Введение
Выбор способа хирургической коррекции венозной тазовой боли (ВТБ) служит ключевым моментом лечения пациентов с синдромом тазового венозного полнокровия (СТВП) [1—3]. Несмотря на 30-летнюю историю применения эндоваскулярных и эндоскопических вмешательств на гонадных венах при СТВП, до настоящего времени отсутствует общепризнанное мнение о том, какой метод лечения предпочтительнее использовать. Результатом выполнения эндоваскулярной эмболизации, как и эндоскопической резекции овариальных вен, являются редукция кровотока, устранение патологического рефлюкса крови по этим сосудам, и тот и другой метод малотравматичен. Большинство авторов рассматривают эндовазальную окклюзию яичниковых вен как оптимальный способ лечения СТВП, устранения тазового венозного рефлюкса [4—7]. С другой стороны, G. Richardson и соавт. (2006), J. Traber и соавт. (2012, 2018), А.В. Сажин и соавт. (2017) сообщают о высокой эффективности и безопасности эндоскопической резекции гонадных вен (ЭРГВ) в купировании симптомов заболевания [8—11]. Кроме того, сведения о результативности эндовазальной окклюзии яичниковых вен в отношении купирования тазовой боли колеблются от 58 до 95%, а эндоскопической резекции — от 88 до 100% [4, 5, 7, 11].
Цель исследования — сравнение эффективности и безопасности эндоваскулярных и эндоскопических вмешательств на гонадных венах при лечении пациентов с СТВП.
Материал и методы
В ретроспективное сравнительное исследование включены 95 пациентов с СТВП в возрасте от 22 до 42 лет (средний возраст 32,3±3,5 года), находившихся на лечении в Университетской хирургической клинике им. В.С. Савельева в 2012—2019 гг. Все больные были разделены на 2 группы: 1-ю группу составили 67 пациентов, перенесших эндоваскулярную эмболизацию гонадных вен (ЭЭГВ), 2-ю — 28 больных, которым была выполнена ЭРГВ. Клиническая характеристика больных и характер выполненных эндоваскулярных и эндоскопических вмешательств представлены в табл. 1.
Таблица 1. Клиническая характеристика больных и объем выполненных хирургических вмешательств (n=95)
Table 1. Clinical characteristics of patients and surgical interventions (n=95)
| Параметр | 1-я группа (n=67) | 2-я группа (n=28) | р |
| Возраст, годы | 31,3±1,7 | 34,6±3,8 | 0,43 |
| Индекс массы тела, кг/м2 | 23,1±1,5 | 24,3±1,1 | 0,52 |
| Венозная тазовая боль, баллы (ВАШ) | 7,5±0,2 | 8,1±0,7 | 0,41 |
| Тяжесть в гипогастральной области, баллы (ВАШ) | 4,4±0,5 | 4,9±0,3 | 0,39 |
| Коитальные/посткоитальные боли, баллы (ВАШ) | 5,3±0,8 | 5,8±0,7 | 0,63 |
| Длительность заболевания, годы | 5,6±1,2 | 5,2±1,5 | 0,83 |
| Сторона вмешательства | |||
| левая, абс. (%) | 56 (83,5) | 23 (82,1) | >0,05 |
| правая, абс. (%) | 3 (5) | 2 (7,2) | >0,05 |
| двустороннее вмешательство, абс. (%) | 8 (13,4) | 3 (10,7) | >0,05 |
ЭЭГВ выполняли под местной анестезией трансфеморальным (57 больных) либо трансъюгулярным (10 пациентов) доступом, последний — оптимален для проведения право- и двустороннего вмешательства. В качестве эмболизирующего агента были использованы металлические спирали диаметром 8—12 мм и длиной 10—20 см. Для окклюзии 1 вены требовалось от 3 до 6 спиралей, для билатеральной эмболизации — от 7 до 14 спиралей. Лучевая нагрузка на пациента в ходе вмешательств не превышала 78 Гр/см2.
ЭРГВ проводили в условиях эндотрахеальной анестезии трансперитонеальным (18 больных) либо ретроперитонеальным (10 пациентов) доступом, используя при одностороннем поражении 3 порта-доступа в обеих модификациях.
