Введение

Холедохолитиаз — одно из наиболее часто встречающихся осложнений желчнокаменной болезни. В 16—24% случаев холедохолитиаз характеризуется наличием нескольких конкрементов в желчном протоке и приблизительно в 11% случаев осложняется механической желтухой [1].

Согласно данным исследований чаще всего холедохолитиаз имеет вторичную этиологию, т.е. возникает вследствие миграции конкрементов из желчного пузыря в желчные протоки [2]. Так, по данным литературы, почти 15% пациентов, которым по поводу калькулезного холецистита было выполнено удаление желчного пузыря, выявляются признаки холедохолитиаза [3].

К настоящему времени в клинической практике сформированы главным образом две концепции лечения пациентов с холедохолитиазом: двухэтапное и одноэтапное лечение. Двухэтапное лечение подразумевает выполнение на первом этапе эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) с эндоскопическим извлечением конкрементов из желчного протока, тогда как удаление желчного пузыря выполняется на втором этапе.

Альтернативным одноэтапным вариантом является выполнение гибридного лапароэндоскопического вмешательства, в ходе которого выполняют и эндоскопическую литоэкстракцию из желчного протока и холецистэктомию из лапароскопического доступа. Такой подход, как правило, применяется в случае, если предшествующее эндоскопическое лечение оказалось неуспешным. Причины неуспеха эндоскопической литоэкстракции в отечественной литературе объединены в понятие «сложный холедохолитиаз», подразумевающий наличие множественных крупных конкрементов, их нестандартную форму или локализацию, особенности в анатомическом строении протока и панкреатобилиарной зоны [4]. В комплекс гибридного вмешательства могут входить ряд манипуляций, выполняемых как антеградным, так и ретроградным доступом: папиллосфинктеротомия, баллонная дилатация, литоэкстракция, литотрипсия и др. [5—7]. В данной методике особое значение имеет наличие специализированной хирургической бригады, владеющей как лапароскопическими, так и внутрипросветными технологиями. Следует отметить, что у каждого из подходов есть как сторонники, так и противники.

Цель статьи — демонстрация опыта успешного лечения пациентки с длительным многолетним течением калькулезного холецистита, осложнившегося острым холециститом, сложным холедохолитиазом с наличием множественных, в том числе крупных, конкрементов в желчном протоке, с панкреонекрозом в анамнезе, путем выполнения гибридной лапароэндоскопической операции.

Материал и методы

В хирургическое эндоскопическое отделение НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского поступила пациентка 67 лет, в течение более 25 лет страдавшая желчнокаменной болезнью с периодическими клиническими проявлениями и рядом осложнений.

Из анамнеза известно, что в 1993 г. по поводу конкрементов в желчном пузыре была успешно выполнена экстракорпоральная ударноволновая литотрипсия с пероральной литолитической терапией, в результате чего отмечены полная элиминация конкрементов и хороший клинический эффект в виде отсутствия приступов желчной колики [2]. Через 7 лет, в 2000 г., при обследовании у пациентки повторно выявлены конкременты в желчном пузыре, а через год возобновились периодические приступы желчной колики, купировавшиеся с помощью консервативной спазмолитической терапии. От предложенного оперативного лечения пациентка категорически отказалась. В 2010 г. женщина перенесла острый холецистит, разрешенный консервативно в условиях стационара, в этом же году у пациентки был выявлен холедохолитаз без явлений механической желтухи, однако, несмотря на эти осложнения и продолжающиеся приступы желчной колики, пациентка повторно отказалась от оперативного лечения. В 2017 г. на фоне очередного приступа желчной колики у пациентки развился острый панкреатит, осложнившийся панкреонекрозом, успешно разрешенный с помощью консервативной терапии в отделении реанимации и интенсивной терапии. Тем не менее пациентка продолжала избегать предлагаемого ей хирургического лечения осложненной желчнокаменной болезни, и только нарастание частоты и интенсивности болевых приступов в верхних отделах живота вынудило больную в 2018 г. обратиться в НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского для консультации и решения вопроса о тактике лечения.

