Введение
Мобилизация селезеночного изгиба (МСИ) — эффективный способ увеличения длины низведения ободочной кишки в малый таз при выполнении сфинктерсохраняющих операций на прямой кишке, что доказано во многих исследованиях на кадаверном и клиническом материале [1—4].
Этот этап операции создает необходимые условия для формирования колоректального анастомоза без натяжения. Особенности синтопии, заключающиеся в непосредственной связи селезеночного изгиба (СИ) и его мезоколон с селезенкой и поджелудочной железой (ПЖ), делают МСИ сложной процедурой с точки зрения безопасности, являясь фактором риска повреждения селезенки и краевого сосуда толстой кишки [5—8].
Выполнение МСИ требует от хирурга прочного навыка и глубоких знаний топографической анатомии СИ, особенно при проведении колоректальных операций лапароскопическим доступом. Отношение хирургов, выполняющих лапароскопические операции на толстой кишке, к МСИ как к процедуре, не уступающей по сложности выполнения процедуре тотальной мезоректальной эксцизии, продемонстрировано в исследовании F. Jamali и соавт. [9].
Техника лапароскопической МСИ в литературе представлена в основном тремя способами: передним, медиальным и латеральным [10—13]. Основным различием способов МСИ является путь входа в сальниковую сумку. При переднем доступе вход в сальниковую сумку осуществляется путем отделения большого сальника от поперечной ободочной кишки или путем рассечения желудочно-ободочной связки ниже аркады левых желудочно-сальниковых сосудов. Медиальный доступ выполняется через нижнюю стенку сальниковой сумки внебрюшинно путем сепарации нижнего края тела и хвоста ПЖ от мезоколон поперечной ободочной кишки с рассечением lig. pancreatocolicum. Латеральный же путь идет через боковую стенку сальниковой сумки путем рассечения диафрагмально-ободочной связки, селезеночно-ободочной связки и связки между хвостом ПЖ и мезоколон СИ [13—15].
В связи с сохраняющимся интересом хирургов к лапароскопической МСИ в поиске возможностей повышения ее безопасности представляем дополнительный путь решения этой задачи.
Цель исследования — оценка безопасности предложенного способа лапароскопической медиально-латеральной МСИ при передней резекции прямой кишки.
Материал и методы
В рамках одноцентрового проспективного когортного сравнительного исследования, основанного на анализе результатов лечения пациентов в колопроктологическом отделении ГБУЗ НИИ ККБ №1 за период с 2016 по 2019 г., сравнивающего безопасность и эффективность МСИ, этот этап операции выполнен у 156 пациентов [16]. Из них 30 МСИ выполнены лапароскопически. Новый способ лапароскопической медиально-латеральной МСИ при передней резекции прямой кишки применен у 7 пациентов. В контрольной группе 23 пациентам медиально-латеральная МСИ выполнена стандартно. Распределялись пациенты в зависимости от пожелания оперирующего хирурга. Все лапароскопические вмешательства выполнялись хирургами, имеющими опыт более 20 операций в год на прямой кишке по поводу рака.
При статистической обработке полученных данных для проверки значимости связи между двумя качественными переменными применяли критерий хи-квадрат (χ2) Пирсона. Количественные показатели анализировали с помощью критериев Краскела—Уоллиса и Ван дер Вардена. Различия во всех случаях считали статистически значимыми при p<0,05.
По возрасту, индексу массы тела (ИМТ) и полу статистически значимого различия между сравниваемыми группами не получено (табл. 1).
