Введение

В настоящее время значительно увеличивается количество заболеваний, осложнением которых является цирроз печени (ЦП) [1, 2]. В большинстве случаев развитие ЦП сопровождается развитием синдрома портальной гипертензии (ПГ), основной компонент которого — варикозное расширение вен пищевода (ВРВП) [3].

Синдром ПГ является фактором развития кровотечений из расширенных вен, что служит наиболее частой причиной смерти пациентов этой категории после декомпенсации печеночной недостаточности [4]. Основные сосудистые коллекторы, в области которых чаще всего происходит кровотечение, располагаются в кардиоэзофагеальной зоне — в нижней трети пищевода и кардиальном отделе желудка. Именно здесь при ПГ формируется один из самых клинически значимых портокавальных анастомозов между левой и задней желудочными венами, с одной стороны, и непарной и полунепарной венами — с другой [5].

Кровотечение из ВРВП и желудка — критическое состояние, при котором в последующие 6 нед умирают более 20% больных. ВРВП у 30% пациентов с вирусным ЦП формируются в течение 5 лет, при алкогольном циррозе — в 50% случаев за 2 года [6]. По данным разных авторов, риск развития пищеводно-желудочного кровотечения у пациентов с ВРВП достигает 70% [7—9]. Частота кровотечений из ВРВП у больных с ЦП составляет в среднем 4% в год. Риск увеличивается до 15% у пациентов с венами средних и крупных размеров [9]. Риск развития повторного кровотечения очень высок и зависит от степени тяжести ЦП: в 1-й год рецидив кровотечения отмечается у 28% пациентов со степенью A (по Child—Pugh), у 48% — со степенью B, у 68% — со степенью C. Летальность при кровотечении из варикозных вен предельно высока и колеблется от 30 до 70% [8].

Трансплантация печени — основной метод лечения пациентов с ЦП. Но из-за дефицита донорских органов зачастую пациенты длительное время находятся в листе ожидания [6, 10]. По данным статистики, до трансплантации печени доживают лишь около 65% пациентов, находящихся в листе ожидания, а оперируются только 14—19%. По данным литературы, летальность от осложнений ЦП у пациентов, находящихся в листе ожидания, составляет около 38,4% [11].

На основании имеющихся данных литературы разработка методов профилактики осложнений синдрома ПГ крайне актуальна. Операции портосистемного шунтирования у пациентов, перенесших кровотечение из ВРВП, выполняются у больных группы A и в ряде случаев — группы B. Наиболее сложная группа — пациенты стадии Child C, у которых оперативное лечение нежелательно или невозможно. В настоящее время для профилактики и лечения кровотечений из ВРВП у больных с ЦП предлагаются две группы миниинвазивных методик: эндоваскулярные методы (операция трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования — transjugular intrahepatic portosystemic shunting — TIPS) и эндоскопические методы. К последним относится эндоскопическое склерозирование (ЭС) и эндоскопическое лигирование (ЭЛ) варикозно-расширенных вен. Современные возможности эндоскопических технологий позволяют улучшить результаты лечебно-профилактических мероприятий при кровотечении из ВРВП или угрозе его рецидива. При этом применение этапной тактики, предполагающей сочетание эндоскопических мер гемостаза с миниинвазивными или традиционными портосистемными шунтирующими вмешательствами, обеспечивает увеличение годичной выживаемости больных [12]. В большинстве случаев пациенты с ВРВП в группе C и частично в группе B, как правило, имеют выраженные нарушения системы гемостаза, связанные с печеночной недостаточностью и могут не перенести объемное хирургическое вмешательство.

Из изложенного следует, что предлагаемая для лечения методика должна отвечать нескольким критериям: быть малоинвазивной и малотравматичной, легко выполнимой и при необходимости носить повторяемый характер. В настоящее время этим критериям в наибольшей степени соответствуют эндоскопические методы лечения ВРВП, которые являются наиболее эффективными, а для тяжелобольных — основными методами остановки и профилактики кровотечений [13—15].

