Введение

Аденомы папиллярной области — редкие доброкачественные опухоли, однако в последние годы отмечается повышение частоты выявления этих новообразований в связи с активным внедрением эндоскопических скрининговых обследований [1—3].

Согласно данным литературы имеется высокая склонность аденом большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК) к злокачественной трансформации (30—40%), в связи с чем рекомендуется удаление этих новообразований [1, 4]. До внедрения эндоскопических методик оптимальными считались хирургические методы лечения пациентов с аденомами БСДК, однако частота развития осложнений при указанных операциях составляла от 25 до 45%, а послеоперационная летальность достигала 8—10% [5—7]. В настоящее время с развитием эндоскопических технологий в качестве альтернативы открытым операциям все чаще рассматриваются минимально инвазивные внутрипросветные вмешательства [8].

Внутрипросветные эндоскопические вмешательства при аденомах БСДК включают удаление опухоли методом резекции БСДК, или папиллэктомии, и резекции слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки (ДПК) и диссекции в подслизистом слое (EMR, ESD) при латеральном распространении, а также радиочастотную абляцию (РЧА), высокочастотную электрохирургическую абляцию или аргоноплазменную деструкцию опухоли при внутрипротоковом распространении.

Недавно предложенное нами эндоскопическое классификационное типирование доброкачественных новообразований БСДК (Старков Ю.Г. и соавт., 2022 г.), представленное в таблице, позволяет на основании данных дуоденоскопии и эндосонографии определить характер и способ оперативного вмешательства за счет детальной оценки характеристик экстрапапиллярного и интрадуктального роста и степени распространения аденомы [9].

Эндоскопическая классификация доброкачественных новообразований БСДК

Примечание. ДПК — двенадцатиперстная кишка; БСДК — большой сосочек двенадцатиперстной кишки; ОЖП — общий желчный проток; ГПП — главный панкреатический проток.

Опухоли БСДК с протяженным вовлечением общего желчного протока (ОЖП) и главного панкреатического протока (ГПП) трудно поддаются эндоскопическому лечению, и в таких случаях резекционные хирургические вмешательства могут рассматриваться методом выбора, однако вероятность развития послеоперационных осложнений и летальность высоки [5—7].

В мировой литературе описаны наблюдения с использованием недавно внедренного метода внутрипротоковой РЧА при лечении аденом с распространением на ОЖП и ГПП. Для деструкции интрадуктального компонента опухоли используется катетер Habib EndoHPB. Наиболее часто внутрипротоковая РЧА применяется для реканализации самораскрывающихся металлических стентов после их обструкции или прорастания опухоли. Согласно исследованиям внутрипротоковая РЧА считается эффективным и безопасным методом, в то же время сопровождается рядом осложнений, таких как постманипуляционный панкреатит и рубцовая стриктура протока в зоне абляции [10—13].

В нашем наблюдении мы представляем первый успешный опыт в нашей стране эндоскопического лечения пациента с аденомой БСДК IV типа, с обширным вовлечением стенки ДПК и протяженным внутрипротоковым компонентом в ОЖП. Пациент проходил комбинированное эндоскопическое лечение в НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского с декабря 2022 г. по февраль 2023 г.

Клиническое наблюдение. Пациент, 60 лет, наблюдался по месту жительства по поводу желчнокаменной болезни. В связи с появлением симптомов механической желтухи экстренно госпитализировался в стационар, где по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) органов брюшной полости выявлено объемное образование БСДК с признаками внутрипротокового распространения. С целью разрешения механической желтухи пациенту в стационаре выполнена эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) с эндоскопической папиллосфинктеротомией (ЭПСТ). По результатам гистологического исследования установлена тубулярная аденома БСДК с дисплазией низкой степени. В связи с крупными размерами экстрапапиллярного компонента с признаками вовлечения ОЖП в опухолевый процесс принято решение отказаться от эндоскопического удаления аденомы БСДК. Пациент для дальнейшего лечения направлен в НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского.