Проведение двусторонней ЭРГВ требовало установки четвертого 5-миллиметрового порта. Мобилизацию овариальных вен выполняли на протяжении не менее 10 см. Предпочтений в выборе эндоскопических клипс не было, использовали как титановые, так и пластиковые устройства. Методики выполнения эндоваскулярных и эндоскопических вмешательств на гонадных венах более подробно представлены в предыдущих работах [4, 11].
Сравнительный анализ применения ЭЭГВ и ЭРГВ при лечении пациентов с СТВП основан в первую очередь на оценке влияния этих операций на венозную тазовую боль (ВТБ) с использованием визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) и анкеты Ван Корффа [12]. Согласно определению, данному в Российских клинических рекомендациях по диагностике и лечению хронических заболеваний вен, ВТБ — нециклическая боль продолжительностью более 6 мес, возникающая на фоне расширения внутритазовых вен, локализующаяся в малом тазу, снижающая качество жизни пациента и требующая медикаментозного или хирургического лечения [13]. Кроме того, в исследовании были учтены такие характеристики вмешательств, как продолжительность и безопасность операций, их влияние на тазовый венозный рефлюкс и диаметр внутритазовых вен, сроки восстановления привычной ежедневной активности и время нетрудоспособности пациентов. Влияние вмешательств на гонадных венах на морфофункциональное состояние внутритазовых вен оценивали с помощью трансабдоминального и трансвагинального ультразвукового ангиосканирования (УЗАС). Оценивали продолжительность тазового венозного рефлюкса и диаметр внутритазовых вен. Патологическим рассматривали рефлюкс крови более 0,5 с. Анализировали результаты повторных клинических осмотров и ультразвуковых исследований тазовых вен через 1, 10, 30 сут и 36 мес после эндоваскулярных и эндоскопических вмешательств.
Обработку данных производили с применением программы Statistica 12.0 (StatSoft Inc., США) и статистического онлайн-калькулятора medstatistic.ru. Сравнение количественных показателей из совокупностей с нормальным распределением выполняли при помощи t-теста Стьюдента для двух зависимых и независимых выборок. Количественные данные представлены в виде средних значений и ошибки среднего (M±m). При отличном от нормального распределения данных для проверки статистических гипотез при сравнении числовых данных для двух независимых групп применяли U-критерий Манна—Уитни. Различия между группами считали значимыми при p<0,05. Для оценки значимости различий между выявленным в результате исследования количеством исходов или качественных характеристик выборки, попадающих в каждую категорию, и теоретическим количеством, которое можно ожидать в изучаемых группах при справедливости нулевой гипотезы, использовались критерий χ2 и точный критерий Фишера.
Результаты
Купирование венозной тазовой боли
Уменьшение выраженности ВТБ после ЭЭГВ наблюдали через 3,6±1,4 сут, после ЭРГВ — через 2,5±0,8 сут согласно ВАШ. Полное исчезновение тазовых болей через 1 мес после операции было отмечено у 52 больных из группы ЭЭГВ и у 25 пациентов, перенесших ЭРГВ (табл. 2).
Таблица 2. Влияние эндоваскулярных и эндоскопических вмешательств на гонадных венах на выраженность венозной тазовой боли (n=95)
Table 2. Effect of endovascular and endoscopic interventions on the gonadal veins on venous pelvic pain severity (n=95)
| Параметр | 1-я группа (n=67) | 2-я группа (n=28) | p |
| Срок начала уменьшения ВТБ, сут | 3,6±1,4 | 2,5±0,8 | 0,49 |
| Срок полного исчезновения ВТБ, сут | 32,4±2,7 | 30,4±3,1 | 0,62 |
| Число больных с полным купированием ВТБ, абс. (%) | 52 (77,6) | 25 (89,3) | >0,05 |
| Число больных со значительным уменьшением ВТБ, абс. (%) | 12 (17,9) | 3 (10,7) | >0,05 |
| Усиление тазовой боли после операции, абс. (%) | 3 (4,5) | 0 | — |
| Рецидив заболевания, абс. (%) | 0 | 0 | — |
Достоверных отличий в сроках и процентном отношении числа больных с исчезновением либо существенным уменьшением ВТБ между группами не было выявлено. Вместе с тем в 1-й группе у 4,5% пациентов отмечалось усиление тазовой боли с иррадиацией в левое бедро, не купируемое консервативными методами и сохранявшееся в течение длительного периода (более 1 мес). Характерными особенностями этих пациентов явились астенический тип телосложения и пониженная масса тела — индекс массы тела (ИМТ) составил в среднем 18,6±0,5 кг/м2. Сохранение болевого синдрома послужило причиной выполнения этим пациентам удаления левой гонадной вены эндоскопическим ретроперитонеальным способом — боли купированы через 6—7 сут после операции. В течение 3 лет наблюдений признаков рецидива заболевания не было отмечено ни в одном из указанных случаев.
