Введение
Согласно проведенному исследованию путем ввода термина «грыжевой центр» в поисковых системах обнаружено более 140 тыс. веб-страниц, связанных с этим термином. Однако при поиске в базе данных научных публикаций PubMed ни одна из них не отобразилась при использовании ключевых слов «грыжевой центр» или «герниоцентр». Это указывает на отсутствие общепризнанного определения «герниоцентра» в научной литературе и подтверждает, что данный термин широко используется больницами и частными учреждениями в качестве маркетингового инструмента [1, 2].
Отношение к герниопластике у большинства хирургов общего профиля изменилось. Прежнее представление о том, что «это просто грыжа», ушло в прошлое и было заменено научно-обоснованным рассмотрением факторов, связанных с пациентом и анатомическими особенностями [3]. Более глубокое понимание проблемы грыж передней брюшной стенки и их устранения улучшило результаты лечения пациентов и сделало этот вид хирургии по-настоящему специализированным [3]. При этом 82% опытных хирургов, имеющих опыт герниопластик, используют индивидуальный подход в хирургии грыж [4, 5].
Индивидуальный подход требует интенсивного взаимодействия и обширного опыта во всех областях хирургии грыж. Центры лечения пациентов с грыжами должны оказывать комплексную помощь, включая, но не ограничиваясь этим, поддержание или улучшение уровня жизни пациента, периоперационное ведение, использование передовых реконструктивных методов. Однако отсутствие стандартизации при лечении пациентов с грыжами передней брюшной стенки привело к многообразию методик герниопластики и еще большему разнообразию сетчатых имплантатов в отсутствие убедительных данных высокого уровня о выборе оптимальной операции и типа сетчатого имплантата [2].
Ежегодно во всем мире проводится около 20 млн пластик грыж передней брюшной стенки. В России ежегодно проводится более 170 тыс. операций по пластике грыжи передней брюшной стенки (в 2021 г. — 170 910 операций, в 2019 г. — 274 353) [6]. Следовательно, существует потребность в центрах хирургии грыж, в которых работают хирурги-герниологи, обладающие навыками выполнения всех хирургических техник лечения пациентов с грыжами и играющие активную роль в непрерывном обучении молодых хирургов.
Несмотря на то что герниопластика является распространенным типом хирургического лечения, более 30% таких операций терпят неудачу, что приводит к рецидивам и другим хирургическим и специфическим для грыжи осложнениям. Каждый рецидив после первичной пластики вентральной грыжи представляет собой дополнительное экономическое бремя для системы здравоохранения и может привести к значительным осложнениям для пациента [7—9].
В систематическом обзоре литературы имеются четкие доказательства того, что программы аккредитации улучшают клинические результаты. Но, к сожалению, в России не существует обязательного процесса сертификации.
Цель исследования — изучение и разработка критериев специализированного центра хирургии грыж.
Материал и методы
Качество результата — самое важное требование к грыжевому центру. Европейское общество по герниологии (EHS) назначило рабочую группу, состоящую из 18 экспертов по герниологии из всех регионов Европы (ACCESS Group — Аккредитация центров по герниологии и сертификация хирургов) для формулирования научно обоснованных требований к грыжевым центрам и специалистам по герниохирургии с учетом различных систем здравоохранения. Немецкое общество герниологов создало трехуровневую систему аккредитации для центров хирургии грыж [1]. Он стратифицирует центры по объему, участию в многоцентровой базе данных, постоянной оценке результатов, активному участию в академическом сообществе и исследованиям грыж. Итальянское общество хирургии грыж и брюшной стенки также предлагает три уровня аккредитации/сертификации [10].
На основании полученного опыта Центра хирургии грыж ГБУЗ «ГКБ им. С.С. Юдина ДЗМ» и результатов научных исследований Европейского герниологического сообщества были разработаны и применены на практике основные критерии специализированного центра по хирургическому лечению пациентов с грыжами передней брюшной стенки.
В рамках работы отделения с 2018 г. соблюдаются следующие регламенты и требования к хирургам:
— оказание хирургического лечения пациентам с грыжами согласно современным клиническим рекомендациям и руководствам;
— ведение герниореестра для стратификации риска, а также оценка качества результатов лечения в раннем и отдаленном послеоперационном периоде;
— хирургическое лечение не менее 250 пациентов с грыжами в год, из которых не менее 50 должны быть послеоперационными, не менее 5 сложных грыж и 5 грыж пищеводного отверстия диафрагмы;
— владения навыками эндовидеохирургических и открытых методик герниопластики;
— постоянное повышение квалификации сотрудников, членство в отечественных и зарубежных герниологических сообществах;
— проведение обучающих программ;
— сотрудничество с научными институтами/университетами и частными компаниями по производству расходных материалов и оборудования с целью проведения клинических исследований и испытаний для разработки и усовершенствования методик герниопластики.
