Нерешенные аспекты поиска и удаления плоских эпителиальных образований толстой кишки

В большинстве случаев колоректальный рак развивается из доброкачественных эпителиальных образований, малигнизация которых продолжается в среднем несколько лет. Очевидно, что успех в снижении заболеваемости колоректальным раком во многом обусловлен своевременным выявлением и удалением аденоматозных полипов. Раннее выявление эпителиальных образований толстой кишки возможно только посредством массового скрининга, даже в отсутствие жалоб и объективных симптомов нарушений желудочно-кишечного тракта.

Скрининговая колоноскопия и эндоскопическая полипэктомия снижают риск развития и смертность от колоректального рака, это доказанный эффективный способ профилактики данного вида рака. Многочисленные исследования показали, что удаление аденом при колоноскопии приводит к снижению смертности от колоректального рака до 50% по сравнению с группами сравнения.

Большинство скрининговых колоноскопий в нашей стране выполняется в амбулаторных условиях. При выявлении эпителиальных образований толстой кишки пациенты направляются в стационары и экспертные центры для эндоскопического удаления. При этом в протоколе исследования указывают количество, форму, размеры и локализацию эпителиальных образований в толстой кишке.

В слепой и восходящей ободочной кишке часто встречаются так называемые плоские эпителиальные образования (образования 0—IIa и 0—IIb типа по Парижской эндоскопической классификации поверхностных неопластических поражений), которые порой тяжело выявить даже с использованием современных узкоспектральных режимов в эндоскопии. Для более точного определения расположения новообразования каждый отдел толстой кишки условно делят на 3 части: проксимальную, среднюю и дистальную трети (например, эпителиальное образование проксимальной трети восходящей ободочной кишки), что иногда оказывается малоинформативным при последующем поиске плоских полипов в правых отделах толстой кишки в стационаре. Более детальное описание локализации после удаления новообразований с тяжелой дисплазией необходимо для выполнения последующих контрольных колоноскопий с целью исключения рецидива, повторного возникновения новообразования на месте удаления.

В нашей клинике при выполнении амбулаторных колоноскопий и выявлении новообразований в слепой и восходящей ободочной кишке для детального описания локализации новообразований используют следующий метод: ротируют колоноскоп таким образом, чтобы вход в илеоцекальный клапан был расположен на 9 ч условного циферблата, затем определяют локализацию новообразования относительно илеоцекального клапана по условному циферблату часов. Полученные данные указывают в протоколе исследования (патент RU2823472C1).

Варианты предлагаемого способа определения локализации новообразований слепой и восходящей ободочной кишки:

1. В куполе слепой кишки на 3 см от устья аппендикса (рис. 1) на 11 ч условного циферблата определяется эпителиальное образование 0—IIa типа диаметром до 5 мм (или сокращенно: Слепая, 3 см, 11ч: 0—IIa тип, 5 мм).

Рис. 1. Новообразование купола слепой кишки.

1 — илеоцекальный клапан (баугиниева заслонка); 2 — эпителиальное образование (полип); 3 — устье червеобразного отростка.

2. В проксимальной трети восходящей ободочной кишки на 2-й складке дистальнее баугиниевой заслонки (рис. 2) на 7 ч условного циферблата определяется эпителиальное образование 0—IIa типа диаметром до 5 мм (или сокращенно: Восходящая, 2 скл, 7 ч: 0—IIa тип, 5 мм).

Рис. 2. Новообразование проксимальной трети восходящей ободочной кишки.

1 — илеоцекальный клапан (баугиниева заслонка); 2 — эпителиальное образование (полип).

3. В средней трети восходящей ободочной кишки между 2-й и 3-й складками дистальнее баугиниевой заслонки (рис. 3) на 3 ч условного циферблата определяется эпителиальное образование 0—IIa типа дисметром до 5 мм (или сокращенно: Восходящая, 2—3 скл, 3 ч: 0—IIa тип, 5 мм).

Рис. 3. Новообразование средней трети восходящей ободочной кишки.

1 — илеоцекальный клапан (баугиниева заслонка); 2 — эпителиальное образование (полип).