В ходе дообследования в нашем центре, по данным компьютерной томографии органов брюшной полости, в области БСДК выявлена опухоль размером 30 мм. Согласно результатам МРТ подтверждены внутрипротоковое распространение новообразования с сужением просвета терминального отдела ОЖП, а также признаки билиарной и панкреатической гипертензии с расширением просвета ОЖП до 16 мм (рис. 1). С учетом наличия внутрипротокового компонента для определения дальнейшей тактики эндоскопического лечения выполнена оценка характера распространения опухоли на ОЖП: истинное — с распространением опухоли на стенки протока, или ложное — пролабирование ампулярной части опухоли в просвет протока, а также инвазия опухолью мышечного слоя стенки протока. Для детальной топической оценки опухоли БСДК мы выполнили комплексную эндоскопическую диагностику в объеме эндосонографии и дуоденоскопии.

Рис. 1. Магнитно-резонансная холангиография. Объемное новообразование в области БСДК с внутрипротоковым распространением (стрелка), признаки билиарной гипертензии.

БСДК — большой сосочек двенадцатиперстной кишки.

В ходе эндосонографии визуализировано истинное распространение аденомы на стенки ОЖП на протяжении 30 мм (рис. 2). При дуоденоскопии установлен экстрапапиллярный рост опухоли с инфрапапиллярным распространением на стенку ДПК в дистальном направлении около 25 мм (рис. 3). При этом эндосонографические признаки инфильтративного роста с вовлечением в опухолевый процесс мышечной стенки ДПК и ОЖП не выявлены. Таким образом, по эндоскопической классификации доброкачественных новообразований БСДК (Старков Ю.Г. и соавт., 2022) указанное новообразование соответствовало IV (IP25+CBD30) типу [9]. По данным гистологического исследования, полученный при биопсии материал был представлен тубуловиллезной аденомой с дисплазией низкой степени.

Рис. 2. Эндосонография: аденома БСДК IV типа.

а — интрадуктальный компонент на протяжении ОЖП (стрелки); б — интрадуктальный компонент в поперечном направлении (стрелкой указан просвет ОЖП). БСДК — большой сосочек двенадцатиперстной кишки; ОЖП — общий желчный проток.

Рис. 3. Дуоденоскопия. Аденома БСДК IV типа: инфрапапиллярное распространение новообразования на стенку ДПК.

БСДК — большой сосочек двенадцатиперстной кишки; ДПК — двенадцатиперстная кишка.

Ввиду наличия экстрапапиллярного распространения с протяженным вовлечением стенки ДПК в опухолевый процесс эндоскопическое удаление аденомы единым блоком было нецелесообразным в связи с высоким риском развития осложнений. Первым этапом мы выполнили ЭРХПГ с ЭПСТ (рис. 4) и пофрагментное удаление экстрапапиллярного компонента аденомы БСДК методом петлевой резекции слизистой оболочки ДПК. С помощью эндоскопической петли в смешанном режиме выполнено удаление образования пятью фрагментами. Для профилактики постманипуляционного панкреатита в ГПП установлен пластиковый стент диаметром 5 Fr (рис. 5).

Рис. 4. ЭРХПГ. Внутрипротоковые аденоматозные разрастания в ОЖП (стрелки), признаки билиарной гипертензии.

ЭРХПГ — эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография; ОЖП — общий желчный проток.

Рис. 5. Дуоденоскопия. Этап установки пластикового стента в ГПП после удаления экстрапапиллярного компонента аденомы БСДК методом пофрагментной резекции.

ГПП — главный панкреатический проток; БСДК — большой сосочек двенадцатиперстной кишки.