Анализ результатов анкетирования с помощью опросника Ван Корффа у больных обеих групп показал полное восстановление повседневной и социальной активности пациентов (табл. 3).
Таблица 3. Оценка влияния вмешательств на гонадных венах на болевой синдром и социальную активность пациентов с помощью анкеты Ван Корффа (n=95)
Table 3. Evaluation of the effect of gonadal vein surgery on pain syndrome and social activity using the Van Corff questionnaire (n=95)
| Параметр | Срок наблюдения, месяцы | p | |||
| 1-я группа (n=67) | 2-я группа (n=28) | ||||
| до операции | через 36 мес после операции | до операции | через 36 мес после операции | ||
| Максимальная боль, баллы | 7,5±0,2 | 0,5±0,2 | 8,1±0,7 | 0,6±0,1 | 0,65 |
| Средняя боль, баллы | 5,9±0,4 | 0,3±0,1 | 6,2±0,5 | 0,3±0,2 | 0,98 |
| Боль в момент осмотра, баллы | 6,1±0,6 | 0,4±0,1 | 7,2±0,3 | 0,5±0,1 | 0,48 |
| Привычные дела, баллы | 7,9±1,6 | 1,1±0,2 | 7,8±1,1 | 0,8±0,2 | 0,95 |
| Ежедневная активность, баллы | 7,1±0,5 | 0,6±0,1 | 7,6±0,8 | 0,7±0,2 | 0,65 |
| Социальная активность, баллы | 7,3±0,9 | 0,8±0,4 | 7,7±0,5 | 0,7±0,1 | 0,80 |
| Нетрудоспособность, дни | 4,6±0,7 | 0 | 5,1±0,4 | 0 | — |
| Интенсивность, баллы | 48,3±2,7 | 0 | 50,6±1,5 | 0 | — |
| Степень дезадаптации, баллы | 59,7±5,6 | 0 | 61,3±1,7 | 0 | — |
| Уровень дезадаптации, очки | 2,8±0,5 | 0 | 3,1±0,8 | 0 | — |
| Класс нетрудоспособности | 3,5±0,2 | 0 | 3,7±0,1 | 0 | — |
Значимых различий в уровнях максимальной и средней боли между группами не обнаружено, отсутствовали указания на временную нетрудоспособность в связи с тазовыми болями в течение всего срока наблюдений.
Таким образом, применение эндоваскулярных и эндоскопических технологий позволило избавить пациентов от болевого синдрома, восстановить социальную активность, нивелировать риски временной нетрудоспособности, обусловленной СТВП. Вместе с тем применение ЭЭГВ в ряде случаев сопровождалось формированием стойкого болевого синдрома в постэмболизационном периоде продолжительностью более 1 мес.
Влияние редукции кровотока по гонадным венам на морфофункциональное состояние внутритазовых вен
Выполнение вмешательств на гонадных венах сопровождалось не только ликвидацией ретроградного кровотока по этим сосудам, но и уменьшением патологического рефлюкса крови и диаметров внутритазовых вен (параметральных и маточных), о чем свидетельствуют результаты УЗАС (табл. 4).
