Введение

Аспирация инородного тела (ИТ) является потенциально опасной для жизни чрезвычайной ситуацией, в 75% случаев происходит у детей младше 3 лет. Заболеваемость среди взрослого населения, по данным источников литературы, составляет от 0,2 до 0,33% от всех выполненных бронхоскопий. Средний возраст пациентов с аспирацией инородных тел 48 лет (в диапазоне от 16 до 99 лет). Соотношение мужчин и женщин составляет 1,5:1 [1].

В конце XIX века в случае аспирации инородного тела смертность составляла до 50%. С момента первого эндоскопического удаления ИТ данный показатель стал стремительно снижаться. Первый случай эндоскопической экстракции зарегистрирован 30 марта 1897 г., когда 63-летнего немецкого фермера стали беспокоить одышка, кашель и кровохарканье после аспирации свиной кости (длиной 11 мм и шириной 3 мм). Используя модифицированный эзофагоскоп Микулича Розенхайма (жесткую трубку, освещенную головным зеркалом) и жесткие щипцы, Gustav Killian удалил осколок из правого главного бронха [2].

Основными факторами риска аспирации ИТ бронхиального дерева у взрослых являются пожилой возраст, деменция, нервно-мышечные заболевания, употребление седативных средств или алкоголя, а также наличие установленных стоматологических конструкций и трахеостомы. Еще одним фактором, повышающим риск аспирации ИТ, служат челюстно-лицевые травмы, сопровождаемые потерей сознания. Инородные тела, попавшие в дыхательную систему, наиболее часто локализуются в правом главном бронхе — 71,5%, по сравнению с левым — 22,8%; почти 5,7% ИТ обнаруживается в трахее [1, 3].

ИТ дыхательных путей подразделяют на органические (47%) и неорганические (41%). Отдельно выделяется группа ятрогенных инородных тел [1, 4]. Тип инородного тела, как правило, зависит от возраста. Так, у детей почти 55% ИТ имеют растительное происхождение (арахис и семена); у взрослых 78% составляют неорганические инородные тела (наиболее часто стоматологические конструкции) [2].

Среди органических инородных тел наиболее распространены костные фрагменты, семена, рыбные кости, кусочки овощей. В основном они встречаются у пожилых пациентов и у людей, злоупотребляющих алкоголем. Неорганические инородные тела (штифты, винты, заклепки, пластиковые устройства, зубы, таблетки, иглы для подкожных инъекций) характерны для молодых людей, аспирация тел которых происходит по неосторожности [1]. Кроме того, известен случай аспирации фрагмента сломанной нижней челюсти, обнаруженный при патологоанатомическом исследовании [5].

В научной литературе известны случаи аспирации и живых инородных тел. Одно из таких сообщений приписано Theodor Zwinger в трудах «Theatri Vitae Humane» в 1567 г. Случай был связан с человеком, который случайно вдохнул живую рыбу во время купания в водоеме и скончался от асфиксии. В литературе описаны также случаи аспирации пиявок и паразитов (Ascaris lumbricoides). Большинство подобных случаев происходит в группах населения, которые не имеют доступа к чистой питьевой воде и достаточному питанию [4].

Сообщения о трахеобронхиальной аспирации инородных тел редко встречаются среди людей, перенесших ларингэктомию. В 1982 г. C. Cannon [цит. по 6] сообщил о первом случае аспирации инородного тела (стомальная кнопка трахеостомы) у пациента после оперативного удаления гортани. Особенность таких случаев в том, что ИТ могут спровоцировать локализованную гранулематозную реакцию, которая на компьютерной томограмме грудной клетки может быть интерпретирована как очаг затемнения, связанный с прогрессированием злокачественного процесса у больного ранее диагностированным раком гортани [6].

Классическая симптоматическая триада — кашель, одышка и цианоз — встречается только у небольшого числа пациентов [1]. Другими симптомами аспирации ИТ служат чрезмерное образование мокроты, свистящее шумное дыхание, лихорадка, боль в грудной клетке, локальные хрипы, а также повторяющиеся эпизоды пневмонии, резистентной к антибиотикотерапии, при длительном нахождении ИТ [7, 8].

