Введение

В структуре травм коленного сустава (КС) повреждения передней крестообразной связки (ПКС) занимают лидирующие позиции [1, 2]. В настоящее время многие узловые вопросы артроскопической пластики ПКС кажутся решенными. Несмотря на это, предметом дискуссий остается выбор пластического материала.

В последнее десятилетие для пластики ПКС все большее распространение набирает трансплантат (ТРТ) из средней трети сухожилия четырехглавой мышцы бедра (ЧГМБ) [3—7]. О применении такого ТРТ впервые сообщили в 1979 г. J. Marshall и соавт. [8]. Они использовали полностью мягкотканный ТРТ, начинающийся на 5—6 см проксимальнее надколенника и заканчивающийся связкой надколенника с включением препателлярной ретинакулярной ткани. В 1984 г. W. Blauth [9] описал технику забора ТРТ с проксимальным блоком из верхнего полюса надколенника. В 2003 г. J. DeAngelis и J. Fulkerson [10] первыми сообщили о результатах использования ТРТ без костного блока у 29 пациентов. В период 2000—2010 гг. были представлены результаты ряда исследований, в которых содержались противоречивые данные. Одни исследования демонстрировали высокую частоту (90—93%) успешных исходов операций, в других исследованиях, наоборот, была представлена высокая частота (20—25%) неудовлетворительных исходов, сообщалось о длительных сроках восстановления разгибательного аппарата коленного сустава (РАКС) [7]. Эти неоднозначные результаты исследований привели к тому, что у хирургов в значительной степени пропал интерес к ТРТ из сухожилия ЧГМБ, и он использовался в основном при повторных ревизионных операциях [11, 12]. Позже были проведены важные анатомические и биомеханические исследования [13—15], представлены результаты клинических исследований с высоким процентом хороших и отличных результатов операций [16]. В настоящее время интерес к такому трансплантату возродился, и он используется в 15—20% случаев первичных пластик ПКС [17].

Анатомо-биомеханические преимущества такого трансплантата очевидны. Так, средняя длина его сухожильной части составила 8,4—9,2 см, площадь поперечного сечения — 62—64 мм, прочность на разрыв — 2373±618 H. Все эти данные убедительно свидетельствуют, что ТРТ из сухожилия ЧГМБ можно считать оптимальным аутологичным материалом для первичной и ревизионной пластики ПКС [18—20].

Цель исследования — макро- и микроскопическая оценка характера регенерации трансплантата после реконструкции передней крестообразной связки коленного сустава трансплантатом из сухожилия четырехглавой мышцы бедра в различные сроки после операции, разработка артроскопической классификации функционального состояния трансплантата.

Материал и методы

За период с 2007 по 2023 г. в травматологической клинике ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова (клиническая база кафедры травматологии и ортопедии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Москва) первичная артроскопическая пластика ПКС с использованием трансплантата из сухожилия ЧГМБ выполнена у 627 пациентов (473 мужчин, 154 женщин). Большинство (78±3,1%) пострадавших находились в наиболее активном и трудоспособном возрасте от 21 года до 50 лет. Обращает внимание преобладание спортивных травм — 63,8±3,6% случаев. Второе место по частоте повреждений занимал бытовой травматизм — 31,6±3,5% случаев. Наиболее редко определялся комбинированный механизм повреждения ПКС — 7,9±2,04% случаев. В 44,6±3,7% случаев травмы КС получены в результате сочетания сгибания, отведения и наружной ротации голени. У 29±2,15% пациентов выяснить механизм травмы не удалось, что было связано либо с давностью повреждения, либо с отсутствием информации о характере травмы и положении конечности в момент повреждения. Среди повреждений ПКС преобладали полные проксимальные отрывы (88,7±2,35%), среди которых в 3,8±1,56% случаев отмечены частичные повреждения связки. Реже (2,8±1,3%) встречались дистальные отрывы связки. У 3,4±1,4% пострадавших ПКС оказалась разорванной на протяжении, что трактовалось нами как срединный разрыв.

Для пластики ПКС (рис. 1 на цв. вклейке) в 462 наблюдениях использовали ТРТ с костным блоком из верхнего полюса надколенника, а сухожильный ТРТ без костного блока — у 165 больных. Фиксацию ТРТ осуществляли внутритуннельно металлическими (титановыми) винтами в 196 случаев, биодеградируемыми винтами — в 324 либо использовали комбинацию проксимально металлического и дистально биодеградируемого винтов (у 107 пострадавших).