Таблица 1. Характеристика пациентов групп сравнения, n (%)
| Переменные | Новый способ лапароскопической МСИ, n=7 | Стандартный способ лапароскопической МСИ, n=23 | p | |
| Возраст, лет | ||||
| среднее | 61,4 | 62,9 | — | pb=0,16 pc=0,15 |
| ИМТ, кг/м2 | ||||
| среднее | 28,4 | 27,7 | — | pb=0,44 pc=0,46 |
| Пол | ||||
| женщины | 3 (42,8) | 10 (43,7) | pa=0,32 | — |
| мужчины | 4 (57,2) | 13 (56,3) | pa=0,08 | — |
Примечание. a — критерий Пирсона c2; b — критерий Краскела—Уоллиса; c — критерий Ван дер Вардена. МСИ — мобилизация селезеночного изгиба; ИМТ — индекс массы тела.
Техника применяемого стандартного медиального доступа в сальниковую сумку. Расстановка членов операционной бригады: оперирующий хирург — справа от пациента; 1-й ассистент — между ног пациента; 2-й ассистент — слева от пациента. Расстановка портов: оптический 10-миллиметровый порт — над пупком, 12-миллиметровый рабочий порт — в правой подвздошной области живота, несколько медиальнее и выше передней верхней подвздошной ости, рабочий 5-миллиметровый порт — в мезогастрии справа, рабочий 5-миллиметровый порт — в мезогастрии слева (рис. 1).
Рис. 1. Расстановка членов операционной бригады и троакаров. Пояснения в тексте.
Вход в сальниковую сумку при стандартной медиально-латеральной МСИ начинали с мобилизации брыжейки поперечной ободочной кишки в медиально-латеральном направлении от уровня расположения культи ствола ранее клипированной и пересеченной нижней брыжеечной вены (НБВ). Захватив анатомическим зажимом нижний листок брыжейки поперечной ободочной кишки ближе к ее корню, осуществляли тракцию брыжейки вверх и краниально, ориентируясь на контур нижнего края тела ПЖ. Ультразвуковым диссектором рассекали натянутую брюшину нижнего листка брыжейки поперечной ободочной кишки, вскрывая клетчаточное пространство корня брыжейки, в котором при последующей диссекции рыхлой соединительной ткани и жировой ткани идентифицировали ткань ПЖ. Обнажив край тела ПЖ, рассекали верхний листок корня брыжейки поперечной ободочной кишки сразу выше края тела ПЖ и проникали в полость сальниковой сумки.
Техника применения нового способа лапароскопической медиально-латеральной МСИ ободочной кишки при передней резекции прямой кишки [17]. С целью повышения безопасности МСИ за счет снижения риска повреждения краевого сосуда Драммонда, арки Риолана и уменьшения контакта с тканью ПЖ во время рассечения брыжейки поперечной ободочной кишки для доступа в полость сальниковой сумки применяем специальный осветитель (рис. 2). Данный осветитель является деталью тазового ретрактора, предназначенного для операций на органах малого таза, и представляет собой Г-образную трубку диаметром 5 мм, в просвет которой внедрен пучок стекловолокна. Проксимальный конец трубки снабжен коннектором, обеспечивающим соединение посредством гибкого стекловолоконного кабеля, осветителя и генератора света. Кроме того, в качестве осветителя может быть использована оптика от любого эндоскопического устройства.
Рис. 2. Осветитель.
