Сравнительный анализ прогнозирования риска рецидива гастродуоденальных кровотечений

Острое гастродуоденальное кровотечение (ОГДК) — серьезная проблема общественного здравоохранения, которая затрагивает примерно 288 из 100 тыс. человек, ежегодно обращающихся в отделение неотложной помощи, и приводит к общему уровню смертности 2,9 случая на 100 тыс. населения [1]. У пациентов с ОГДК симптомы варьируют от легких до угрожающих жизни [2]. Ранняя диагностика тяжелобольных и пациентов с высоким риском может существенно повлиять на начальные стратегии лечения, а также на исход заболевания [3—5]. Междисциплинарный подход играет важную роль в лечении ОГДК. Квалифицированные эндоскописты, специалисты по интенсивной терапии, опытные хирурги и интервенционные радиологи призваны выполнить свою узкоспециализированную роль. Эндоскопический гемостаз проводится при поступлении пациентов с ОГДК в качестве первой линии лечения. Даже при более крупных язвах в большинстве случаев может быть достигнут эндоскопический гемостаз. Хирургическое вмешательство строго показано пациентам, у которых артериальное кровотечение не может быть остановлено с помощью эндоскопии, и является третьей линией лечения после эндоваскулярного гемостаза [6]. Альтернативным вариантом хирургического вмешательства остается ангиографическая эмболизация, особенно у пожилых пациентов с обильным кровотечением. Отдельным пациентам, которые относятся к группе высокого риска — язвы размером >2 см, расположенные на малой кривизне желудка и задней бульбарной части двенадцатиперстной кишки, шок при первых признаках, и пожилым пациентам с сопутствующими заболеваниями — после эндоскопии требуется более агрессивное лечение. Частота неблагоприятных исходов лечения, как правило, не имеет заметной тенденции к снижению, несмотря на различный подход к ведению пациентов данной категории [7].

Рецидивирующее кровотечение — одно из наиболее важных предикторов смерти от ОГДК, влияет на другие ключевые конечные точки, такие как необходимость переливания крови, необходимость хирургического вмешательства и продолжительность пребывания в стационаре [8, 9]. Выявление пациентов, у которых, вероятно, произойдет повторное кровотечение, является существенным компонентом их эффективного ведения [10, 11]. Это объясняется рядом нерешенных вопросов оказания неотложной помощи пациентам с желудочно-кишечными кровотечениями, трудностями в распознавании причин повторного кровотечения, тяжести кровопотери и морфологических характеристик источника кровотечения [12]. Ввиду отсутствия конкретизированных критериев прогнозирования эффективности гемостатической терапии вопрос о выборе метода лечения для пациентов и продолжительности лечения остается нерешенным [13].

Разработаны различные шкалы для выявления пациентов с ОГДК, которые в наибольшей степени подвержены риску смерти и рецидивирующих кровотечений [9]. Шкала Glasgow—Blatchford позволяет использовать только клинические и лабораторные данные для определения необходимости вмешательства у пациентов, в то время как полная оценка Rockall также учитывает эндоскопические показатели для прогнозирования повторного кровотечения или смерти.

Цель исследования — прогностическая оценка риска рецидива гастродуоденальных кровотечений.