^{Рис. 1. Предоперационная оценка с помощью магнитно-резонансной томографии (а—в) и этапы операции (г—ж).}

^{а — толщина ЧГМБ; б — длина сухожилия ЧГМБ; в — латеропозиция надколенника; г — мобилизация сухожилия ЧГМБ; д — забор трансплантата с костным блоком; е — трансплантат без костного блока; ж — трансплантат с костным блоком.}

Абсолютными противопоказаниями к применению ТРТ из сухожилия ЧГМБ считали наличие в анамнезе повреждений ЧГМБ и СН, переломов и вывихов надколенника; пластики ПКС трансплантатом из СН того же коленного сустава; стойкую контрактуру коленного сустава; выраженную гипотрофию ЧГМБ. Рентгенологически документированные бедренно-надколенниковый артроз и дольчатое строение надколенника служили показаниями к забору ТРТ без костного блока. Высокое анатомическое расположение надколенника — patella alta (документированное на боковых рентгенограммах) свидетельствовало о коротком сухожилии ЧГМБ и возможно недостаточной для пластики ПКС длине ТРТ.

На этапах предоперационного планирования по сагиттальным магнитно-резонансным (МР-томограммам определяли толщину и длину сухожилия ЧГМБ (см. рис. 1 а, б, на цв. вклейке), по аксиальным МР-томограммам — анатомическое положение надколенника, выявляли признаки бедренно-надколенникового артроза (см. рис. 1, в, на цв. вклейке). Так, латеропозиция надколенника свидетельствовала о его нестабильности, а также служила абсолютным противопоказанием к использованию ТРТ из сухожилия ЧГМБ.

Забор трансплантата. Линейный вертикальный разрез по передневерхней поверхности коленного сустава длиной 6—8 см, начинающийся на уровне верхнего полюса надколенника, позволял полноценно мобилизовать сухожилие ЧГМБ и измерить его длину (см. рис. 1, г, на цв. вклейке). В случае, если она превышала 8 см, осуществляли забор сухожильного ТРТ (без костного блока) максимальной длины и шириной 9—10 мм (см. рис. 1, е, на цв. вклейке). Если длина сухожилия ЧГМБ не превышала 8 см, считали показанным забор ТРТ с костным блоком из верхнего полюса надколенника длиной 20—25 мм (см. рис. 1, д, ж, на цв. вклейке).

Моделирование ТРТ осуществляли на «рабочей станции» в натянутом состоянии. Обработка сухожильной части ТРТ включала иссечение излишков волокон сухожилия и фасции. Костному блоку придавали оптимальные форму и размеры, облегчающие его последующее внедрение и фиксацию в бедренном туннеле. Концы ТРТ прошивали рассасывающимися нитями. Для предотвращения ретракции сухожильных волокон ТРТ последний оставляли в натянутом состоянии на «рабочей станции» до момента его имплантации (см. рис. 3, а, на цв. вклейке).

^{Рис. 3. Фиксация трансплантата внутритуннельно биодеградируемыми или титановыми винтами.}

^{а — подготовленный к имплантации трансплантат с костным блоком; фиксированные внутритуннельно биодеградируемыми винтами проксимальный (б) и дистальный (в) концы трансплантата (артроскопическая картина); г — титановые винты с атравматичной резьбой; е, ж — лизис костной ткани в области бедренного (д) и большеберцового туннелей (КТ-грамма); з — лизис костной ткани вокруг винта в области бедренного туннеля (МРТ-грамма).}

В последние годы мы выполняем миниинвазивный забор ТРТ из сухожилия ЧГМБ [21]. Для этого использовали специальный набор инструментов (рис. 2, а, на цв. вклейке), а этапы мобилизации и забора ТРТ контролировали артроскопом, располагая его подкожно над сухожилием ЧГМБ. Преимущества такого способа очевидны: минимальный разрез кожи (3—4 см) и травматичность забора ТРТ, артроскопическая визуализация для слежения за качеством мобилизации сухожилия ЧГМБ и забором ТРТ.

