Компрессионная терапия является основным компонентом профилактики и консервативного лечения варикозной болезни, а с позиции доказательной медицины обладает высокой эффективностью [1—3].

История компрессионной терапии. В течение многих веков компрессионную терапию успешно применяли для лечения хронической венозной недостаточности. Первые свидетельства бинтования ног встречаются в наскальных рисунках периода неолита (5000—2500 гг. до н.э.), найденных в Тассильских пещерах пустыни Сахара [4—6]. Более поздние упоминания бинтования ног с медицинской целью найдены в древнеегипетских медицинских папирусах — папирус Эдвина Смита (1650—1552 гг. до н.э.) и папирус Эберса (примерно 1500 г. до н.э.). По свидетельству Гиппократа, бинтование использовали скифы, жившие на территории нынешней России (примерно 700 г. до н.э.) [4, 5]. Древнеримские солдаты в длительных походах завязывали плотные ремни на ногах для уменьшения усталости ног [7, 8]. В период раннего христианства имеются упоминания о бинтовании ног. Так, Цельсус в его трактате «De Medicina» (25 г. н.э) описывал использование льняных бинтов, Гален (130—200 гг. н.э.) использовал хлопковые, льняные, а также сшитые бинты [5, 9]. Персидский врач и философ Авиценна (980—1037) использовал бинтование ног от стопы до колена для лечения отека ног и варикозно-измененных вен, в этих случаях он рекомендовал не ходить и даже не стоять с незабинтованными ногами [10, 11]. Компрессионное лечение применял Henry de Mondeville (1260—1320), он считал, что «компрессия изгоняет плохие соки, которые пропитали ноги и язвы» [9]. Французский хирург Guy de Chauliac в своей работе «Chirurgia Magna» (1363) подробно описал бинтование ног для лечения варикозного расширения вен [12]. Giovanni Michele Savonarola отмечал необходимость бинтования ног в направлении от дистальной части ноги к проксимальной до уровня бедра [5].

В 1536 г. Gianbattista Canano [5, 13] обнаружил венозные клапаны в системе непарной вены у лошадей, в 1540 г. описал у людей и отметил их роль в предотвращении обратного тока крови в венах. В 1603 г. вышло самое значительное сочинение о венозных клапанах «De Venarum Osteolis», написанное Girolamo Fabrizio Acquapendente (1537—1619). Он являлся основоположником более щадящих методов лечения, поэтому, основываясь на наблюдениях Авиценны, стал применять, описанные им в трактате «De Chirurgicis Operationibus» гетры из эластичной и гибкой кожи собак на шнурках [5, 9, 10, 14, 15]. Его ученик William Harvey, изучая законы кровообращения, определил роль венозных клапанов в венозном оттоке от нижних конечностей, а также отметил взаимосвязь венозного застоя и компрессионного бинтования [5, 16]. Richard Wisman (примерно 1676 г.) для компрессии от стопы до колена применял гольфы на шнурках, изготовленные из кожи собак, при этом они были узкими в области лодыжки и расширялись на голени [5, 10, 14, 17, 18]. Французский хирург Pierre Dionis [15], которого называют основателем современной хирургии во Франции, популяризировал использование плотных чулок на шнурках, изготовленных из грубого льна или кожи собак. В 1771 г. Johann Christian Anton Theden (1714—1797) в первой части своей работы «The great benefit of wrapping the extremities in bandaging» подробно описал и сделал иллюстрации техники бинтования, предупреждающей смещение бинтов при ношении. Он также указал на важное значение компрессионной терапии: «Это кажется слишком незначительным, чтобы много говорить, однако бинтование чрезвычайно важно, поскольку делает намного больше, чем все остальное» [5, 10, 14, 15].

