Введение
Ахалазия кардии (АК) — редкое нейродегенеративное заболевание пищевода [1]. Распространенность заболевания составляет 1 случай на 100 тыс. человек вне зависимости от гендерной принадлежности [1, 2].
В настоящее время от медикаментозной терапии и инъекций ботулинического токсина в лечении больных АК практически повсеместно отказались ввиду их низкой эффективности [3]. До относительно недавнего времени основным методом лечения при АК была кардиодилатация, несмотря на то что частота рецидивов дисфагии при этом достигает 80% [2, 4—6]. При «запущенных» формах АК (IV стадия) баллонная дилатация неэффективна у 100% пациентов [2, 7].
При лечении АК до недавнего времени наиболее часто выполнялись внеслизистая эзофагокардиомиотомия, описанная Е. Геллером в 1914 г., и ее различные модификации. В мире чаще всего используется комбинация передней эзофагокардиомиотомии с фундопликацией по Дору [1, 3, 4, 8, 9]. При этом большинство авторов указывают на то, что после такой операции у 25—50% пациентов возникают рецидивы АК и пептические эзофагиты [2, 4, 6, 9]. По данным ряда авторов, лучшие результаты (в 65—94% случаев) обеспечивает эзофагокардиомиотомия, дополненная более совершенными антирефлюксными конструкциями (по Тупе, Ниссену) [1, 3, 8, 10, 11].
Долгосрочное исследование по оценке результатов выполнения полной фундопликации по Ниссену показало, что данная методика обеспечивает антирефлюксный контроль у 90% пациентов в течение более чем 10-летнего послеоперационного периода [7]. Однако была доказана высокая частота развития послеоперационной дисфагии, связанной с избыточным сдавлением нижней трети пищевода при нарушенной моторике у пациентов данной категории [1, 2, 7]. В связи с этим продолжается поиск способов повышения антирефлюксного эффекта оперативных вмешательств.
Развитие внутрипросветной эндоскопической хирургии позволило профессору Х. Иноуе разработать в 2008 г. альтернативный способ выполнения эзофагомиотомии — пероральную эндоскопическую миотомию (ПОЭМ) [7]. ПОЭМ активно пропагандируется целым рядом авторов как перспективная альтернатива баллонной дилатации и лапароскопической эзофагокардиомиотомии, несмотря на отсутствие убедительных данных об успешных отдаленных результатах лечения [8—11].
Органосохраняющие операции редко обеспечивают положительный эффект у пациентов с IV стадией заболевания, в условиях рубцово-склеротических изменений кардии, выраженной дилатации пищевода с его S-образным искривлением и полной утратой двигательной активности. Это касается также пациентов, перенесших неудачные гастрокардиопластические операции [2, 3]. В таких случаях целесообразно проводить резекционные операции [1, 2]. Внедрение видеоэндоскопической хирургии дало возможность выполнять миниинвазивные операции по удалению пищевода с одномоментной эзофагопластикой [2, 8, 11]. При этом применяют как лапароскопический, так и торакоскопический доступы. Сравнительное исследование по оценке эффективности торако- и лапароскопической методик выявило возникновение рецидива дисфагии в 37,5 и 5,8% случаях, регургитации — в 55,0 и 5,8% соответственно [9]. При этом не решена проблема, связанная с большим удельным весом пациентов с тяжелой сочетанной патологией, препятствующей выполнению резекционных, в том числе видеоэндоскопических операций.
Таким образом, до сих пор не достигнут консенсус в вопросе оптимальной тактики лечения АК. В первую очередь это касается нерешенной задачи выбора наиболее эффективного метода лечения при «запущенных» формах АК и в случае рецидива заболевания.
Цель исследования — оценка эффективности видеоэндоскопических операций при «запущенных» формах (III—IV стадии) и рецидивах АК.
Материал и методы
В 2003—2018 гг. 320 пациентов с АК прошли хирургическое лечение в нашей клинике (женщин — 63,1%, мужчин — 36,9%). Средний возраст пациентов независимо от гендерной принадлежности составил 48 [36; 68] лет.
У 55% (176/320) пациентов была диагностирована «запущенная» форма АК (III—IV стадии).
Методы, примененные при лечении пациентов с АК, представлены на рис. 1.