Для достижения поставленной цели мы провели ретроспективный анализ результатов лечения 251 пациента с гастродуоденальным кровотечением в ГБУ Республики Дагестан «Республиканская клиническая больница скорой медицинской помощи» (ГБУ РД «РКБСМП») в период с 2017 по 2023 г. Пациентов мужского пола было 154 (61,35%) человека, женского пола — 97 (38,65%). Возраст пациентов варьировал в пределах от 38 до 79 лет (средний 61,4±11,3 года), более 30% были пожилого возраста. Рецидивирующие кровотечения наблюдались у 38 (15,14%) пациентов. Непосредственно при поступлении у пациентов определяли уровень гемоглобина, количество эритроцитов. В условиях стационара определяли группу крови и резус-статус, коагулограмму, а также основные биохимические показатели. Всем выполняли эзофагогастродуоденоскопию в течение 1—2 ч после поступления. Оценку активности кровотечения проводили в соответствии с эндоскопической классификацией J. Forrest (1987). Эндоскопический гемостаз достигался путем инъекции адреналина и комбинированного эндоскопического гемостаза. Коагуляцию язвы проводили до тех пор, пока не достигали адекватного процесса. Пациенты с признаками риска в отделении продолжали получать болюсную инфузию кваматела в дозе 40 мг, затем по 8 мг/ч в течение 72 ч. В исследование были включены 38 пациентов с гемодинамически нестабильным состоянием, 28 мужчин и 10 женщин, средний возраст 69,4±15 года, которые были направлены на селективную ангиографию после безуспешного эндоскопического лечения. Предикторы раннего рецидива кровотечения были протестированы с использованием одномерного анализа и многомерной модели логистической регрессии. Уровни гемоглобина и гематокрита проверяли не реже раза в день. В случае, если уровень гемоглобина был 70 г/л, когда ухудшались жизненно важные показатели, выполняли переливание крови. Во время процедуры использовали эндоскоп (GIF-XQ290, Olympus Optical Co., Ltd., Япония). Методы эндоскопического гемостаза включали инъекционную терапию, термокоагуляцию, механотерапию и комбинированную терапию.

Статистические методы. Данные проанализированы с использованием статистического пакета для социальных наук (SPSS) версии 19 (SPSS Inc., США) с использованием стандартной аналитической и статистической методологии, а для изучения разницы между пропорциями использовали хи-квадрат Пирсона и точный критерий Фишера. Данные проверены на нормальность распределения с помощью критерия Колмогорова—Смирнова. Для нормально распределенных данных использовали непарный критерий t; для искаженных данных — критерий U Манна—Уитни в целях сравнения различий между средними значениями. Проведены двусторонние тесты, которые позволили установить, что p<0,05 является статистически значимым.

Только у 38 пациентов (15,14%) из 251 имелись рецидивы кровотечения. Повторное кровотечение отмечено у 28 (73,68%) мужчин и 10 (26,32%) женщин. Из всей группы больных 61 (24,30%) пациент имел склонность к табакокурению, 69 (27,49%) употребляли алкоголь, 27 (10,76%) принимали нестероидные противовоспалительные препараты, 25 (9,96%) — антитромбоцитарные препараты и антикоагулянты. Сопутствующие заболевания обнаружены у 84 (33,47%) пациентов. Исходные характеристики включенных пациентов приведены в табл. 1—3. Пациенты в группе повторного кровотечения отличались более учащенным сердцебиением, более высоким оценками по шкале Rockall, повышенным количеством лейкоцитов, пониженным количеством тромбоцитов, пониженным уровнем альбумина, увеличенным активированным частичным тромбопластиновым временем и международным нормализованным соотношением. В то же время в группе с повторным кровотечением и в группе без повторного кровотечения не было различий в возрасте, гендерной принадлежности, степени употребления алкоголя, табакокурения и приеме лекарственных препаратов. У 82 (32,67%) пациентов выявлено кровотечение с выраженными нарушениями гемодинамики. Клинически значимые осложнения, связанные с катетеризацией во время эндоваскулярной операции, не обнаружены. Ранний рецидив кровотечения обусловлен нарушениями свертываемости крови (p=0,007), более длительным временем до ангиографии (p=0,0005), переливаниями крови (p=0,0009), сопутствующими заболеваниями двумя или более (p=0,005) и использованием исключительно спиралей (p=0,003). Независимыми предикторами неудачи эмболизации служили нарушения свертываемости крови (отношение шансов 5,42; p=0,007) и использование спиралей как единственного средства устранения эмболии (отношение шансов 5,84; p=0,003).

Таблица 1. Общие исходные характеристики и сравнение между группами с рецидивом кровотечения и без него

Примечание. Здесь и в табл. 2, 3 данные представлены в виде среднего значения±стандартное отклонение или абсолютного числа (%). НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты.