Профессор Velpeau (1812) в своих лекциях отмечал, что в тех случаях, когда компрессия является методом выбора, бинтовать ноги необходимо одним бинтом или сшитыми чулками полностью, а не только область с варикозными венами [11]. В XIX веке стали применять бинты из натуральной резины и каучука, но они плохо переносились пациентами, повышали риск развития мацерации кожи и были неудобны в применении. Тем не менее немецкий хирург Paul von Bruns [5] назвал бинты из резины «лучшим методом, изобретенным на настоящий момент». В 1839 г. Charles Goodyear открыл процесс вулканизации резины, а через 7 лет в Англии в 1846 г. W. Brockendon и T. Hancock зарегистрировали патент на нити из резины, которые быстро завоевали признание текстильной индустрии. 26 октября 1848 г., когда William Brown зарегистрировал патент № 12294, считается днем создания первого изделия для эластичной компрессии, оно было изготовлено на ручном ткацком станке и получило название «эластичный чулок» [5, 7, 18]. Позднее в 1851 г. Jonathan Sparks представил эластичные нити, вплетенные в хлопок или шелк (патент № 13787). Благодаря William Saville в 1861 г. были изготовлены первые хирургические эластичные чулки на ручном ткацком станке. В том же году в Германии Julius Rompler основал первую мануфактуру по производству резиновых эластичных бинтов. Однако эти изделия подверглись критике вследствие сложности ухода за ними, высокой стоимости и недостаточной эффективности. Но материалы улучшались, производство совершенствовалось и в 1904 г. Oskar Huppelsberg выпустил первый бесшовный чулок, получивший название «Ohrs-Ohrsana». В 1920 г. была изготовлена очень тонкая резиновая нить круглого сечения, которую стали использовать для производства бесшовных чулок, выполненных по принципу кругового вязания [5]. Во второй половине XX века по мере развития текстильной промышленности появились чулки с использованием синтетических эластомеров. В 1950 г. Conrad Jobst [19] разработал чулок с дозированной компрессией по всей площади поверхности конечности, тем самым заложив основы современной компрессионной терапии.

Положительный эффект компрессионной терапии реализуется на уровне макро- и микроциркуляторного русла.

1. Нормализация трансмурального давления

Биомеханический ответ вены на воздействие внешней компрессии зависит от трех основных факторов: локального радиуса кривизны, размера вены и плотности подкожной жировой клетчатки, окружающей вену [20]. Внешнее давление, создаваемое компрессионными изделиями, повышает устойчивость мышечного и соединительнотканного каркаса вены по отношению к патологически повышенному внутрисосудистому давлению. Уменьшение просвета вен и радиуса полуокружностей клапанных валиков сопровождается сближением клапанных створок и устранением или значительным сокращением ретроградного кровотока. Возрастает линейная скорость кровотока и скорость венозного возврата, тем самым уменьшается патологический объем венозной крови в межмышечных венозных сплетениях, перфорантных венах, а при варикозной болезни таза — в венозных сплетениях матки, придатков, мочевого пузыря. Таким образом, повышение перивенозного давления и уменьшение флебогипертензии ведут к нормализации трансмурального давления, действующего на венозную стенку [4, 5, 21].

2. Восстановление фильтрационно-реабсорбционного равновесия

Улучшение показателей венозной гемодинамики и устранение патологической венозной емкости регулируют динамическое равновесие между объемами жидкости, фильтрующимися в артериальной части микроциркуляторного русла и реабсорбирующимися в венозной его части. В результате восстановления фильтрационно-реабсорбционного равновесия в соответствии с механизмом Cтарлинга—Лэндиса устраняется избыточное накопление жидкости в тканях и межтканевых структурах. Уменьшение сдавления отечной жидкостью лимфатических сосудов способствует возрастанию пропускной способности лимфатического дренажа и разрешению механической лимфатической недостаточности, а за счет сокращения объема лимфатической нагрузки — динамической лимфатической недостаточности [5, 21, 22].

3. Изменение функции эндотелия

В условиях повышения скорости капиллярного кровотока возрастает тангенциальное напряжение, действующее параллельно люминальной поверхности венозной стенки, так называемое напряжение сдвига. Под действием локального крутящего момента кисточкоподобные структуры эндотелиального гликокаликса передают суммирующий крутящий момент на кортикальный актиновый скелет клетки, в результате чего происходит реорганизация формы клетки и межклеточных контактов для формирования клеточного ответа. Следствием является изменение метаболической, антикоагулянтной и противовоспалительной активности эндотелия [23—31].

