Введение

Согласно данным мировой литературы, частота тромбофлебита поверхностных вен (ТФПВ) в общей популяции составляет 0,3—0,6 случая на 1000 человеко-лет, достигая уровня 0,7—1,5 случая на 1000 человеко-лет у лиц старшего возраста [1, 2]. ТФПВ встречается у пациентов в возрасте от 54 до 65 лет, чаще эта патология развивается у женщин [3, 4]. Варикозная болезнь нижних конечностей служит одним из основных факторов риска возникновения тромбофлебита [3—6]. Однако ТФПВ может возникать и у лиц, не страдающих варикозной болезнью. Среди других наиболее часто выявляемых факторов риска возникновения ТФПВ выделяют возраст, ожирение, употребление табака, тромбоз глубоких вен (ТГВ) или ТФПВ в анамнезе, беременность и послеродовой период, прием оральных контрацептивов, заместительную гормональную терапию, иммобилизацию, недавние операции и травмы, онкологические заболевания [7].

Грозным осложнением заболевания является переход тромботического процесса на глубокие вены и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). В нашей стране распространенность ТЭЛА составляет 35—40 случаев на 100 тыс. населения; 10—15% больных, перенесших массивную ТЭЛА, в течение 5 лет умирают от тяжелой хронической тромбоэмболической легочной гипертензии [8].

С целью профилактики венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) применяют хирургические и консервативные методы лечения. В последние годы наметилась тенденция к уменьшению частоты применения кроссэктомии как хирургического метода профилактики ТГВ и ТЭЛА у пациентов с ТФПВ.

Длительная адекватная антикоагулянтная терапия и эластичная компрессия показали свою эффективность в предотвращении перехода тромботического процесса на глубокие вены и возникновения ТЭЛА, но продолжительное применение антикоагулянтов требует тщательного контроля динамики тромботического процесса и уровня коагуляции, нередки геморрагические осложнения, одной из проблем является низкая комплаентность пациентов.

Выделяют несколько методов оперативного вмешательства при ТФПВ, целями которых являются профилактика тромбоэмболических осложнений, уменьшение выраженности воспаления и ускорение его регресса: кроссэктомия, тромбэктомия из сафено-феморального соустья (СФС) или общей бедренной вены (ОБВ) с последующей кроссэктомией, флебоцентез.

Вышеперечисленные методы оперативного вмешательства применяют в экстренном порядке. Осложнениями данных оперативных вмешательств могут быть ТГВ, ТЭЛА, миграция тромба, кровотечение, инфильтрация, лимфорея, нагноение послеоперационной раны. Кроссэктомию (приустьевое лигирование большой или малой подкожной вены) считают эффективным способом профилактики ТЭЛА при остром восходящем тромбофлебите. Операция непродолжительна, малотравматична и стала рутинной в клинической практике [9, 10]. Тем не менее имеются данные литературы, свидетельствующие о том, что кроссэктомия не является гарантией предотвращения возникновения ТЭЛА и не исключает возможности летального исхода вследствие этого состояния [11].

Согласно российским клиническим рекомендациям на сегодняшний момент недостаточно достоверных данных о безопасности и эффективности вышеперечисленных методов хирургической профилактики тромбоэмболических осложнений [12].

Цель исследования — изучить эффективность хирургической профилактики ВТЭО у пациентов с ТФПВ нижних конечностей с локализацией на бедре.

Материал и методы

В ретроспективное исследование включено 416 пациентов, госпитализированных в отделение сосудистой хирургии в Рязани в период с 2015 по 2019 г. с диагнозом: «Тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей». Анализировали медицинскую документацию пациентов с локализацией тромботического процесса выше щели коленного сустава, которым была выполнена хирургическая профилактика тромбоэмболических осложнений.

Из медицинской документации извлекали демографические данные, сведения о давности ТФПВ, клинические и ультразвуковые данные о локализации процесса, его протяженности. Фиксировали показания к выполнению кроссэктомии. Соотносили извлеченные сведения с рекомендациями по диагностике и лечению ТФПВ конечностей [12].

