Качество жизни больных с паховыми грыжами после лапароскопической трансабдоминальной предбрюшинной герниопластики с применением анатомически адаптированных имплантатов

Выбор метода фиксации имплантата при выполнении лапароскопической трансабдоминальной предбрюшинной герниопластики (TAPP) у больных паховыми грыжами является одной из актуальных проблем практической герниологии [1—3].

Научные дискуссии на эту тему появились еще в первые годы практического применения лапароскопических методов герниопластики и не продолжают утихать до настоящего времени [4—7]. Этот процесс логического осмысления результатов лапароскопической герниопластики привел к совершенствованию и поиску новых видов механической шовной и степлерной фиксации имплантатов, определил вектор полного отказа от них за счет использования фибриновых герметиков и синтетических клеевых композиций, а также применения самофиксирующихся сеток [8—11].

В последние годы одной из наиболее востребованных практическими хирургами альтернатив механической фиксации явилось применение объемных анатомически адаптированных имплантатов. Их использование позволяет значительно ускорить процесс позиционирования сетки, сопровождается достоверно низкой частотой развития ранних поослеоперационных осложнений и рецидивов грыжи, а также сопровождается позитивным экономическим эффектом [12—15]. Тем не менее отдельные аспекты применения объемных анатомически адаптированных имплантатов остаются не уточненными, что связано с продолжающимся процессом накопления научной информации об отдаленных результатах их применения, в том числе о качестве жизни (КЖ) оперированных больных.

Цель исследования — оценка КЖ больных с паховыми грыжами после лапароскопической трансабдоминальной предбрюшинной герниопластики с использованием анатомически адаптированных имплантатов.

В проспективное контролируемое клиническое исследование включены результаты лечения 72 больных с первичными паховыми грыжами.

Критерии включения больных в исследование: односторонняя неосложненная паховая грыжа, физический статус I—III класса по ASA Physical status classification system [16] и подписанное информированное согласие.

Критерии исключения больных из исследования: первичная мошоночная, двусторонняя и рецидивная паховая грыжа, ожирение ΙΙΙ степени, рубцовые изменения передней брюшной стенки в гипогастральной области после ранее выполненных хирургических вмешательств, а также отказ оперируемого пациента от динамического наблюдения.

Основная группа включала 35 пациентов, у которых при выполнении TAPP были использованы легкие монофиламентные макропористые полипропиленовые имплантаты, имеющие объемную трехмерную пространственную структуру, повторяющую анатомические контуры паховой области. Синтетические имплантаты у больных этой группы не фиксировались.

Контрольную группу составили 37 больных, оперированных с применением аналогичной техники оперативного вмешательства (TAPP). Однако в отличие от больных основной группы у больных контрольной группы использованы плоские легкие монофиламентные макропористые композитные полипропиленовые сетки, которые фиксировались герниостеплером в 3—5 стандартных точках: к лонной кости и по их верхнему контуру.

Разрез брюшины в подвздошной области у больных основной и контрольной групп ушивали непрерывным продольным швом с использованием анкерной полидиоксаноновой рассасывающейся нити 3/0. Все оперативные вмешательства выполнены одной бригадой хирургов.

В обеих группах преобладали больные мужского пола (в основной группе — 94,3%, в контрольной группе — 94,6%), возраст которых статистически значимо не различался (54 [44,5;59] и 52 [43; 58] лет соответственно). Распределение пациентов в зависимости от типа паховой грыжи (European Hernia Society classification [17]) характеризовалось преобладанием клинических наблюдений латеральных грыжевых образований с диаметром внутренних грыжевых ворот от 1,5 до 3,0 см (в основной группе — 40,0%, в контрольной группе — 45,9%).

Сопутствующая патология больных анализируемых групп имела сопоставимый характер и была представлена заболеваниями сердечно-сосудистой (65,7 и 73,0% соответственно), пищеварительной (71,4 и 81,1% соответственно) и мочеполовой (40,0 и 35,1% соответственно) систем, эндокринной патологией (11,4 и 13,5% соответственно), а также заболеваниями лор-органов и органов зрения (5,7 и 10,8% соответственно).

Показатели КЖ больных рассчитывали с использованием опросника SF-36 Health Status Survey [18]: в предоперационном периоде и через 3, 6 и 12 мес после TAPP. Значение физического компонента здоровья (physical health) определяли на основе показателей физического функционирования (physical functioning), ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием больного (role-physical functioning), интенсивности боли (bodily pain) и общего состояние здоровья пациентов (general health). Психологический компонент здоровья больных (mental health) включал показатели жизненной активности (vitality), социального функционирования (social functioning), ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием (role-emotional) и психического здоровья (mental health) [19]. Через 3 мес после операции анкетирование было проведено у 74,3% пациентов основной и у 73,0% больных контрольной группы. В последующие сроки динамического наблюдения (через 6 и 12 мес) число осмотренных больных составляло через 6 мес — 74,3 и 78,4%, через 12 мес — 91,4 и 94,6% соответственно.

