Введение
Миома матки (ММ) — одно из самых распространенных невоспалительных заболеваний, влияющих на репродуктивную функцию женщин детородного возраста [1]. По данным разных авторов, ММ диагностируется у 24—75% женщин репродуктивного возраста [2, 3]. С 80-х годов XX века отмечается стабильная тенденция к более раннему возрастному периоду дебюта заболевания [4, 5].
В настоящее время не вызывает сомнений, что ММ является серьезной репродуктивной проблемой, ассоциированной как со снижением фертильности, так и с проблемами, возникающими в процессе беременности [6, 7]. При этом в России в 2018 г. почти 30% детей были рождены матерями в возрасте 35 лет и старше [2].
Тактика ведения больных с ММ должна быть строго персонифицирована и включать наблюдение и мониторинг, медикаментозную терапию, различные методы хирургического воздействия. При этом преобладают оперативные методы лечения ММ [8]. Бесспорно, что в репродуктивном возрасте приоритетными должны быть органосберегающие направления и методики, позволяющие сохранить репродуктивную функцию женщины [9].
Несмотря на то что лапароскопическая миомэктомия (ЛМЭ) — в настоящее время приоритетное направление в лечении женщин репродуктивного возраста с ММ, остается ряд вопросов тактики и техники ЛМЭ, решение которых, несомненно, во многом будет определять степень состоятельности рубца на матке во время последующих беременности и родов.
Так, дискутабельны выбор метода диссекции тканей миометрия и псевдокапсулы матки при мобилизации миоматозного узла (МУ), подлежащего удалению, и методики ушивания ложа МУ [10]. При этом необходимость бережного отношения к псевдокапсуле МУ не вызывает сомнений, поскольку псевдокапсула состоит из сжатого миометрия, ее ткань содержит нервы и кровеносные сосуды, которые продолжаются в соседний миометрий [11]. Кроме того, степень травматизации тканей является одним из факторов, определяющих степень полноценности формирующегося рубца, что существенно влияет на прогноз при вынашивании последующей беременности [12].
В последние годы все больше хирургов-гинекологов для диссекции тканей начинают прибегать к инструментам, использующим ультразвуковую энергию (УЗЭ) [13]. При этом в литературе мы не смогли найти сравнительных характеристик воздействия на ткани миометрия и псевдокапсулы МУ различных инструментов, позволяющих производить диссекцию с помощью УЗЭ.
В настоящее время при ЛМЭ преобладает наложение многорядных швов (МРШ) [9], хотя с точки зрения трофики тканей и, следовательно, формирования полноценного рубца в области послеоперационного ложа предпочтительнее выглядит минимизация швов с активным использованием для гемостаза тканей псевдокапсулы.
Цель исследования — сравнительная характеристика степени повреждения миометрия и псевдокапсулы в проекции МУ после диссекции с использованием различных ультразвуковых инструментов и сравнение эффективности двухрядного непрерывного шва (ДРНШ) на матке и общепринятого при ЛМЭ МРШ.
Материал и методы
Проведено нерандомизированное сравнительное исследование состояния миометрия и псевдокапсулы в проекции МУ после диссекции с использованием УЗЭ с различными исходными характеристиками, а также сравнение эффективности ДРНШ на матке и общепринятого при ЛМЭ МРШ.
Дизайн работы построен в виде проспективного нерандомизированного контролируемого исследования, включающего 36 пациенток, выбранных с учетом критериев обследования для оперативного лечения при госпитализации в гинекологическое отделение Санкт-Петербургской клинической больницы РАН (главврач — к.м.н. О.Л. Чагунава). Всем пациенткам была проведена ЛМЭ.
Проведение исследования одобрено на заседании локального этического комитета ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, протокол №13 от 24.02.2021.
Все обследованные женщины подписали информированное добровольное согласие на проведение данного исследования.