В повседневной клинической практике в последние годы начали использовать более простые и безопасные методы эндоскопической полипэктомии, позволяющие эндоскопистам удалять все обнаруженные новообразования небольших размеров, в том числе в амбулаторных условиях [1]. Из таких методов самое широкое распространение во всем мире получила холодная петлевая полипэктомия эпителиальных новообразований толстой кишки, широко используемая в клинической практике ввиду ее таких преимуществ, как сокращение длительности процедуры, снижение риска непосредственного и отсроченного кровотечений, перфорации [2]. При этом методе эпителиальное образование срезается полипэктомической петлей механически без подачи тока [3].

Нерешенной проблемой при выполнении холодной петлевой полипэктомии остается неполное прорезывание полипа и застревание полипэктомической петли в ткани при удалении «плоских» эпителиальных новообразований 0—IIa и 0—IIb типа (по Парижской эндоскопической классификации поверхностных неопластических поражений) более 8 мм [4]. При ослаблении петли в таких случаях визуализируется белесый «тяж» от основания, который остается и после удаления полипа (тяж дефекта слизистой оболочки, образованный холодной петлей — ТДХП; рис. 4).

Рис. 4. Тяж дефекта слизистой оболочки, образованный после удаления холодной петлей (ТДХП).

ТДХП не представляет собой сосудистые структуры, не содержит остаточного полипа и не является предиктором неблагоприятных осложнений [5]. ТДХП включает мышечную пластинку слизистой оболочки и подслизистую ткань и служит показателем неполной резекции слизистого слоя [6]. Поэтому холодную петлевую полипэктомию рекомендуется использовать при удалении внутриэпителиальных новообразований [7].

Хотя образование ТДХП напрямую не связано с неполной резекцией, для предотвращения его образования важно выбрать технику и петлю, которые сокращают время резекции.

При возникновении ситуации, при которой петля застревает в ткани полипа, эндоскописты, как правило, выполняют повторные многократные попытки удаления-срезания-эксцизии, заключающиеся в повторении маневра открытия и закрытия петли, пока полип не будет полностью отсечен.

Однако эти многократные маневры могут нарушить вертикальные и боковые границы захваченной ткани, что может привести к неполной гистологической резекции [8].

В случаях застревания петли в ткани полипа мы предлагаем следующее: петлю с захваченным полипом максимально подтянуть к эндоскопу, затем в таком максимально подтянутом положении петлю немного расслабить для освобождения тяжа дефекта слизистой оболочки, после чего петлю в том же подтянутом положении полностью закрыть и дорезать полип. Уже несколько лет мы используем данный метод в повседневной практике нашей клиники в случаях застревания петли в ткани эпителиальных образований толстой кишки при выполнении холодных петлевых полипэктомий. Это позволяет механически дорезать эпителиальные образования 0—IIa и 0—IIb типа более 15 мм (патент RU2813426C1).

Предлагаемый способ холодной петлевой полипэктомии состоит из следующих этапов:

Этап 1. Не отличается от обычной техники выполнения холодной петлевой полипэктомии:

— новообразование с ободком (запасом) видимой нормальной ткани на аспирации воздуха захватывают петлей;

— осуществляют закрытие петли и срезание полипа;

— в случае застревания петли в ткани полипа катетер с петлей осторожно перемещают вперед-назад в инструментальном канале до полного срезания полипа.

Этап 2. Предлагаемый этап применяется дополнительно к этапу 1 в случае его неэффективности:

— в случае застревания петли в ткани полипа петлю с ущемленным полипом максимально подтягивают к эндоскопу. При недостаточном натяжении слизистой оболочки с подтянутым полипом эндоскоп дополнительно отводят от места удаления и петлю повторно максимально подтягивают к эндоскопу (заводят в инструментальный канал);

— под визуальным контролем петлю немного приоткрывают, чтобы освободить сформированный петлей ТДХП, который выглядит как узкая белая лента, тянущаяся от основания дефекта к полипу, и состоящая из мышечной пластинки слизистой оболочки и подслизистой ткани. Важно лишь слегка приоткрыть петлю — ровно настолько, чтобы освободить ТДХП, одновременно удерживая петлю под частично пересеченным полипом в максимально подтянутом положении, не ведущем при этом к соскальзыванию петли и нарушению границ нормальной ткани;

— само освобождение ТДХП визуально сложно наблюдать. Обычно для освобождения достаточно небольшого приоткрытия на пару секунд максимально подтянутой петли. Далее петлю в том же подтянутом положении сразу же вновь закрывают, что бывает достаточно для полного срезания полипа;

— удаленный полип извлекается на гистологическое исследование.

