления бронхоблокатора. При поступлении: состояние удовлетворительное, жалоб активно не предъявляет. При аускультации органов грудной клетки: дыхание везикулярное, проводится во все отделы слева, справа ослаблено в заднебоковых отделах.

По данным МСКТ органов грудной клетки от 25.07.20 (рис. 4, г), легочные поля умеренно ассиметричны. Определяется диффузное снижение пневматизации паренхимы легких в виде уплотнения по типу матового стекла и ретикулярных изменений. В S4—10 правого легкого пневматизация паренхимы повышена с выраженными уплотнениями, где просветы бронхов расширены, стенки их утолщены. В просвете промежуточного бронха визуализируется инородное тело (бронхоблокатор). В правой плевральной полости определяется скопление жидкости по дорзальной и латеральной поверхностям с толщиной слоя до 7 мм. Заключение: признаки остаточных изменений полисегментарной двусторонней пневмонии с интерстициальным компонентом. Признаки малого правостороннего гидроторакса. Признаки гиповентиляции нижней и средней долей правого легкого на фоне клапанного блокатора в просвете промежуточного бронха.

При эндоскопическом исследовании 11.08.20 (рис. 5) определяются рубцовые изменения слизистой оболочки верхнедолевого бронха правого легкого, просвет промежуточного бронха перекрыт клапанным бронхоблокатором. Удалить блокатор с применением видеобронхоскопии не удалось из-за наличия грануляций на слизистой оболочке бронха по его окружности, что потребовало экстракции блокатора при ригидной бронхоскопии с применением щипцов для ригидной бронхоскопии. Пациентка выписана из стационара 13.08.20.

Рис. 5. Данные эндоскопического исследования от 11.08.20 (эндофото).

а — клапанный блокатор, перекрывающий просвет промежуточного бронха; б — рубцовые изменения слизистой оболочки верхнедолевого бронха справа; в — через 1 сут после удаления блокатора из промежуточного бронха (отек, гиперемия слизистой оболочки промежуточного бронха).

Обсуждение

Одной из устойчивых тенденций в последние годы является увеличение частоты возникновения пневмоторакса у пациентов с COVID-19, сопровождающегося длительными утечками воздуха [19, 20]. По данным ряда авторов [21], цитокиновый шторм, вовлеченный в патофизиологию COVID-19, вызывает диффузное повреждение альвеол, что делает их в большей мере склонными к разрыву.

Частота возникновения деструкции при SARS-CoV-2-пневмонии неизвестна, как и частота формирования бронхоплеврального свища при деструктивной пневмонии, но это является неблагоприятным прогностическим фактором [22].

Единого мнения по лечению пациентов этой категории нет. Методы, предлагаемые для лечения, весьма разнообразны: длительное наблюдение, дополнительное дренирование плевральной полости, торакоскопические и открытые хирургические вмешательства, направленные на санацию плевральной полости и удаление пораженного участка легочной ткани [23]. Показана высокая эффективность эндоскопических технологий, применяемых для купирования утечки воздуха у пациентов с деструкцией легочной ткани и бронхоплевральным сообщением.

Отличительной особенностью пневмоний, вызванных COVID-19, в наших наблюдениях являлись мультилобарность поражения, тяжелое состояние пациентов, наличие дополнительных бронхоплевральных фистул в других сегментах/долях [24]. Это снижает эффективность вмешательств [25], что и привело в наших наблюдениях к дополнительным установкам клапанов в другие бронхи (2 пациента) или их замене на больший размер у 1 из наших пациентов.

С учетом характера поражения легочной ткани, состояния пациентов малоинвазивные эндоскопические технологии, направленные на ликвидацию бронхоплеврального сообщения, оказались высокоэффективными и позволили устранить утечку воздуха и «остаточную» плевральную полость у всех пациентов в сроки от 1 до 2 мес. Применение других методик лечения может быть ограничено из-за тяжести состояния пациента [26]. Важным в лечении явился регресс воспалительного процесса в ткани легкого и плевральной полости, несмотря на сохраняющиеся двусторонние фиброзные изменения легочной ткани, связанные с COVID-инфекцией. Существует мнение, что методика эндоскопической окклюзии бронха может быть методом выбора у этих пациентов [27]. При этом следует учитывать, что утечка воздуха может уменьшаться не сразу и нет четких рекомендаций по длительности периода наблюдения за пациентами после эндоскопической клапанной бронхоблокации с целью принятия решения об установке дополнительного клапана, что совпадает с данными [26].

Высокая эффективность методики эндоскопической бронхоблокации позволила с хорошим эффектом применить ее в лечении пациентов с бронхоплевральными осложнениями при COVID-19, что согласуется с данными других авторов [15—17, 27, 28].

Заключение

Эндоскопическая клапанная бронхоблокация позволяет эффективно ликвидировать утечку воздуха, улучшить прогноз и добиться выздоровления у пациентов с осложнением COVID-19-пневмонии. При установке клапана следует учитывать необходимость дополнительной эндоскопической клапанной бронхоблокации из-за мультилобарности поражения и наличие дополнительных бронхоплевральных фистул в других сегментах/долях легкого.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Е.А. Дробязгин

Сбор и обработка материала — Е.А. Дробязгин, Д.А. Архипов

Статистическая обработка — Д.А. Архипов

Написание текста — Е.А. Дробязгин, Д.А. Архипов

Редактирование — Ю.В.Чикинев

Participation of authors:

Concept and design of the study — E.A. Drobyazgin

Data collection and processing — E.A. Drobyazgin, D.A. Arkhipov

Statistical processing of the data — D.A. Arkhipov

Text writing — E.A. Drobyazgin, D.A. Arkhipov

Editing — Yu.V. Chikinev

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.