Классификация и показания к комбинированному применению фундопликации в метаболической и бариатрической хирургии

В последние десятилетия ожирение представляет собой глобальную угрозу современному обществу, вызывая серьезные метаболические нарушения и снижая не только качество жизни, но и ее продолжительность [1—4].

Метаболическая и бариатрическая хирургия в настоящее время рассматривается как один из наиболее эффективных методов лечения пациентов с ожирением и ассоциированными метаболическими нарушениями [5]. Наряду с ожирением во всем мире неуклонно растет заболеваемость гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), бариатрические операции осложняются послеоперационным рефлюкс-эзофагитом, поэтому антирефлюксная операция в виде фундопликации нередко дополняет бариатрическую хирургию.

Несмотря на имеющиеся исследования по анализу сочетанного выполнения бариатрических операций с фундопликацией, отсутствуют систематизация показаний и классификация данной комбинации оперативных вмешательств.

Цель обзора — анализ результатов использования фундопликации в метаболической и бариатрической хирургии и классификация показаний к ее применению.

Поиск и критерии отбора источников литературы. Поиск англоязычных источников литературы по теме исследования проведен в базах данных Medline (pubmed.org) и Cochrane Library.

Ключевыми словами одномоментного поиска являлись на первом этапе комбинация слов fundoplication, bariatric, на которые получено 503 источника, на втором этапе к указанным ключевым словам поиска поочередно добавлялись следующие ключевые слова: gastric bypass (197 источника), sleeve gastrectomy (100 источников), combination (74 источника), plication (18 источников). На каждом этапе проводился отбор источников литературы по соответствию основной цели систематического обзора.

Показания к фундопликации в метаболической и бариатрической хирургии. Основные показания к использованию фундопликации в метаболической и бариатрической хирургии не ограничиваются антирефлюксной целью и их можно классифицировать следующим образом.

— лечение дооперационного рефлюкс-эзофагита у пациентов с ожирением;

— профилактика послеоперационного (de novo) рефлюкс-эзофагита у пациентов с ожирением;

— лечение рефлюкс-эзофагита после гастрошунтирования [6, 7];

— лечение демпинг-синдрома после гастрошунтирования [8];

— многокомпонентный (антирефлюксный, рестриктивный, антидилатационный) эффект и укрепление степлерных швов в слабых зонах малого желудочка [9].

Фундопликация для гастропликации и рукавной (слив) резекции желудка. В 2022 г. опубликована позиция IFSO по поводу инновационных бариатрических вмешательств, в которой, в частности, изложено отношение к лапароскопической фундопликации с гастропликацией, позже названной Nissen-P в том числе с цитированием наших работ [10, 11]. Группа экспертов IFSO констатировала, что, несмотря на то что Nissen-P обеспечил достаточный контроль ГЭРБ [12], бариатрические результаты были весьма скромными и достигали 10 кг за 1 год [13], что показатель «процент избыточной потери массы тела» (%EBWL) составлял 18,1% за 12 мес [14].

Сочетание лапароскопической рукавной (продольной, слив) с фундопликацией подразделяют на рукавную фундопликацию Коллиса—Ниссена (Laparoscopic Sleeve—Collis—Nissen gastroplasty — LSCNG) [15], рукавную переднюю фундопликацию (D-sleeve) [16], рукавную фундопликацию Ниссена (N-sleeve) [17], рукавную фундопликацию Розетти (R-sleeve) [18] и рукавную фундопликацию по Тупе (T-sleeve) [19]. Особенностью рукавной фундопликации Коллиса—Ниссена является выполнение гастрогастроанастомоза и оставлением всего желудка.

Следует отметить, что исследования по перечисленным методам имеют относительно небольшие выборки и краткосрочные наблюдения [20]. Эти операции не стали повседневными. Поэтому для более полной и объективной оценки эффективности и безопасности сочетанного применения лапароскопической рукавной (продольной, слив) резекции желудка с фундопликацией требуются хорошо спланированные рандомизированные исследования с большими выборками пациентов и длительными наблюдениями.

