Введение

Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга относятся к наиболее тяжелым травматическим повреждениям с высоким уровнем инвалидизации и зачастую с летальными исходами. Тяжесть состояния пострадавших с таким видом повреждений в остром периоде травматической болезни зависит от различных биологических и физических факторов [1—3]. В настоящее время не существует четкого алгоритма действий при оказании пострадавшим специализированной медицинской помощи, особенно при определении показаний к хирургическому вмешательству, сроков и объема его проведения [4—7]. В литературе продолжает использоваться клинико-рентгенологическая классификация огнестрельных ранений позвоночника и спинного мозга, предложенная Н.С. Косинской в 1945 г. [8, 9]:

— раневой канал проходит через позвоночный канал — проникающее сквозное ранение;

— раневой канал заканчивается в позвоночном канале — проникающее слепое ранение;

— раневой канал разрушает стенки позвоночного канала, но не проходит через него — проникающее касательное ранение;

— раневой канал проходит вне позвоночного канала с повреждением структур позвоночника, не формирующих позвоночный канал (тела позвонков, остистые и суставные отростки) — непроникающее ранение;

— раневой канал проходит вне позвоночника — паравертебральное ранение (рис. 1).

Рис. 1. Типы раневых каналов при ранениях позвоночника и спинного мозга (по Н.С. Косинской, 1945).

В западноевропейских странах используется классификация, предложенная в 1975 г. [10], согласно которой все повреждения разделяют на 2 группы: 1) пострадавшие с прямым повреждением позвоночника и спинного мозга вследствие огнестрельного ранения и 2) лица с непрямой травмой позвоночника и спинного мозга вследствие бокового удара пули или осколка.

Оценку неврологических нарушений целесообразно проводить по шкале ASIA [11] (таблица).

Степень нарушения проводимости спинного мозга по шкале ASIA

Тактика лечения огнестрельных ранений позвоночника и спинного мозга зависит от механизма травмы, диагностических возможностей, квалификации специалистов, оснащения стационара необходимым анестезиологическим и хирургическим оборудованием с инструментами для проведения оперативных высокотехнологических операций. Стандартным методом в диагностике огнестрельных ранений позвоночника является спиральная компьютерная томография (СКТ), позволяющая оценить положение ранящего инородного тела и степень повреждения костных структур в трехмерном пространстве [4, 12—14]. При обзоре литературы выявлено небольшое число работ, посвященных лечению огнестрельных проникающих ранений позвоночника и спинного мозга. Практически нет работ, которые демонстрируют оказание специализированной помощи с использованием современных технологий, особенно при поражении шейного отдела позвоночника и краниовертебральной области. Поэтому целью работы явилась демонстрация собственного клинического случая хирургического лечения пострадавшего с огнестрельным минно-взрывным поражением позвоночника на уровне позвонков CI—CII с нарушением функции спинного мозга без костно-травматических повреждений с использованием чрескожной видеоэндоскопической техники.

Клинический случай. Раненый М., 19 лет, поступил с жалобами на постоянную выраженную боль в области шейного отдела позвоночника, слабость и онемение в руках и ногах, наличие раны в шейно-затылочной области справа.

Анамнез заболевания: травма получена 08.03.22. Первая помощь оказана в ЦРБ. 09.03.22 по линии санитарной авиации переведен в Республиканский травматологический центр (РТЦ). Осмотрен нейрохирургом, выполнена СКТ шейного отдела позвоночника (рис. 2), на которой определяется крупное инородное металлическое тело (осколок) размером 15×11 мм в позвоночном канале на уровне CI—CII; ход раневого канала в направлении справа налево к позвоночному каналу с мелкими металлическими инородными телами. По классификации Н.С. Косинской (1945) — тип II, слепое проникающее ранение.

Рис. 2. Спиральная компьютерная томография шейного отдела позвоночника пациента М.

