Применение робот-ассистированной хирургии для лечения детей с тератомами яичника

Опухоли яичников являются распространенными опухолями женской репродуктивной системы у детей, и большинство из них представляют собой зрелые кистозные тератомы, которые относятся к доброкачественным опухолям [1]. Предпочтительным методом лечения при доброкачественных опухолях яичников признана щадящая туморэктомия с сохранением здоровой ткани яичников — овариосохраняющая хирургия [2]. В настоящее время лапароскопические технологии широко используются в детском возрасте из-за быстрого восстановления пациентов после операции и хорошего косметического эффекта [3, 4]. Однако лапароскопия все еще имеет такие ограничения, как низкая маневренность инструментов, имеющих 4 степени свободы, эффект точки опоры при работе стандартными лапароскопическими инструментами, длительный период обучения и усталость хирурга при длительной операции [5]. В последние годы с быстрым развитием малоинвазивной хирургии роботические хирургические системы постепенно стали применяться в различных областях детской хирургии [6]. Робот-ассистированная хирургия (РАХ) еще редко используется в детской хирургии из-за массивности роботической системы и небольшого размера тела ребенка, ограничивающего использование массивных роботических манипуляторов. Тем не менее РАХ хорошо зарекомендовала себя в детской урологии и абдоминальной хирургии [7].

Исследований по применению РАХ для резекции доброкачественных опухолей яичников у детей существует крайне мало. В настоящей научной работе ретроспективно проанализированы клинические данные трех пациентов, которым выполнены роботические процедуры по удалению тератомы яичников, чтобы изучить осуществимость и безопасность этой технологии у детей.

В исследование включены дети младше 18 лет, которым выполнены операции по удалению тератомы яичника с использованием новой роботической платформы Versius (CMR Surgical, Великобритания). Показанием к оперативному вмешательству служил установленный диагноз тератомы яичника. Клиническая картина включала боли или тяжесть в нижних отделах живота, а также нарушение менструального цикла. В предоперационном периоде выполнялся комплекс обследований, который включал ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости и малого таза, мультиспиральную компьютерную томографию органов брюшной полости и малого таза, магнитно-резонансную томографию органов брюшной полости и малого таза (рис. 1), а также исследование сывороточных онкомаркеров, включающих бета-хорионический гонадотропин человека (β-HCG), альфа-фетопротеин (α-FP), раковый антиген-125 (CA-125). Диагноз объемного образования яичника установлен всем пациентам перед операцией (n=3), гистологическое заключение операционного материала подтвердило наличие ткани зрелой тератомы яичника во всех случаях.

Рис. 1. Магнитно-резонансная томограмма пациентки с тератомой правого яичника.

Пациентку располагали на операционном столе лежа на спине в положении Тренделенбурга. Предоперационная подготовка включала выполнение очистительных клизм накануне вмешательства, а также постановку катетера Foley с целью увеличения пространства в полости малого таза. Во всех случаях устанавливали три роботических порта. Первым трансумбиликально устанавливали оптический порт 12 мм, предназначенный для введения 3D-оптической системы. После этого билатерально от него в правом и левом мезогастрии размещали два инструментальных порта 5 мм так, чтобы рабочие части инструментов образовывали треугольник, вершина которого направлена в зону хирургического интереса.

По нашему мнению, успех операции во многом определяется расстоянием между инструментальными и оптическим портами, так как это предотвращает столкновение роботических манипуляторов снаружи и способствует лучшей маневренности инструментов и увеличению амплитуды движения их рабочих частей. Желаемым является расстояние между троакарами не менее 6 см. В интервале между оптическим и правым инструментальным портом чуть краниальнее, чтобы не было конфликта инструментов, устанавливали дополнительный инструментальный порт для ассистента, который использовали для подачи расходных материалов, использования зажима, аспиратора-ирригатора и дополнительного биполярного коагулятора.

Консольный хирург располагался в операционной так, чтобы в его поле зрения всегда находились пациент и монитор. Во всех случаях соблюдали принцип овариосохраняющей хирургии, который включал резекцию образования в пределах здоровых тканей, а также минимальное использования коагуляции с целью предотвращения электротравмы здоровой ткани яичника и фолликулов.

