Этиология и патогенез варикозной болезни нижних конечностей служат предметом активного изучения на протяжении уже многих десятилетий, и тем не менее мы по-прежнему не знаем полной и последовательной картины развития этого заболевания. Изучение тонких механизмов патогенеза, роли лейкоцитов в ремоделировании венозной стенки и формировании варикозной трансформации подкожных вен позволяет нам приблизиться к ответу на вопрос, почему развивается заболевание и возможно ли разработать в будущем методы превентивного лечения. Вместе с тем не менее важным с практической точки зрения на сегодняшний день представляется вопрос, как, в какой последовательности развиваются проявления варикозной болезни? Где формируется рефлюкс, и что изменяется вначале - стволы магистральных подкожных вен, их притоки или перфорантные вены? Это крайне важно с точки зрения расстановки приоритетов при планировании хирургического вмешательства.

Одним из наиболее дискутабельных вопросов подобного плана можно назвать патогенетическое значение несостоятельности перфорантных вен голени. Бытующее среди многих, если не большинства, хирургов, сосудистых хирургов и флебологов представление о том, что перфорантный рефлюкс служит одной из важнейших причин варикозной трансформации подкожных вен, а также ведет к возникновению трофических расстройств, не находит достаточного подтверждения в ряде исследований [1, 2], посвященных этой проблеме.

В нашей предыдущей работе [3] мы представили данные, полученные при проведении радионуклидной сцинтиграфии у пациентов с варикозной болезнью. Мы установили, что в 77% случаев перфорантный рефлюкс у больного, имитирующего ходьбу, отсутствует, при этом сброс крови не фиксируется даже по перфорантам, несостоятельность которых подтверждена с помощью ультразвукового сканирования. Это позволяет утверждать, что у большинства пациентов недостаточность перфорантов является вторичным феноменом, т.е. следствием длительно существующего вертикального рефлюкса, и даже несостоятельный перфорант продолжает выполнять свою дренирующую функцию, обеспечивая отток крови из поверхностных в глубокие вены.

В рамках работы по изучению роли перфорантных вен в патогенезе варикозной болезни мы провели еще одно исследование, целью которого стало выяснение того, повлияет ли на конечный клинический результат оставление перфорантов нелигированными в процессе хирургического вмешательства. Результатам данной работы посвящена настоящая статья.

В сравнительное проспективное нерандомизированное исследование включили 90 пациентов с варикозной болезнью, которым провели флебэктомию в системе большой подкожной вены на одной нижней конечности (сроки набора: январь - декабрь 2010 г.). Предоперационное обследование включало сбор анамнеза, анализ имеющейся медицинской документации, осмотр, определение клинического класса заболевания в соответствии с базовой версией классификации СЕАР, исследование состояния венозного русла с помощью ультразвукового ангиосканирования нижних конечностей.

При ангиосканировании, помимо оценки состояния магистральных глубоких и подкожных вен, проводили подсчет общего числа перфорантных вен, расположенных в зоне предполагаемого вмешательства, а также числа несостоятельных перфорантных вен. Перфорантный рефлюкс определяли как двунаправленный кровоток по перфорантной вене, зафиксированный при проведении цветового и/или допплеровского исследования.

При наличии двустороннего поражения операцию проводили на конечности с более выраженными варикозной трансформацией подкожных вен и/или симптомами венозного застоя.

Пациентов разделили на две группы. В основной группе вмешательство включало стволовую флебэктомию и минифлебэктомию. В процессе предоперационной разметки локализацию перфорантных вен не отмечали и лигирования их не проводили. Во 2-й группе операцию проводили в классическом объеме, удаляя магистральные стволы и перевязывая перфорантные вены, предварительно маркированные при ультразвуковом исследовании.

Для сравнения результатов лечения в двух группах в качестве основного критерия оценки приняли уменьшение клинического класса заболевания. Кроме того, провели оценку частоты рецидива варикозного синдрома в группах, а также сравнили доли пациентов с выявленными в зоне проведенной операции перфорантными венами при ультразвуковом ангиосканировании.