Рис. 1. Методы, примененные при лечении пациентов с ахалазией кардии.
С курсов кардиодилатации лечение было начато 124 (38,8%) пациентам. У 108 (87,1%) из них в различные сроки наблюдения было выявлено прогрессирование заболевания (срок наблюдения до 15 лет). Из 108 пациентов 82 (75,9%) была выполнена лапароскопическая эзофагокардиомиотомия с фундопликацией. В 23,1% (25/108) случаев была выполнена резекция/экстирпация пищевода с одномоментной эзофагопластикой. У 1 пациента лечение было продолжено консервативно (кардиодилатации).
Эзофагокардиомиотомия в сочетании с фундопликацией в итоге была выполнена в 248 (77,5%) из 320 случаев, в том числе в 88,3% (219/248) случаев — лапароскопически. По поводу рецидива АК было выполнено 8 повторных эзофагокардиомиотомий, в том числе 2 (0,8%) из 248 пациентов, первично оперированным в нашей клинике.
У 13 пациентов прогрессирование заболевания было выявлено после операций, выполненных ранее в других лечебных учреждениях. Из этих 13 пациентов 6 была выполнена повторная операция в объеме лапароскопической эзофагокардиомиотомии с фундопликацией. У 8 больных на момент госпитализации была диагностирована IV стадия АК, что послужило основанием для выполнения резекционной операции с одномоментной эзофагопластикой.
Резекции/экстирпации пищевода с одномоментной эзофагопластикой были выполнены пациентам с «запущенными» формами или рецидивами АК в 17,2% (55 из 320) случаев. С 2013 г. резекции/экстирпации пищевода по поводу АК выполнялись лапароскопическим или комбинированным лапароторакоскопическим доступами — 26 (47,3%) из 55 пациентов. «Открытыми» доступами подобные операции были выполнены 29 из 55 (52,7%) пациентам (табл. 1).
Таблица 1. Способы эзофагопластики при ахалазии кардии, n=55
| Доступы «открытые», n=29 VS «эндохирургия», n=26 | Пластический материал | Всего | |
| Желудок | Толстая кишка | ||
| По K. Nakayama: | |||
| «открытый» | 1 | 1 | |
| лапаро-торакоскопический | 2 | 2 | |
| Абдоминотрансхиатально-цервикальный: | |||
| «открытый» | 17 | 3 | 20 |
| лапароскопический | 9 | 9 | |
| Абдоминотрансмедиастинальный: | |||
| лапароскопический | 5 | 5 | |
| По Льюису: | |||
| «открытый» | 8 | 8 | |
| лапаро-торакоскопический | 10 | 10 | |
| Итого | 52 | 3 | 55 |
Лапароскопическая трансхиатальная экстирпация пищевода с одномоментной эзофагогастропластикой была выполнена 9 пациентам. Лапароскопическим доступом выполнялась мобилизация желудка по большой, малой кривизне, с помощью эндоскопических сшивающих аппаратов путем резекции малой кривизны формировался желудочный стебель. Этот доступ позволял также мобилизовать большую часть пищевода (до нижней трети трахеи) под визуальным контролем лапароскопа через пищеводное отверстие диафрагмы. Через шейный доступ слева производили мобилизацию пищевода на шее и в верхнегрудном отделе, а также формировали анастомоз шейного отдела пищевода с желудочным трансплантатом.
Учитывая плохо контролируемый этап извлечения мобилизованного через лапароскопический трансхиатальный доступ пищевода в рану на шею, что может привезти к повреждению крупных сосудов средостения и массивному кровотечению, мы стали выполнять лапароторакоскопическую субтотальную резекцию пищевода с внутриплевральным эзофагогастроанастомозом. Субтотальная резекция пищевода комбинированным лапаро- и торакоскопическим доступом справа (по типу операции Льюиса) была выполнена 10 пациентам (рис. 2). Кроме того, 2 пациентам лапаро- и торакоскопические доступы дополнили шейным (по типу по K. Nakayama) при значительном расширении пищевода и его полной атонии. Это позволило сформировать анастомоз максимально близко к глотке.
Рис. 2. Торакоскопический этап. Формирование пищеводно-желудочного анастомоза «конец в конец». Эндофото.
