Введение

Тонкая кишка (ТК) занимает 70—80% общей длины желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), имея протяженность около 5 м. Несмотря на большую длину, новообразования ТК встречаются редко — около 3—6% всех опухолей ЖКТ. Абсолютное большинство новообразований имеет доброкачественную природу. Не более 1—3% злокачественных опухолей формируются в тонкой кишке. К причинам повышения частоты выявления мелких доброкачественных новообразований, безусловно, относятся появление капсульных и гибких эндоскопических методов исследования кишки, а также ряд неизвестных в настоящее время факторов. Капсульная эндоскопия и гибкая баллонная энтероскопия позволяют клиницисту оценить всю ТК. К важным для исследования кишки относятся также рентгенологические методы [1—3].

Отдельные аденоматозные поражения и полипозные синдромы связаны с повышенным риском развития злокачественных новообразований тонкой кишки, что требует активного выявления и лечения в группах риска [4].

Номенклатура развивающихся в ТК новообразований весьма широка и включает как доброкачественные (аденомы, лейомиомы, липомы), так и злокачественные (наиболее часто это нейроэндокринные опухоли, аденокарциномы, лимфомы и саркомы) формы [5].

Метод холодной петлевой полипэктомии на протяжении последних 10 лет активно набирает распространение у врачей-эндоскопистов при удалении доброкачественных эпителиальных новообразований в толстой кишке [6]. Основной причиной широкого распространения холодной петлевой резекции (ХПР) служит малое (по сравнению с традиционной «горячей» полипэктомией) количество ранних и поздних осложнений — как перфораций, так и отсроченных кровотечений [7]. Огромным преимуществом ХПР является минимальное количество перфораций, что связано с отсутствием повреждающего термического воздействия на тонкую мышечную стенку кишки. При таком вмешательстве нет необходимости в введении изотонического раствора хлорида натрия в тонкий подслизистый слой, так как при этом отсутствует термическое воздействие и стенка не перегревается. По этой же причине нехарактерны отсроченные кровотечения — нет отторжения ожогового струпа с поверхности коагулированных сосудов. В ТК подслизистый слой развит слабо, и перфорация стенки с развитием перитонита неминуемо вызовет необходимость выведения тонкокишечной стомы, которая сопровождается сопутствующими проблемами в виде нарушения водно-электролитного, белково-энергетического баланса, мацерации кожи и т.д. При этом доказаны безопасность и эффективность ХПР по мировому и нашему опыту, поэтому процедура стала обычной для нашего отделения на протяжении многих лет, но только лишь на толстой кишке. Однако информации о возможности применения данного метода удаления в дистальном отделе ТК мы не встречали, что побудило нас описать собственные 2 случая.

В мире существуют клинические и национальные рекомендации [8] по удалению новообразований в верхних и нижних отделах пищеварительного тракта. Касаемо ТК преимущественно описаны методы удаления в ее проксимальной части — в двенадцатиперстной кишке [9].

В публикациях мы не нашли сообщений о том, какой метод предпочтительно использовать для удаления новообразований в дистальном отделе ТК.

Цель исследования — описание первых случаев удаления с применением метода ХПР слизистой оболочки (СО), «полипэктомии» в терминальном отделе подвздошной кишки с оценкой безопасности и эффективности метода.

Материал и методы

В отделении диагностической и лечебной эндоскопии ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» УКБ №2 в период с 2019 по 2022 г. выполнено 12 340 колоноскопий (с обязательной оценкой терминального отдела подвздошной кишки), при этом выявлены эпителиальные новообразования в толстой кишке у 6540 (53%) пациентов, а в терминальном отделе ТК — только у 2 (0,016%). Кроме того, в терминальном отделе ТК выявлена и другая патология: признаки илеита, эрозии, нейроэндокринные опухоли. Непосредственно в ходе диагностического исследования принимались решения об эндоскопической резекции в связи с подозрением на аденоматозный характер эпителиального новообразования. Удаление выполняли петлей для холодной резекции. Проводили оценку полноты резекции единым блоком, а также патоморфологических показателей.

Результаты

Пациент А., 68 лет, в 2019 г. оперирован по поводу рака прямой кишки. Обратился в клинику для очередной амбулаторной колоноскопии 19.08.20. При обследовании: в терминальном отделе подвздошной кишки на расстоянии 25 см от баугиниевой заслонки визуализировано полиповидное эпителиальное новообразование, тип 0—IIa, красного цвета, с псевдодепрессией в центре, диаметром 7—8 мм (рис. 1 на цв. вклейке).

Рис. 2. Этапы удаления методом холодной петлевой резекции слизистой оболочки (а, б), в режиме ОЕ (iSCAN).

Пациент Б., 72 лет. Обратился 18.12.21 для скрининговой колоноскопии, без жалоб. При обследовании в 5 см от баугиниевой заслонки в терминальном отделе подвздошной кишки найдено плоское эпителиальное новообразование, тип 0—IIa, размером до 3 мм, округлой формы, бледно-розового цвета.