Статистический анализ проводили при помощи программ Statistica 6.0 и Microsoft Office Exсel 2003. Клинические характеристики пациентов представлены с помощью методов описательной статистики (средние значения, медианы - Me, доли в процентах). Разницу долей при сравнении результатов лечения в группах оценивали с помощью критерия χ² и точного теста Фишера. Различия признавали статистически значимыми при p<0,05.

В основную группу включили 34 больных: 24 (70,6%) женщины и 10 (29,5%) мужчин в возрасте от 30 до 65 лет (Me 49,5 года). Операцию провели на левой нижней конечности в 20 (58,2%) случаях. Пациентов с С2 классом было 10 (29,4%), с С3 классом - 13 (38,2%), с С4 классом - 7 (20,6%), с С5 классом - 4 (11,8%).

Общее количество перфорантных вен, обнаруженных при ультразвуковом сканировании у больных основной группы, составило 92, при этом 70 (76,1%) перфорантов были признаны несостоятельными.

В контрольную группу вошли 56 пациентов, в том числе 34 (61%) женщины и 22 (39%) мужчины в возрасте от 23 до 69 лет (Me 47,5 года). Операцию на левой нижней конечности провели в 36 (64,3%) случаях. Пациентов с С2 классом было 13 (23,2%), с С3 классом - 23 (41,1%), с С4 классом - 14 (25,0%), с С5 классом - 6 (10,7%).

В контрольной группе при ультразвуковом исследовании было выявлено в общей сложности 160 перфорантных вен, которые затем оперировали, из них в 132 (82,5%) случаях зарегистрировали ретроградный кровоток.

Сравнительная характеристика групп представлена в табл. 1.

В отдаленном периоде в сроки от 3 до 16 мес были обследованы 32 пациента основной и 52 - контрольной группы. Недоступны для проведения контрольного осмотра в группах соответственно оказались 2 и 4 больных в связи с изменением их контактных данных. Во всех остальных случаях провели оценку клинической симптоматики с определением класса заболевания и выполнили ультразвуковое ангиосканирование для выявления перфорантных вен. Разницы по полу, возрасту, сроку, прошедшему с момента операции, между пациентами основной и контрольной групп, явившимися на контрольный осмотр, не обнаружили (табл. 2).

При оценке основного клинического исхода (изменения класса заболевания) установили, что статистически значимые различия в частоте выявления классов хронических заболеваний вен после хирургического вмешательства между группами отсутствовали. Частота рецидива варикозного расширения вен статистически значимо не различалась (6,3% в основной группе и 1,9% в контрольной; p=0,6816). Не зарегистрировали ни одного случая венозного отека (клинический класс С3). Доля пациентов с трофическими расстройствами (С4-С5) оказалась практически неизменной в сравнении с исходными данными и также не различалась в обеих группах. Вместе с тем у пациентов основной группы при ультразвуковом ангиосканировании статистически значимо чаще выявляли перфорантные (как состоятельные, так и несостоятельные) вены в зоне операции (43,8 и 15,4%; p=0,041). Что касается недостаточных перфорантных вен, то в группе пациентов, где их лигирование не производили, мы чаще находили их при ультразвуковом сканировании - 5 (15,6%) в сравнении с 2 (3,9%) в контрольной группе. Тем не менее уровня статистической значимости эти различия не достигли (p=0,070).

Нужно подчеркнуть, что нам не удалось оценить результаты лечения у 2 (5,9%) из 34 пациентов основной и 4 (7,1%) из 56 контрольной групп. Небольшое число «потерянных» для оценки случаев подтверждает корректность самой оценки. Таким образом, в проспективном нерандомизированном сравнительном исследовании мы продемонстрировали, что намеренное оставление во время флебэктомии нелигированными несостоятельных перфорантных вен не ухудшает клинический исход хирургического вмешательства.

Среднесрочные результаты лечения в целом можно признать хорошими в обеих группах, при этом статистически значимых различий между числом пациентов с различными клиническими классами в основной и контрольной группах мы не выявили. Результаты оказались одинаковыми, частота рецидивов варикозного синдрома была несколько выше в основной группе, однако статистической значимости эти различия не достигли.