На первом этапе, посвященном оценке степени травматизации миометрия и псевдокапсулы в проекции МУ после диссекции с использованием ультразвуковых инструментов, имеющих различные характеристики используемой энергии, пациентки были разделены на 3 группы, поскольку для исследования отобрали следующие 3 ультразвуковых инструмента: торсионный инструмент, имеющий поперечную подачу энергии под углом 90° к лезвию (12 случаев); инструмент, имеющий продольную подачу энергии к кончику инструмента (12 случаев); комбинированный инструмент, также имеющий продольную подачу энергии в сочетании с биполярным электродом (12 случаев). Последний инструмент мы применяли только в режиме резания с использованием УЗЭ.
Для второго этапа, посвященного сравнению эффективности ДРНШ на матке и общепринятого при ЛМЭ МРШ, были отобраны 18 пациенток с сопоставимыми размерами, локализацией и количеством МУ. Из них были образованы 2 группы по 9 женщин, в первой из которых (группа ДРНШ) при миомэктомии был использован предложенный нами шов, а во второй (группа МРШ) ― многорядный шов, применяемый при данных доступах (табл. 1).
Таблица 1. Сравнительная характеристика групп исследуемых швов
| Показатель | Группа МРШ, n=9 | Группа ДРНШ, n=9 | p |
| Среднее число узлов | 1,7±0,81 | 1,8±0,79 | 0,385 |
| Средний размер матки, соответствующий сроку беременности, нед | 10,4±1,26 | 10,6±0,84 | 0,368 |
При интраоперационном сравнении эффективности швов на матке учитывали длительность оперативного вмешательства и объем интраоперационной кровопотери.
Стандартизированная ЛМЭ включала следующие этапы: установку троакаров; гидропрепаровку миометрия в области разреза; разрез миометрия; энуклеацию МУ; зашивание дефекта миометрия; морцелляцию МУ; хромогидротубацию при необходимости; ревизию и санацию органов брюшной полости; удаление троакаров, зашивание ран передней брюшной стенки [14].
После биопсии тканей, взятой в трех местах в области диссекции, проводили оценку степени воздействия УЗЭ на ткани миометрия и псевдокапсулы МУ. Материал окрашивали гематоксилином и эозином и изучали под микроскопом при увеличении ×10 и ×400.
При увеличении ×10 исследовали такие морфометрические показатели, как ширина и глубина дефекта. Дальнейшее исследование производили при увеличении ×400. Особое внимание уделяли следующим трем зонам повреждения: 1 — зона некроза (необратимые изменения ткани, гистологические структуры неразличимы); 2 — зона тяжелых некробиотических изменений (тяжелое повреждение тканей, гистологические структуры неотчетливо визуализируются); 3 — зона отека (выраженный отек, гистологические структуры отчетливо визуализируются).
Для контроля использовали участки миометрия нормального строения (рис. 1 на цв. вклейке).
Рис. 1. Результаты морфометрии при увеличении ×400.
1 — зона некроза; 2 — зона тяжелых некробиотических изменений; 3 — зона отека; 4 — миометрий нормального строения (для сравнения). Окраска гематоксилином и эозином.
Суть предложенного нами способа состоит в том, что ДРНШ накладывают пошагово (рис. 2).
Рис. 2. Схема двухрядного непрерывного шва.
После вылущивания МУ используют эндоскопический иглодержатель с закрепленной в нем изогнутой атравматической иглой с самофиксирующейся нитью. Длину раны делят на такое количество стежков, которое обеспечивает расстояние между ними в диапазоне от 1,0 до 2,0 см. Первый стежок фиксирует нить, для чего его накладывают на серозно-мышечный слой. Вкол выполняют так, чтобы провести нить на максимальную глубину раны с последующим ее проведением на противоположную сторону с выколом. При вколе и выколе отступают от края раны на 1,0—1,5 см. Следующим этапом на этой же стороне раны осуществляют очередной вкол, отступив 0,5—0,7 см от края раны на глубину не более 0,5—1,0 см, и проводят нить на противоположную сторону с выколом, отступив 0,5—1,0 см от края раны, с последующей фиксацией нити. При наложении второго стежка, отступив 1,0—2,0 см от предыдущего стежка, повторяют манипуляции предыдущего стежка, начиная на этой же стороне по краю раны. Вкол на всем протяжении шва осуществляют на максимальную глубину раны с последующим проведением нити на ее противоположную сторону с выколом, отступив 1,0—1,5 см от края раны. После наложения последнего стежка срезают нить на 0,5—0,7 см от края раны без завязывания узла.
