Введение

Паховые грыжи (ПГ) встречаются у 27—43% мужчин и 3—6% женщин популяции и составляют 80—85% всех грыж живота [1]. Герниопластика с использованием синтетических сетчатых протезов (ССП) — наиболее распространенная операция, выполняемая в современной хирургической практике; по всему миру ежегодно проводится более 20 млн операций по поводу ПГ [1, 2]. Хирургическая коррекция по-прежнему является эффективным и единственным методом лечения ПГ [1, 3]. В качестве основного хирургического метода коррекции ПГ применяется лапароскопическая герниопластика с использованием ССП, однако применение ССП может осложниться инфекцией, несмотря на асептическую технику, малоинвазивность доступа и предоперационную антибиотикопрофилактику.

Инфицирование в области ССП может возникать после как трансабдоминальной преперитонеальной герниопластики (TAPP) так и тотальной экстраперитонеальной герниопластики, однако при TAPP встречается чаще. Точный механизм развития осложнения неизвестен [1, 2]. Инфекционное осложнение ССП является одним из послеоперационных осложнении при герниопластике с использованием ССП и может стать причиной повторного хирургического вмешательства с целью удаления ССП [2, 3]. По поводу данного осложнения пациенты могут быть госпитализированы в сроки от 6 мес до 16 лет после операции.

Послеоперационные инфекционные осложнения встречаются редко, делятся на ранние поверхностные инфекции и поздние глубокие инфекции в области ССП, встречаются в 0,02—5% случаев после лапароскопической герниопластики [3, 4]. Поздняя глубокая инфекция ССП определяется как острая воспалительная реакции в области хирургического вмешательства, которая выявлена через нескольких месяцев или лет после операции, встречается крайне редко, что составляет от 0,09 до 0,35% [2, 4—6]. Инфекционный процесс в ССП после лапароскопической герниопластики может распространяться на близлежащие органы брюшной полости (участок тонкой, толстой кишки, червеобразный отросток, мочевой пузырь, большой сальник и т.д.) с формированием инфильтратов и абсцессов, с последующим развитием септических осложнений [7]. В отечественной и зарубежной литературе за последние годы описано 16 клинических случаев инфицирования сетчатого протеза в послеоперационном периоде после лапароскопической и открытой операции с целью устранении ПГ с использованием ССП, при которых вовлечены органы брюшной полости [5]. Мочевой пузырь и петли кишечника являются наиболее часто вовлекаемыми органами в процессе инфицирования и причиной проведения лапаротомии с резецированием вовлеченной части органа [8].

С целью диагностики и оценки ситуации в качестве начального метода исследования обычно проводят ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза (УЗИ ОБП и МТ) и передней брюшной стенки [5, 8, 9]. Кроме того, рекомендуется проведение компьютерной томографии органов брюшной полости и малого таза (КТ ОБП и МТ) с контрастированием области хирургического вмешательства, что помогает определить оптимальную хирургическую тактику [7, 10]. Для исключения вовлечения в инфекционный процесс мочевого пузыря рекомендуется выполнение цистоскопии. Дополнительные эндоскопические исследования (колоноскопия, цистоскопия) позволяют установить дефект стенки вовлеченных полых органов, что особенно актуально после выделения этих органов из инфильтрата. Кроме того, диагностическая лапароскопия, с которой начинается повторная операция, позволяет установить степень и характер вовлечения внутренних органов, подтвердить результаты предоперационной диагностики и окончательно выбрать хирургическую программу коррекции осложнения [7, 8].

Представляем клинический случай хирургического лечения лапароскопическим доступом пациента с абсцессом в области инфицированного ССП после лапароскопической TAPP ПГ справа.