Следует указать на то, что в основной группе чаще обнаруживали перфорантные вены в зоне проведенной операции. Это было ожидаемо, поскольку данным пациентам диссекцию перфорантных вен не проводили. Вместе с тем, если до операции перфорантные вены в бассейне планируемого оперативного вмешательства мы находили у всех пациентов, то после флебэктомии в основной группе больных их удалось обнаружить при контрольном ультразвуковом исследовании только у 43,8% больных. Это говорит о том, что даже при отсутствии намеренной маркировки перфорантов перед операцией и стремления их непременно лигировать, в значительной части случаев при проведении тщательной минифлебэктомии перфорантные вены подвергаются разрушению. Тем не менее, несмотря на сохранение в 15,8% случаев несостоятельных перфорантных вен в зоне проведенного вмешательства, это не повлияло на его успех. Мы не оценивали, происходило ли исчезновение рефлюкса крови по перфорантам у пациентов основной группы в отдаленном периоде, но в литературе сообщения о нормализации кровотока по этим сосудам после удаления подкожных вен появляются уже начиная с середины 90-х годов прошлого века [4], что также указывает на отсутствие необходимости лигирования перфорантов. Сдержанное отношение к диссекции перфорантов, основанное на отсутствии доказательств ее эффективности, продемонстрировано в рекомендациях североамериканских Общества сосудистых хирургов и Венозного форума [5]. Эксперты этих организаций считают, что единственным поводом к вмешательству на перфорантах служит расположение такого сосуда вблизи зажившей или открытой трофической язвы, при этом диаметр перфорантной вены должен быть не менее 3,5 мм, а рефлюкс по ней - не менее 0,5 с. Во все остальных ситуациях, т.е. при классах С2-С4 вмешательство на перфорантных венах не считается целесообразным. К сходному выводу приходим и мы, основываясь на полученных нами ранее данных об отсутствии патологического рефлюкса крови у большинства пациентов даже по расширенным и анатомически несостоятельным перфорантам [3], а также на результатах настоящего исследования, показавшего, что лигирование этих сосудов не способно улучшить результат флебэктомии при варикозной болезни. Заключение о вторичности перфорантного рефлюкса при варикозной болезни также сделали Б.С. Суковатых и соавт. [6], оценив результаты склерохирургического лечения.

Наше исследование имело ограничения, которые следует принимать во внимание. Прежде всего распределение пациентов в группы проводилось не случайным образом. К сожалению, провести рандомизацию не представилось возможным. В основную группу мы включали пациентов, оперированных теми сотрудниками клиники, которые уже давно отказались от рутинного лигирования перфорантных вен в своей практике, основываясь на личном опыте и данных литературы, и не были готовы, даже в исследовательских целях, вернуться к этой практике. В контрольную группу включали больных, которым флебэктомию проводили врачи, признающие необходимость диссекции перфорантов при их несостоятельности, и не готовые отказаться от ее использования. Вместе с тем, за исключением вмешательства на перфорантных венах, объем и техника флебэктомии (короткий стриппинг, минифлебэктомия) были стандартными в обеих группах. Другим обстоятельством, которое нужно учитывать при оценке результатов, является срок, прошедший после флебэктомии. В нашей работе он был близок к году в обеих группах. Безусловно, весьма желательна оценка результатов вмешательства и в более отдаленные сроки, и мы надеемся, что нам удастся это сделать в будущем.

Таким образом, наше исследование показало, что отказ от лигирования перфорантных вен голени у пациентов с варикозной болезнью не приводит к ухудшению клинических результатов оперативных вмешательств. Исход лечения одинаков вне зависимости от того, включает в себя комбинированное вмешательство стриппинг, минифлебэктомию и диссекцию перфорантов или оно состоит только из удаления магистральных вен и их притоков.

Конфликт интересов: авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования - И.З., А.И.К.

Сбор и обработка материала - А.Я., Е.С., И.З.

Статистическая обработка - А.Я.

Написание текста - И.А., А.Я.

Редактирование - А.И.К., И.З., А.В.К.

Коллектив авторов участвует в реализации Приоритетного направления развития №4 (раздел «Хирургия») ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития России «Профилактика, диагностика и лечение заболеваний магистральных сосудов нижних конечностей и связанных с ними гипоксических нарушений».