Для выполнения ранее перечисленных требований к работе специалистов установлены следующие критерии оснащения и укомплектованности специализированного центра хирургии грыж:
— наличие реанимационных коек;
— многопрофильная хирургическая бригада (в штате Центра хирургии грыж ГБУЗ «ГКБ им. С.С. Юдина ДЗМ» 6 хирургов-герниологов, 2 бариатрических хирурга, 1 пластический хирург, 1 специалист УЗИ);
— введение в повседневную практику пери- и интраоперационных чек-листов;
— внедрение хирургии «быстрого пути» (fast-track).
Результаты
Число выполняемых операций. По данным официальной статистики по Российской Федерации, в 2021 г. доля применения сетчатых имплантатов при открытом методе пластики грыж увеличилась по сравнению с 2019 г. с 51,34 до 65,67%, а доля эндоскопических операций — с 12,50 до 17,19%. Максимально высокая частота применения эндоскопической герниопластики (более 40%) отмечена в Москве, Новгородской области, Санкт-Петербурге и Ненецком АО. В 2021 г. в Москве выполнено 4402 эндоскопические пластики паховой грыжи [6], 826 (18,76%) из них выполнены на базе Центра хирургии грыж ГБУЗ «ГКБ им. С.С. Юдина ДЗМ». Более того, в Москве выполнено 1649 эндоскопических операций по лечению пациентов с вентральными грыжами, что составило 50,2% от традиционных методик, из них 616 (37,7%) — на базе Центра хирургии грыж (см. рисунок).
Число выполненных операций в 2018—2022 гг.
В период с 2018 по 2022 г. на базе Центра хирургии грыж ГБУЗ «ГКБ им. С.С. Юдина ДЗМ» выполнено 5162 операции пациентам с грыжами передней брюшной стенки. Число случаев лечения делится на две большие группы: 1-я группа — пациенты с паховыми/бедренными грыжами (3202 операции), 2-я группа — пациенты с вентральными грыжами (2152 операций), из них 408 случаев герниопластики послеоперационных вентральных грыж. Большая часть оперативных пособий выполнена с помощью эндовидеохирургических методик.
При анализе полученных данных из созданного герниореестра отмечены активное внедрение и применение новых оперативных эндовидеохирургических методик. Одними из повседневных видов герниопластики стали ретромускулярные герниопластики доступом eTEP и лапароскопическая герниопластика TAPP при пупочных грыжах. Кроме того, команда хирургов-герниологов освоила заднюю сепарационную герниопластику (Transversus Abdominis Release — TAR), которая применяется при больших грыжевых дефектах первичных и послеоперационных вентральных грыж. В лечении пациентов с пахово-бедренными грыжами предпочтение отдается также эндовидеохирургическим операциям (TAPP, eTEP). Подробное описание применяемых методов лечения при грыжах передней брюшной стенки на базе Центра хирургии грыж ГБУЗ «ГКБ им. С.С. Юдина ДЗМ» предоставлены в табл. 1.
Таблица 1. Характеристика выполняемых оперативных методик
| Оперативные техники | Период наблюдения | ||||
| 2018 г. | 2019 г. | 2020 г. | 2021 г. | 2022 г. | |
| Вентральные грыжи | |||||
| TAPP при пупочной грыже | — | — | 8 | 350 | 275 |
| IPOM | 29 | 71 | 1 | — | — |
| IPOM+ | 51 | 53 | 149 | 35 | 46 |
| SCOLA | — | — | 2 | 3 | — |
| абдоминопластика с пликацией прямых мышц живота | — | 2 | 24 | 7 | 19 |
| eTEP Rives-Stoppa | — | 28 | 38 | 80 | 156 |
| eTEP TAR | — | 5 | 22 | 84 | 97 |
| Open TAR | — | 5 | 22 | 18 | 29 |
| Inlay | — | — | 1 | — | 1 |
| Sublay | 49 | 65 | 17 | 8 | 2 |
| Мейо | 69 | 52 | 90 | 30 | 55 |
| Сапежко | 1 | 3 | 2 | — | 1 |
| Всего | 199 | 284 | 376 | 612 | 681 |
| Паховые грыжи | |||||
| Лихтенштейн | 35 | 75 | 57 | 26 | 58 |
| Бассини | 1 | — | 1 | 2 | 2 |
| TAPP | 213 | 334 | 309 (46 двусторонние) | 305 (55 двусторонние) | 447 (59 двусторонние) |
| eTEP при паховой грыже | — | 9 | 59 (20 двусторонние) | 444 (69 двусторонние) | 502 (74 двусторонние) |
| Всего | 249 | 418 | 492 | 901 | 1142 |
Примечание. Данные представлены в виде n (%).