Компрессионная терапия является эффективным средством коррекции и профилактики варикозной болезни. Терапевтический эффект компрессии зависит прежде всего от уровня давления, которое лежит в основе стандартизации медицинского трикотажа и современной классификации бинтов [1, 32, 33]. Распределение трикотажа по классу компрессии широко известно и активно применяется в практике. В отношении компрессионных характеристик бинтов имеются разнообразные стандарты, но в то же время единой международной классификации не существует [34]. Для любого компрессионного изделия важны следующие параметры [4, 5, 34—36]:

— давление покоя — сила, с которой компрессионное изделие давит на конечность при расслабленных мышцах;

— рабочее давление — сила, с которой компрессионное изделие давит на конечность при мышечном сокращении;

— жесткость —  разница между давлением, измеренным в вертикальном и горизонтальном положениях, по внутренней поверхности голени в месте соединения ахиллова сухожилия и икроножных мышц;

— эластичность — способность материала возвращаться к своему первоначальному размеру и форме после прекращения тянущих сил;

—  растяжимость — возможность бандажа увеличиваться в размере в ответ на приложенную силу растяжения.

Наиболее важными свойствами бинтов, определяющими их терапевтическое воздействие, являются величина компрессионного эффекта, измеряемая уровнем давления под бинтом, растяжимостью и жесткостью материала отдельно и бандажа в целом [32, 33].

Величина компрессионного эффекта обусловлена взаимодействием четырех основных факторов: свойствами эластомеров и физической структурой материала, размером и формой конечности, на которую накладывается компрессионная повязка, техникой бинтования, а также физической активностью пациента [36]. Таким образом, давление, создаваемое под компрессионной повязкой, определяется степенью натяжения материала, количеством слоев бинта и анатомическими параметрами конечности. Отношение между ними подчиняется закону Лапласа и может быть рассчитано по модифицированной формуле [5, 37]:

Давление (Па) = степень натяжения бинта (Н) × количество слоев

радиус кривизны конечности (м) × ширина бинта (м).

Жесткость — важнейший показатель, определяющий создаваемое под бандажем рабочее давление, которое реализует своей эффект в положении стоя и при ходьбе [35]. Жесткость изделия (бандажа) является основным критерием по степени растяжимости. Этот показатель характеризуется следующими параметрами:

— статический индекс жесткости (СИЖ) — разность между давлением, измеренным в горизонтальном положении тела, и давлением в положении стоя. Величина, отличающая растяжимые бандажи от нерастяжимых, — 10. Оптимальным местом измерения давления для расчета индексов жесткости считается точка В1, расположенная на медиальной поверхности голени на высоте 10—12 см от лодыжки. СИЖ в полной мере отражает прирост давления при мышечном сокращении и может быть использован для характеристики рабочего давления;

— динамический индекс жесткости (ДИЖ) — разность между давлением при мышечном сокращении (сгибании сустава) и давлением в горизонтальном положении тела. ДИЖ по сравнению со СИЖ может точнее отразить жесткость бандажа и эффективность компрессионного лечения.

В отечественной флебологической практике принято деление эластичных бинтов по растяжимости на три степени [4, 38, 39]:

— бинты короткой растяжимости — максимальное удлинение бинта при растяжении не превышает 70% исходной длины;

— средней растяжимости — максимальное удлинение бинта при растяжении больше 70%, но не превышает 140% исходной длины;

— длинной растяжимости — максимальное удлинение бинта при растяжении превышает 140% исходной длины.

В зарубежной литературе [32, 33] имеется тенденция к выделению нерастяжимых (0—10%), короткорастяжимых (10—100%) и длиннорастяжимых (более 100%) изделий.

Согласно немецкому стандарту качества (RAL-GZ 387), эластичные бинты в зависимости от растяжения при воздействии стандартной силы классифицируются на группы [40]:

— нерастяжимые (цинк-желатиновые повязки — сапожок Унны, система CircAid);

— бандажи короткой растяжимости (40—70%);

— бандажи средней растяжимости (70—140%);

— бандажи длинной растяжимости (>140%).

Британский стандарт качества классифицирует бандажи на типы [14]:

— тип 1 — конформные бандажи;

— тип 2 — легкие поддерживающие бандажи;

— тип 3 — компрессионные бандажи, в зависимости от компрессионного эффекта разделяются на:

— 3A легкий (<20 мм рт.ст.);

— 3B средний (21—30 мм рт.ст.);

— 3C высокий (31—40 мм рт.ст.);

— 3D очень высокий (41—60 мм рт.ст.).