Таблица 2. Сравнительные результаты эндоскопического исследования у пациентов обеих групп

Таблица 3. Сравнительная характеристика тактики лечения и пребывания в стационаре пациентов исследуемых групп

Основными клиническими проявлениями у обследованных пациентов были рвота (70,12%), рвота с меленой (66,62%). Из 38 пациентов, перенесших повторное кровотечение, 7 (18,42%) находились в состоянии шока. Средние уровни гемоглобина, гематокрита и креатинина при поступлении составили 79,2±2,4 г/л, 28,5±7,1 и 110,6±0,33 ммоль/л соответственно, что не было достоверно связано с рецидивирующими кровотечениями. Средний размер язвы составил 1,67±0,38 см в группе с рецидивирующим кровотечением. У 169 (67,33%) пациентов обнаружены язвы двенадцатиперстной кишки, а число случаев язвы желудка среди пациентов с кровотечениями достигало 82 (36,67%), что отражено в табл. 2.

Всем пациентам при поступлении проведен эндоскопический гемостаз. Из 251 пациента 28 (11,15%) проведен эндоскопический гемостаз под действием адреналина, в то время как 223 (88,84%) получали комбинированный гемостаз. Первичный эндоскопический гемостаз был эффективен у 84,86% пациентов, но у 15,14% кровотечение не удалось остановить эндоскопически, и произошел рецидив кровотечения, что потребовало альтернативного метода лечения. Транскатетерная артериальная эмболизация (ТАЭ) была предложена в качестве альтернативы хирургическому вмешательству и внедрена в клинике. Показанием к эндоваскулярному гемостазу стали эндоскопически неконтролируемое кровотечение и сложность проведения повторного эндогемостаза. Артериограммы, выполненные у 38 (15,14%) больных, выявили экстравазацию вокруг контрастного вещества из гастродуоденальной артерии у 12 (31,57%) из них, из передней верхней панкреатодуоденальной артерии — у 18 (47,36%), задней верхней панкреатодуоденальной артерии — у 8 (21,05%). У одного пациента кровотечение остановить не удалось, в том числе по той причине, что у него была эмболизирована только общая печеночная артерия из задней гастродуоденальной артерии, из которой произошло кровотечение. Этот пациент скончался. Процедура ТАЭ была успешной у 37 пациентов. Два пациента после эндоскопического гемостаза, получившие хирургическое лечение после эндоскопического гемостаза, скончались в течение недели. После эндоскопии оценка по шкале Rockall была выше, чем соответствующая оценка Glasgow—Blatchford для прогнозирования рецидивирующих кровотечений (p=0,012 и p=0,02). Как и ожидалось, средняя длительность пребывания в стационаре была дольше в группе пациентов с рецидивирующим кровотечением по сравнению с группой пациентов без рецидивирующего кровотечения (8,91±2,25 дня против 7,21±0,75 дня), как показано в табл. 3.

Тактика лечения больных с ОГДК язвенной этиологии имеет существенное практическое значение, поскольку результаты лечения пациентов зависят не только от ранней госпитализации, правильного диагноза, но и от своевременного определения наиболее рационального метода лечения, характера и объема эндоскопического гемостаза [14]. Пациенты с гастродуоденальным язвенным кровотечением имеют четыре независимых фактора риска повторного кровотечения, включая переливание крови, уровень альбумина ниже 2,5 г/дл, язву двенадцатиперстной кишки и диаметр пораженного сосуда ≥2 мм. Наличие 3 или 4 факторов связано с частотой рецидивирующих кровотечений.