^{Рис. 2. Миниинвазивная техника забора трансплантата (схема).}

^{а — набор инструментов для забора ТРТ; б — вертикальное рассечение сухожилия ЧГМБ; в — выделение сухожилия m. rectus femoris; г — отсечение проксимального конца ТРТ; д — выпиливание костного блока из надколенника. ТРТ — трансплантат.}

После формирования разреза и мобилизации сухожилия ЧГМБ специальным резаком с двумя вертикальными лезвиями (расстояние между лезвиями 9—10 мм) из средней части сухожилия ЧГМБ выкраивали ТРТ максимальной длины на глубину 7—8 мм (рис. 2, б, на цв. вклейке). Сепаратором отделяли от общего массива сухожилия ЧГМБ его поверхностную часть (сухожилие прямой головки ЧГМБ, m. rectus femoris; рис. 2, в, на цв. вклейке). Проксимальный конец ТРТ отсекали от сухожилия ЧГМБ (рис. 2, г, на цв. вклейке). Если длина сухожильной части ТРТ составляла менее 8 см, выпиливали костный блок из верхнего полюса надколенника (рис. 2, д, на цв. вклейке).

Во всех случаях фиксацию ТРТ осуществляли внутритуннельно биодеградируемыми или титановыми винтами (рис. 3 на цв. вклейке). С нашей точки зрения, это один из основных моментов операции, определяющий не только качество фиксации ТРТ, но и последующую его биомеханику, характер регенерации, программу реабилитации. Основным преимуществом такой фиксации является возможность жесткого прижатия ТРТ к стенке туннеля, что обеспечивает качественную интеграцию сухожильной части ТРТ с костью и внутритуннельную консолидацию костного блока ТРТ. Мы не используем внесуставные способы фиксации ТРТ, считая их менее надежными и прочными. Отсутствие жесткой внутритуннельной фиксации ТРТ обеспечивает его подвижность в туннеле, образование фиброзной ткани между стенкой туннеля и ТРТ, что существенно удлиняет сроки интеграции последнего с костью. Именно эти характеристики во многом определяют не только характер ведения послеоперационного и реабилитационного периодов, но и судьбу ТРТ в целом.

При выборе винтов учитывали такие важные факторы, как материал, из которого он изготовлен; сроки и доказанность полной деградации; отсутствие в процессе распада кристаллизации и тканевой реакции вокруг винта, механические прочностные характеристики, форма резьбы и др. Мы широко использовали биодеградируемые винты, изготовленные из биокомпозитных материалов, со сроками полной резорбции через 1,5—2 года (см. рис. 3, б, в). У ряда пациентов отмечена резорбция костной ткани вокруг биодеградируемого винта, приводящая к изменению формы внутрикостных туннелей (см. рис. 3 д—з). Это заставило нас изменить отношение к биодеградируемым винтам и все чаще использовать титановые винты с атравматичной резьбой, исключающей повреждение волокон сухожильной части ТРТ и указанных проблем с костной тканью (см. рис. 3, г). В последующем 47 пациентам выполнено артроскопическое удаление металлических винтов в сроки от 5 мес до 2,5 года с момента операции. Во всех случаях удалось артроскопически и гистологически изучить состояние ТРТ.

Считали важным перед удалением винтов оценить клинико-функциональное состояние КС. Субъективные ощущения пациентов и степень функционального восстановления КС систематизировали и документировали в соответствии с положениями шкалы Lysholm [22]. Объективные результаты исследований оценивали по результатам выполнения тестов Lachman, Pivot-shift, переднего «выдвижного ящика (ПВЯ) в соответствии с требованиями стандартной формы оценки состояния коленного сустава (IKDC) [23]. Результаты выполнения этих тестов оценивали по степени патологического смещения «плато» большеберцовой кости кпереди: (+) — смещение на 3—5 мм, (++) — на 5—10 мм, (+++) — более 10 мм. Клиническое обследование пациентов дополняли лучевой компьютерной диагностикой (МРТ, КТ). Результаты лечения были разделены на 3 группы и оценивались по следующим критериям:

— хорошие: восстановление функции КС превышает 84 балла по шкале Lysholm; отсутствие жалоб; полное восстановление амплитуды движений; отрицательные тесты Lachman, Pivot-shift, ПВЯ; разница в силе и тонусе ЧГМБ между оперированной и здоровой конечностью не превышает 15%; гипотрофия ЧГМБ ≤2 см; восстановление трудоспособности за максимально короткий срок; возврат к занятиям спортом на прежнем уровне; артроскопически подтвержденная качественная регенерация трансплантата;