Осложнения в раннем и послеоперационном периоде. В ходе исследования оценивали следующие осложнения: интраоперационные (развитие кровотечения, перфорация полых органов), в раннем и отдаленном послеоперационном периоде (развитие гематом, сером, орхэпидидимита, хронического болевого синдрома, дислокация сетчатых имплантатов, рецидивы). В отдаленном послеоперационном периоде проводили телефонный опрос и очную консультацию пациентов по шкале EuroHSQual для субъективной оценки протекания послеоперационного периода. По результатам исследования, в 2022 г. общая частота развития осложнений при герниопластики паховых грыж составила меньше 5% (2,95%) от общего числа выполненных операций за год, а при вентральных грыжах — 1,47% по сравнению с таковой в 2018 г., когда частота развития осложнений после операций по поводу паховых грыж составляла 13,25%, при вентральных грыжах — 10,14% (p<0,05). При анализе послеоперационных осложнений выявлено, что самые частые из них — формирование сером и гематом. Оценивая частоту развития этих осложнений, можно отметить одинаковую частоту их развития каждый год, но при учете числа выполняемых операций по каждой патологии частота развития сером и гематом в 2022 г. статистически значимо меньше, чем в 2018 г. (p<0,05). Более того, частота развития рецидива после оперативного лечения при пахово-бедренных и вентральных грыжах после внедрения в практическую деятельность критериев специализированного герниоцентра приблизилась к нулю (p<0,05; табл. 2).
Таблица 2. Характеристика послеоперационных осложнений
| Осложнение | Период наблюдений | p | ||||
| 2018 г. | 2019 г. | 2020 г. | 2021 г. | 2022 г. | ||
| Паховые грыжи | ||||||
| перфорация полого органа | 1 (0,4) | 3 (0,6) | 2 (0,4) | 2 (0,2) | — | >0,05 |
| серома | 19 (7,6) | 14 (2,8) | 11 (2,2) | 23 (2,5) | 20 (1,75) | <0,05 |
| кровотечение | 2 (0,8) | 1 (0,2) | 3 (0,6) | 2 (0,2) | 1 (0,09) | >0,05 |
| гематома | 7 (2,8) | 7 (1,4) | 2 (0,4) | 9 (0,9) | 3 (0,3) | <0,05 |
| орхоэпидидимит | — | — | 1 (0,2) | 2 (0,2) | — | >0,05 |
| инфицирование послеоперационной раны | 2 (0,8) | 2 (0,4) | — | 1 (0,1) | 2 (0,2) | >0,05 |
| смещение сетчатого имплантата | — | — | 1 (0,2) | 2 (0,2) | — | >0,05 |
| рецидив | 2 (0,8) | 3 (0,6) | 1 (0,2) | 1 (0,1) | 1 (0,9) | <0,05 |
| Вентральные грыжи | ||||||
| перфорация полого органа | — | 2 (0,7) | 4 (1,1) | 2 (0,3) | — | >0,05 |
| серома | 7 (3,5) | 18 (6,3) | 30 (7,9) | 29 (4,7) | 5 (0,7) | <0,05 |
| гематома | 5 (2,5) | 2 (0,7) | 1 (0,3) | 4 (0,6) | 3 (0,4) | <0,05 |
| инфицирование послеоперационной раны | 5 (2,5) | 4 (1,4) | 2 (0,6) | 4 (0,6) | 2 (0,3) | >0,05 |
| тромбоэмболия легочной артерии | 1 (0,5) | — | — | 1 (0,1) | — | >0,05 |
| рецидив | 4 (2) | 6 (2,1) | 2 (0,6) | 5 (0,8) | 1 (0,1) | <0,05 |
Обсуждение
Необходимость соответствия методов лечения современным клиническим рекомендациям, введение чек-листов. В центрах хирургии грыж протоколы и алгоритмы лечения рекомендуется создавать в соответствии с опубликованными рекомендациям по лечению пациентов с грыжами. В области хирургии грыж с 2009 г. соответствующими ответственными международными обществами по герниологии опубликовано множество руководств, которые регулярно проверяются и обновляются. На базе Центра хирургии грыж ГБУЗ «ГКБ им. С.С. Юдина ДЗМ» разработаны и введены в практику стандарты оказания помощи и периоперационные и интраоперационные чек-листы, которые способствовали повышению качества оказанного лечения и снижению числа послеоперационных осложнений [10—24].
Создание национального герниореестра и аудит грыжевого центра. Медицинские реестры могут служить различным целям, но в основном выступают как важный инструмент мониторинга и улучшения качества медицинской помощи или как ресурс для научных исследований. Создание общенациональной базы данных по грыжам передней брюшной стенки способствует повышению качества оказываемой медицинской помощи. Многоцентровая база данных позволяет проводить объективный анализ конкретных категорий, например, осложнений. Нельзя отрицать, что обмен данными и сравнение их с результатами коллег, а также измерение собственной эффективности по сравнению с коллективным эталоном, вероятно, повысит безопасность и качество оказываемой медицинской помощи. Реестры подходят для оценки фактической стандартной хирургической практики как на уровне отдельного учреждения, например, герниореестр, созданный на базе Центра хирургии грыж, так и на национальном уровне [25—29].