Фундопликация для желудочного шунтирования. Нами в 2021 г. предложена классификация комбинации гастрошунтирования и фундопликации [21]. Комбинацию желудочного шунтирования и фундопликации (combination of gastric bypass and fundoplication — CGB&F), описанную в публикации, можно разделить на три основных типа:

Тип 1 CGB&F — первичное одноэтапное одновременное (симультанное) желудочное шунтирование и фундопликация. Комбинированное вмешательство: одноанастомозное гастрошунтирование с модифицированной фундопликацией FundoRing как первичная операция, проведена авторами в 2017 г. пациентке с ГЭРБ, но без грыжи пищеводного отверстия. Отдаленные результаты операции по методу FundoRing через 5 лет подтвердили ее высокие антирефлюксный и противорецидивный бариатрический эффекты [22]. В публикации A. Soprani и соавт. [23] сообщается о результатах ретроспективного исследования у 22 пациентов, одна группа которых лечилась с помощью комбинации OAGB и фундопликации по Ниссену. Из 22 пациентов 17 (77,3%) перенесли первичную операцию, а 5 (22,7%) — операцию по Ниссену в качестве ревизионной операции после бариатрических вмешательств.

Тип 2 CGB&F — двухэтапное последовательное желудочное шунтирование после ранее выполненной в анамнезе фундопликации: (2a) с полным снятием фундопликационной манжетки; (2b) с частичным снятием манжетки; и (2c) без снятия манжетки.

Тип 2a — выполнение желудочного шунтирования у пациентов с предыдущей фундопликацией с полным снятием фундопликационной манжетки. Такая комбинация практически не применяется. Из-за технической сложности и длительности указанных операций, а также из-за высокой частоты несостоятельности степлерных швов в области угла Гиса, наблюдаемых почти в 28,6% случаев [24], такие операции следует выполнять с особой осторожностью. Большинство бариатрических хирургов в таких случаях после разобщения первоначальной фундопликации рекомендует гастрошунтирование по Ру с резекцией дна желудка, особенно при повреждении стенки этого полого органа во время диссекции и мобилизации манжетки [25, 26].

Тип 2b — выполнение желудочного шунтирования у пациентов с предыдущей фундопликацией с частичным снятием (разобщением) манжетки [27]. Главным отличием этого типа является то, что задняя часть фундопликационной манжетки остается на месте без дальнейшего рассечения или манипуляций. Передняя часть скрепляется скобами степлера и остается прикрепленной к исключенному (оставленному) желудку.

Тип 2c — желудочное шунтирование после предыдущей антирефлюксной операции без снятия предыдущей фундопликации [28]. Оставление антирефлюксного клапана снижает интраоперационные технические трудности и частоту развития послеоперационных осложнений. При этом в дальнейшем наблюдается меньшая потеря массы тела. В отличие от методов с полным или частичным разобщением фундопликационной манжетки метод с ее сохранением снижает риск повреждения и некроза желудка, а также риск повреждения селезенки или печени [29, 30].

Тип 3 CGB&F — двухэтапная последовательная операция с фундопликацией после предыдущей ранее выполненной бариатрической операции в анамнезе.

Тип 3 CGB&F представляет фундопликацию как повторную операцию после бариатрической операции. Такую операцию после предыдущего желудочного шунтирования по Ру описали S. Werapitiya и соавт. [31], которые сообщили, что с 2014 по 2021 г. ими у 13 пациентов после одноанастомозного гастрошунтирования выполнена фундопликация исключенной (оставленной) частью желудка по причине рефрактерного желчного рефлюкса.