Мы попытались описать технику удаления эпителиальных новообразований методом ХПР. Необходимо позиционировать видеоколоноскоп таким образом, чтобы аденома и выход петли из инструментального канала эндоскопа располагались на 5,6 ч условного циферблата. После этого петли ориентировали так, чтобы аденома была в центре. С отступом и запасом от всех краев аденомы по 2—3 мм, с захватом неизмененной СО, с дозированным упором петли в СО, без возможного смещения постепенно утягивали петлю и одновременно оценивали смещение петли относительно аденомы, без рывков плавно срезали СО с аденомой в центре. После резекции дефект СО тщательно промывали струей воды, осматривали края.

В обоих описанных случаях эпителиальные новообразования удалены единым блоком методом ХПР в пределах неизмененной СО (рис. 2 на цв. вклейке). Перед удалением инъекцию в подслизистый слой не выполняли, так как крайне сложно манипулировать эндоскопом в ТК вследствие того, что объем просвета ТК значительно меньше, чем в толстой кишке, при более активной перистальтике с постоянным поступлением содержимого; все это усложняет и увеличивает длительность вмешательства. Обычно мы используем подслизистую инъекцию для удаления методом эндоскопической резекции СО (EMR). Однако в данном случае мы не предполагали удаление этим методом, потому что риск отсроченного кровотечение по сравнению с таковым при использовании метода холодной резекции (холодной петли) выше. Это обусловлено тем, что при использовании электрического воздействия повреждаются более крупные сосуды подслизистого слоя, а при ХПР — только микрососуды СО.

Рис. 2. Этапы удаления методом холодной петлевой резекции слизистой оболочки (а, б), в режиме ОЕ (iSCAN).

Послеоперационная рана осмотрена по всем четырем квадратам как в белом, так и в узком спектре (iSCAN HD+): края раны без признаков остаточной аденоматозной ткани (рис. 3 на цв. вклейке). Кровотечение из раны остановилось самостоятельно в течение 1-й минуты. При повторном контрольном осмотре через 2—3 мин кровотечение отсутствовало. Осложнений нет. Коагулограмма крови в пределах референтных значений. В ходе видимого стойкого гемостаза послеоперационный дефект клипсами не закрывался. При осмотре извлеченного препарата в краях резекции новообразования определялась неизмененная СО ТК. Пациенты в послеоперационном периоде жалоб не предъявляли.

Рис. 3. Послеоперационная рана, осмотр в белом свете.

При гистологическом исследовании в обоих случаях подтверждены тубулярные аденомы подвздошной кишки, которые характеризовались наличием желез неправильной формы со слабой дисплазией эпителия и содержали на отдельных участках клетки Панета. Отмечались потеря ворсинчатого характера поверхности и ее уплощение и незначительное западение в центральных отделах. Тубулярные структуры локализовались в пределах собственной пластинки СО и не достигали ее основания. В биоптатах обнаруживались участки мышечной пластинки СО и подслизистой основы, не содержащие ткани аденомы. Окружающая СО была представлена ворсинами и криптами обычного гистологического строения с высоким содержанием бокаловидных клеток (рис. 4 на цв. вклейке). Патолого-анатомические заключения от 29.12.21 и от 20.08.20 были сформулированы как «Тубулярная аденома тонкой кишки. Удалена в пределах непораженных тканей» (см. рис. 4 на цв. вклейке). Стоит отметить, помимо аденом, в ТК выявлены и одномоментно удалены аденомы в толстой кишке. Кроме того, выполнено исследование в целях определения мутаций в генах APC и MUTYH — отрицательные, соответственно FAP и MutYH‐ассоциированный полипоз (MAP) отрицательный, исключен также синдром Линча. Рекомендовано капсульное исследование. Все пациенты находятся под динамическим наблюдением. В связи с эпидемической обстановкой в мире на контрольный осмотр пациенты пока не пришли, но в ближайшее время планируется повторный осмотр.

Рис. 4. Тубулярная аденома тонкой кишки.

а — ×60; б — ×120; в — ×250.

Заключение

Учитывая свой первый опыт и низкую частоту развития доброкачественных эпителиальных новообразований терминального отдела подвздошной кишки, мы продемонстрировали результаты применения метода холодной резекции в терминальном отделе подвздошной кишки. Тем самым показана возможность удаления единым блоком доброкачественных эпителиальных новообразований диаметром <10 мм. Подобный способ удаления считается эффективным в качестве радикального лечения, при этом возможна качественная гистологическая верификация диагноза.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.А. Федоренко, А.C. Тертычный

Сбор и обработка материала — А.А. Федоренко, А.П. Кирюхин

Написание текста — А.А. Федоренко

Редактирование — П.В. Павлов

Participation of authors:

Concept and design of the study — A.A. Fedorenko, A.S. Tertychnyy

Data collection and processing — A.A. Fedorenko, A.P. Kiryukhin

Text writing — A.A. Fedorenko

Editing — P.V. Pavlov

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.