Постановка точного диагноза в 21,8% случаев аспирации ИТ занимает более 30 дней [9]. Аспирация ИТ, не вызывающая асфиксии, может протекать бессимптомно, особенно у пожилых людей. Таким образом, ИТ часто остаются невыявленными. В некоторых случаях период до установления правильного диагноза и назначения соответствующего лечения после аспирации может достигать нескольких лет [10, 11]. Более того, они часто становятся случайными находками при выполнении фибробронхоскопии (ФБС) по поводу хронического кашля, кровохарканья или рецидивирующей пневмонии. Так, самый длинный промежуток времени между аспирацией ИТ и его удалением составил 30 лет [1].

Несвоевременное удаление инородных тел может привести к таким осложнениям, как абсцесс легкого, рецидивирующая пневмония, формирование бронхоэктазов, чрезмерное разрастание грануляционной ткани, пневмоторакс, пневмомедиастинум, рецидивирующее кровохарканье, экссудативный плеврит, эмпиема плевры, формирование бронхоплеврального свища [1, 3]. Развитие таких осложнений зависит от типа, локализации и длительности аспирации инородного тела, а также от сопутствующих заболеваний и прочих факторов риска.

Для диагностики ИТ в трахеобронхиальном дереве требуются подробное изучение анамнеза жизни и заболевания, данные объективного осмотра, а также комплекс дополнительных лабораторных и инструментальных исследований [9]. Характерными изменениями на рентгенограмме являются ателектаз и образование инфильтратов [2]. Однако при рентгенографии органов грудной клетки в 20% случаев патология не обнаруживается [1]. Большая часть ИТ, не визуализируемых на рентгенограмме, диагностируется с помощью мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) органов грудной клетки. Бронхоскопия является золотым стандартом в диагностике и лечении аспирации ИТ трахеобронхиального дерева [9, 12]. Характерными эндоскопическими признаками в случаях аспирации ИТ служат отек окружающей слизистой оболочки, наличие застоя бронхиального секрета [8].

Клинический случай. Пациент Ш., 49 лет, был госпитализирован в пульмонологическое отделение МКЛПМУ «Городская больница №3» Томска по направлению ЦРБ по месту жительства. Диагноз при направлении: «хроническая обструктивная болезнь легких». При поступлении пациент предъявлял жалобы на кашель с мокротой, периодические боли в грудной клетке, одышку, хрипы. Из анамнеза выяснено, что в течение последних 2 лет пациент трижды находился на стационарном лечении по поводу пневмонии. При осмотре пациента обращает на себя внимание наличие коробочного перкуторного звука над областью правого легкого. При аускультации выслушиваются жесткое дыхание, сухие свистящие хрипы.

В условиях стационара проведено дообследование пациента. По результатам обзорной рентгенографии органов грудной клетки, воспалительных изменений в легочной ткани не выявлено. Умеренно выражены проявления эмфиземы, прикорневого пневмофиброза. Корни легких малоструктурны, с кальцинатами. Плевродиафрагмальные спайки, передний синус запаян, утолщена костальная плевра.

Результат первичной ФБС: среднедолевой бронх справа обтурирован новообразованием экзофитного роста. При заборе биопсии ткань каменистой плотности, не кровит. Вокруг новообразования определяется грануляционная ткань. Слизистая оболочка бронхиального дерева умеренно гиперемирована на всем протяжении. Шпоры долевых бронхов острые, подвижные. Устья сегментарных бронхов отечные, гиперемированные, просвет достаточный. Секрет присутствует в малом количестве на протяжении всего бронхиального дерева. Слизистая оболочка влажная. Заключение: Suspicio cancer правого легкого. Обтурация среднего левого бронха справа. Не исключается ИТ правого легкого. Хронический катарально-атрофический трахеоэндобронхит.

Результат цитологического исследования бронхоальвеолярной лаважной жидкости: нейтрофилы сплошь в поле зрения, клеток со злокачественной атипией не обнаружено, микобактерий туберкулеза нет. Результаты биопсии: присланные фрагменты представлены бесструктурной базофильной крошковатой массой (нельзя исключить ИТ).