Антирефлюксный эффект желудочного шунтирования по Ру и ревизионной фундопликации. Гастрошунтирование по Ру рассматривается как эффективный вариант лечения для устранения послеоперационного рефлюкс-эзофагита после слив-резекции желудка [32] и после одноанастомозного желудочного шунтирования [33]. Вероятность желчного рефлюкса после метода по Ру меньше, чем после одноанастомозного гастрошунтирования: 3,4 и 7,8% соответственно [34]. Однако при гастрошунтировании по Ру нередко требуется усиление антирефлюксного компонента. N. Kawahara и соавт. предложили выполнять фундопликацию по Ниссену для лечения рефрактерного рефлюкс-эзофагита после желудочного шунтирования по Ру [6].

Большой интерес к одноанастомозному желудочному шунтированию связан с отсутствием риска развития осложнений из-за отсутствия второго анастомоза и уменьшения анатомических причин для возникновения внутренних грыж [35]. Создание единственного анастомоза существенно экономит время, что имеет важное значение у пациентов с высоким риском венозного тромбоза и тромбоэмболии легочной артерии [36].

Кислотный рефлюкс встречается так же часто, как и желчный рефлюкс у пациентов с ГЭРБ после одноанастомозного гастрошунтирования. При наличии показаний к ревизионной операции при тяжелом течении ГЭРБ после одноанастомозного гастрошунтирования 24-часовой мониторинг импеданса pH может быть необходим для выбора хирургического вмешательства [37].

Антирефлюксный механизм одноанастомозного гастрошунтирования. В основе антирефлюксной идеи одноанастомозного желудочного шунтирования лежит закон гидродинамики Гагена—Пуазейля [38]. Малый желудочек представляется как трубчатое образование, и поэтому чем меньше диаметр и больше длина созданной «трубки» желудочка, тем сопротивление будет больше, а значит скорость прохождения пищи медленнее. Следовательно, объем болюса и его линейная скорость зависят от градиента давления и геометрических характеристик желудочного резервуара и обратно пропорциональны коэффициенту вязкости пищи. Несмотря на то что закон не может учитывать перистальтические сокращения трубчатой формы малого желудочка, он успешно может применяться и в бариатрической хирургии [39].

С учетом указанного закона основная идея одного из первых разработчиков одноанастомозного гастрошунтирования в виде создания длинного малого желудка, по выражению M. Carbajo [40] as long as possible (как можно длиннее), приводит к уменьшению вероятности развития рефлюкс-эзофагита, но повышает вероятность возникновения пептических (маргинальных) язв гастроэнтероанастомоза.

Результаты исследований показывают, что антирефлюксный шов (шпора) не предотвращает попадание всей соляной кислоты и билиопанкреатических секретов в малый желудочек и пищевод [41]. Тем не менее при наложении антирефлюксного шва пациентам с меньшей вероятностью требовалась конверсия в гастрошунтирование по Ру, и в среднем их оперировали на 6 мес позже. Это свидетельствует о том, что шов уменьшает интенсивность симптомов рефлюкса, что приводит к меньшему количеству конверсий. Симптомы рефлюкса вызваны обратным током в пищевод желудочного содержимого с примесью желчи или без нее [42]. Ряд авторов считают, что рефлюкс желчи в желудок через гастроэнтероанастомоз не вызывает симптомов, поскольку это физиологическое явление также наблюдаемое у здоровых неоперированных лиц без ГЭРБ [43]. Вместе с тем практически доказанным фактом является возникновение пептических (маргинальных) язв гастроэнтероанастомоза как следствие длительного энтерогастрального билиопанкреатического рефлюкса при одноанастомозном желудочном шунтировании [44]. Это обусловливает необходимсть разобщения петли тонкой кишки и создания межкишечного соустья по Ру [45].

Одной из причин возникновения пептических язв анастомоза считают выполненную операцию на фоне положительного теста на Helicobacter pylory, курение, отсутствие приема ингибиторов протонной помпы после операции [46].