Определяется инородное металлическое тело (осколок) в позвоночном канале на уровне CI—CII; ход раневого канала в направлении справа налево к позвоночному каналу с мелкими металлическими инородными телами.

а — боковая проекция; б — сагиттальная; в — фронтальная; г — аксиальная.

Объективно: общее состояние средней степени тяжести. В легких везикулярное дыхание, тоны сердца ясные. Пульс 78 уд/мин, удовлетворительных свойств, артериальное давление 110 и 70 мм рт.ст. Живот мягкий, на пальпацию не реагирует.

Неврологический статус: сознание ясное, адекватен, ориентирован. Менингеальных знаков нет. Глазные щели одинаковых размеров. Зрачки правильной формы, среднего размера, одинаковых размеров. Фотореакция удовлетворительная. Лицо симметричное. Язык по средней линии, глотание и фонация не нарушены. Умеренный тетрапарез (до 3 баллов). ASIA тип C, неполное нарушение проводимости спинного мозга. Сухожильные рефлексы торпидные, одинаковые. Гиперестезия по проводниковому типу с уровня дерматома CIII. Нарушение тазовых органов по типу острой задержки мочи.

Местно: отмечается отечность мягких тканей, в верхнешейно-затылочной области по заднебоковой поверхности справа определяется огнестрельная рана (входное отверстие) округлой формы, с осадненными краями, с незначительным серозным отделяемым, покрытая тонкой коричневой корочкой, диаметром около 17 мм (рис. 3), истечение ликвора и крови не выявлено.

Рис. 3. Положение пациента во время операции: вид входного огнестрельного отверстия, разметка для радиологического контроля.

Установлен окончательный диагноз: «Минно-взрывная травма 08.03.22: огнестрельное осколочное проникающее слепое ранение шейного отдела позвоночника с наличием инородного тела в позвоночном канале на уровне CI—CII, ушиб спинного мозга с симптоматикой неполного нарушения проводимости (ASIA C), умеренный тетрапарез, нарушение функции тазовых органов. Огнестрельная рана мягких тканей в правой заднебоковой поверхности шеи».

Пациенту выполнено оперативное вмешательство — удаление инородного тела (осколка) с использованием чрескожной видеоэндоскопической техники, ревизия и оперативная обработка раневого канала.

Вмешательство проводили в экстренном порядке под общей анестезией в положении пациента лежа на животе.

Под радиологическим контролем в прямой проекции на коже определили траекторию доступа (рис. 4) от входного раневого отверстия до расположения инородного тела на уровне CI—CII позвонков.

Рис. 4. Радиологическая метка для определения траектории доступа к инородному телу.

а — прямая проекция; б — боковая проекция.

Ход операции: по ходу раневого канала при помощи трубчатых диляторов установили рабочий порт со скошенным краем рабочей части. Затем в рабочий порт ввели эндоскоп SpineTip (Karl Storz, Германия; рис. 5). Обращают внимание значительная имбибиция кровью мягких тканей и их некроз по ходу раневого канала. Следующие манипуляции выполняли под видеоэндоскопическим контролем с непрерывным приточно-отточным промыванием 0,9% раствором хлорида натрия через специальные каналы эндоскопа. Удалены некротически измененные травмированные мягкие ткани и сгустки крови, а также видимые мелкие инородные тела металлической плотности с проведением гемостаза при помощи биполярной коагуляции. Обозрению представилось инородное тело, находящееся в дефекте желтой и межостистой связок (рис. 6). Ось рабочего порта сопоставили в проекции инородного тела с его прямой визуализацией. После препаровки желтой связки инородное тело захватили микрохирургическими кусачками блэксли и извлекли через раневой канал. Размер удаленного инородного тела составил 15×11 мм (см. рис. 6). Затем выполнили окончательную ревизию эпидурального пространства, при которой повреждения твердой мозговой оболочки не выявлены. Наложен наводящий шов и установлен резиновый выпускник. После этого наложена асептическая повязка на рану.