Статистический анализ выполнен с использованием непараметрических методов обработки данных. Количественные показатели представляли в виде медианы с указанием 25-го и 75-го процентилей, качественные показатели — в виде среднего значения со стандартным отклонением. Оценку различий полученных совокупностей проводили с использованием критерия U Манна—Уитни и критерия согласия Пирсона, который при малых величинах ожидаемого явления рассчитывали с поправкой Йейтса или с использованием точного критерия Фишера. Различия в совокупностях считали достоверными при p<0,05.

Показатели КЖ больных с паховыми грыжами после выполнения TAPP с применением анатомически адаптированных сеток и плоских имплантатов со степлерной их фиксацией представлены в табл. 1, 2.

Таблица 1. Показатели физического компонента здоровья больных (PH) с паховыми грыжами после лапароскопической трансабдоминальной предбрюшинной пластики, баллы

Таблица 2. Показатели психологического компонента здоровья больных (MH) с паховыми грыжами после лапароскопической трансабдоминальной предбрюшинной пластики, баллы

Зарегистрированные в предоперационном периоде исходные показатели КЖ больных основной и контрольной групп отражали отсутствие различий всех показателей между группами (p>0,05). При этом отмечено, что уровень снижения показателей до хирургического вмешательства находился в пределах от 15 до 50%, и это приводило к выраженному снижению профиля КЖ больных (рис. 1, 2). Кроме того, необходимо отдельно отметить, что, несмотря на имеющиеся графические различия, показатели интенсивности боли (bodily pain) и ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием анализируемых групп больных (role-emotional), также достоверно не различались между собой (p=0,090 и p=0,397 соответственно).

Рис. 1. Показатели качества жизни больных с паховыми грыжами после лапароскопической трансабдоминальной предбрюшинной пластики, 0—100 баллов.

PF — физическое функционирование; RP — ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием; BP — интенсивность боли; GH — общее состояние здоровья; VT — жизненная активность; SF — социальное функционирование; RE — ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием; MH — психическое здоровье.

Рис.2. Показатели физического (PH) и психологического (MH) компонентов здоровья больных с паховыми грыжами после лапароскопической трансабдоминальной предбрюшинной пластики.

По оси абсцисс — сроки после выполнения оперативного вмешательства; по оси ординат — значение медианы показателя в баллах (PH: 20,14—57,87 балла; MH: 17,34—62,14 балла).

Через 3 мес после выполнения лапароскопической пластики показатели КЖ больных основной и контрольной групп по сравнению с предоперационным периодом закономерно претерпевали позитивные изменения в секторах как физического, так и психологического компонентов здоровья.

Так, у пациентов после выполнения TAPP с применением анатомически адаптированных имплантатов по сравнению с предоперационным периодом отмечался достоверный рост показателя физического функционирования (95 и 80 баллов соответственно; p=0,001), а также полное восстановление показателей ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием больного (100 и 50 баллов соответственно; p=0,001) и интенсивности боли (100 и 54 балла соответственно; p=0,001). Исключением из имеющейся закономерности на этом интервале времени являлся показатель общего состояния здоровья, достоверного отличия которого по сравнению с исходным состоянием не зарегистрировано было (77 и 62 балла соответственно; p=0,106). Итоговое значение физического компонента здоровья также сопровождалось достоверным его приростом (54,3 и 45 баллов соответственно; p=0,001), которое практически достигало уровня верхней границы популяционной нормы пациентов (57,87 балла).

Показатели психологического компонента здоровья пациентов основной группы, полученные через 3 мес, также отчетливо свидетельствовали о его восстановлении (54,2 против 47,4 балла; p=0,003). Этот процесс определялся достоверной нормализацией значений социального функционирования (100 против 75 баллов; p=0,001) и ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием больных (100 против 66,67 балла; p=0,003), а также уверенным ростом показателя психического здоровья (76 против 64 баллов; p=0,031). Единственным показателем в сфере психического здоровья у пациентов данной группы, достоверность увеличения которого на этом интервале времени выявлена не была, явилась жизненная активность оперированных больных (75 против 60 баллов; p=0,063).

Позитивные изменения показателей КЖ через 3 мес после операции также зарегистрированы и у пациентов контрольной группы исследования, пластика передней брюшной стенки которым проводилась с использованием легкой полипропиленовой сетки классической формы со степлерной ее фиксацией. Этот процесс у пациентов контрольной группы заключался в достоверном росте значений как физического (55,6 против 45,8 балла; p=0,001), так и психологического (57,2 против 47,2 балла; p=0,001) компонентов здоровья, сопровождаясь позитивными изменениями во всех их составляющих сегментах (p=0,001 и 0,034). При этом сравнительная оценка достигнутых показателей КЖ пациентов основной и контрольной групп позволила сделать заключение, что все они через 3 мес после выполнения герниопластики по своим абсолютным значениям достоверно не различались между собой (p>0,05).