В 2008 г. группой экспертов Международного компрессионного клуба была предложена классификация P-LA-C-E (Pressure — Layers — Components — Elastic Properties) для характеристики и сравнения различных типов бандажей. Основу ее структуры составляют: P — давление, оказываемое бандажем, LA — количество слоев; C — дополнительные компоненты (пелоты, подушечки и др.), используемые в бандажном комплексе, E — эластичные свойства бинтов (табл. 1). Важной характеристикой распределения компрессионного эффекта на поверхности конечности является давление, измеряемое в точке В1, которое может быть умеренным (<20 мм рт.ст.), средним (20—40 мм рт.ст.), сильным (40—60 мм рт.ст.) и очень сильным (>60 мм рт.ст.). Выделение однослойных компрессионных изделий возможно только в отношении компрессионного трикотажа, к двуслойным бандажам относят повязки, в которых последующий слой перекрывает предыдущий на 50%, все остальные виды компрессионных бандажей относят к многослойным. Использование дополнительных компонентов при формировании бандажа может ослаблять или усиливать давление. Авторы отмечают, что двуслойные бандажи могут быть разделены на эластичные и неэластичные, тогда как многослойные бандажи, выполненные из эластичных компрессионных бинтов, в конечном варианте могут представлять неэластичную систему. Поэтому для характеристики многослойных повязок необходимо использовать СИЖ [33].

В настоящее время в соответствии с европейским престандартом (CEN) лечебный трикотаж делят на пять основных классов компрессии в зависимости от величины создаваемого давления. Один из них (A) является профилактическим (табл. 2). Также широкое распространение получил немецкий стандарт RAL-GZ 387 [35, 41].

Обычно применение компрессионного трикотажа не несет каких-либо опасностей. Однако неправильно надетое или подобранное не по размеру изделие может привести к развитию серьезных проблем [42].

Лечебный компрессионный трикотаж по сравнению с традиционным бинтованием имеет существенные преимущества [35]:

— физиологическое распределение давления не зависит от навыков пациента или врача, а программируется при машинной вязке изделия;

— не требуется врачебного участия;

— нет необходимости моделировать цилиндрический профиль конечности, так как ее анатомические особенности учитываются при изготовлении компрессионного изделия;

— соответствует эстетическим требованиям пациентов;

— создает благоприятные условия для поддержания водного и температурного баланса кожи конечности;

— возможен выбор оптимального давления за счет выбора компрессионного класса;

— высокая прочность изделий и длительное сохранение исходной степени компрессии.

Целесообразность широкого использования неоперативных методов лечения определяется растущей медицинской активностью населения, особенно лиц молодого возраста. Увеличивается обращаемость к хирургам на ранних стадиях заболевания, когда результат может быть достигнут нехирургическим путем [4]. Профилактическая направленность современной медицины обязывает проводить активное выявление субклинических форм заболеваний вен. Применение компрессионной терапии является эффективным методом консервативного лечения хронических заболеваний вен.

Эффективность компрессионных изделий низкого класса компрессии была показана в ряде работ. В исследовании, проведенном J. Benigni и соавт. (2003), включающем 125 пациенток с хроническими заболеваниями вен (С1—С3, Ep, As, Prl-5), сравнили эффективность компрессионных чулок 1-го класса компрессии (10—15 мм рт.ст.) и чулок-плацебо. Завершили исследование 111 пациенток. В группе применявших компрессионные чулки 1-го класса компрессии было отмечено значительное уменьшение всех симптомов хронических заболеваний вен за исключением парестезии, а также улучшение качества жизни пациенток — настроения и ежедневной трудовой деятельности [43]. Значимое улучшение качества жизни пациентов (устранение субъективной симптоматики), а также уменьшение ортостатического отека при использовании профилактического компрессионного трикотажа (CEN, RAL-GZ 387) было продемонстрировано в исследовании M. Vayssairat и соавт. [52]. Тем не менее чулки с давлением 22 и 30—40 мм рт.ст. эффективнее в отношении устранения отека ног, чем те, которые оказывают меньшее сжатие [44]. В рамках пилотного исследования было отмечено, что у пациентов, страдающих сахарным диабетом, легкая степень компрессии (18—25 мм рт.ст.) способствует уменьшению отека и не оказывает отрицательного влияния на артериальный кровоток [45]. Однако следует учитывать, что окклюзионное поражений артерий тяжелой степени, как и микроангиопатия с некротическими очагами поражения стопы, являются противопоказанием к проведению компрессионной терапии у пациентов, страдающих сахарным диабетом.