Одноанастомозное гастрошунтирование с использованием дна исключенного желудка FundoRing. Нами разработана модификация способа фундопликации по Ниссену с использованием исключенного желудка, которую мы назвали FundoRing (ФундоРинг) [47]. Основными отличиями ФундоРинг от метода Ниссена были следующие: желудочно-селезеночную связку всегда разделяли для обеспечения хорошей мобилизации дна желудка. Переднюю и заднюю части мобилизованного дна желудка соединяли на 2—3 ч условного циферблата. При этом ширина фундопликационной манжетки составляла не менее 5 см. После циркулярной фундопликации создавали частичную фундопликацию. Непрерывным нерассасывающимся швом пришивали переднюю часть мобилизованного дна, пропущенного через ретроэзофагогастральный канал, к степлерной линии малого желудочка. Парциальная манжетка длиной еще 2 см дополнительно служила для профилактики соскальзывания манжетки и также усиливала антирефлюксный механизм. После второй калибровки фундопликационной манжетки на 5—6 ч условного циферблата ФундоРинг формировали окончательно. В итоге вся линия степлерного шва покрывалась стенками исключенной части желудка для предотвращения кровотечения и несостоятельности степлерных швов, а также развития дилатации малого желудочка.

Для калибровки фундопликационной манжетки во всех случаях использовали пищеводно-желудочный зонд размером 32 Fr.

Одним из относительных противопоказаний к применению этого метода служили сложные условия для лапароскопического оперирования, когда при расчете выявлялась низкая оценка по «шкале рейтинга условий для проведения операции» у пациентов с морбидным ожирением [48].

Результаты рандомизированного исследования с использованием нашего метода, в котором описывается сравнение FundoRingOAGB (f-OAGB) и стандартного OAGB (s-OAGB) с данными 24-часового мониторинга импеданса pH, опубликованы ранее [49]. Доказано, что использование FundoRingOAGB для лечения пациентов с ожирением снижает кислотный рефлюкс-эзофагит значительно более эффективно, чем стандартный OAGB без фундопликации. Однако в этом исследовании не сравнивалась эффективность нового метода FundoRingOAGB с известной техникой Ниссена, а сравнивались только результаты использования FundoRingOAGB и OAGB без фундопликации. Другим ограничением исследования было включение пациентов без симптомов ГЭРБ. Специальный опросник GERD-HRQL не использовался. Авторы наблюдали клинические случаи желчного рефлюкса, не диагносцированные 24-часовым мониторингом pH-импеданса в группе после применения OAGB без фундопликации. В некоторых случаях ночной билиарный рефлюкс сопровождался эпизодами аспирации с выраженными симптомами удушья и тревоги. Поэтому в другой авторской работе сравнивали не результаты 24-часового мониторинга pH-импеданса FundoRingOAGB и НиссенOAGB, а результаты использования специализированного опросника GERD-HRQL, что позволило получить клинические данные о желчном и кислотном рефлюксе от самих пациентов.

Анализ результатов комбинированного использования фундопликации в метаболической и бариатрической хирургии указывает:

— на возможность и необходимость классификации сочетанного применения фундопликации при различных бариатрических хирургических методах;

— на тенденцию применения фундопликации не только для лечения пациентов с дооперационным рефлюкс-эзофагитом и профилактики послеоперационного (de novo) рефлюкс-эзофагита, но и для повышения надежности степлерных швов на малом желудочке, а также для профилактики, лечения демпинг-синдрома и для снижения вероятности рецидива ожирения после бариатрических вмешательств.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Оспанов О.Б.

Сбор и обработка материала — Жаров Н.К.

Статистическая обработка — Жаров Н.К.

Написание текста — Жаров Н.К.

Редактирование — Оспанов О.Б.

Participation of authors:

Concept and design of the study — Ospanov O.B.

Data collection and processing — Zharov N.K.

Statistical processing of the data — Zharov N.K.

Text writing — Zharov N.K.

Editing — Ospanov O.B.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.