С целью деструкции аденоматозных разрастаний в просвете ОЖП, ввиду невозможности их полного эндоскопического удаления, выполнена внутрипротоковая РЧА фрагментов аденомы. В просвет ОЖП проведена гидрофильная струна-проводник (0,035 in), по которой проведен биполярный катетер РЧА Habib EndoHPB, подключенный к электрохирургическому генератору с мощностью энергии (8 Вт). Под рентгенологическим контролем катетер позиционирован в зоне интрадуктальных разрастаний, проведена абляция в течение 2 мин с постоянной аспирацией воздуха из ДПК (рис. 6). После извлечения катетера фрагменты опухоли, подвергнутые к деструкции, удалены литоэкстракционным баллоном. Вмешательство завершено установкой пластикового стента в просвет ОЖП с целью предотвращения рубцовой стриктуры в области абляции.

Рис. 6. Под рентгенологическим контролем катетер для внутрипротоковой РЧА позиционирован в зоне интрадуктальных разрастаний.

РЧА — радиочастотная абляция.

При контрольном обследовании через 1 мес после удаления аденомы с использованием внутрипротоковой РЧА по данным дуоденоскопии в области БСДК визуализируется послеоперационный рубец без признаков резидуальных опухолевых тканей.

На завершающем этапе лечения через 2 мес выполнено извлечение ранее установленных стентов с контрольным контрастированием билиарного тракта. Для оценки полноты деструкции использована транспапиллярная холангиоскопия, по результатам которой признаков наличия резидуальных аденоматозных разрастаний не получено. С целью профилактики стриктуры терминального отдела ОЖП повторно установлен пластиковый стент.

Таким образом, пациенту суммарно было проведено 2 этапа комбинированного эндоскопического лечения. В качестве профилактики послеоперационного панкреатита применяли ректальное введение нестероидного противовоспалительного препарата (индометацин 100 мг), а также предварительное стентирование ГПП перед выполнением внутрипротоковой РЧА. Общая длительность лечения составила 3 мес. В настоящее время пациент находится под динамическим наблюдением.

Обсуждение

В связи с высоким риском малигнизации все аденомы БСДК вне зависимости от гистологического строения подлежат удалению, что по нашим данным подтверждается высокой (7,7%) частотой выявления рака в удаленных аденоматозных разрастаниях [1, 4]. Спектр оперативных вмешательств варьирует от минимально инвазивных эндоскопических методик лечения до крупных резекционных хирургических вмешательств. Согласно данным недавних публикаций именно эндоскопические операции признаны методом выбора при доброкачественных новообразованиях БСДК благодаря минимальной инвазивности, несмотря на относительно высокий риск развития осложнений и вероятность рецидива [8].

До разработки эндоскопической классификации доброкачественных новообразований БСДК существовала проблема выбора вида оперативного вмешательства в связи с трудностью определения границ опухоли. Отсутствие четких критериев ограничивало применение эндоскопических методик вплоть до одного вида операции — папиллэктомии. Предложенное нами эндоскопическое типирование новообразований БСДК (Старков Ю.Г. и соавт., 2022 г.) является практическим инструментом, который позволяет определить характер и способ оперативного вмешательства за счет детальной оценки типа роста и степени распространения аденомы [9].

В представленном клиническом случае у пациента имелась крупная аденома БСДК смешанного IV типа, т.е. опухоль, характеризующаяся выраженным экстрапапиллярным ростом с инфрапапиллярным распространением на стенку ДПК до 25 мм и внутрипротоковым компонентом с вовлечением ОЖП протяженностью около 30 мм.

Согласно нашему опыту эндоскопическое лечение при аденомах БСДК III и IV типов с протяженным внутрипротоковым компонентом сопровождается выраженными техническими трудностями. В большинстве наблюдений при распространении опухоли на протоки на протяжении более 10 мм в качестве метода выбора приходится рассматривать хирургические резекционные вмешательства. Эти вмешательства характеризуются высокими частотой развития осложнений и летальностью [5—7]. Некоторые исследователи в качестве альтернативы высокотравматичным хирургическим методам для лечения распространяющихся на протоки опухолей БСДК предлагают недавно внедренный в клиническую практику метод внутрипротоковой РЧА [10—13].