Результаты клинических исследований, сравнивающих методы ЭЛ и ЭС, отражают большее количество осложнений стандартной эндоскопической склеротерапии, к которым относятся сквозная перфорация стенки сосуда, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) и геморрагические язвы. Таким образом, в качестве рекомендованного метода для предотвращения рецидивов кровотечений на согласительных конференциях BAVENO-V, VI, VII озвучен метод ЭЛ, что связано с его эффективностью, малоинвазивностью и меньшим количеством осложнений [16—18].

Исходя из данных литературы и собственного опыта, ЭЛ все же имеет ряд недостатков: ограниченность применения (при диаметре сосудов >2,0 см или <0,5 см метод противопоказан), технические сложности при использовании однополостного лигирующего устройства, риск раннего самопроизвольного соскальзывания лигатур ввиду патологических изменений слизистой оболочки пищевода (рубцовая деформация, гиперемия, отек, повышенная ломкость сосудов, нарушение моторики желудочно-кишечного тракта, склонность к рефлюксу и антиперистальтике) и, как следствие, кровотечение.

Цель исследования — представить наш опыт интравазальной пенной склеротерапии ВРВП в качестве нового метода профилактики кровотечений.

Материал и методы

В основу работы положены результаты эндоскопического лечения пациентов с ВРВП на фоне ЦП новым эндоскопическим методом — интравазальной пенной склеротерапией. Склеротерапию выполняли по методике НИИ им. Г.К. Жерлова (СибГМУ, г. Северск) [4]. За период с 2017 по 2019 г. на базе ФГБУЗ ФСНКЦ ФМБА по данной методике прошли лечение 29 пациентов, которым было выполнено 96 операций.

При поступлении в стационар больным проводили стандартные общеклинические обследования.

Среди обследуемых пациентов у 15 ранее были отмечены эпизоды кровотечений из ВРВП, по поводу которых проводилось стационарное лечение. Данной группе проводилась вторичная профилактика кровотечений. Остальным 14 пациентам методом эндоскопического интравазального пенного склерозирования проводили первичную профилактику кровотечений. Все пациенты были госпитализированы в плановом порядке.

В качестве склерозанта использовали водный раствор натрия тетрадецилсульфата. Техника выполнения операции была следующей: в шприц набирали 1 мл 3% склерозанта, а во второй шприц — 9 мл закиси азота (инертного газа), при помощи 3-ходового крана по типу Luer-Lock соединяются шприцы и инъектор. Затем механическим путем осуществляли смешивание препарата и газа с целью формирования мелкодисперсной «пены» (плотная пенная взвесь белесого цвета). Для введения полученной смеси под эндоскопическим контролем выполняли пункцию целевой варикозно-расширенной вены и введение 10 мл данной взвеси в ее просвет. В случае наличия вены большего объема дополнительно выполняли два введения в сосуд (на протяжении), начиная с дистального конца вены (рис. 1).

Рис. 1. Введение «вспененного» склерозанта в просвет варикозно-расширенных вен пищевода. Эндофотограмма.

Распределение пациентов по полу было следующим: 14 (48,3%) мужчин, 15 (51,7%) женщин в возрасте от 33 лет до 81 года (средний — 54,3 года).

Этиологический фактор ЦП не удалось установить у 14 (48,2%) пациентов. У 7 (24,1%) пациентов установлен хронический вирусный гепатит C, у 5 (17,2%) — хронический вирусный гепатит B, у 3 (10,3%) — ЦП являлся исходом развития алкогольной болезни печени (рис. 2).

Рис. 2. Этиология цирроза печени.

В соответствии с классификацией тяжести ЦП по Child—Pugh 12 (41,3%) пациентов относятся к классу A, 11 (37,9%) — к классу B и 6 (20,6%) — к классу C (рис. 3).

Рис. 3. Распределение пациентов в соответствии с классификацией Child—Pugh.

У всех пациентов содержание эритроцитов в крови было в пределах нормы. Уровень общего билирубина в крови у 21 (72,5%) пациента находился в пределах нормы, у 8 (27,5%) — имелась гипербилирубинемия. У 20 пациентов выявлена анемия: легкой степени тяжести — у 16, средней степени — у 3 и тяжелой степени — у 1. Тромбоцитопения выявлена у 21 (72,5%) пациента (уровень тромбоцитов составлял от 38 до 140).