Изучению актуальных вопросов диагностики и лечения при ОГДК посвящены многочисленные работы отечественных и зарубежных авторов [2, 6, 7, 8, 12, 15]. Однако до сих пор нет единого мнения о выборе тактики лечения при ОГДК. Выбор тактики лечения наших пациентов связан с постановкой корректного диагноза и уточнением причины и локализации очага ОГДК. У обследованных пациентов употребление алкоголя и применение нестероидных противовоспалительных препаратов, антитромбоцитарных препаратов и антикоагулянтов были связаны с риском повторного кровотечения, а также обнаружена значительная корреляция между применением антикоагулянтов и повторным кровотечением. Средний уровень гемоглобина составил 7,92±2,4 и 7,1±2,2 г/л в группах без рецидива кровотечения и с рецидивным кровотечением соответственно. В нашем исследовании обнаружена значительная корреляция между повторными кровотечениями и уровнем гемоглобина и альбумина. Пациентам с рецидивирующими кровотечениями было перелито значительно больше эритроцитной массы, в среднем 3±1,8 и 2,1±0,8 единицы, что согласуется с другими исследованиями [16]. Относительно результатов эндоскопии следует отметить, что средний размер язвы был достоверно связан с рецидивирующим кровотечением. Средний размер язвы составил 1,69±0,86 см в группе с рецидивирующим кровотечением, что соответствует данным других исследований [17, 18]. По сравнению с другими исследованиями [16—18] частота язв двенадцатиперстной кишки была выше, чем частота язв желудка (67,33 против 36,67%). Пациенты со стигматами высокого риска находились под наблюдением в течение 72 ч после эндоскопического лечения и продолжали получать высокие дозы ингибиторов протонной помпы. Все пациенты с риском рецидива кровотечения были повторно обследованы, впоследствии им выполнен эндоскопический контроль гемостаза. Двум пациентам был проведен повторный эндоскопический гемостаз, потребовалось хирургическое вмешательство.

Для многофакторного анализа мы ввели параметры, которые показали значение p>0,05 при однофакторном анализе, такие как наличие шока, степень табакокурения, количество перелитой крови, размер язвы и эндоскопические стигматы высокого риска. Логистический регрессионный анализ показал, что мелена, уровень азота мочевины, неотложная эндоскопия, данные Glasgow—Blatchford и Rockall были независимыми факторами риска развития рецидива кровотечения при ОГДК. Подход к лечению больных с ОГДК должен быть междисциплинарным. Полученные нами результаты показывают, что процедура ТАЭ может обеспечить гемостаз у 97,36% пациентов с сопутствующими заболеваниями, у которых кровотечение из язв не поддается эндоскопическому контролю. Применение шкалы Rockall у обследованных нами пациентов показало, что оценка по шкале Rockall ≥5 баллов с 88,4% специфичностью, 66,7% чувствительностью и 98,5% прогностической ценностью положительного результата прогнозирует повторное кровотечение. Комбинированный эндоскопический гемостаз с включением эндоваскулярного метода остановки кровотечения в протокол лечения должен быть основным методом остановки кровотечения при лечении ОГДК. Комбинированное лечение больных с ОГДК привело к эффективному эндогемостазу в 84,86% случаев, к рецидиву — в 5,14% и смерти — в 3,58%. Пациенты с эндоваскулярным гемостазом пролечены в 38 (15,14%) случаях, а смертность составила 2,63%.

1. Ранний эндоваскулярный гемостаз в прогнозировании рецидивирующих кровотечений стал патогенетически обоснованной мерой, позволяющей успешно выполнять гемостаз и предотвращать развитие неблагоприятных последствий кровопотери.

2. Клинически значимые параметры, связанные с рецидивирующим кровотечением, включали шок при возникновении кровотечения, степень табакокурения, количество перелитой крови, размер язвы и эндоскопические стигматы высокого риска.

3. Лечение комбинированным методом больных с острым гастродуоденальным кровотечением обеспечило эффективный эндогемостаз в 84,86% случаев, рецидив — в 15,14%, смертность составила 3,58%. Пациенты с эндоваскулярным гемостазом пролечены в 38 (15,14%) случаях, смертность составила 2,63%.

4. Для оптимизации результатов лечения пациентов с острыми гастродуоденальными кровотечениями необходим научно-обоснованный мультидисциплинарный подход с привлечением специалистов разного профиля.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Магомедов М.М., Магомедов А.А., Магомедов М.А.

Сбор и обработка материала — Магомедов М.М., Магомедов А.А., Хамидов М.А.

Статистическая обработка — Магомедов М.М., Магомедов М.А.

Написание текста — Магомедов А.А.

Редактирование — Магомедов М.М., Магомедов М.А., Хамидов М.А.

Participation of authors:

Concept and design of the study — Magomedov M.M., Magomedov А.А., Magomedov M.А.

Data collection and processing — Magomedov M.M., Magomedov А.А., Khamidov М.А.

Statistical processing of the data — Magomedov M.M., Magomedov М.А.

Text writing — Magomedov А.А.

Editing — Magomedov M.M., Magomedov М.А., Khamidov М.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.