Клинический случай. Мужчина 36 лет обратился в приемное отделении ГКБ №23 им. И.В. Давыдовского с жалобами на боли в правой половине живота, в правой паховой области, повышение температуры тела до субфебрильной, боли при мочеиспускании и дефекации. Известно, что 4 мес назад оперирован в плановом порядке по поводу правосторонней ПГ. Выполнена лапароскопическая TAPP с использованием ССП. В послеоперационном периоде отмечал боли в животе, отек семенного канатика, боль в яичке, повышение температуры тела. Проводилась антибактериальная и противовоспалительная терапия с непродолжительным положительным эффектом. Результаты осмотра при поступлении: температура тела 37,2 °C, при поверхностной пальпации брюшной стенки в правой паховой области определяется зона уплотнения тканей передней брюшной стенки и подлежащих тканей, формирующая умеренно болезненный инфильтрат размерами около 10×15 см, неподвижный относительно окружающих тканей. Интенсивность болей в животе по визуальной аналоговой шкале боли 4—5 баллов. Кроме того, в проекции пупка определяется грыжевое выпячивание размером до 1 см, незначительно болезненное при пальпации, невправимое в брюшную полость. Перистальтика толстой кишки выслушивается; симптомы раздражения брюшины отрицательные. Моча без изменений, симптом поколачивания отрицательный с двух сторон. Диурез не нарушен. В клиническом анализе крови отмечается повышение количества лейкоцитов до 12,1·10⁹/л, C-реактивного белка до 133,3 мг/л.

При УЗИ ОБП и МТ в паховых областях обнаружена свободная жидкость в брюшной полости, толщиной прослойки до 7 мм. В правой паховой области определяется конгломерат, размерами около 71×44 мм, состоящий из петли кишки, участка большого сальника, жидкости, сетчатого протеза.

КТ ОБП и МТ с контрастированием: в правой подвздошной области, спускаясь кпереди от мочевого пузыря, определяются слившиеся инфильтраты с небольшими гиподенсными включениями (вероятно, выпот), общим размером около 98×71×156 мм, накапливающие контрастное вещество. К инфильтрату подпаяны мочевой пузырь, стенки которого утолщены до 15 мм, купол слепой кишки (стенки утолщены приблизительно на 10 мм), расширенный до 10 мм червеобразный отросток и петли подвздошной кишки. Кроме того, инфильтрат прилежит к передней брюшной стенке, с потерей жировой прослойки между мышцами живота справа. Отмечаются полоски выпота вокруг инфильтратов слоем до 20 мм и в межмышечном пространстве справа до 15 мм. Увеличены забрюшинные лимфатические узлы поясничной области до 11 мм, подвздошные до 13 мм (справа), паховые с двух сторон до 12 мм и количественно в правой подвздошной области. Выпот в малом тазу (рис. 1).

Рис. 1. Предоперационная компьютерная томограмма с контрастированием органов брюшной полости (а) и малого таза (б).

Пациент госпитализирован по экстренным показаниям в связи с наличием абсцесса в зоне ранее выполненной лапароскопической преперитонеальной герниопластики ПГ справа для принятия решения о возможных вариантах тактики хирургического вмешательства. Принято решение начинать операцию лапароскопическим доступом, в случае возникновения сложности в ходе операции конвертировать в лапаротомию.

Описание операции: через разрез в левой мезогастральной области по методу Hasson введен троакар 10 мм, наложен карбоксиперитонеум. При обзорной лапароскопии: печень, желудок, двенадцатиперстная кишка не изменены. Петли тонкой кишки не вздуты, вяло перистальтируют, сероза их блестящая. В правой подвздошной ямке определяется выраженный спаечный процесс, в спаянный конгломерат органов вовлечены петля подвздошной кишки, участок большого сальника, купол слепой кишки, червеобразный отросток (рис. 2 на цв. вклейке).

Рис. 2. Интраоперационная картина спаечного процесса в вовлеченных органах брюшной полости.

Введены 2 порта 5 мм в правой мезогастральной области, порт 10 мм — в левой мезогастральной области. Тупым и острым путем петля подвздошной кишки, купол слепой кишки выделены из инфильтрата без повреждения кишечных стенок; при выделении купола слепой кишки и червеобразного отростка определяются его флегмонозные изменения, выделяется мутный экссудат (рис. 3 на цв. вклейке).

Рис. 3. Интраоперационная картина выделения вовлеченных органов брюшной полости (червеобразный отросток) холодным путем.

Иссечены вовлеченные в инфильтрат участки сальника. По латеральной границе инфильтрата острым путем вскрыта брюшина, путем поэтапной диссекции рубцовые ткани вместе с сетчатым имплантатом отделены от брюшной стенки, и при диссекции по нижнему краю сетки вскрылась полость абсцесса. После эвакуации гноя обнаружен свободный край сетчатого имплантата, который путем поэтапной тракции выделен и удален из брюшной полости через порт 10 мм. Оставшиеся рубцовые инфильтрированные ткани брюшинного лоскута помещены в контейнер, который оставлен в брюшной полости (рис. 4 на цв. вклейке).