F. Amsler и соавт. проведен систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований, при которых результаты лечения с использованием чулок с давлением 10—20 мм рт.ст. сравнивали с эффективностью использования чулок с давлением более 20 мм рт.ст. и плацебо у больных с классом С2, а также с исследованиями, где компрессия не применялась (2008). В публикациях выборочно проанализированы данные 1487 добровольцев, из них 794 участника — здоровые люди, испытывающие различную нагрузку на ноги, 552 пациента с хроническими заболеваниями вен или хронической венозной недостаточностью и 141 пациент после операций при варикозной болезни нижних конечностей. Оказалось, что при давлении 10—20 мм рт.ст. было заметное воздействие на отеки и симптомы по сравнению с давлением менее 10 мм рт.ст. и плацебо (обычные чулки) или отсутствием лечения (р<0,0001). Ни одно исследование не показало разницы между эффектом, создаваемым чулками с давлением 10—20 мм рт.ст. и более. Несмотря на значительную неоднородность методов, а иногда и при нестандартной отчетности исследований, метаанализ показывает, что компрессия с давлением 10—15 мм рт.ст. является эффективным средством в лечении хронических заболеваний вен нижних конечностей.

В 2009 г. был опубликован крупный систематический обзор, в котором авторы пришли к выводу: несмотря на то что компрессия уменьшает симптомы хронических заболеваний вен, не хватает доказательств того, что компрессионный трикотаж может приводить к замедлению прогрессирования варикозной трансформации или предотвращать рецидив варикозного расширения вен после лечения [18].

Эффективность компрессионной терапии в отношении уменьшения области липодерматосклероза, а также снижение частоты рецидивов венозных язв были продемонстрированы в исследовании Y. Vandongen и соавт. [46], включавшем 153 пациентов с зажившими венозными язвами.

В обзор, посвященный оценке эффективности применения компрессионной терапии при лечении венозных язв, было включено 48 рандомизированных контролируемых исследований, результаты которых предоставили достаточно доказательств того, что применение компрессионной терапии повышает частоту заживления трофических язв по сравнению с лечением без компрессии. Многокомпонентные компрессионные системы оказались более эффективными, чем однокомпонентные. Многокомпонентные системы, содержащие эластичный бинт, были эффективнее тех, в которых присутствовали преимущественно неэластичные составляющие. Двухкомпонентные системы были сопоставимы по эффективности с четырехслойным бинтованием. Язвы у пациентов, у которых использовали четырехслойное бинтование или чулки высокой компрессии, заживали быстрее, чем при применении низкоэластичных бинтов. Для того чтобы сделать выводы по другим сравнениям, а также относительно вторичных конечных точек, включая частоту рецидивов, побочные эффекты и качество жизни, связанное со здоровьем, данных было недостаточно [47].

В исследовании, включившем 112 больных (82% — с варикозным расширением вен, 52% — с отеком, 7% — с зажившей или открытой трофической язвой), через 16 мес от начала лечения с помощью компрессионных чулок с давлением 30—40 мм рт.ст. было отмечено уменьшение боли, отека, пигментации и субъективных ощущений во всех случаях [48].

Варикозная болезнь таза

По результатам пилотного исследования, проведенного в факультетской хирургической клинике РНИМУ им. Н.И. Пирогова, компрессионная терапия варикозной болезни вен таза с использованием компрессионных шорт позволяет полностью купировать либо значительно уменьшить клинические проявления тазового венозного полнокровия у пациенток с изолированным расширением вен матки и параметрия. Рекомендации о назначении больным стандартных компрессионных чулок и колгот являются предметом дискуссии и нуждаются в дополнительных исследованиях. Поэтому существует необходимость в серьезном изучении этого вопроса [35].