Статистический анализ данных проводили с использованием программы Microsoft Office Excel. Данные представлены в виде абсолютных величин, а также средних величин со стандартным отклонением.

Результаты

Среди пациентов, госпитализированных в отделение сосудистой хирургии с ТФПВ, большую часть составили жители города — 308 (74%) лиц, 108 (26%) пациентов поступили из районов области. Среди пациентов были 149 (35,8%) мужчин и 267 (64,2%) женщин (таблица). Средний возраст мужчин составил 51,9±14,3 года, женщин — 62,2±13,7 года. У 7 (2,62%) женщин ТФПВ развился во время беременности, у 3 (0,72%) — в послеродовом периоде.

Характеристика пациентов, включенных в исследование

Примечание. ПТБ — посттромботическая болезнь; ХСН — хроническая сердечная недостаточность; ИБС — ишемическая болезнь сердца; ПИКС — постинфарктный кардиосклероз.

Давность заболевания составила в среднем 8,6±3,4 сут. Согласно классификации остроты воспалительного процесса пациенты обращались за помощью в стихающем периоде (1—3 нед) заболевания в 279 (67,1%) случаях, в остром периоде заболевания (0—7 сут) были госпитализированы 137 (32,9%) пациентов.

Тромбофлебит БПВ чаще всего диагностировали на правой нижней конечности — в 208 (50%) случаях, на левой — у 206 (49,6%) пациентов, у двух (0,5%) пациентов воспалительный процесс наблюдали на обеих нижних конечностях.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) вен нижних конечностей перед операцией было выполнено в 310 (74,5%) случаях. В 106 (25,5%) случаях пациенты были госпитализированы в вечернее или ночное время. В связи с особенностями организации работы стационарных служб перед операцией у этих пациентов выполнить УЗИ было невозможно.

Верхняя граница тромботического процесса локализовалась в верхней трети бедра у 106 (25,5%) пациентов, в средней трети бедра — у 184 (44,2%), в нижней трети бедра — у 80 (19,2%). СФС оказалось тромбировано в 42 (10,1%) случаях, переход тромба в ОБВ выявили у 4 (0,96%) пациентов (рисунок).

Локализация верхней границы тромбофлебита у обследованных пациентов.

Частота выявления сопутствующих заболеваний у обследуемых пациентов представлена в таблице.

Всем пациентам проводили оперативное лечение в следующем объеме: кроссэктомия была выполнена у 224 (53,8%) пациентов; тромбэктомия из СФС и ОБВ с последующей кроссэктомией — у 46 (11,1%); кроссэктомия и флебоцентез — у 146 (35,1%) пациентов.

При выполнении кроссэктомии БПВ пересекали непосредственно у места впадения в ОБВ во всех случаях. При наличии тромботических масс в приустьевом отделе предварительно выполняли их удаление. Флебоцентез проводили после кроссэктомии. Под местной анестезией осуществляли проколы кожи остроконечным скальпелем над тромбированными венами длиной не более 3 мм на глубину, достаточную для вскрытия вены. Если тромботические массы не поступали в рану, мануально производили умеренное давление в проекции пораженного участка вены, добиваясь опорожнения просвета. Проколы не зашивали, накладывали давящую асептическую повязку.

В стихающем периоде кроссэктомия была выполнена по следующим показаниям: отсутствие возможности наблюдения за пациентами в случае назначения консервативного лечения (пациенты из районов области, а также больные со сниженной комплаентностью), наличие тромбофлебита БПВ в верхней трети бедра и в непосредственной близости от СФС и восходящий характер заболевания.