В ходе обследования в нашей клинике у пациентки по данным ультразвукового исследования и магнитно-резонансной томографии (МРТ) органов брюшной полости помимо признаков калькулезного холецистита выявлены множественные гиперэхогенные конкременты в просвете общего желчного протока (ОЖП). Диаметр просвета ОЖП был расширен до 14 мм, в то время как в терминальном отделе отмечалось сужение просвета до 2 мм. В пузырном протоке также определялись мелкие конкременты. Внутри- и внепеченочные протоки у пациентки расширены не были.

По результатам обследования пациентке установлен диагноз: «Желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит, холедохолитиаз, стриктура терминального отдела ОЖП». С учетом наличия у пациентки в анамнезе эпизода острого панкреатита, осложнившегося панкреонекрозом, а также рубцовой стриктуры терминального отдела ОЖП, в связи с высоким риском развития острого постманипуляционного панкреатита было принято решение выбрать гибридную лапароэндоскопическую операцию с одномоментным удалением желчного пузыря и выполнением антеградной эндоскопической папиллосфинктеротомии с последующей эндоскопической литокэстракцией.

Методика операции. Вмешательство было начато с лапароскопической ревизии, в ходе которой в правом подпеченочном пространстве отмечены выраженные спаечные сращения, возникшие в результате длительного воспалительного процесса и перенесенного острого холецистита, при этом стенки желчного пузыря были значительно утолщены, уплотнены и рубцово изменены. После мобилизации шейки желчного пузыря пузырный проток был клипирован и надсечен. Через сформированное отверстие в пузырном протоке под лапароскопической и рентгеноскопической визуализацией проведен папиллотом (рис. 1), выполнено антеградное контрастирование желчных путей (рис. 2).

Рис. 1. Папиллотом, введенный через пузырный проток для выполнения интраоперационной холангиографии.

Рис. 2. Интраоперационная холангиография: общий желчный проток выраженно расширен, в просвете множественные конкременты.

В ходе контрастирования установлено, что просвет ОЖП выраженно расширен, максимально до 16 мм, и заполнен множественными конкрементами размерами от 3 до 15 мм. В просвет двенадцатиперстной кишки проведен дуоденоскоп. Дистальный конец папиллотома под одновременной эндоскопической и рентгеноскопической визуализацией выведен через устье большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БС ДПК) в просвет кишки и выполнена антеградная папиллотомия протяженностью 10 мм (рис. 3).

Рис. 3. Выполнение антеградной папиллотомии (эндоскопическая визуализация).

При помощи корзинки Дормиа, проведенной ретроградно, под рентгеноскопическим контролем выполнена литоэкстракция не менее 20 конкрементов и замазкообразного сладжа из просвета ОЖП (рис. 4).

Рис. 4. Этап литоэкстракции конкрементов из общего желчного протока корзинкой Дормиа (а, б).

Для извлечения наиболее крупных конкрементов была выполнена их предварительная механическая литотрипсия усиленной корзинкой Дормиа, остаточные фрагменты удалены баллонным литоэкстрактором. Учитывая большое число разрушенных и извлеченных конкрементов, а также наличие стриктуры терминального отдела ОЖП, эндоскопический этап вмешательства завершили установкой пластикового стента диаметром 10 Fr и длиной 7 см (рис. 5). После этого выполнено лапароскопическое удаление желчного пузыря.

Рис. 5. Установка билиарного стента.

Результаты

Общая продолжительность гибридного вмешательства составила 80 мин, из которых на эндоскопический этап пришлось 35 мин. Послеоперационный период у пациентки протекал без осложнений, повышение уровней амилазы, билирубина и лейкоцитов крови не отмечалось. При контрольном ультразвуковом исследовании просветы ОЖП и культи пузырного протока свободны. Пациентка выписана на 4-е сутки. После выписки эпизоды желчной колики у пациентки отсутствовали. Через 1 мес пациентка обследована в плановом порядке: выполнены контрольная МРТ и дуоденоскопия, в ходе которой при помощи эндоскопической петли стент удален. Длительность наблюдения стойкого безрецидивного периода до настоящего времени 2 года.