Расстановка членов операционной бригады и портов такая же, как и при стандартном медиальном доступе (см. рис. 1). После лигирования нижней брыжеечной вены (рис. 3, а, на цв. вклейке) приступали к выполнению первого этапа МСИ. Двумя анатомическими зажимами захватывали ткань желудочно-ободочной связки на середине расстояния между большой кривизной желудка и дистальной третью поперечной ободочной кишки, натягивали ее вверх и в стороны (см. рис. 3, б, на цв. вклейке) и, выбрав бессосудистый участок между сальниковыми ветвями левых желудочно-сальниковых сосудов, ультразвуковым диссектором делали небольшое отверстие в желудочно-ободочной связке, проникающее в полость сальниковой сумки (см. рис. 3, в, на цв. вклейке). Под давлением газа, поступившего в полость сальниковой сумки из брюшной полости, бессосудистая зона брыжейки дистальной трети поперечной ободочной кишки выбухает в виде пузыря (см. рис. 3, г, на цв. вклейке). В эпигастральной области живота ставили дополнительный 5-миллиметровый рабочий порт, через который в брюшную полость вводили осветитель, проводили его конец через отверстие в желудочно-ободочной связке (см. рис. 3, д, на цв. вклейке) в полость сальниковой сумки и размещали позади выбухающей части брыжейки дистальной трети поперечной ободочной кишки (см. рис. 3, е, на цв. вклейке). Уменьшали яркость освещения операционного поля (см. рис. 3, ж, на цв. вклейке). С помощью обратного просвечивания брыжейки дистальной трети поперечной ободочной кишки определяли бессосудистую зону между брыжеечным краем поперечной ободочной кишки вверху и нижним краем тела ПЖ внизу, после чего в пределах этой зоны (без риска повреждения краевого сосуда Драммонда, арки Риолана, ткани ПЖ) ультразвуковым диссектором рассекали листки брыжейки поперечной ободочной кишки (см. рис. 3, з, на цв. вклейке), входили в полость сальниковой сумки и создавали Melani window в брыжейке поперечной ободочной кишки (рис. 4, а, на цв. вклейке).
Рис. 3. Первый этап МСИ.
а — лигирование нижней брыжеечной вены; б — желудочно-ободочная связка, натянутая между зажимами; в — отверстие в желудочно-ободочной связке; г — выпячивание бессосудистой части брыжейки поперечной ободочной кишки под давлением газа; д — конец осветителя перед проведением через отверстие в желудочно-ободочной связке в полость сальниковой сумки; е — расположение осветителя позади выбухающей части брыжейки поперечной ободочной кишки; ж — обратное просвечивание брыжейки поперечной ободочной кишки и определение границ бессосудистой зоны с рассечением брыжейки в бессосудистой зоне; з — вход в полость сальниковой сумки. МСИ — мобилизация селезеночного изгиба.
Рис. 4. Второй этап МСИ.
а — Melani window в брыжейке поперечной ободочной кишки; б — отделение мезоколон поперечной ободочной кишки и СИ от ПЖ по методике Delta Wing; в — марлевая салфетка на ПЖ; г — тракция желудочно-ободочной связки с визуализацией марлевой салфетки; д — пересечение желудочно-ободочной связки и вход в полость сальниковой сумки; е — операционное поле после завершения МСИ. МСИ — мобилизация селезеночного изгиба; СИ — селезеночный изгиб; ПЖ — поджелудочная железа.
Сформировав Melani window в брыжейке поперечной ободочной кишки, извлекали осветитель из брюшной полости, анатомическим зажимом захватывали латеральный край Melani window и натягивали брыжейку поперечной ободочной кишки краниально и кпереди от ПЖ. Другим анатомическим зажимом одновременно с хирургом второй ассистент захватывал медиальный край мобилизованной мезоколон нисходящей ободочной кишки на месте ранее клипированной и пересеченной НБВ и натягивал его, осуществляя тракцию мезоколон каудально и кпереди от ПЖ таким образом, чтобы натянуть ткань lig. pancreatocolicum, фиксирующей мезоколон к нижнему краю тела ПЖ. По методике Delta Wing ультразвуковым диссектором поэтапно рассекали lig. pancreatocolicum и отделяли мезоколон поперечной ободочной кишки от нижнего края тела ПЖ, следуя вдоль него по направлению к хвосту ПЖ с последующим его отделением от мезоколон (см. рис. 4, б, на цв. вклейке). После завершения этого этапа МСИ на переднюю поверхность тела ПЖ укладывали марлевую салфетку (см. рис. 4, в, на цв. вклейке). Пациента переводили в положение Фовлера. Оперирующий хирург и первый ассистент менялись местами. Используя установленный в эпигастральной области живота рабочий 5-миллиметровый порт, анатомическим зажимом захватывали ткань желудочно-ободочной связки рядом с местом ее прикрепления к стенке поперечной ободочной кишки, выполняли тракцию желудочно-ободочной связки вверх и краниально, натягивая бессосудистую ткань связки у места ее фиксации к сальниковой ленте (taenia omentalis) стенки поперечной ободочной кишки и, ориентируясь на контурирующуюся марлевую салфетку, рассекали связку ультразвуковым диссектором и проникали в полость сальниковой сумки (см. рис. 4, г, на цв. вклейке). После входа в полость сальниковой сумки продолжали отделять желудочно-ободочную связку от стенки поперечной ободочной кишки, двигаясь в направлении к СИ ободочной кишки с последующим отделением селезеночно-ободочной и левой диафрагмально-ободочной связки от СИ (рис. 4, д, на цв. вклейке). Мобилизованный СИ ободочной кишки расправляли и низводили в направлении малого таза (см. рис. 4, е, на цв. вклейке).