Если отсутствовала возможность выполнения УЗИ, кроссэктомию проводили пациентам с клиническими данными, свидетельствующими о локализации процесса в верхней трети бедра при восходящем характере заболевания. Согласно Российским клиническим рекомендациям по диагностике, лечению и профилактике ВТЭО (2010 и 2015), являющимся актуальными в период времени, который был выбран для оценки результатов лечения, кроссэктомия (операция Троянова—Тренделенбурга) показана при распространении тромбофлебита на верхнюю половину бедра [8].

В послеоперационном периоде все пациенты до выписки из стационара получали профилактические дозы нефракционированного или низкомолекулярного гепарина, венотоники, а также нестероидные противоспалительные препараты и применяли эластичную компрессию (эластичный бинт или чулок II класса компрессии). Компрессию и прием веноактивных препаратов назначали и после выписки из стационара на 2 мес.

Осложнения в послеоперационном периоде за время госпитализации наблюдали у 6 (1,4%) пациентов. В одном (0,2%) случае зарегистрировали ТГВ контралатеральной нижней конечности. У 5 (1,2%) пациентов отмечены инфильтрат и лимфорея в области послеоперационных ран. Геморрагических осложнений, летальных исходов, эпизодов ТЭЛА не наблюдали.

У 103 (24,7%) пациентов в дальнейшем была выполнена флебэктомия в плановом порядке.

Обсуждение

К настоящему времени имеется недостаточно данных, указывающих на безопасность и эффективность хирургических методов профилактики ВТЭО у пациентов с ТФПВ. В ряде работ приведены данные, свидетельствующие об отсутствии таких осложнений, как ТЭЛА, ТГВ, а также летальных исходов после хирургических вмешательств [9, 13—15]. В 1998 г. М.В. Намашко [16] провел исследование, в которое включил 682 пациента с ТФПВ, разделив их на 2 группы. В 1-ю группу вошел 641 пациент, которому проводили флебэктомию. В 403 (62,9%) случаях вмешательство выполнили в срочном порядке, через 1—2 сут с момента поступления в отделение, у 238 (37,1%) пациентов операция была проведена через 5—6 сут с момента госпитализации после предварительного консервативного лечения. Во 2-ю группу был включен 41 пациент без варикозной деформации поверхностных вен, получавший только терапию. Удаляли все тромбированные и варикозно расширенные вены, лигировали перфоранты. Послеоперационные осложнения возникли у 31 (4,9%) больного (35,5% — нагноение ран, 29% — гематома, 36% — небольшие краевые некрозы в зонах трофически измененных тканей, 0,15% — ТЭЛА). Отдаленные результаты лечения были изучены только у 192 пациентов в сроки от 1 до 3 лет после операции. В 3% случаев развился рецидив варикозной болезни, в 4% — ТГВ.

В открытом многоцентровом рандомизированном исследовании, проведенном G. Belcaro и соавт. [10], 562 пациента с варикозным расширением вен и ТФПВ были рандомизированы на группы в зависимости от характера лечения. В 1-й группе назначали только эластичную компрессию, во 2-й проводили раннее хирургическое вмешательство (кроссэктомия или удаление тромбированных вен), в 3-й — использовали нефракционированный гепарин, в 4-й — низкомолекулярные гепарины или антагонисты витамина K, в 5-й — в дополнение к двум последним средствам проводили отсроченное хирургическое вмешательство. Частота выявления ТГВ в группах не отличалась.

Согласно данным F. Lozano и соавт. [17], в рамках открытого рандомизированного исследования не было выявлено статистически значимой разницы между результатами лечения пациентов, получавших эноксапарин натрия (39 пациентов) и подвергшихся кроссэктомии (45 пациентов). Необходимо отметить, что число пациентов в данном исследовании было крайне мало, а полученные результаты — недостаточно убедительны.