При МСКТ органов грудной клетки обнаружено следующее: объем правого легкого уменьшен за счет фиброателектаза S9—10, возможно, и S8, структура ателектаза неоднородная за счет расширенных просветов бронхов. В просвете промежуточного бронха справа крупный кальцинат размером 10×11×15 мм, обтурирующий практически полностью промежуточный бронх (рис. 1). Просветы трахеи, главных, долевых, сегментарных бронхов не изменены. Заключение: бронхолитиаз промежуточного бронха справа, осложненный фиброателектазом нижней доли (базальные сегменты) и вторичными бронхоэктазами.

Рис. 1. Мультиспиральная компьютерная томограмма органов грудной клетки.

После анализа результатов исследований принято решение о проведении повторной ФБС. Во время исследования обнаружено: среднедолевой бронх справа обтурирован ИТ, по краям грануляционная ткань. ИТ извлечено с помощью лепесткового захвата. ИТ размером около 2,0×0,7 см, темно-серого цвета, каменистой плотности. При контрольном осмотре средне- и нижнедолевые бронхи отечны, гиперемированы, с уменьшением просвета. Устья сегментарных бронхов отечны, с уменьшением просвета, слизисто-гнойное отделяемое в умеренном количестве — аспирировано. Проходимость восстановлена.

После восстановления проходимости дыхательных путей пациент был выписан из стационара, отмечая значительное улучшение общего состояния. В результате лечения купированы одышка, кашель, болевой и бронхообструктивный синдромы. Сам пациент случай обструкции не вспомнил.

Извлеченное ИТ было подвержено детальному изучению. Исследование выполнено совместно сотрудниками эндоскопического отделения МКЛПМУ «Городская больница №3» Томска и кафедры общей геологии и землеустройства Института природных ресурсов Томского политехнического университета. ИТ представляет собой трубчатое образование (пластмассовая трубка диаметром 8—10 мм, подвергшаяся смятию) длиной 20 мм (рис. 2, а) и поперечным размером около 10 мм (рис. 2, б). Наружная и внутренняя поверхности трубки покрыты тонкой (до 2 мм) минерализованной «корочкой» серого цвета.

Рис. 2. Вид инородного тела сверху (а) и с торца (б).

Кроме того, проведено исследование химического и минерального состава минерализованной части ИТ. Предварительно объект был изучен на бинокулярном микроскопе и сфотографирован в двух проекциях. Затем передан в шлифовальную мастерскую, где была проведена его подготовка для более детальных исследований. Объект был распилен поперек удлинения с помощью алмазной пилы. Срез (торец) большей части объекта был тщательно приполирован до зеркального блеска (рис. 3, а). Из малой части объекта, оставшейся после распилки, был приготовлен тонкий срез (рис. 3, б), который затем внимательно изучен на поляризационно-оптическом микроскопе «Полам Л213М».

Рис. 3. Поперечный срез инородного тела, приполировка; (а) и тонкий срез (шлиф; б).

Изучение морфологии поверхности и минерального состава выполнено с помощью кристаллографического метода на бинокулярном микроскопе МБС-10 и тринокулярном микроскопе MC 300 (TFP). Химический и минеральный состав материала внутренней и наружной частей инородного тела: Ca₅(PO₄,CO₃)₃(OH) — карбонат фосфата (карбонат-апатит — около 60%), C₅H₄N₄O₃ — мочевая кислота и C₅H₄N₄O₃∙2H₂O₂ — дигидрат мочевой кислоты (около 20%, CaCO₃ — карбонат кальция (около 10%) и органическая составляющая (около 10%).

Обсуждение

Заболевания органов дыхательной системы нередко сопровождаются стертой клинической симптоматикой, трудно поддаются диагностике и скрываются под «маской» других нозологий. К разряду таких болезней относятся и случаи попадания в трахеобронхеальное дерево ИТ во взрослой практике, которые, по сравнению с эпидемиологией данного состояния, в педиатрии являются казуистическими.