Результаты
При анализе данных, полученных во время исследования, одними из первых показателей оценивали время операции и интраоперационную кровопотерю. Обе переменные в сравниваемых группах не имели статистически значимого различия (табл. 2).
Таблица 2. Время операции и интраоперационная кровопотеря в основной и контрольной группах
| Переменные | Новый способ лапароскопической МСИ, n=7 | Стандартный способ лапароскопической МСИ, n=23 | p |
| Средняя длительность операции, мин | 250,0 | 251,2 | 0,96a 0,78b |
| Средняя интраоперационная кровопотеря, мл | 63,0 | 51,3 | 0,84a 0,87b |
Примечание. a — критерий Краскела—Уоллиса; b — критерий Ван дер Вардена; МСИ — мобилизация селезеночного изгиба.
Повреждение селезенки произошло у 1 (0,23%) пациента контрольной группы. Гемостаз был осуществлен с применением местного гемостатического препарата тахокомб. Несмотря на различие между группами по частоте развития данного осложнения, оно не было статистически значимым (p=0,27). Случаев повреждения сосудов брыжейки СИ при лапароскопической МСИ в группах сравнения не было (табл. 3).
Таблица 3. Частота развития интраоперационных осложнений при применении нового и стандартного способов МСИ
| Переменные | Новый способ лапароскопической МСИ, n=7 | Стандартный способ лапароскопической МСИ, n=23 | p |
| Повреждение селезенки (%) | 0 | 1/23 (0,23) | 0,27a |
| Повреждение сосудов брыжейки СИ (%) | 0 | 0 | — |
Примечание. a — критерий Пирсона χ2. МСИ — мобилизация селезеночного изгиба; СИ — селезеночный изгиб.
Обсуждение
В зарубежной литературе сравнительная оценка способам лапароскопической МСИ дана только в двух исследованиях [10, 18]. Так, V. Benseler и соавт. [10], сравнив в своем исследовании все 3 доступа, выявили, что латеральный способ связан с большим числом интраоперационных осложнений, и в первую очередь с повреждением селезенки: 17,7% против 14,6% при медиальном и 10,6% при переднем доступах (p=0,037). В другом ретроспективном исследовании H. Kim и соавт. [18] сравнили расширенный медиально-латеральный способ МСИ с латеральным при лапароскопической низкой передней резекции прямой кишки. Способ доступа, заявленный авторами, по описанию техники его выполнения является медиальным с забрюшинным входом в сальниковую сумку путем разделения lig. pancreatocolicum с полной сепарацией корня мезоколон поперечной ободочной кишки и СИ от тела и хвоста ПЖ до момента визуализации ворот селезенки. Это, по мнению авторов, предотвращает повреждение краевого сосуда на уровне СИ. По сравнению с латеральным способом доступа при указанном доступе уменьшалась длительность операции и пребывания пациентов в стационаре, отсутствовали повреждения селезенки; в группе латерального доступа отмечен один случай повреждения краевого сосуда. В последующем этот способ был представлен в литературе и под другими названиями, такими как «инфрамезоколический доступ», «нижний панкреатический доступ» [11, 19]. В отечественной литературе описание техники МСИ и проблема выбора способа МСИ освещены на страницах двух публикаций [14, 15]. Авторы выражают единство во мнении, что техника МСИ носит комбинированный характер с одновременным использованием элементов всех трех способов. В этом заключается некоторое противоречие с мнением, в частности, восточных коллег, считающих, что каждый из трех способов лапароскопической МСИ имеет самостоятельное значение [13]. В сравнительном исследовании Д.