Число проводимых операций. Объем, требуемый немецкой программой аккредитации/сертификации герниологического центра высокого уровня, составляет не менее 250 герниопластик в год, из которых не менее 50 должны быть послеоперационными, 5 — сложных грыж и 5 — грыж пищеводного отверстия диафрагмы [1]. В программе аккредитации/сертификации Итальянского общества хирургии грыж брюшной стенки третьего уровня «Высокая специализация в хирургии передней брюшной стенки» требования к объему операций составляет 150 операций по поводу паховых грыж, 20 из которых — пахово-мошоночные или рецидивирующие, и 50 герниопластик вентральных грыж, 20 из которых являются «сложными» [30]. Анализ регистра Herniamed с участием 16 290 пациентов показал, что у хирургов с небольшим объемом операций (<25 в год) частота рецидивов была значительно выше, чем у хирургов, выполняющих более 25 операций в год [31, 32]. Сопоставимые результаты развития рецидивов наблюдаются у специалистов Центра хирургии грыж.
Внедрение хирургии «быстрого пути» (fast-track). Концепция хирургии «быстрого пути» применима ко всем этапам периоперационной подготовки в предоперационном периоде, во время операции и в послеоперационном периоде. Предоперационная оценка позволяет определить риск развития и возможность стабилизации сопутствующей патологии перед операцией. Тщательная предоперационная подготовка пациентов, у которых планируется герниопластика, позволяет спланировать хирургическое лечение и снизить риск развития послеоперационных осложнений. Кроме того, пациенты получают информацию о планируемом курсе послеоперационного лечения, обезболивании, программе реабилитации и активации. Ряд исследований показал, что такая информация позволяет снизить беспокойство пациента перед операцией, потребность в наркотических анальгетиках, уменьшить или устранить побочные эффекты, связанные с их применением, и продолжительность пребывания в стационаре [10, 13—15, 33—36].
Членство в национальном обществе герниологов и сотрудничество с профильными организациями. Многие хирургические общества основаны для поддержки отдельных дисциплин, в честь которых они названы. Миссия указанных обществ заключается прежде всего в предоставлении информации посредством образования, публикации в научных журналах, развитии профессионального мастерства, повышении осведомленности общественности и присуждении наград. Благодаря этой работе происходят определение и установка высоких стандартов качества в условиях герниологического центра. К примеру, сертифицированные герниологические центры всех уровней немецкой программы должны быть полноправными членами Немецкого герниологического общества (DHG) и Европейского герниологического общества (EHS). В итальянской программе все сертифицированные хирурги-герниологи должны быть членами Итальянского общества хирургии грыж передней брюшной стенки, которое является итальянским отделением Европейского герниологического общества [1, 30, 37].
Заключение
В настоящее время не существует общепризнанного определения термина «грыжевой центр» или «центр лечения грыж». Современная хирургия грыж, основанная на концепции «индивидуального подхода», стала настолько требовательной, что последняя не может быть реализована во всех хирургических стационарах. Эпоха девиза «это всего лишь грыжа» давно прошла. Успешные результаты операции по удалению грыж могут быть обеспечены только при последовательном выполнении требований к качеству. Европейское общество герниологов сформулировало согласованные рекомендации и предложения по требованиям к аккредитованным/сертифицированным герниологическим центрам и специалистам-хирургам по герниологии. Представленные в нашей работе рекомендации и предложения являются минимальными требованиями, которые впоследствии могут быть выражены в более конкретных терминах и расширены национальными рекомендациями по лечению пациентов с грыжами передней брюшной стенки.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — А.В. Юрий, В.А. Кащенко, Б.Б. Орлов
Сбор и обработка материала — А.В. Юрий, Д.К. Захарова, Д.А. Тищенко, Д.С. Тевс, Е.Ю. Юрий
Статистическая обработка данных — Д.К. Захарова
Написание текста — Н.Р. Коптеев, Д.К. Захарова
Редактирование — А.В. Юрий, В.А. Кащенко
Participation of authors:
Concept and design of the study — A.V. Yurii, V.A. Kashchenko, B.B. Orlov
Data collection and processing — A.V. Yurii, D.K. Zakharova, D.A. Tishenko, D.S. Tevs, E.Yu. Yurii
Statistical processing of the data — D.K. Zakharova
Text writing — N.R. Kopteev, D.K. Zakharova
Editing — A.V. Yurii, V.A. Kashchenko
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.