Рис. 4. Интраоперационная картина нагноившегося синтетического сетчатого протеза.

Червеобразный отросток размерами 8,0×2,0×2,0 см, стенка его синюшно-багрового цвета, брыжейка инфильтрирована, основание отростка не утолщено. Брыжейка червеобразного отростка пересечена аппаратом Гармоник. Червеобразный отросток трижды клипирован клипсами Hemolock, отсечен, затем помещен в контейнер. Правая подвздошная ямка, полость абсцесса и малый таз тщательно санированы растворами антисептиков, осушены. Полость абсцесса дренирована трубкой 24 Fr, заведенной через троакарный доступ в правой мезогастральной области. Малый таз дренирован через прокол из левой мезогастральной области, дренаж подшит к коже. Длительность операции 1 ч 50 мин.

Послеоперационный период: пациент находился в хирургическом отделении, где получал, антибактериальную, спазмолитическую, инфузионно-корригирующую терапию, профилактику тромбоэмболических осложнений. В первые 2 сут пациент отмечал умеренные боли в области послеоперационных ран и в правой паховой области. Дренаж полости абсцесса промывался в течение 2 сут антибиотиком, на 4-е сутки удален дренаж из малого таза, на 6-е сутки — из полости абсцесса. После проведения контрольных КТ ОБП и УЗИ ОБП и малого таза на 7-е сутки после операции пациент выписан в удовлетворительном состоянии с рекомендациями наблюдения хирурга по месту жительства, КТ, УЗИ ОБП с контрастированием через 1 мес.

Результат лечения. Разделение инфильтрата, выделение вовлеченных внутренних органов из инфильтративно-воспалительного процесса, устранение гнойного очага: вскрытие, санация и дренирование гнойной полости, удаление инфицированного инородного тела (ССП) — обязательные этапы хирургического лечения. Нормализация температуры тела, уменьшение болевого синдрома и результаты динамических КТ ОБП и МТ с контрастированием и УЗИ ОБП: отсутствие ограниченных жидкостных образований в брюшной полости и передней брюшной стенке, свободной жидкости и газа, расширенных петель кишечника — объективные критерии устранения патологического процесса и выписки пациента. Лапароскопический доступ способствует уменьшению болевого синдрома, быстрому восстановлению трудоспособности, снижению риска развития раневых гнойных осложнений. Этот клинический случай показывает возможность инфицирования ССП после TAPP с развитием клинической картины инфильтрации и абсцедирования в отдаленные сроки после операции. После удаления инфицированного сетчатого протеза одномоментная лапароскопическая пластика пахового канала новым ССП противопоказана.

Заключение

TAPP с применением синтетического сетчатого протеза в редких случаях может осложняться инфицированием сетчатого протеза с развитием абсцесса, что приводит к значительному ухудшению состояния больного, риску развития сепсиса.

Ультразвуковое исследование и компьютерная томография с контрастированием органов брюшной полости и малого таза — достаточно информативные методы исследованием для диагностики абсцедирований, ассоциированных с имплантацией синтетического сетчатого протеза.

Одним из методов лечения данного осложнения является лапароскопическое разделение инфильтрата, спаек, устранение дефектов вовлеченных полых органов, вскрытие, санация и дренирование гнойной полости с обязательным удалением инфицированного синтетического сетчатого протеза (инородного тела), что сокращает время восстановления и уменьшает вероятность гнойных осложнений, сохраняя принципы гнойной хирургии.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Галлямов Э.А., Хиуа Кархани М.Х., Шалыгин А.Б.

Сбор и обработка материала — Кархани Хиуа М.Х., Бхавна Шарма, Емельянов А.Ю.

Написание текста — Кархани Хиуа М.Х., Емельянов А.Ю., Бхавна Шарма

Редактирование — Галлямов Э.А., Кархани Хиуа М.Х., Шалыгин А.Б., Воротынцев А.С.

Participation of authors:

Concept and design of the study — Gallyamov E.A., Karkhani Hiwa M.H., Shalygin A.B.

Data collection and processing — Karkhani Hiwa M.H., Bhawna Sharma, Emelyanov A.Yu.

Text writing — Karkhani Hiwa M.H., Emelyanov A.Yu., Bhawna Sharma

Editing — Gallyamov E.A., Karkhani Hiwa M.H., Shalygin A.B., Vorotyntsev A.S.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.