— удовлетворительные: восстановление функции КС не менее 64 баллов по шкале Lysholm; жалобы на умеренные боли в области КС, возникающие в основном при физической нагрузке, проходящие в покое; редкие рецидивы синовита; снижение амплитуды движений в суставе до 110° сгибания, при дефиците разгибания не более 5°; слабо положительные тесты Lachman и ПВЯ (+); снижение силы ЧГМБ до 60—65%; гипотрофия ЧГМБ более 2 см; снижение уровня физической активности при полном восстановлении трудоспособности, артроскопически подтвержденные изменения ТРТ (фрагментирование, частичное разволокнение);

— плохие — восстановление функции сустава менее 64 баллов по шкале Lysholm; положительные тесты Lachman, pivot-shift, ПВЯ (++ и более); жалобы на часто возникающие боли, даже при незначительной физической нагрузке; многократные рецидивы синовита; сгибание в суставе не более 90°; дефицит разгибания более 10°; выраженное снижение силы и тонуса ЧГМБ (30—40%); гипотрофия ЧГМБ ≥5 см; рентгенологические проявления гонартроза; снижение трудоспособности или инвалидность; невозможность занятий спортом; артроскопически подтвержденная несостоятельность и «нефункциональность» ТРТ.

Результаты

На основании полученных данных нами была разработана артроскопическая классификация функционального состояния ТРТ, которая включила 6 типов. Критериями оценки были жизнеспособность, функциональность, биомеханика, характер укрытия ТРТ синовиальной оболочкой, наличие фрагментирования или разволокнения ТРТ, образование вокруг ТРТ фиброзной ткани и др. Во всех случаях выполнена гистологическая оценка качества и полноты регенерации сухожильной ткани. Мы не стали включать в эту классификацию случаи полного разрушения или лизиса ТРТ, так как качественно изучить его морфологическое состояние не представлялось возможным. Срок 12 мес считали достаточным для оценки исходов операции. Как правило, к этому сроку заканчивались процессы ремоделирования и регенерации ТРТ.

Важно отметить, что первые 3 типа ТРТ отличались наибольшей сохранностью структуры сухожильной ткани как по артроскопическим, так и по гистологическим критериям с незначительной разницей (патологические изменения, воспалительные, дистрофические, фиброзно-рубцовые и метапластические процессы были выражены слабо), что свидетельствовало о качественной регенерации, структурной перестройке и адаптации ТРТ к новым условиям.

На рис. 4 на цв. вклейке представлена артроскопическая классификация функционального состояния трансплантатов из средней трети сухожилия ЧГМБ в различные сроки после артроскопической пластики ПКС.

^{Рис. 4. Артроскопическая классификация функционального состояния трансплантатов в различные сроки после операции.}

^{а — ТРТ через 18 мес; б — ТРТ через 12 мес; в — ТРТ через 14 мес; г — ТРТ через 16 мес; д — трансплантат через 14 мес; е — ТРТ через 9 мес.}

Тип 1. Трансплантат однородной структуры, на всем протяжении покрыт синовиальной оболочкой, упругий, функциональный (18 наблюдений). Хороший клинико-функциональный и артроскопический результаты.

Тип 2. Трансплантат равномерно укрыт синовиальной оболочкой, однородной структуры, поверхностные локальные утолщения, упругий, функциональный (9 наблюдений). Хороший клинико-функциональный и артроскопический результаты.

Тип 3. Трансплантат равномерно укрыт синовиальной оболочкой, однородной структуры, упругий, функциональный, несколько истончен в сравнении с типами 1 и 2 (12 наблюдений). Именно так во всех наблюдениях выглядел «плоский» ТРТ из сухожилия прямой головки ЧГМБ. Хороший клинико-функциональный и артроскопический результаты.

Тип 4. Трансплантат неравномерно укрыт синовиальной оболочкой, фрагментирован на несколько крупных пучков, ослаблен, слабо функционален (3 наблюдения). Удовлетворительные клинико-функциональный и артроскопический результаты.

Тип 5. Трансплантат тотально разволокнен, гипоплазирован, ослаблен, не функционален (3 наблюдения). Плохой клинико-функциональный и артроскопический результаты.

Тип 6. Трансплантат полностью или частично укрыт фиброзной тканью — «cyclops»-синдром [24]. Удовлетворительный клинико-функциональный и артроскопический результаты (2 наблюдения).