Операция заключалась в рассечении белочной оболочки яичника над опухолью и энуклеации образования (рис. 2, на цв. вклейке). Экспозиция яичника во время операции достигалась путем опускания головной части операционного стола для создания положения Тренделенбурга, а также максимального опорожнения мочевого пузыря путем трансуретральной катетеризации катетером Foley и тракцией петель тонкой кишки ассистентом в краниальном направлении.

Рис. 2. Робот-ассистированная кистэктомия.

а — этап рассечения белочной оболочки яичника; б — этап энуклеации тератомы.

В конце операции ткань опухоли помещали в эндомешок и эвакуировали из брюшной полости через разрез оптического троакара, после чего отправляли на гистологическое исследование. Раны в области стояния роботических портов ушивали узловыми швами.

Все данные обработаны с использованием статистического программного обеспечения Microsoft Excel, версия Windows 10. Для представления результатов использована описательная статистика, а количественные переменные выражали в виде медианы с указанием первого и третьего квартилей (Me [Q₁; Q₃]).

Демографические данные пациенток представлены в таблице. Средний возраст пациенток на момент операции составил 11,3±1,5 года (медиана 11,0 [11,0; 12,0] года), средняя масса тела 52,0±12,5 кг (медиана 56,0 [47,0; 59,0] кг). Преимущественно была поражена левая сторона (1:2).

Средняя длительность операции составила 85,0±15,0 мин (медиана 85,0 [78,0; 93,0] мин), инсталляции робота 10—15 мин. Пациенток переводили в отделение хирургии в среднем через 3,3±0,6 ч (медиана 3,0 [3,0; 6,0] ч) после хирургического вмешательства. Операции не сопровождались конверсиями в лапароскопические или открытые хирургические вмешательства. В ходе вмешательств не отмечено осложнений, связанных с кровотечением из ткани яичника или повреждением соседних структур.

Характеристика обследованных пациенток

Средняя длительность пребывания пациенток в стационаре составил 4,6±2,0 сут (медиана 4,0 [4,0; 6,0] сут). Показаниями к выписке служили отсутствие жалоб у пациенток, а также отсутствие скопления жидкости в малом тазу по результатам контрольного УЗИ. В отдаленном периоде через 1, 3, 6 и 12 мес после выполнения операции не отмечено клинически значимых осложнений в виде рецидива симптомов заболевания. В течение всего периода наблюдения пациентки демонстрировали отсутствие проблем жалоб на состояние органов, на которых выполнялись роботические вмешательства.

Доброкачественная зрелая тератома яичника — наиболее распространенная опухоль яичника у детей, при которой обычно требуется хирургическое лечения [8, 9]. Однако односторонняя овариэктомия в молодом возрасте может привести к сокращению репродуктивной жизни и ранней менопаузе [10]. Чтобы сохранить будущую фертильность, предложено использовать овариосберегающую туморэктомию как первую линию лечения у детей с доброкачественными опухолями яичников [2].

Лапароскопическая хирургия считается золотым стандартом лечения детей с доброкачественными новообразованиями яичников [11]. Преимущественное использование лапароскопической техники связано с более высокой вероятностью сохранения ткани яичника, благодаря улучшенной визуализации и возможности использования инструментов малого диаметра [8]. Дальнейшие исследования показали, что лапароскопическая хирургия доброкачественных опухолей яичников у детей по сравнению с открытыми хирургическими методами сопровождается меньшей продолжительностью пребывания пациентов в стационаре, уменьшением послеоперационной боли, сокращением времени восстановления и отсутствием образования спаек [12, 13].

Однако в ходе выполнения лапароскопического вмешательства хирург может столкнуться с трудностями при отделении опухоли от здоровой ткани яичника из-за плохой визуализации поля зрения и усиления тремора в момент работы с мобильным органом в стремлении стабилизировать его [14]. Кроме того, лапароскопия требует более длительного обучения, а хирурги быстро устают из-за напряжения плечевого пояса [15]. Робот-ассистированная лапароскопическая хирургия способствует решению этих проблем благодаря стабильной и точной работе роботических рук и трехмерной визуализации [16, 17]. По сравнению с лапароскопической хирургией при РАХ требуется более короткий период обучения, и хирурги испытывают усталость в меньшей степени, потому что их руки размещаются в ходе выполнения всей хирургической процедуры на стабильной основе роботической консоли [18, 19].

