Введение

Для лечения больных с обструктивными уропатиями при удвоенной почке применяются различные методики, такие как геминефрэктомия, реимплантация мочеточников, эндоскопическое рассечение уретероцеле. Уретероуретеростомия стала все более широко использоваться с признанием ее эффективности и безопасности как для пораженного, так и для здорового сегмента удвоенной почки. Геминефрэктомия, которая остается основным оперативным способом коррекции обструктивных уропатий удвоенной почки при снижении или предполагаемом отсутствии функции сегмента, может привести к клинически значимому снижению или полной утрате функции оставшегося сегмента. При реимплантации мочеточника задействованного сегмента существует опасность нарушения его кровоснабжения, что может ухудшить результаты оперативной коррекции. Уретероуретеростомия рассматривается как эффективная альтернатива перечисленным методикам, применение которой возможно в том числе при обструктивном мегауретере верхнего сегмента и пузырно-мочеточниковом рефлюксе низкой степени нижнего сегмента без необходимости коррекции рефлюкса. Однако многие урологи до сих пор с опаской смотрят на применение уретероуретеростомии для коррекции обструктивных уропатий при удвоенной почке.

Цель исследования — описание технических особенностей лапароскопической проксимальной уретероуретеростомии, а также собственного опыта применения данной методики.

Материал и методы

Методика лапароскопической проксимальной уретероуретеростомии описана на примере пациента Т., 2 мес, у которого выявлен обструктивный мегауретер верхнего сегмента левой удвоенной почки (рис. 1).

Рис. 1. Компьютерные уротомограммы пациента с обструктивным мегауретером верхнего сегмента левой удвоенной почки.

Положение ребенка на операционном столе: на боку 45°, противоположном зоне операции, под поясничный отдел подкладывают валик. Оптический троакар устанавливают на 1—2 см латеральнее пупочного кольца или в параумбиликальной области. Рабочие троакары устанавливают по среднеключичной линии соответственно ниже реберной дуги и в подвздошной области.

Визуализируется резко дилатированный мочеточник верхнего сегмента удвоенной почки (мочеточник-«донор»).

Брюшину рассекают по линии Toldt, вскрывают фасцию Gerota и выделяют нижний полюс почки и ее медиальную поверхность в области ворот. После этого проводят мобилизацию мочеточника и его пересечение в проксимальном отделе.

В дальнейшем мобилизуют проксимальный отдел мочеточника нижнего сегмента удвоенной почки (мочеточника-«реципиента»). После выделения его берут на держалку и подтягивают кверху таким же образом, как лоханку при выполнении лапароскопической пиелопластики. Этот маневр облегчает продольное рассечение мочеточника и наложение анастомоза.

Затем с помощью ножниц мочеточник-«реципиент» продольно рассекают. Длина разреза мочеточника должна соответствовать диаметру мочеточника-«донора».

После этого начинают формирование задней губы уретероуретероанастомоза. Для этого используют непрерывный шов через все слои мочеточника рассасывающимся шовным материалом (Vicril 5/0, 6/0).

После дренирования уретероуретероанастомоза выбранным способом формируют переднюю губу анастомоза. Для этого также используют непрерывный шов тем же материалом, что и до этого.

Дальнейшим этапом является максимальное выделение мочеточника-»донора». При наличии пузырно-мочеточникового рефлюкса его затем необходимо перевязать и пересечь, в отсутствие такового возможно пересечение без легирования. В большинстве случаев выделение мочеточника происходит до уровня подвздошных сосудов и ниже насколько это возможно.

За период с 2011 по 2022 г. на базе ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова», а также ГУ РДКБ г. Сыктывкара 22 детям — 13 (59%) девочек и 9 (41%) мальчиков — в возрасте был от 1 мес до 15 лет с патологией удвоенной почки выполнена проксимальная уретероуретеростомия. Причиной оперативного вмешательства стали обструктивный мегауретер с или без уретероцеле у 10 (45,5%) пациентов, эктопия устья мочеточника в шейку мочевого пузыря, заднюю уретру, влагалище у 6 (27,3%), пузырно-мочеточниковый рефлюкс, в том числе после эндоскопического рассечения уретероцеле у 4 (18,2%), гидронефроз нижнего сегмента у 2 (9%). Правосторонний процесс наблюдался у 12 (54,5%) пациентов, левосторонний — у 10 (45,5%). Всем пациентам выполняли лапароскопическую проксимальную уретероуретеростомию или уретеропиелостомию. Продолжительность операции составила от 80 до 150 мин. Отсеченный мочеточник в большинстве случаев выделяли до уровня подвздошных сосудов.