На рис. 5, на цв. вклейке представлены гистологические характеристики различных типов ТРТ в разные сроки после операции: на рис. 5, а — гистологическая картина трансплантата (тип 1) через 1,5 года после операции (окраска по Ван-Гизону, увеличение 200). Сухожильная ткань практически не изменена, увеличено количество сосудов, имеются слабо выраженные васкулит и периваскулярная клеточная инфильтрация). Гистологически и гистохимически отмечается наибольшая сохранность структуры сухожильной ткани ТРТ;

^{Рис. 5. Гистологические характеристики различных типов трансплантатов в разные сроки после операции. Объяснение в тексте.}

рис. 5, б — гистологическая картина трансплантата (тип 2) через 12 мес (окраска гематоксилином и эозином, увеличение 200). Определяется повышенное количество клеточных элементов (гиперцеллюлярность), неравномерное распределении и изменение формы клеток. Снаружи визуализуется синовиальная оболочка, местами отмечаются участки ее гиперплазии. Эти изменения и создают субстрат локальных (узелковых) утолщений, видимых при артроскопии. Гистологический результат расценен как хороший;

рис. 5, в — гистологическая картина трансплантата (тип 3) через 2,5 года после операции. Определяются повышенное количество клеточных элементов (гиперцеллюлярность), неравномерное распределение и изменение формы клеток, снаружи синовиальная оболочка (окраска гематоксилином и эозином, увеличение 200). Гистологическая и гистохимическая картина аналогична картине типа 1, отмечаются хорошая регенерация и сохранность структуры сухожильной ткани ТРТ;

рис. 5, г — гистологическая картина трансплантата (тип 4) через 14 мес. Отмечаются фиброваскулярная пролиферация, периваскулярная клеточная инфильтрация. В центре участок некроза с отложением извести. Сухожильная ткань (внизу) частично замещена грануляционно-фиброзной тканью (вверху). Окраска гематоксилином и эозином, увеличение 200. Исследование в этой группе свидетельствовало о более низкой сохранности структуры ТРТ. Биоптаты не более чем на 50% состояли из сухожильной ткани, в которой были видны параллельно расположенные фуксинофильные коллагеновые волокна, а между ними — веретеновидные фибробласты. Патологические изменения в ТРТ были выражены в этой группе сильнее, чем в предыдущих группах. Особенно это касалось дистрофических процессов в сухожильной ткани. В целом гистологические результаты расценивались как удовлетворительные;

рис. 5, д — гистологическая картина трансплантата (тип 5) через 12 мес, определяются выраженные истончение и разрыхление коллагеновых волокон, гипоцеллюлярность, дистрофия клеток. Окраска пикрофуксином по Ван-Гизону, увеличение 400. Сравнительный анализ результатов оценки гистологических признаков показал, что в этой группе достоверно увеличиваются значения большинства показателей дистрофии: дистрофии фибробластов, разволокнения коллагеновых волокон, гиалиноза и некроза ткани, что и обусловливало слабость и нефункциональность трансплантата. Гистологические результаты в этой группе оценивались как плохие;

рис. 5, е — гистологическая картина трансплантата (тип 6) через 1,5 года после операции («cyclops»-синдром). Определяется фиброзно-рубцовая ткань, окружающая ТРТ. Окраска гематоксилином и эозином, увеличение 200. В этой группе биоптаты брались раздельно из фиброзной ткани, окутывающей ТРТ, и из самого ТРТ. В биоптатах, взятых из фиброзных масс отмечалось разрастание фиброзно-рубцовой соединительной ткани, в которую были «вмурованы» остатки сухожильного ТРТ. В этих остатках сохранялись участки с продольными коллагеновыми волокнами и сухожильными клетками между ними. Следует отметить, что на границе между сохранившимся, но дистрофически измененным ТРТ и окружающей его фиброзно-рубцовой тканью имелось увеличенное количество макрофагов, резорбирующих сухожильную ткань, там же видны участки пролиферации фибробластов, формирующих очаги грануляционной ткани. Такие очаги богаты сосудистыми элементами (капиллярами, артериолами, венулами) с признаками продуктивного васкулита. В то же время в биоптатах, взятых из жизнеспособного участка ТРТ, в основном сохранялась сухожильная ткань, но отмечались участки гиалиноза этой ткани с дистрофией клеточных элементов, увеличение количества сосудов со склерозом стенок и признаками пролиферативного васкулита. Местами в сухожильной ткани отмечались фокусы метаплазии в волокнистый хрящ.

Таким образом, в группе наблюдений, в которой имелся «cyclops»-синдром, морфологически наблюдался резко выраженный фиброзно-рубцовый процесс, который приводил к окутыванию и частичному замещению сухожильной ткани ТРТ, ее дистрофическим изменениям вплоть до некроза и выраженной метаплазии хрящевой и костной тканей.