Перед началом использования РАХ у детей необходимо учитывать некоторые недостатки этой новой технологии: увеличенное время анестезии, трудности при размещении троакаров на ограниченном пространстве брюшной стенки ребенка и технические недостатки, связанные с небольшим внутренним анатомическим пространством [20]. Тем не менее РАХ признана безопасным и осуществимым вариантом для лечения детей с широким спектром хирургических болезней, включая урологические, онкологические и желудочно-кишечные заболевания [7, 21, 22]. Область применения роботов в детской гинекологии остается наименее изученной. Имеется лишь несколько сообщений о применении робототехники в педиатрии по гинекологическим показаниям [23—26].

В первоначальных сообщениях, демонстрирующих использование робота при гинекологических заболеваниях у детей, доброкачественная патология яичников описывалась как основное показание к РАХ [7, 24]. Несколько других исследований добавило новые элементы к имеющимся знаниям [24—27]. В одной из последних научных работ, представленной C. Esposito и соавт. [28], и основанной на опыте выполнения робот-ассистированных операций в 4 детских больницах, продемонстрированы дополнительные показания к РАХ, такие как пороки развития маточных труб, матки и влагалища, и показана возможность сложных реконструктивных процедур на внутренних половых органах, таких как вагинопластика с использованием сегмента подвздошной кишки. Основная процедура, описанная в этом исследовании, состояла в выполнении цистэктомии яичника по поводу кисты или новообразования яичника (n=10). Средняя длительность операции составила 144,9 мин (диапазон 64—360 мин), а среднее время стыковки робота — 17,3 мин (диапазон 7—50 мин). Конверсия в открытую или лапароскопическую операцию не потребовалась ни в одном случае. Представленный опыт показал, что РАХ безопасна, и ее использование возможно для хирургического лечения пациентов детского возраста с широким спектром гинекологической патологии.

В наше исследование были включены 3 пациентки, прооперированные, начиная с декабря 2022 г. Несмотря на небольшое число включенных пациентов, предварительные результаты показали, что РАХ может быть применима для лечения педиатрических пациентов с доброкачественными новообразованиями яичников, включая тератомы яичника. Улучшенная маневренность инструментов, координация движений, масштабирование и трехмерная визуализация обеспечивают преимущества робота перед лапароскопией и позволяют выполнить щадящую овариосохраняющую процедуру. Отсутствие интра- и послеоперационных осложнений также подтвердило безопасность и целесообразность применения такого подхода у детей. И хотя настоящее исследование имеет некоторые ограничения, которые связаны с малым числом (3) пациентов и относительно коротким (6 мес) средним периодом наблюдений, мы представили убедительные данные о том, что роботический подход при удалении опухолей яичника с сохранением его здоровой ткани сопровождается приемлемыми послеоперационными итогами. Мы ожидаем, что эти результаты будут подтверждены долгосрочным наблюдением за пациентами и новыми случаями лечения в будущем.

Первоначальный опыт выполнения робот-ассистированных процедур при доброкачественных новообразованиях яичников подтвердил, что робототехника может безопасно применяться у детей, особенно если у хирурга есть предшествующие навыки лапароскопических операций. Мы полагаем, что роботическая хирургия тератом яичника, несомненно, станет новой областью развития детской гинекологии, и ее широкое распространение будет связано с выводом на рынок новых роботизированных платформ, что, безусловно, удешевит этот дорогостоящий метод.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Козлов Ю.А.

Сбор и обработка материала — Сапухин Э.В., Страшинский А.С., Марчук А.А., Ряхина А.О.

Написание текста — Козлов Ю.А., Рожанский А.П., Макарочкина М.В.

Редактирование — Козлов Ю.А., Рожанский А.П.

Participation of authors:

Concept and design of the study — Kozlov Yu.A.

Data collection and processing — Sapukhin E.V., Strashinsky A.S., Marchuk A.A., Ryakhina A.O.

Text writing — Kozlov Yu.A., Rozhansky A.P., Makarochkina M.V.

Editing — Kozlov Yu.A., Rozhansky A.P.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.