Инструментальные методы исследования служат достоверным способом оценки эффективности компрессионного лечения (табл. 3).

Простой и необременительный волюметрический тест, а также легометрия наглядно демонстрируют динамику отечного синдрома в сторону уменьшения [50—52]. Точные инструментальные доказательства эффективности компрессионного трикотажа были приведены в работе, опубликованной в 1980 г. Физиологические эффекты эластичных изделий были изучены в трех группах по 10 пациентов в каждой: норма, варикозная болезнь, посттромботическая болезнь. Группы были рандомизированы по двум типам компрессионных изделий: с давлением 20 и 30—40 мм рт.ст. Эффекты компрессии объективно изучили с помощью прямой волюметрии ног и клиренса радиоактивного натрия (²⁴Na) из подкожной клетчатки. Физиологические преимущества средней и сильной компрессии были продемонстрированы у больных с посттромботической болезнью. В группе пациентов с варикозной болезнью показаны значительное уменьшение времени восстановления объема конечности при физических упражнениях и рост клиренса ²⁴Na при использовании изделий средней и сильной компрессии. В группе пациентов с нормальными венами отмечены значительные физиологические преимущества от применения компрессионных чулок. Использование изделий слабой компрессии не дало значительного физиологического эффекта ни в одной из групп [53].

В ряде исследований [53—59], в которых для мониторинга изменений венозного объема и функции венозного оттока применяли плетизмографию (воздушная, фотоплетизмография), была отмечена положительная динамика на фоне компрессионной терапии. Тем не менее оценка носит качественный характер (нарушения имеются/нарушений нет) ввиду слабой корреляции между количественными данными плетизмографии, выраженностью морфологических нарушений и данными других методов исследования [35].

Имеются лишь единичные исследования по изучению скорости кровотока при применении компрессионного трикотажа. Так, H. Partsch [60] делает ссылку лишь на собственную работу 1982 г., в которой было зарегистрировано с помощью изотопного исследования повышение скорости кровотока при применении чулок легкой компрессии.

Разработка новых технологий измерения объема, в частности использование тензодатчика, показала, что ношение эластичных чулок, даже при давлении ниже 8 мм рт.ст., предотвращает отеки у больных с варикозным расширением вен. Однако чулки с давлением 22 и 30—40 мм рт.ст. эффективнее в отношении ликвидации отека ног, чем те, которые оказывают меньшее сжатие [44]. Имеется прямая зависимость улучшения венозной гемодинамики от длительности пользования изделиями [60]. Внедрение в клиническую практику точных методик измерения объема конечности, в частности трехмерной оптической системы [61], также позволило показать эффективность эластичных чулок, даже при давлении ниже 8 мм рт.ст., при профилактике отеков [62].

Объективно оценить эффективность компрессионного лечения позволяют радионуклидные методы исследования. В исследовании, проведенном в факультетской хирургической клинике РНИМУ им. Н.И. Пирогова, включающем 40 пациентов, выполнили оценку эффективности проводимого компрессионного лечения на основании клинических данных, результатов волюметрии и радионуклидных методов исследования (регионарных объемов крови, радионуклидной флебосцинтиграфии). По результатам исследования [63] было показано, что компрессионное лечение оказывает положительное лечебное воздействие на венозный отток примерно у 70% пациентов.

Таким образом, проведенные клинические исследования свидетельствуют, что применение компрессионной терапии приводит к существенному улучшению венозного кровообращения, купированию болевого и отечного синдромов, повышению активности мышечно-венозной помпы, уменьшению кровенаполнения конечности.

Компрессионная терапия является простым, безопасным и эффективным методом профилактики и консервативного лечения варикозной болезни нижних конечностей. Вместе с тем в настоящее время вопрос о назначении пациенткам с варикозной болезнью таза ношения стандартных компрессионных чулок и колгот является предметом дискуссии и нуждается в дополнительных исследованиях. Необходимы исследования, направленные на изучение возможностей компрессионного лечения варикозной болезни таза, разработку специальных эластичных изделий для компрессии области промежности и нижних отделов живота.