Внутрипротоковая РЧА согласно данным литературы считается эффективным и безопасным методом лечения. Среди осложнений авторы публикаций отмечают холангит, панкреатит и рубцовые стриктуры терминальных отделов ОЖП и ГПП в зоне абляции [10—13]. Однако опубликованные результаты применения данной методики получены на ограниченных сериях наблюдений. Так, недавно опубликованы результаты ретроспективного исследования, включившего всего 14 пациентов с аденомами БСДК с внутрипротоковым компонентом опухоли. Всем 14 пациентам эндоскопические операции дополнялись РЧА с последующей установкой пластиковых стентов в протоки для профилактики постманипуляционного панкреатита и рубцовых стриктур. Пациенты прошли в среднем 1 сеанс РЧА со средней мощностью энергии в ОЖП 10 Вт (диапазон 7—10), ГПП — 7 Вт (диапазон 7—8), при средней продолжительности в ОЖП 90 с (диапазон 60—140 с), ГПП — 90 с во всех случаях. При контрольном исследовании у 12 пациентов из 14 отсутствовала резидуальная аденоматозная ткань. Частота развития осложнений достигала 43% [10]. Кроме того, недавно опубликована работа по отдаленным результатам внутрипротоковой РЧА при аденомах БСДК с интрадуктальным распространением. В работу включено 29 пациентов с вовлечением протоков со средней протяженностью фрагмента 9 мм: 14 пациентов с вовлечением ОЖП, 1 — ГПП и 14 — ОЖП и ГПП. Всем пациентам в процессе оперативного лечения выполнялась ЭПСТ с последующей установкой стентов в ОЖП и ГПП. Краткосрочный клинический успех в виде отсутствия резидуальных фрагментов опухоли достигнут в 93% случаев, а при длительном динамическом наблюдении долгосрочный успех составил 75%. Осложнения отмечены у 7 пациентов [13]. Авторы исследования отмечают, что для оценки эффективности и безопасности внутрипротоковой РЧА требуется дальнейшее изучение ближайших и отдаленных результатов в крупноцентровых исследованиях.

Заключение

В нашем наблюдении достигнут клинический успех при лечении пациента с крупной аденомой большого сосочка двенадцатиперстной кишки IV типа. Комбинированное эндоскопическое лечение включало удаление опухоли путем резекции большого сосочка двенадцатиперстной кишки и резекции слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, а также деструкцию внутрипротокового компонента аденомы в просвете общего желчного протока с использованием внутрипротоковой радиочастотной абляции и последующую ревизию с транспапиллярной холангиоскопией с целью оценки полноты деструкции опухоли. Вмешательство было завершено установкой пластикового стента в общий желчный проток и главный панкреатический проток с целью предотвращения рубцовой стриктуры общего желчного протока и панкреатита. С помощью такого комбинированного подхода удалось провести радикальное удаление технически сложного для эндоскопического лечения новообразования большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Ю.Г. Старков, А.И. Вагапов, Р.Д. Замолодчиков

Сбор и обработка материала — А.И. Вагапов, С.В. Джантуханова, А.С. Ибрагимов

Написание текста — А.И. Вагапов, Р.Д. Замолодчиков, А.С. Ибрагимов

Редактирование — Ю.Г. Старков, А.И. Вагапов, Р.Д. Замолодчиков, С.В. Джантуханова

Participation of authors:

Concept and design of the study — Yu.G. Starkov, R.D. Zamolodchikov

Data collection and processing — A.I. Vagapov, S.V. Dzhantukhanova, A.S. Ibragimov

Text writing — A.I. Vagapov, R.D. Zamolodchikov, A.S. Ibragimov

Editing — Yu.G. Starkov, A.I. Vagapov, R.D. Zamolodchikov, S.V. Dzhantukhanova

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.