Таблица 4. Изменение продолжительности рефлюкса крови и диаметров внутритазовых вен после эндоваскулярных и эндоскопических вмешательств по данным УЗАС (n=95)
Table 4. Blood reflux duration and diameters of the pelvic veins after endovascular and endoscopic interventions (n=95)
| Параметр | 1-я группа (n=67) | 2-я группа (n=28) | ||
| до операции | через 36 мес после операции | до операции | через 36 мес после операции | |
| Рефлюкс крови по ЛГВ, абс. (с) | 58 (2,6±1,2) | 0 | 23 (3,1±0,7*) | 0 |
| Рефлюкс крови по ПГВ, абс. (с) | 11 (1,9±0,6) | 0 | 5 (1,7±0,3*) | 0 |
| Рефлюкс крови по левым ПВ, абс. (с) | 60 (3,3±1,6) | 8 (1,1±0,2) | 28 (3,5±1,1*) | 3 (1,5±0,1*) |
| Рефлюкс крови по правым ПВ, абс. (с) | 57 (3,1±0,7) | 5 (0,8±0,3) | 26 (3,1±0,7*) | 0 |
| Рефлюкс крови по МВ, абс. (с) | 57 (2,8±0,6) | 2 (0,6±0,1) | 24 (2,8±0,6*) | 0 |
| Диаметр ЛГВ, мм | 7,8±1,4 | — | 9,2±1,5* | — |
| Диаметр ПГВ, мм | 6,8±0,5 | — | 7,3±0,4* | — |
| Диаметр ПВ, мм | 11,2±1,3 | 4,7±0,6 | 12,3±1,1* | 5,1±0,7* |
| Диаметр МВ, мм | 5,6±1,5 | 3,3±0,4 | 6,2±0,5* | 3,8±0,5* |
Примечание. ЛГВ — левая гонадная вена; ПГВ — правая гонадная вена; ПВ — параметральные вены; МВ — маточные вены. * — сравнение с аналогичными показателями больных 1-й группы через 3 года после операции (p>0,05). В скобках — продолжительность рефлюкса крови в секундах.
Число больных с клапанной недостаточностью маточных вен, исходно выявленной у 85% пациентов 1-й и 2-й групп, через 36 мес после вмешательств на гонадных венах сократилось до 3% в 1-й группе, в то время как несостоятельность этих вен полностью купировалась у пациентов 2-й группы.
Аналогичная ситуация была отмечена в отношении диаметров внутритазовых вен, которые значительно сократились, по данным УЗАС, через 3 года после эндоваскулярных и эндоскопических вмешательств: параметральных вен — от 11,2±1,3 и 12,3±1,1 мм до 4,7±0,6 и 5,1±0,7 мм соответственно, маточных вен — от 5,6±1,5 и 6,2±0,5 мм до 3,3±0,4 и 3,8±0,5 мм соответственно. Представленные данные указывают на системное воздействие ЭЭГВ и ЭРГВ на тазовую флебогемодинамику.
Таким образом, сравнительный анализ использования двух лечебных методик не обнаружил существенных отличий в воздействии на состояние внутритазовых вен. Применение как ЭЭГВ, так и ЭРГВ сопровождалось существенным улучшением венозного оттока из малого таза, восстановлением нормальной работы клапанного аппарата параметральных и маточных вен в отдаленном послеоперационном периоде.
Послеоперационная боль
Анализ болевых ощущений после ЭЭГВ и ЭРГВ продемонстрировал достаточно противоречивые и неоднозначные данные. Болезненные ощущения в области пункции бедренной/яремной вены в ближайшем послеоперационном периоде испытывали 8 (12%) пациентов, перенесших ЭЭГВ, их выраженность колебалась от 1 до 3 баллов (в среднем 2,2±0,7 балла по ВАШ), длительность существования этого болевого синдрома составила не более 4 сут (табл. 5).
Таблица 5. Частота и выраженность болевого синдрома в послеоперационном периоде в обеих группах (n=95)
Table 5. Incidence and severity of postoperative pain syndrome in both groups (n=95)
| Параметр | 1-я группа (n=67) | 2-я группа (n=28) |
| Боль в зоне пункции вены, абс. (%) | 8 (11,9) | — |
| Выраженность боли в области пункции, баллы | 2,2±0,6 | — |
| Боль в области эмболизированной вены (ПЭС), абс. (%) | 13 (19,4) | — |
| Выраженность постэмболизационной боли, баллы | 7,3±1,1 | — |
| Боль в области послеоперационных ран, абс. | — | 28 |
| Выраженность боли в области послеоперационных ран, баллы | — | 3,9±0,5 |
| Сроки купирования боли в области пункции / послеоперационных ран, сут | 2,6±0,5 | 4,7±0,5* |
| Сроки купирования постэмболизационной боли, сут | 13,2±1,7 | — |
Примечание. * — сравнение сроков купирования послеоперационной и постэмболизационной боли (p=0,000025).
Кроме того, у 13 больных, перенесших левостороннюю ЭЭГВ, наблюдали развитие постэмболизационного синдрома (ПЭС), характеризовавшегося болями по левому фланку живота интенсивностью от 6 до 9 баллов (в среднем 7,3±1,1 балла), гипертермией до 37,2—37,5°С. Продолжительность ПЭС колебалась от 7 до 17 сут (в среднем 13,2±1,7 сут).