Результаты и обсуждение

Ни у одного пациента не выявлены интраоперационные осложнения, а также клинически значимая кровопотеря. Отдаленные результаты отслежены у 100% пациентов через 6 мес после операции. Выполняли ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря, микционную цистографию, внутривенную урографию или компьютерную томоурографию. Осложнений в виде пузырно-мочеточникового рефлюкса, стеноза зоны анастомоза, затеков контрастного вещества не выявлено. У 2 (9%) пациентов отмечены эпизоды инфекции мочевыводящих путей, в то время как до операции у 50% пациентов наблюдалось обострение пиелонефрита. Отдаленные результаты оценены через 2 года после операции у 70% пациентов. Кроме перечисленных обследований 1 пациенту выполнена реносцинтиграфия. У всех пациентов в динамике наблюдалось сокращение собирательной системы пораженного сегмента по сравнению с дооперационными данными (при этом средний переднезадний размер лоханки пораженного сегмента до операции составлял 25 мм, после операции — 10 мм).

Заслуживает внимания, что у одной пациентки 15 лет, прооперированной по поводу эктопии устья мочеточника верхнего сегмента правой удвоенной почки во влагалище, по данным предоперационной компьютерной томоурографии подозревалось отсутствие функции верхнего сегмента, однако через 2 года после уретероуретеростомии по данным динамической сцинтиграфии был определен функционирующий верхний сегмент. Выполненная через 6 мес после операции компьютерная томоурография свидетельствовала о проходимости анастомоза и нормализации уродинамики верхних мочевых путей (рис. 2).

Рис. 2. 3D-реконструкция компьютерных уротомограмм пациентки 15 лет через 6 мес после уретероуретеростомии справа.

Данные, полученные в настоящем исследовании, сопоставимы с таковыми у зарубежных коллег. Так, в работе D. McLeod и соавт. [1] из 41 пациента с наложением уретероуретероанастомоза лишь у 1 (2%) был выявлен стеноз зоны анастомоза. Что касается развития уриномы в послеоперационном периоде, то полученные нами данные также вполне сопоставимы с общемировыми. В статье J. Ellison и соавт. [2] отмечено, что это осложнение встречается редко и купируется самостоятельно или с помощью временной установки катетера Фолея. Другим описанным осложнением является инфицирование культи мочеточника. Однако по данным литературы распространенность этого осложнения сопоставима у пациентов, перенесших уретероуретеростомию и геминефрэктомию [3, 4]. У представленных нами пациентов такого осложнения не отмечено, что подтверждает его редкость.

Возникновение так называемого «yo-yo»-рефлюкса, который может быть потенциально опасным для функции основного сегмента, не подтверждено ни в одном источнике, посвященном анализу применения уретероуретеростомии, а также не выявлено ни у одного пациента из прооперированных нами.

В настоящее время уретероуретеростомия в качестве метода выбора для лечения пациентов с обструктивными уропатиями при удвоенной почке стала находить все более широкое применение. Ее можно выполнять независимо от наличия или отсутствия функции пораженного сегмента, а также при любой, даже значительной разнице между диаметрами мочеточника-«донора» и мочеточника-«реципиента» [1, 5, 6]. В случае разницы между диаметрами, превышающей 12—15 мм, некоторые авторы выполняли обуживание мочеточника-«донора», чтобы избежать слишком длинного уретеротомического разреза [1]. Предпочтение, отдаваемое уретероуретеростомии, связано с тем, что частота развития осложнений после традиционно применяемой геминефрэктомии и геминефруретерэктомии достигает 17% [7]. В то же время M. Gundeti и соавт. [8] отмечают, что частота снижения функции оставшегося сегмента в пределах 10% отмечалась у 51% пациентов, перенесших геминефрэктомию. Об эффективности уретероуретеростомии докладывают в своих работах также отечественные авторы: в группе из 64 пациентов детского возраста повторное оперативное вмешательство потребовалось лишь 1 ребенку.