Ряд авторов отметили, что эндовазальная лазерная облитерация (ЭВЛО) служит альтернативным, безопасным и не требующим госпитализации вариантом для пациентов с ТФПВ. Так, Х.М. Кургинян и соавт. [18] сообщили об успешном проведении ЭВЛО у 57 пациентов с восходящим тромбофлебитом магистральных подкожных вен. В послеоперационном периоде и через один год осложнений не наблюдали. С учетом небольшого числа пациентов, отсутствия рандомизации и долгосрочных наблюдений (более одного года), этот метод лечения пациентов с ТФПВ требует дальнейших исследований.

Вопрос об эффективной и безопасной консервативной альтернативе в профилактике возникновения ВТЭО среди больных с ТФПВ не менее актуален. Изучение эффективности и безопасности парнапарина натрия при лечении пациентов с ТФПВ проводили в крупном рандомизированном исследовании STEFLUX, в которое было включено 644 пациента. Изучали 3 режима дозирования парнапарина натрия в течение 30 сут: 10-дневный курс лечения промежуточной дозой препарата (8500 МЕ 1 раз в сутки), далее — на протяжении 20 сут пациенты получали плацебо; 30-дневный курс лечения промежуточной дозой препарата (8500 МЕ 1 раз в сутки на протяжении 10 сут и далее 6400 МЕ 1 раз в сутки); 30-дневный курс лечения профилактической дозой препарата (4250 МЕ 1 раз в сутки). По итогам исследования было установлено, что применение промежуточной дозы препарата в течение 30 сут снижает риск развития ТГВ и ТЭЛА на 90%. Серьезных геморрагических осложнений среди пациентов всех групп зафиксировано не было [19].

Для изучения действия фондапаринукса в дозировке 2,5 мг при лечении ТФПВ было проведено мультицентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование CALISTO [20]. Были получены данные о 1502 пациентах, получавших этот препарат. Были отмечены 2 (0,1%) летальных исхода вследствие злокачественного новообразования, 4 (0,3%) случая ТГВ, 5 (0,3%) случаев распространения тромбоза из БПВ в СФС. Фатальной ТЭЛА зарегистрировано не было.

По результатам рандомизированного клинического исследования SURPRISE у пациентов с дополнительными факторами риска ВТЭО (возраст старше 65 лет, мужской пол, наличие в анамнезе эпизодов ТФПВ, ТГВ или ТЭЛА, наличие онкологического или аутоиммунного заболевания) использование ривароксабана в дозе 10 мг на протяжении 45 сут оказалось не менее эффективным и безопасным, чем подкожное введение фондапаринукса в дозе 2,5 мг 1 раз в сутки [21].

Таким образом, имеющиеся в литературе данные свидетельствуют о том, что и активная хирургическая, и консервативная тактика ведения пациентов с ТФПВ обеспечивают надежное предотвращение тяжелых осложнений заболевания.

В настоящем исследовании ретроспективно оценивали результаты лечения пациентов с ТФПВ, госпитализированных в стационар. Не было выявлено летальных исходов. Наблюдали один случай ТГВ и 5 случаев инфильтратов и лимфореи в области послеоперационных ран, что не привело к увеличению сроков госпитализации. В целом данные, полученные в настоящем исследовании, соответствуют результатам работ, в которых изучались возможности хирургических методов профилактики ТГВ и легочной эмболии.

Ограничения. К ограничениям настоящей работы следует отнести ее ретроспективный характер, а также оценку данных исключительно реальной практики, в условиях которой возможны отступления от некоторых положений, считающихся в настоящее время наиболее оправданными.

Заключение

Использование в реальной клинической практике хирургических способов, направленных на предотвращение перехода тромбоза в глубокие вены у пациентов с ТФПВ, позволяет добиться благоприятного течения заболевания и сопровождается низкой частотой послеоперационных осложнений.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Р.Е. Калинин, И.А. Сучков

Сбор и обработка материала — Н.Д. Мжаванадзе, М.М. Упоров

Статистическая обработка данных — Н.Д. Мжаванадзе, М.М. Упоров

Написание текста — И.А. Сучков, М.М. Упоров

Редактирование — Р.Е. Калинин, И.А. Сучков

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.