Среди больных после ЭРГВ у 100% присутствовали боли в области послеоперационных ран выраженностью 3,9±0,5 балла, длившиеся от 2 до 5 сут. Вместе с тем эмболизационная методика, которая априори сопровождается значительно меньшей травматизацией тканей, в конечном итоге была сопряжена с большей выраженностью ПЭС, который отмечен у 19,4% пациентов, т.е. практически у каждого пятого. В равной мере имело место статистически значимое превышение сроков купирования постэмболизационной и послеоперационной боли в обеих группах больных (13,2±1,7 и 4,7±0,5 сут соответственно, p=0,000025).
Болевые ощущения в области послеоперационных ран среди больных, перенесших ЭРГВ, были в 2 раза интенсивнее, нежели после пункции бедренной/яремной вены (3,7±0,5 и 2,2±0,6 балла соответственно, p=0,036).
Таким образом, ЭЭГВ не является абсолютно безболезненной процедурой, болевые ощущения суммарно возникают (в области пункции и эмболизации) у 31,3% больных. ЭРГВ всегда сопровождается ПЭС, однако его выраженность и длительность существования меньше, чем при применении эндоваскулярной методики.
Безопасность эндоваскулярных и эндоскопических вмешательств на гонадных венах
Изучение безопасности эндоваскулярных и эндоскопических операций включает оценку частоты интра- и послеоперационных осложнений, продолжительности вмешательств, вида анестезии и ее осложнений (табл. 6). Ни в одном из наблюдений не было отмечено возникновения раневых инфекционных осложнений (нагноение послеоперационной раны либо зоны пункции вены), кровотечений во время и после оперативных вмешательств. Конверсий при использовании эндоскопического метода не было.
Таблица 6. Оценка безопасности эндоваскулярной эмболизации и эндоскопической резекции гонадных вен (n=95)
Table 6. Safety of endovascular embolization and endoscopic resection of gonadal veins (n=95)
| Параметр | 1-я группа (n=67) | 2-я группа (n=28) | p |
| Раневые осложнения, абс. (%) | 0 | 0 | — |
| Интраоперационное кровотечение, абс. (%) | 0 | 0 | — |
| Послеоперационное кровотечение, абс. (%) | 0 | 0 | — |
| Протрузия спиралью стенки вены, абс. (%) | 3 (4,5) | — | — |
| Миграция спирали, абс. (%) | 0 | — | — |
| Гематома в области доступа, абс. (%) | 4 (6) | 0 | — |
| Тромбоз параметральных вен, абс. (%) | 14 (20,9) | 3 (10,7) | <0,05* |
| Тромбоз глубоких вен нижних конечностей, абс. (%) | 1 (1,5) | 1 (3,6) | >0,05** |
| Время операции, мин | |||
| одностороннее вмешательство | 32,7±2,6 | 31,3±1,9 | 0,66 |
| двустороннее вмешательство | 48,4±2,2 | 62,2±6,4 | 0,04 |
| Парез кишечника, абс. (%) | — | 2 (7,1) | — |
| Вид анестезии, абс. | |||
| местная инфильтрационная | 67 | 0 | — |
| эндотрахеальный наркоз | 0 | 28 | — |
| Осложнения анестезии, абс. (%) | 0 | 0 | — |
Примечание. * — точный критерий Фишера, критерий χ2=4,67; ** — точный критерий Фишера, критерий χ2=0,37.
Следует подчеркнуть, что под кровотечением подразумевается неконтролируемое поступление крови из крупного сосуда (в том числе из гонадной вены) при его повреждении катетером, спиралью, инструментом. Кровоточивость тканей при мобилизации яичниковых вен либо кратковременное поступление крови во время выполнения пункции и катетеризации бедренной или яремной вены не считается осложнением.
Гематома в области пункции магистральной вены была обнаружена у 6% больных, перенесших ЭЭГВ. Возникновение гематом у 3 пациентов обусловлено неадекватной компрессией давящей повязки при трансфеморальном доступе. При трансъюгулярном доступе у 1 больной наложение давящей повязки было невозможно, а выполненная 5-минутная мануальная компрессия области пункции, вероятно, оказалась недостаточной. Осложнение не потребовало каких-либо активных хирургических мероприятий и было купировано консервативными методами.