Высокий травматизм и повышенный риск развития осложнений при эзофагэктомии с одномоментной пластикой пищевода (даже при использовании миниинвазивных технологий) мотивировали нас к поиску новых решений этой проблемы. Так, по нашей оригинальной методике 5 пациентам была выполнена резекция нижнегрудного отдела пищевода лапароскопическим трансхиатальным доступом. Мобилизацию пищевода при этом выполняли под визуальным контролем через пищеводное отверстие диафрагмы. Затем без значительных технических трудностей нижнегрудной отдел пищевода низводили в брюшную полость на 15 см и более (рис. 3). Резекцию пищевода осуществляли на протяжении около 10 см, после чего формировали пищеводно-желудочный анастомоз неаппаратным («ручным») или аппаратным способом (у 3 и 2 пациентов соответственно).
Рис. 3. Состояние после лапароскопической мобилизации нижнегрудного отдела пищевода и его низведения в брюшную полость перед резекцией. Эндофото.
Частота развития осложнений (перфорация пищевода, кровотечение в области кардии, аспирационная пневмония) после кардиодилатации оказалась выше, чем после пластики пищевода (табл. 2).
Таблица 2. Осложнения и летальность при лечении ахалазии кардии
| Метод лечения | Число пациентов | Летальный исход, абс. (%) | Осложнения, абс. (%) |
| Кардиодилатация | 124 | — | 11 (8,9) |
| Эзофагокардиомиотомия | 276 | — | 10 (3,6) |
| Эзофагопластика | 55 | 1 (1,8) | 7 (12,7) |
Следует учитывать, что данные осложнения при эзофагокардиомиотомии (в отличие от кардиодилатации) возникают интраоперационно, диагностируются и устраняются непосредственно во время операции, и в итоге не представляют угрозы для здоровья пациента. В одном случае возникла лимфорея, которая была устранена интраоперационно путем прошивания области цистерны грудного лимфатического протока.
Результаты и обсуждение
После пластики пищевода осложнения развились у 7 (12,7%) пациентов (табл. 3). Одна пациентка умерла на 12-е сутки в результате острой сердечно-сосудистой недостаточности на фоне двусторонней деструктивной пневмонии.
Таблица 3. Осложнения после пластики пищевода
| Характер осложнения | Число пациентов, n=55 | |
| абс. | % | |
| Пневмония | 6 | 10,9 |
| Сердечно-сосудистая недостаточность | 1 | 1,8 |
| Нагноение послеоперационной раны | 1 | 1,8 |
| Всего | 7 | 12,7 |
Мы использовали следующие негативные критерии оценки эффективности лечения пациентов с АК в отдаленном периоде после лечения:
— развитие стеноза в области анастомоза или кардии;
— депонирование пищевых масс в пищеводе, выявляемое при эндоскопическом и рентгенологическом исследовании натощак;
— развитие хронической пневмонии;
— рецидив дисфагии.
Отдаленные результаты лечения при АК после эзофагокардиомиотомии удалось изучить у 187 больных (наблюдение более 5 лет). Наилучшие результаты (100%) были достигнуты у больных с АК I—II стадии (табл. 4). При этом эзофагокардиомиотомия оказалась эффективной также у 103 (91,2%) пациентов с «запущенными» формами (АК III—IV стадии).
Таблица 4. Отдаленные результаты эзофагокардиомиотомии
| Стадия АК | Число пациентов, абс. (%) | Результаты операции, абс. (%) | |
| эффективно | неудовлетворительно | ||
| I—II | 74 (39,6) | 74 (100) | — |
| III—IV | 113 (60,4) | 103 (91,2) | 10 (8,8) |
| Всего | 187 (100) | 177 (94,7) | 10 (5,3) |
Рецидивы АК после эзофагокардиомиотомии были выявлены у 10 (5,3%) из 187пациентов. В 2 случаях была выполнена повторная лапароскопическая эзофагокардиомиотомия, в 6 случаях — резекция или экстирпация пищевода. Кроме того, повторная эзофагокардиомиотомия была выполнена 6 пациентам после эзофагокардиомиотомии в других клиниках.
Анализ отдаленных результатов лечения (5 лет и более) пациентов с АК представлен в табл. 5.