Рис. 5. Внешний вид установленного рабочего порта через раневой канал (а) и радиологический контроль процесса удаления инородного тела (б — в прямой проекции, в — в боковой проекции).

Рис. 6. Видеоэндоскопическая картина раневого канала (стрелкой указано направление к инородному телу — а) и вид удаленного металлического инородного тела (осколка — б).

Послеоперационный период протекал гладко. На следующий день после операции пациент начал отмечать восстановление силы и объема движений в конечностях до 4 баллов (ASIA D) и чувствительности в них, регресс болевого синдрома. Антибиотикотерапия продолжалась 7 дней.

Результаты и обсуждение

В настоящее время во время боевых действий чаще встречаются минно-взрывные огнестрельные повреждения позвоночника и спинного мозга по сравнению с пулевыми, и частота их возрастает.

При обзоре источников литературы обнаружено достаточно большое количество публикаций по чрескожной эндоскопической хирургической технике позвоночника [5, 15], однако использование такого вида оперативного вмешательства при огнестрельных ранениях позвоночника и спинного мозга в современной литературе отражено исключительно в единичных работах, не обнаружено ни одной работы с демонстрацией случая в области краниовертебрального перехода.

В представленном клиническом наблюдении показаны возможности чрескожной видеоэндоскопической хирургической техники для удаления металлического инородного тела (осколка) из позвоночного канала верхнешейного отдела позвоночника с симптоматикой ушиба спинного мозга, сложность которой обусловлена опасностью дополнительного травмирования структур спинного мозга, расположенных близко к жизненно важным центрам продолговатого мозга, возникновении восходящего отека, что требует в техническом исполнении высокой квалификации хирургической бригады. Экстренность оперативного вмешательства была прежде всего обусловлена угрозой для жизни раненого.

Определение объема повреждений в полной мере возможно после проведения объективных дополнительных исследований с нейровизуализацией, которым является СКТ. При этом необходимо начинать обследование раненого с оценкой соматического и неврологического статуса с последующим мониторингом согласно шкале ASIA. При анализе этапности оказания специализированной медицинской помощи у пострадавших с поражением спинного мозга необходимо проведение оперативных вмешательств в первые 12 ч после полученной травмы, но у пациентов, состояние которых достаточно компенсировано. Так, в данном случае отмечены повреждение и сдавление спинного мозга инородным телом с неполной симптоматикой ушиба спинного мозга, компенсированное состояние раненого позволило выполнить операцию в экстренном порядке.

Отсутствие повреждений костных структур позвоночника, наличие инородного тела в позвоночном канале, вызывающего компрессию спинного мозга и нарушение его проводимости послужили показанием к проведению видеоэндоскопической малотравматичной операции. Применение проточно-промывного дренирования с визуализацией удаления некротизированных поврежденных тканей и антибиотикотерапия способствовали заживлению и благоприятному течению травматической болезни данного огнестрельного повреждения позвоночника и спинного мозга в остром периоде.

Заключение

При огнестрельных повреждениях позвоночника с симптоматикой поражения спинного мозга проведение оперативного лечения необходимо в первые 12 ч при условии компенсированного состояния пострадавшего. Необходимым условием для определения показаний к оперативному лечению огнестрельных травм позвоночника является четкая нейровизуализация при помощи спиральной компьютерной томографии. В представленном хирургическом методе за счет обильной приточно-отточной системы ирригации изотоническим раствором хлорида натрия отмыты и удалены некротизированные травмированные участки мягких тканей со сгустками крови в раневом канале, извлечены крупный осколок и мелкие инородные тела, под большим увеличением выполнены детальная визуализация и ревизия эпидурального пространства. При этом созданы самые благоприятные условия для заживления послеоперационной раны и уменьшения возможных инфекционных осложнений, не нарушена стабильность позвоночного столба, отмечен в раннем периоде регресс неврологических нарушений.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.