Результаты

За период с 2017 по 2019 г. на базе ФГБУЗ ФСНКЦ ФМБА по данной методике прошли лечение 29 пациентов, всего было выполнено 96 оперативных вмешательств: 9 пациентам — 2, 8 пациентам — 3, 7 пациентам — 4, 4 пациентам — 5, 1 пациенту — 6.

Ни у одного пациента не развились осложнения во время эндоскопического интравазального пенного склерозирования, рецидивов кровотечений в течение периода наблюдений (от 6 мес до 2 лет) не отмечалось.

Обсуждение

По данным литературы, основными осложнениями, возникающими после ЭС, являются ТЭЛА, сквозная перфорация варикозно-расширенного ствола с развитием кровотечения, а также некроз стенки пищевода и сосуда при введении в нее склерозанта. Уникальностью метода, разработанного в НИИ им. Г.К. Жерлова, является снижение частоты развития перечисленных осложнений. Препарат вводится во «вспененном» состоянии и занимает весь просвет сосуда, что препятствует его дальнейшему распространению по сосудистому руслу и предотвращает наиболее грозное осложнение — ТЭЛА, при этом требуется минимальное количество склерозанта. Ввиду «вспененной» структуры препарата и незначительного истечения из места инъекции после выполнения инъекций кровотечения отсутствуют. В стандартных методиках склерозанты вводятся в просвет ВРВП в жидком высококонцентрированном виде, что и приводит к возможным осложнениям.

После эндоскопической интравазальной пенной склеротерапии ВРВП трансплантация печени выполнена 8 пациентам, находившимся в листе ожидания.

Применяемая нами эндоскопическая методика обладает рядом преимуществ:

— одномоментное заполнение просвета вены «пенной» взвесью склерозанта на длительном протяжении вызывает десквамацию эндотелия сосудистой стенки и ее выраженный спазм с последующим оголением субклеточных структур базальной мембраны (в том числе коллагеновых волокон), а также приводит к мощному выбросу факторов тромбоцитарного и тканевого звена гемостаза. Как результат — в вене запускается контролируемый процесс тромбообразования, образуется плотный склеротромб, который полностью окклюзирует просвет вены (рис. 4—6);

Рис. 4. Состояние после введения склерозанта в просвет ВРВП через 24 ч после манипуляции. Эндофотограмма.

Рис. 5. Состояние после введения склерозанта в просвет варикозно-расширенных вен пищевода через 3 мес после манипуляции.

Стрелками указаны запустевшая вена с рубцовой деформацией в нижней трети пищевода. Эндофотограмма.

Рис. 6. Состояние после введения склерозанта в просвет варикозно-расширенных вен пищевода через 3 мес после манипуляции.

Стрелками указаны вены нижней трети пищевода, заполненные склерозантом. Эндофотограмма.

— «пенная» взвесь при введении в варикозно-измененные вены остается в просвете сосуда до замещения соединительной тканью и не разносится кровотоком по организму;

— возможность склерозировать сосуды разного диаметра.

Выводы

1. Оценка непосредственных результатов применения методики пенной склеротерапии варикозно-расширенных вен пищевода по методу НИИ им. Г.К. Жерлова продемонстрировала относительную безопасность и эффективность методики в программах первичной и вторичной профилактики варикозного кровотечения.

2. Внедрение данной методики в практику работы хирургического отделения ФСНКЦ ФМБА России позволило провести профилактику варикозных кровотечений у больных, находящихся в листе ожидания на трансплантацию печени.

3. Для более точной оценки эффективности и безопасности метода необходимы дальнейшие, в том числе сравнительные исследования.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Е.В. Семичев

Сбор и обработка материала — Р.Ю. Наговицына, В.В. Бердникова

Статистическая обработка — В.В. Бердникова, Е.В. Семичев

Написание текста — В.В. Бердникова, Е.В. Семичев

Редактирование — Е.В. Семичев, В.В. Бердникова, Р.Ю. Наговицына

Participation of authors:

Concept and design of the study — E.V. Semichev

Data collection and processing — R.Yu. Nagovitsina, V.V. Berdnikova

Statistical processing of the data — V.V. Berdnikova, E.V. Semichev

Text writing — V.V. Berdnikova, E.V. Semichev

Editing — E.V. Semichev, V.V. Berdnikova, R.Yu. Nagovitsina

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.