Таблица 5. Отдаленные результаты лечения при ахалазии кардии
| Вид лечения | Число пациентов | Результат лечения, абс. (%) | |
| Эффективно | Неудовлетворительно | ||
| Кардиодилатация | 119 | 11 (9,2) | 108 (90,8) |
| Эзофагокардиомиотомия | 187 | 177 (94,7) | 10 (5,3) |
| Пластика пищевода | 52 | 49 (94,2) | 3 (5,8) |
Следует признать низкую эффективность кардиодилатации — 11 (9,2%). Причем частота выявления рецидива АК увеличивается пропорционально сроку наблюдения.
Наш опыт показывает, что при адекватном восстановлении проходимости кардии при АК III—IV стадии после лапароскопической эзофагокардиомиотомии в сочетании с надежной фундопликацией в 91,2% (см. табл. 4) происходит восстановление перистальтики пищевода и значительное сужение его просвета даже при выраженном S-образном расширении до операции (рис. 4).
Рис. 4. Рентгенограммы: в верхнем ряду — пищевод и проксимальный отдел желудка пациентов с «запущенной» ахалазией кардии до лечения, в нижнем ряду — то же после лапароскопической эзофагокардиомиотомии в отдаленные сроки (более 5 лет).
Анализ результатов лечения показал, что паллиативная по своей сути лапароскопическая эзофагокардиомиотомия может оказаться высокоэффективной даже в случае «запущенных» форм АК, но при обязательном соблюдении следующих условий:
— полноценная мобилизация S-образно изогнутого пищевода в области нижнегрудного отдела с целью низведения его в абдоминальную позицию;
— адекватная по протяженности эзофагокардиомиотомия: длина разреза составляет 10—12 см (8,0—8,5 см — на пищеводе и 3,0—3,5 см — на дне желудка);
— фиксация пищевода к ножкам диафрагмы после выполнения эзофагокардиомиотомии и формирования антирефлюксного механизма в виде фундопликационной манжеты. Это позволяет выпрямить пищевод по оси и создать возможность для беспрепятственного прохождения по нему пищевого комка.
Заключение
Эзофагокардиомиотомия при выполнении мобилизации нижнегрудного отдела пищевода с его низведением в брюшную полость, протяженной миотомией, формированием неполной протяженной фундопликационной манжеты связана с низким числом рецидива дисфагии. После эзофагокардиомиотомии отмечено незначительное число случаев прогрессирования заболевания. Это оперативное вмешательство также высокоэффективно в случаях предшествующих курсов кардиодилатации.
Экстирпацию или резекцию пищевода целесообразно выполнять в случаях хронической легочной аспирации и развитии у пациентов рубцового пептического эзофагита. Резекции/экстирпации пищевода, выполненные видеоэндоскопически, связаны с низким числом рецидивов дисфагии и легочных осложнений в отдаленном периоде.
Выводы
1. При запущенных формах ахалазии кардии кардиодилатация в 100% случаев приводит к рецидиву дисфагии с высоким риском развития легочных осложнений.
2. Лапароскопическая эзофагокардиомиотомия при выполнении мобилизации нижнегрудного отдела пищевода с его низведением в брюшную полость, протяженной миотомией, формированием неполной протяженной фундопликационной манжеты связана с низкой частотой рецидива дисфагии, в том числе у пациентов с «запущенными» формами ахалазии кардии.
3. При высоком риске аспирационной пневмонии, ахалазии кардии IV стадии, рецидиве после органосберегающей операции и/или кардиодилатации методом выбора является видеоэндоскопическая экстирпация/резекция пищевода с одномоментной эзофагопластикой.
4. Видеоэндоскопические операции позволяют расширить показания к лечению ахалазии кардии даже при осложненном течении и тяжелой сопутствующей патологии, т.е. достичь полного контроля над заболеванием.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — А.С. Аллахвердян, А.Н. Анипченко
Сбор и обработка материала — А.Н. Анипченко
Статистическая обработка — Н.Н. Анипченко
Написание текста — А.С. Аллахвердян, Н.Н. Анипченко
Редактирование — А.Н. Анипченко
Participation of authors:
Concept and design of the study — A.S. Allakhverdyan, A.N. Anipchenko
Data collection and processing — A.N. Anipchenko
Statistical processing of the data — N.N. Anipchenko
Text writing — A.S. Allakhverdyan, N.N. Anipchenko
Editing — A.N. Anipchenko
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.