К. Пучкова и соавт. [15] предложен модифицированный комбинированный доступ МСИ. Сущность модификации в сравнении с традиционным комбинированным доступом заключается в том, что вход в сальниковую сумку является трансмезоколическим, с формированием окна в бессосудистой зоне предварительно натянутой в краниальном направлении брыжейки поперечной ободочной кишки. При этом определение места входа в сумку носит точный характер с расчетом определенного расстояния от ствола НБВ как анатомического ориентира для точки отсчета. Идея трансмезоколического доступа в сальниковую сумку при медиально-латеральной МСИ не является новой и отражена в ранее опубликованных работах J. Knol и соавт. [20] и O. Isik и соавт. [21] с наглядным техническим исполнением в видеоприложениях, а если быть точнее, то даже имеет авторство с названием способа как Melani window с последующим отделением мезоколон поперечной ободочной кишки и СИ от ПЖ [22, 23].
Трансмезоколический доступ в сальниковую сумку при медиально-латеральной МСИ до сих пор привлекает внимание хирургов, вносящих изменения в детали технического исполнения этого доступа с учетом сосудистой архитектоники мезоколон поперечной ободочной кишки. Это с точки зрения безопасности позволяет контролировать сосуды мезоколон, а с точки зрения эффективности — максимально использовать мобилизацию мезоколон поперечной ободочной кишки, начиная от уровня средних ободочных сосудов [24—26].
В связи с сохраняющимся интересом хирургов к лапароскопической МСИ в поиске возможностей повышения ее безопасности мы решили представить дополнительный путь решения этой задачи. Известен лапароскопический способ медиально-латеральной МСИ ободочной кишки по методике Armando Melani с формированием Melani window в брыжейке поперечной ободочной кишки для входа в сальниковую сумку и последующей медиально-латеральной мобилизацией и отделением ее от ПЖ [22, 23]. Чтобы обеспечить безопасность рассечения брыжейки поперечной ободочной кишки при формировании Melani window для снижения риска повреждения сосудов и ПЖ нами предложено изобретение, сущность которого заключается в том, что вход в сальниковую сумку выполняется в бессосудистой зоне после просвечивания брыжейки специальным осветителем, позволяющим отчетливо визуализировать сосудистую архитектонику.
Заключение
Таким образом, предложенный нами способ лапароскопической медиально-латеральной мобилизации селезеночного изгиба прост в исполнении, а по своей безопасности не уступает или даже превосходит (требуются сравнительные исследования) стандартный медиальный доступ при лапароскопической мобилизации селезеночного изгиба.
Недостатком представленного исследования является малое число наблюдений в основной и контрольной группах. Следовательно, чтобы рекомендовать предложенную методику медиалатеральной лапароскопической мобилизации селезеночного изгиба с использованием осветителя к общеринятому применению, необходимы рандомизированные контролируемые исследования с адекватным числом наблюдений.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — В.В. Половинкин
Сбор и обработка материала — П.С. Прынь
Статистическая обработка — П.С. Прынь
Написание текста — П.С. Прынь
Редактирование — В.В. Половинкин
Participation of authors:
Concept and design of the study — V.V. Polovinkin
Data collection and processing — P.S. Pryn’
Statistical processing of the data — P.S. Pryn’
Text writing — P.S. Pryn’
Editing — V.V. Polovinkin
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.