Протрузия стенки гонадной вены витками спирали выявлена в 4,5% наблюдений, она обусловила формирование стойкого выраженного болевого синдрома, потребовавшего выполнения эндоскопического удаления эмболизированной левой гонадной вены вместе со спиралями. Причинами развития этого осложнения явились особенности техники выполнения ЭЭГВ, которая предполагает использование эмболизационных спиралей размерами, превышающими диаметр гонадной вены не менее чем на 20% (в противном случае велик риск не только миграции спирали из сосуда, но и неадекватной редукции кровотока по яичниковой вене). В связи с этим невозможно рекомендовать использование спиралей меньших размеров для профилактики протрузий, поскольку это сделает процедуру эмболизации абсолютно бессмысленной и значительно снизит ее безопасность. У 3 больных во время эндоскопической операции было обнаружено скудное количество забрюшинной жировой клетчатки, протрузии локализовались в проекции левого бедренно-полового нерва, что, вероятнее всего, и обусловило наличие выраженного болевого синдрома с иррадиацией в левое бедро.
Миграции спиралей в левую почечную, нижнюю полую вены, правые отделы сердца либо в легочное артериальное русло не выявлено ни в одном из наблюдений, что свидетельствует о правильном подборе размеров спиралей.
Анализ возникновения венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) после ЭЭГВ и ЭРГВ свидетельствует о превалировании количества тромбозов параметральных вен в 1-й группе больных, они наблюдались в 4 раза чаще, чем во 2-й группе (p<0,05). Относительный риск развития этого осложнения после эмболизации гонадных вен составил 1,4 (95% ДИ 1,146—1,732). Тромбоз глубоких вен голени диагностирован у 1 пациента в каждой группе, статистически значимой разницы в частоте встречаемости этого осложнения среди пациентов обеих групп не выявлено. Антикоагулянтную профилактику ВТЭО у больных не проводили в связи с тем, что длительность операций редко превышала 60 мин, пациентов активизировали в течение 2 ч после операции и все использовали госпитальный противоэмболический компрессионный трикотаж. Вместе с тем возникновение венозных тромбозов различной локализации у 20% оперированных больных служит весомым поводом для применения низкомолекулярных гепаринов после эндоваскулярных и эндоскопических вмешательств на гонадных венах при СТВП в качестве рутинного метода профилактики ВТЭО.
Продолжительность односторонних эндоваскулярных и эндоскопических вмешательств составила соответственно 32,7±2,6 и 31,3±1,9 мин, статистически значимой разницы выявлено не было. Между тем при использовании двусторонней ЭРГВ длительность операции значимо превышала таковую при выполнении двусторонней ЭЭГВ (62,2±6,4 и 48,4±2,2 мин соответственно; p=0,04). При этом следует отметить, что и в 1-й, и во 2-й группе больных были оперативные вмешательства продолжительностью более 60 минут.
При оценке использованных методов обезболивания очевидно преимущество эндоваскулярного метода. У всех пациентов, перенесших ЭЭГВ, применяли местную анестезию, количество 0,5% раствора новокаина не превышало 10—20 мл. Каких-либо осложнений, связанных с применением этого вида анестезии, не зафиксировано. Для выполнения ЭРГВ был необходим эндотрахеальный наркоз, использование миорелаксантов. Несмотря на то что ни в одном из случаев после проведения интубационного наркоза не наблюдалось развития каких-либо осложнений, общую анестезию следует рассматривать как негативный момент эндоскопических вмешательств. Вместе с тем отсутствие осложнений обезболивания в 1-й и 2-й группах больных позволяет говорить о безопасности использованных методов анестезии.
Другими отрицательными моментами трансперитонеального способа ЭРГВ являются необходимость наложения карбоксиперитонеума, инструментальный контакт с органами брюшной полости, рассечение париетальной брюшины и мобилизация участка толстой кишки. Эти манипуляции чреваты развитием послеоперационной динамической кишечной непроходимости. В настоящем исследовании у 2 (7,1%) больных, перенесших двустороннюю лапароскопическую резекцию гонадных вен, зафиксированы явления пареза кишечника (вздутие живота, задержка стула и газов), самостоятельно купировавшегося на 2-е и 3-и сутки после операции. Использование ретроперитонеального доступа исключает эти негативные аспекты эндоскопического вмешательства на гонадных венах.