Технически уретероуретеростомия может быть выполнена как открытым, так и лапароскопическим и роботическим способами. N. Wong и соавт. [9] описали так называемый минимально инвазивный способ, при котором уретероуретероанастомоз формируется, используя небольшой паховый доступ длиной 2—3 см. В настоящее время накопился богатый опыт применения лапароскопической и роботической техники уретероуретеростомии. В статье L. Chertin и соавт. [10] сравнивают эти две методики (всего выполнено 44 лапароскопических и 22 робот-ассистированных операций), при этом авторами признаются одинаковые эффективность и безопасность обоих подходов.

В 2022 г. R. Sahadev и соавт. [11] отобразили сравнительный опыт применения роботической уретероуретеростомии и геминефрэктомии за 8 лет. При этом уретероуретеростомия признана универсальным и эффективным методом. Несмотря на сопоставимость послеоперационных результатов в 2 группах, показано, что у детей, перенесших геминефрэктомию, наблюдалось снижение функции оставшегося сегмента в среднем на 6%. Данная статья была основана в том числе на труде K. Sheth и соавт. [12], которые сравнивали результаты применения геминефрэктомии и реконструктивных операций на верхних мочевых путях (уретероуретеростомия, реимплантация мочеточников). Авторы пришли к схожему выводу об эффективности и безопасности реконструктивных операций, в том числе уретероуретеростомии. Особенно было подчеркнуто, что 18% пациентов с уретероцеле, перенесших геминефрэктомию, требовалось дополнительного оперативное лечение. В группе пациентов, перенесших уретероуретеростомию, ни у одного ребенка не отмечено снижение функции основного сегмента [12].

Существуют разные варианты дренирования уретероуретероанастомоза. В случае использования стента непосредственно перед операцией выполняются цистоскопия и стентирование мочеточника-«реципиента». После формирования задней губы возможно проведение стента в мочеточник-«донор» либо оставление стента в мочеточнике-«реципиенте». Существует также модифицированная методика, предложенная G. Hidas и соавт. [13], при которой после формирования задней губы анастомоза проксимальный конец стента с помощью ножниц рассекается пополам, при этом каждая половина проводится соответственно в оба мочеточника. Кроме стентирования возможно также использование нефростомы для дренирования анастомоза. Некоторые авторы пришли к выводу, что дренирование необязательно для достижения удовлетворительного заживления анастомоза [14]. Мы все же придерживаемся мнения о необходимости временного дренирования.

Заключение

Лапароскопическая проксимальная уретероуретеростомия — эффективный и безопасный способ коррекции обструктивных уропатий при удвоенной почке, который позволяет обеспечить адекватную уродинамику верхних мочевых путей, а также избежать таких осложнений геминефрэктомии, как снижение или потеря функции оставшегося сегмента, образование кист или урином в области операции. При условии владения хирургом техники лапароскопической пиелопластики уретероуретеростомия не представляет сложностей. Нормализация уродинамики верхних мочевых путей подтверждена данными рентгенурологического, а также ультразвукового исследования (сокращение собирательной системы пораженного сегмента). У одного пациента уретероуретеростомия позволила улучшить функцию верхнего сегмента, что подтверждено результатами реносцинтиграфии. Дальнейшее обследование пациентов и определение функции сегментов до и после операции позволит еще точнее оценить все достоинства и недостатки обсуждаемой методики.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — И.М. Каганцов, Е.А. Кондратьева

Сбор и обработка материала — И.М. Каганцов, Е.А. Кондратьева

Статистическая обработка — Е.А. Кондратьева

Написание текста — И.М. Каганцов, Е.А. Кондратьева

Редактирование — И.М. Каганцов, А.А. Сухоцкая

Participation of authors:

Concept and design of the study — I.M. Kagantsov, E.A. Kondrateva

Data collection and processing — I.M. Kagantsov, E.A. Kondrateva

Statistical processing of the data — E.A. Kondrateva

Text writing — I.M. Kagantsov, E.A. Kondrateva

Editing — I.M. Kagantsov, A.A. Suchotskaya

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.