Через 6 мес после лапароскопической герниопластики профиль КЖ больных основной и контрольной групп по сравнению с предыдущим периодом наблюдения (3 мес) фактически не менялся. Единственной особенностью этого этапа наблюдения явилась регистрация статистически значимого различия показателя психического здоровья, которое по своему абсолютному значению у пациентов основной группы незначительно превышало соответствующий показатель у больных контрольной группы (84 против 76 баллов; p=0,031).

Аналогичные показатели КЖ анализируемых групп больных отмечались также к завершению периода динамического наблюдения (12 мес). При этом достоверных различий ни в одном из сегментов их профиля КЖ нами не зарегистрировано (p>0,05).

Выполненный анализ полученных в отдаленном послеоперационном периоде показателей КЖ больных позволил выявить, что у наблюдаемых групп пациентов с первичными паховыми грыжами имелись их сопоставимые показатели и сроки восстановления вне зависимости от конструктивных особенностей использованных синтетических имплантатов.

Динамика компонентов здоровья пациентов убедительно свидетельствовала, что применение анатомически адаптированных имплантатов при выполнении TAPP аналогично применению классических эндопротезов со степлерной их фиксацией сопровождалось достоверным ростом и практически полным восстановлением их физического и психологического компонентов до уровня популяционной нормы уже через 3 мес после пластики передней брюшной стенки. При этом необходимо отметить, что незначительные различия по темпу прироста отдельных показателей существенно не влияли на общую картину профиля КЖ наблюдаемых больных.

Через 6 мес после выполнения пластики показатели КЖ больных обеих групп на фоне процессов интеграции синтетических имплантатов в ткани передней брюшной стенки достоверно не менялись и оставались на прежнем уровне до окончания клинического наблюдения (12 мес).

Выявленные нами особенности влияния объемных анатомически адаптированных имплантатов на КЖ больных с паховыми грыжами после выполнения TAPP были напрямую связаны с конструктивными особенностями этих имплантатов, препятствующими нарушению их пространственной конфигурации и смещению относительно анатомических структур пахово-подвздошной области. При этом соблюдение принципа «разумной достаточности» с использованием минимального количества точек степлерной фиксации при применении классических сетчатых материалов определяло одинаковое с основной группой больных влияние как на показатели, так и на динамику изменений компонентов физического и психологического здоровья. Кроме того, необходимо отметить, что применение анатомически адаптированных эндопротезов при выполнении TAPP кратковременно, но все же сопровождалось достоверным относительным подъемом показателя психического здоровья через 6 мес после пластики. Эта особенность с наибольшей вероятностью была связана с более быстрым улучшением общего настроения и количества положительных эмоций у пациентов основной группы на фоне активного восстановления их физического компонента здоровья.

Таким образом, применение анатомически адаптированных имплантатов при выполнении TAPP у больных с паховыми грыжами в отдаленном послеоперационном периоде сопровождается сопоставимыми со степлерной фиксацией классических эндопротезов сроками восстановления показателей физического и психологического компонентов здоровья. Учитывая имеющиеся данные литературы об отсутствии технических сложностей и простоте позиционирования анатомически адаптированных имплантатов [20, 21], минимальном количестве интраоперационных и постимплантационных осложнений [22—24], их применение можно рекомендовать в качестве выбора для выполнения ТАРР у больных с первичными паховыми грыжами. Кроме того, немаловажным аспектом применения этого вида синтетических имплантатов может явиться существенное сокращение расходов хирургических отделений на приобретение фиксирующих материалов.

Применение анатомически адаптированных имплантатов у больных с паховыми грыжами при выполнении лапароскопической трансабдоминальной предбрюшинной пластики сопровождается в отдаленном послеоперационном периоде сопоставимыми со степлерной фиксацией классических эндопротезов сроками восстановления показателей качества жизни. Это позволяет рекомендовать объемные анатомически адаптированные имплантаты в качестве выбора для пластики передней брюшной стенки при выполнении лапароскопической трансабдоминальной предбрюшинной пластики у больных с первичными паховыми грыжами.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Харитонов С.В., Родоман Г.В., Аракелов С.Э.

Сбор и обработка материала — Харитонов С.С., Петросян Г.А., Касчиева М.С.

Статистическая обработка — Харитонов С.С., Петросян Г.А., Касчиева М.С.

Написание текста — Харитонов С.С.

Редактирование — Харитонов С.В., Родоман Г.В.

Participation of authors:

Concept and design of the study — Kharitonov S.V., Rodoman G.V., Arakelov S.E.

Data collection and processing — Kharitonov S.S., Petrosyan G.A., Kaschieva M.S.

Statistical processing of the data — Kharitonov S.S., Petrosyan G.A., Kaschieva M.S.

Text writing — Kharitonov S.S.

Editing — Kharitonov S.V., Rodoman G.V.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.