Обсуждение

В настоящее время пациентам, страдающим желчнокаменной болезнью с сопутствующим холедохолитиазом, проводится лечение либо в два этапа, либо в один этап. Двухэтапное лечение подразумевает выполнение на первом этапе ЭРХПГ с эндоскопическим извлечением конкрементов из желчного протока, тогда как удаление желчного пузыря выполняется вторым этапом. Альтернативным одноэтапным вариантом является выполнение гибридного лапароэндоскопического вмешательства, в ходе которого выполняют и эндоскопическую литоэстракцию из желчного протока, и холецистэктомию из лапароскопического доступа. В большинстве случаев, когда встает вопрос о выборе той или иной тактики лечения, хирург вынужден делать этот выбор в зависимости от технических возможностей стационара, опыта сложившейся хирургической школы [6—8]. Следует отметить, что для выполнения гибридной операции необходимо наличие хирургической бригады, владеющей лапароскопическими и эндоскопическими техниками вмешательств. Кроме того, гибридная методика подразумевает наличие в операционной ультразвуковой установки, по возможности с лапароскопическим датчиком, рентгеноскопической установки и оборудования для внутрипросветной эндоскопии. При анализе данных литературы по лечению пациентов с неосложненным течением холедохолитиаза отмечается, что в последние годы только некоторые авторы отдают предпочтение гибридным операциям [9]. Следует отметить, что эта позиция вызвана тем, что не во всех стационарах имеются технические возможности и квалифицированный персонал для осуществления указанной методики. В то же время использование данного подхода по сравнению с двухэтапной тактикой сопровождается достоверным снижением частоты развития осложнений, таких как постманипуляционный панкреатит, что связано с отсутствием необходимости ретроградной канюляции и уменьшением травматизации зоны БС ДПК, что особенно важно при дивертикулах двенадцатиперстной кишки или стриктуре терминального отдела ОЖП [10]. Одноэтапное лечение больных желчнокаменной болезнью с множественным холедохолитиазом с использованием методики антеградной папиллосфинктеротомии приводит к значительному сокращению сроков стационарного лечения [9].

Впервые одноэтапная тактика лечения протоковых осложнений желчнокаменной болезни путем выполнения гибридного лапароэндоскопического вмешательства предложена в хирургическом эндоскопическом отделении НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского в 1997 г. [8]. С 2003 г. эта методика внедрена в повседневную клиническую практику хирургического эндоскопического отделения, зарекомендовав себя как высокоэффективный и безопасный подход, применяемый, в том числе при таких протоковых осложнениях, как множественные и крупные конкременты ОЖП на фоне стриктур его терминального отдела.

Заключение

Применение гибридных лапароэндоскопических технологий при лечении пациентов с желчнокаменной болезнью и холедохолитиазом позволяет в результате одного оперативного вмешательства и, соответственно, одного сеанса общей анестезии получить оптимальный клинический эффект, вместе с тем снизить риск развития послеоперационных осложнений и сократить длительность стационарного лечения.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Ю.Г. Старков, С.В. Джантуханова

Сбор и обработка материала — А.А. Зверева

Статистическая обработка — А.А. Зверева, Ю.Г.Старков

Написание текста — А.А. Зверева

Редактирование — Ю.Г. Старков, Р.Д. Замолодчиков

Participation of authors:

Concept and design of the study — Yu.G.Starkov, S.V. Dzantuhanova

Data collection and processing — A.A. Zvereva

Statistical processing of the data — A.A. Zvereva, Yu.G.Starkov

Text writing — A.A. Zvereva

Editing — Yu.G. Starkov, R.D. Zamolodchikov

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.