Результаты и обсуждение
Основной конечной точкой первого этапа исследования было определение оптимальных исходных характеристик УЗЭ для диссекции тканей матки в проекции МУ. Основные технические характеристики инструментов отражены в табл. 2.
Таблица 2. Основные характеристики используемой УЗЭ
| Инструмент | Параметр | |
| Выходная частота | Режим работы периодический (вкл./выкл.), с | |
| Торсионный ультразвуковой инструмент | 36 кГц | 3/30 |
| Продольный ультразвуковой инструмент | 80 МГц … 2,5 ГГц | 5/10 |
| Комбинированный инструмент: ультразвук + биполярный ток | 47 кГц | 5/10 |
Для достижения поставленной цели исследовали ширину и глубину получаемого дефекта, а также толщину зон некроза, тяжелых некробиотических изменений и отека. В качестве контроля использовали участки миометрия с нормальным строением.
Основной конечной точкой второго этапа исследования была оценка эффективности ДРНШ на матке в сравнении с МРШ.
При сравнительном анализе эффективности швов на матке оценивали длительность оперативного вмешательства и объем интраоперационной кровопотери.
На первом этапе все пациентки были разделены на 3 равные группы по 12 человек по числу трех изучаемых ультразвуковых инструментов: торсионного, продольного и комбинированного с различными техническими характеристиками работы. Для второго этапа исследования были сформированы 2 группы по 9 женщин с сопоставимыми размерами, локализацией и количеством МУ.
Результаты исследования показали, что наименьшая глубина дефекта остается при использовании УЗЭ с выходной частотой 47 кГц и режимом периодической работы 5/10 с при продольной подаче УЗЭ (комбинированный инструмент) (табл. 3). По ширине дефекта использование всех трех инструментов привело к сопоставимым результатам.
Таблица 3. Количественные показатели морфометрического исследования
| Показатель, мм | Поперечная подача, 36 кГц | Продольная подача, 80 МГц … 2,5 ГГц | Продольная подача, 47 кГц |
| Зона некроза | 0,2±0,07 | 0,3±0,10 p1—2=0,009 | 0,3±0,14 p1—3=0,033 p2—3=0,399 |
| Зона некробиоза | 0,9±0,31 | 1,2±0,31 p1—2=0,025 | 1,4±0,42 p1—3=0,002 p2—3=0,164 |
| Зона отека | 0,5±0,17 | 0,7±0,21 p1—2=0,015 | 0,5±0,07 p1—3=0,399 p2—3=0,003 |
| Ширина дефекта | 3,1±2,36 | 4,7±2,36 p1—2=0,099 | 2,9±1,21 p1—3=0,386 p2—3=0,025 |
| Глубина дефекта | 4,9±1,91 | 4,9±1,39 p1—2=0,399 | 4,1±2,84 p1—3=0,287 p2—3=0,272 |
Очевидно, что если зона отека является зоной обратимых изменений, то зоны некроза и некробиоза — зонами необратимых изменений. Поскольку основной задачей в плане реализации в дальнейшем репродуктивной функции является создание условий для формирования полноценного рубца на матке, именно глубина зоны необратимых изменений (некроз + некробиоз) приобретает принципиальное значение. Наше исследование показало, что наименьшая зона необратимых изменений образуется при использовании УЗЭ с выходной частотой 36 кГц и режимом периодической работы (включение/выключение) 3/30 с при ее поперечной подаче под углом 90° к лезвию, а наибольшая — при использовании УЗЭ с выходной частотой 47 кГц при режиме периодической работы 5/10 с при ее продольной подаче (рис. 3).
Рис. 3. Глубина зоны необратимых изменений в зависимости от выходной частоты и направления подачи УЗЭ.
1 — поперечная подача, 36 кГц (p<0,05 при сравнении с №2 и №3); 2 — продольная подача, 80 МГц … 2,5 ГГц; 3 — продольная подача, 47 кГц.