Нерешенной проблемой при выполнении холодной петлевой полипэктомии также остается извлечение удаленных эпителиальных образований для гистологического исследования. Гистологическое заключение является определяющим критерием при выборе дальнейшей тактики ведения и лечения пациентов с эпителиальными новообразованиями толстой кишки.

К факторам, ведущим к потере удаленных новообразований, относятся плохая подготовка кишки, маленькие размеры новообразований, локализация образований в правых отделах толстой кишки, перенесенные ранее операции, приведшие к спаечному процессу в брюшной полости [9].

Известны различные эндоскопические петли для холодной полипэктомии, выпускаемые отечественными и зарубежными фирмами, с помощью которых выявленные новообразования удаляются механически без подачи тока. Однако при удалении небольших эпителиальных новообразований такими петлями имеется немалый риск утери удаляемого образования [10].

Для обеспечения возможности извлечения удаленных эпителиальных образований при выполнении холодной петлевой полипэктомии в нашей клинике мы изобрели петлю (рис. 5), на проксимальном конце (ближе к рукоятке петли) которой имеется порт для подключения аспиратора, обеспечивающего возможность удержания путем аспирации отсекаемого эпителиального образования при выполнении эндоскопической полипэктомии (патент RU2828965C1).

Рис. 5. Предложенная эндоскопическая петля.

Стрелкой указан порт для подключения дополнительного аспиратора.

Холодная петлевая полипэктомия эпителиальных образований толстой кишки с применением предлагаемой эндоскопической петли состоит из следующих этапов:

1) петлю через инструментальный канал колоноскопа проводят к выявленному эпителиальному образованию. Петлю через специальный порт подключают к дополнительному аспиратору;

2) новообразование с ободком (запасом) видимой нормальной ткани захватывают петлей;

3) осуществляют закрытие петли и срезание полипа на аспирации. Аспирация, проводимая через катетер самой эндоскопической петли, приводит к присасыванию удаляемого полипа к дистальному кончику эндоскопической петли, что препятствует отскакиванию и потере удаляемого образования после срезания (рис. 6);

Рис. 6. Удержание путем аспирации отсекаемого эпителиального образования.

4) снимают клапан инструментального канала эндоскопа, полип с петлей извлекают для гистологического исследования. При этом давление аспиратора регулируют для предотвращения фрагментации удаленного новообразования.

Детальное описание локализации плоских новообразований для последующего удаления и проведения контрольных колоноскопий, выполнение холодной петлевой полипэктомии на максимально «подтянутой петле» при удалении плоских эпителиальных образований более 8 мм, использование петель с возможностью удержания путем аспирации отсекаемого эпителиального образования в целях извлечения для гистологического исследования позволяют значительно расширить возможности поиска и удаления плоских эпителиальных образований толстой кишки.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Баширов Р.А., Фролова Е.В., Емельянов С.И.

Сбор и обработка материала — Баширов Р.А., Фролова Е.В.

Статистическая обработка — Баширов Р.А., Фролова Е.В.

Написание текста — Баширов Р.А.

Редактирование — Баширов Р.А., Самсонян Э.Х., Емельянов С.И.

Participation of authors:

Concept and design of the study — Bashirov R.A., Frolova E.V., Emelyanov S.I.

Data collection and processing — Bashirov R.A., Frolova E.V.

Statistical processing of the data — Bashirov R.A., Frolova E.V.

Text writing — Bashirov R.A.

Editing — Bashirov R.A., Samsonyan E.Kh., Emelyanov S.I.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.