Обсуждение

Повреждения КС в силу его анатомо-биомеханических особенностей занимают одно из первых мест среди повреждений суставов. В структуре травм КС повреждения передней крестообразной связки также занимают лидирующие позиции. Продолжают обсуждаться вопросы выбора пластического материала для реконструкции ПКС.

В 1982 г. W. Clancy [25] первым предложил использовать для реконструкции ПКС свободный трансплантат из средней трети связки надколенника с двумя костными блоками на концах. Такая методика позволила достичь хороших и отличных результатов лечения у пациентов с хронической передней нестабильностью КС. Позже эта операция послужила основой для многих других, широко применяемых в настоящее время методик, в том числе артроскопических. Годом позже W. Clancy и соавт. [26] опубликовали результаты крайне важных исследований, в которых изучили процессы регенерации трансплантата из СН у обезьян. Исследования показали, что через 9 мес после операции происходит восстановление кровоснабжения, иннервации и структуры ТРТ. Причем последний, выдерживал нагрузку, равную 80% от первоначальной.

С накоплением опыта и изучением исходов таких операций многими хирургами был отмечен ряд специфических осложнений, связанных с использованием такого ТРТ (боль в донорской части СН, тендиниты нижнего полюса надколенника, дискомфорт при стоянии на коленях и др.) [24, 27]. Морфологический анализ характера регенерации ТРТ показал, что сухожильная ткань не восстанавливается до своих первоначальных показателей [27]. Эти данные заставили врачей продолжить поиск оптимального пластического материала для реконструкции ПКС.

В то же время этот факт заставил многих врачей незаслуженно отказаться от использования указанного пластического материала и в настоящее время ТРТ из СН используется редко. С нашей точки зрения, ТРТ из СН имеет ряд неоспоримых преимуществ, полностью отказываться от его применения нецелесообразно, он может и должен использоваться для реконструкции ПКС с учетом особенностей его применения.

В последнее десятилетие для пластики ПКС все более распространенным становится ТРТ из средней трети сухожилия четырехглавой мышцы бедра, являющейся также как и связка надколенника, элементом разгибательного аппарата КС [3—7]. Такой рост популярности обосновывается рядом анатомо-биомеханических исследований, которые убедительно показали неоспоримые преимущества указанного ТРТ перед ТРТ из СН [18—20]. Все данные исследований убедительно свидетельствовали, что ТРТ из сухожилия ЧГМБ длиннее, толще и прочнее трансплантатов из СН.

Несмотря на это, до недавнего времени отсутствовали результаты морфологической оценки характера регенерации ТРТ, не была определена зависимость характера их регенерации от сроков, прошедших с момента операции и способа фиксации ТРТ.

Наше исследование было направлено на макро- и микроскопическое изучение характера регенерации ТРТ в различные сроки после операции. Сравнительный анализ морфологических изменений ТРТ выявил специфические различия между представленными группами по степени сохранности гистологической структуры и гистохимических особенностей сухожильной ткани, а также по степени патологических изменений, возникающих в ТРТ. Эти данные свидетельствуют, что клинико-функциональные результаты трансплантации фрагмента сухожилия ЧГМБ в целом зависят от качества структурной перестройки и полноты регенерации сухожильной ткани ТРТ.

Заключение

Полученные нами результаты исследования позволяют считать обоснованными разработанные подходы к лечению пациентов с хронической нестабильностью коленного сустава, обусловленной повреждением передней крестообразной связки, а аутологичный трансплантат из сухожилия четырехглавой мышцы бедра считать оптимальным пластическим материалом не только для первичной, но и повторной стабилизации коленного сустава.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Г.Д. Лазишвили

Сбор и обработка материала — Г.Д. Лазишвили, К.А. Егиазарян, А.П. Ратьев

Написание текста — Г.Д. Лазишвили, А.П. Ратьев, Д.И. Гордиенко, Д.С. Ершов, Д.А. Бадриев

Редактирование — Г.Д. Лазишвили

Participation of authors:

Concept and design of the study — G.D. Lazishvili

Data collection and processing — G.D. Lazishvili, K.A. Egiazaryan, A.P. Ratyev

Text writing — G.D. Lazishvili, A.P. Ratyev, D.I. Gordienko, D.S. Ershov, D.A. Badriev

Editing — G.D. Lazishvili

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.