Сравнительный анализ интраоперационных данных ДРНШ и МРШ представлен в табл. 4.
Таблица 4. Сравнительный анализ интраоперационных данных
| Показатель | Группа МРШ, n=9 | Группа ДРНШ, n=9 | p |
| Длительность операции, мин | 63,7±9,78 | 55,27±7,59 | 0,049 |
| Интраоперационная кровопотеря, мл | 168,4±9,63 | 155,9±9,45 | 0,00838 |
Достоверное уменьшение длительности оперативного вмешательства и интраоперационной кровопотери свидетельствует, что при наличии самофиксирующейся нити наложение ДРНШ на рану матки после энуклеации МУ является предпочтительным.
Длительность последующего наблюдения за пациентками составила от 1 года до 5 лет.
Ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная томография, проведенные через 6 мес после МЭ, не выявили достоверных различий в состоянии рубца на матке после ДРНШ и МРШ, что не уменьшает интраоперационных преимуществ ДРНШ.
Рецидивы ММ наблюдались в 12 (33,3%) случаях. Повторное оперативное вмешательство потребовалось 3 (8,3%) пациенткам.
Забеременели за время наблюдения 27 (75%) прооперированных женщин. При этом у 4 (11,1%) пациенток наблюдались повторные беременности. Достоверное влияние по результатам корреляционного анализа на уровень фертильности оказывали возраст пациентки и число оставшихся или вновь возникших после ЛМЭ МУ (табл. 5).
Таблица 5. Результаты корреляционного анализа числа беременностей после операции и факторов, ассоциированных с миомэктомией
| Коррелирующий показатель | R Спирмена | t(n–2) | p |
| Возраст | –0,501 | –3,377 | 0,001 |
| Число узлов | –0,036 | –0,214 | 0,831 |
| Число удаленных узлов | 0,004 | 0,027 | 0,978 |
| Число узлов после операции | –0,391 | –2,484 | 0,018 |
В рамках проведенного исследования нежелательные явления не зарегистрированы.
Таким образом, наибольшая зона необратимых изменений образуется при использовании ультразвуковых инструментов с продольной подачей энергии вдоль лезвия, наименьшая — при использовании торсионных ультразвуковых инструментов с поперечной подачей УЗЭ под углом 90° к лезвию.
При интрамурально-субсерозном расположении МУ для ушивания раны на матке предпочтительно использовать двухрядный непрерывный шов самофиксирующейся нитью.
Заключение
Поперечная подача ультразвуковой энергии под углом 90° к лезвию при диссекции тканей в области миоматозного узла менее травматична, чем продольная подача ультразвуковой энергии к кончику инструмента. Зона необратимых изменений в миометрии в первом случае составляет 0,58±0,05 мм2, тогда как во втором случае она составляет не менее 0,76±0,07 мм2. Различия статистически значимы (p<0,05).
Наложение двухрядного непрерывного шва на матку с использованием самофиксирующейся нити достоверно уменьшает длительность оперативного вмешательства и интраоперационную кровопотерю. При использовании такого шва средний объем кровопотери составляет 155,9±3,15 мл, а при использовании многорядного шва — 168,4±3,21 мл (p<0,05). Длительность оперативного вмешательства в первом случае составляет в среднем 55,27±2,53 мин, а во втором случае — 63,7±3,26 мин (p<0,05).
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — А.Н. Плеханов, В.Ф. Беженарь, Ю.С. Шишкина
Сбор и обработка материала — Ю.С. Шишкина
Статистическая обработка — Ю.С. Шишкина, В.А. Линде
Написание текста — Ю.С. Шишкина, В.А. Линде
Редактирование — А.Н. Плеханов, В.Ф. Беженарь, М.М. Высоцкий
Participation of authors:
Concept and design of the study — A.N. Plekhanov, V.F. Bezhenar, Yu.S. Shishkina
Data collection and processing — Yu.S. Shishkina
Statistical processing of the data — Yu.S. Shishkina, V.A. Linde
Text writing — Yu.S. Shishkina, V.A. Linde
Editing — A.N. Plekhanov, V.F. Bezhenar, M.M. Vysotsky
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.