Обсуждение
Разработанные в конце ХХ века хирургические и эндоваскулярные вмешательства на гонадных венах для лечения СТВП [14, 15] с успехом используют в настоящее время. Применение новых эмболизирующих агентов, разработка эндоскопических вмешательств на овариальных венах позволили существенно повысить качество лечения пациентов с СТВП, но не решили проблему выбора способа редукции кровотока по яичниковым венам, существующую и сейчас. Привлекательность ЭЭГВ металлическими спиралями заключается не только в патогенетичности метода, но и в его малой травматичности и высоком косметическом эффекте, возможности выполнения под местной анестезией и в амбулаторных условиях [5—7]. Вместе с тем негативными моментами применения этой методики служат необходимость установки внутрисосудистых инородных металлических устройств, лучевая нагрузка на врача и пациента, развитие миграций и протрузий спиралей, формирование стойкого постэмболизационного болевого синдрома, в 5—32% наблюдений — неэффективность в купировании ВТБ, методика неприменима в случае обнаружения синдрома овариальных вен, при диаметре гонадных вен более 10 мм [16—19]. Использование эндоскопических вмешательств на гонадных венах сопряжено с использованием общей анестезии, со значительной послеоперационной болью, но ее отличает высокая эффективность в купировании признаков СТВП [1, 11, 19, 20].
Представленное исследование продемонстрировало высокую эффективность и безопасность ЭЭГВ и ЭРГВ в лечении СТВП. Купирование либо значительное уменьшение ВТБ при использовании этих методик отмечено у 95,5% и 100% больных соответственно. Тем не менее очевидно, что ЭЭВГ не является абсолютно безболезненным и безопасным методом лечения, ему присущи как специфические, характерные только для него (протрузия спирали, постэмболизационный синдром), так и общие послеоперационные осложнения — гематомы, венозные тромбозы. Установлено, что у больных с протрузиями спиралей после ЭЭГВ и формированием стойкого болевого синдрома индекс массы тела (ИМТ) был менее 19 кг/м2, при операции отмечалось незначительное количество забрюшинной жировой клетчатки. Это, в свою очередь, могло обусловливать тесный контакт между витками спиралей и близлежащим бедренно-половым нервом, характерную иррадиацию болей в левое бедро. В связи с этим следует ограничить применение эндоваскулярных вмешательств на гонадных венах у пациентов с пониженной массой тела, астеническим типом телосложения.
Более инвазивная и травматичная ЭРГВ сопровождалась быстрым купированием не только тазовой, но и послеоперационной боли. Интраоперационный контакт с органами брюшной полости при использовании трансперитонеальной методики ЭРГВ в настоящем исследовании обусловил формирование кратковременного пареза кишечника, разрешившегося без специального лечения. Этот факт указывает на необходимость ограничения применения чрезбрюшинного способа эндоскопической резекции овариальных вен, приоритетным методом следует рассматривать забрюшинную резекцию. Между тем ЭРГВ представляется наиболее универсальным методом лечения СТВП, который можно использовать вне зависимости от массы тела пациента, выраженности расширения гонадных вен, наличия синдрома овариальных вен либо непереносимости пациентом контрастных препаратов.
Ограничения исследования. Проведенное исследование имеет ограничения, обусловленные его ретроспективным характером, существенной разницей числа больных в группах исследования.
Заключение
Эндоваскулярные и эндоскопические вмешательства на гонадных венах служат высокоэффективными и безопасным методами устранения патологического рефлюкса крови по гонадным венам, коррекции ВТБ при СТВП. Очевидными преимуществами ЭЭГВ следует признать минимальную травматичность и возможность выполнения операции в условиях местной анестезии. Применение эндоскопической резекции яичниковых вен сопровождается по крайней мере аналогичными, а в некоторых случаях и превосходящими результатами в лечении пациентов с СТВП, купировании ВТБ. В настоящее время обоснованно применение как эндоваскулярного, так и эндоскопического метода редукции кровотока по гонадным венам при СТВП.
Участие авторов:
Концепция и дизайн работы — С.Г. Гаврилов
Написание текста — С.Г. Гаврилов, Г.В. Красавин
Статистическая обработка — С.Г. Гаврилов, Г.В. Красавин, Н.Ю. Мишакина, Е.П. Москаленко
Редактирование — С.Г. Гаврилов, А.В. Сажин
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflict of interest.