Публикаций на тему подобных случайных находок в трахеобронхиальном дереве в медицинской литературе немало. Попадание ИТ в дыхательные пути не всегда приводит к асфиксии, что служит причиной постановки отсроченного, а иногда и ложного диагноза с развитием тяжелых осложнений в виде поражения дыхательной системы. В ¹/₂ случаев ИТ бронхов остаются необнаруженными, поскольку нерентгеноконтрастны, а рентгенологически проявляются как нижнедолевая пневмония (40,4%), синдром средней доли (12,7%), абсцесс нижней доли правого легкого (4,3%), рак легкого (4,3%), тем самым маскируя истинную причину заболевания [13].

При длительном пребывании ИТ в бронхах типичными жалобами для пациентов являются постоянный кашель с мокротой (как правило, наблюдается у всех пациентов), а также одышка, кровохарканье и боли в грудной клетке [13]. В представленном клиническом случае пациент на протяжении нескольких лет трижды лечился в пульмонологических стационарах по поводу пневмоний. Основными жалобами больного были кашель с мокротой, боли в грудной клетке, одышка, хрипы, как и описано в большинстве медицинских публикаций. ИТ, длительно находящиеся и перекрывающие просвет бронха, вызывают гиповентиляцию легких с последующим развитием ателектаза, что и представлено на компьютерной томограмме нашего пациента.

Длительно находящиеся ИТ ведут себя по-разному: фасоль, семена яблока, апельсина, подсолнечника, кусочки мяса при попадании в бронхи представляют особую опасность, так как, разбухая, обтурируют просвет бронха и фрагментируются при удалении [13]. Неорганические ИТ, фиксируясь в просвете, изначально могут также полностью перекрывать просвет бронха, но обычно при длительном нахождении происходит некоторое их «вклинивание» с присоединением отека слизистой оболочки, в дальнейшем ИТ покрывается фибрином и грануляционной тканью. Подобная картина отмечалась и у нашего пациента. Преимуществом в данном случае явилось лишь то, что ИТ оказалось неорганическим и было удалено единым фрагментом.

В доступной нам литературе не встречались данные по изучению минерального и химического состава ИТ, а тем более внутренней и наружной его частей [14]. Обычно удаление ИТ заканчивалось его очищением от фибрина и более детальной визуализацией. В нашем случае не было понятно, что за ИТ извлечено из среднедолевого бронха справа, поэтому оно было подвержено изучению химического и минерального состава.

Даже такие, на первый взгляд, эффективные в пульмонологической практике методы диагностики, как рентгенография органов грудной клетки и бронхоскопия, не всегда максимально информативны. Это подтверждает необходимость комплексного подхода к пульмонологическим больным, а именно подразумевает под собой детальное изучение анамнеза жизни и заболевания в совокупности с данными физического обследования, результатами инструментальных и лабораторных исследований, а также необходимость использовать такие высокоинформативные методы диагностики, как МСКТ органов грудной клетки.

Заключение

Приведенный выше клинический случай обструкции правого промежуточного бронха неорганическим инородным телом служит примером случайного обнаружения инородного тела по причине стертой клинической симптоматики и отсутствия данных в пользу аспирации в анамнезе. Отсутствие возможности комплексной диагностики привело к отсроченной постановке правильного диагноза и повлекло за собой развитие осложнений в виде поражения дыхательной системы — разрастания грануляционной ткани, фиброателектаза нижней доли правого легкого, вторичных бронхоэктазов и рецидивирующей пневмонии. Комплексный детальный подход к диагностике и лечению данного пациента позволил добиться благоприятного исхода в виде полного клинического выздоровления.

Участие авторов:

Концепция и дизайн статьи — Е.В. Семичев

Сбор и обработка материала — Е.В. Семичев, А.К. Полиенко, В.В. Бердникова

Написание текста — Е.В. Семичев, В.В. Бердникова

Редактирование — Е.В. Семичев, А.К. Полиенко, В.В. Бердникова

Participation of authors:

Concept and design of the study — E.V. Semichev

Data collection and processing — E.V. Semichev, A.K. Polienko, V.V. Berdnikova

Text writing — E.V. Semichev, V.V. Berdnikova

Editing — E.V. Semichev, A.K. Polienko, V.V. Berdnikova

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.