Введение
Варикозная болезнь (ВБ) является наиболее частой патологией периферических сосудов, от которой страдают 20—40% взрослого населения западных стран [1, 2]. При отсутствии лечения заболевание может привести к хронической венозной недостаточности (отекам, гиперпигментации, венозной экземе, липодерматосклерозу, трофической язве). Эндовазальные термические методы в настоящее время признаны золотым стандартом инвазивного лечения ВБ во всем мире [3]. Несмотря на это, некоторые флебологи в своей работе активно используют метод гемодинамической коррекции CHIVA (Conservatrice et Hémodynamique de l’Insuffisance Veineuse en Ambulatoire), разработанный французским ангиологом C. Franceschi [4]. Одним из основных принципов этой стратегии является прерывание рефлюкса из глубоких вен в подкожные. Главным результатом CHIVA является восстановление физиологического тока венозной крови без удаления подкожных стволов, что позволяет сохранить дренирование венозной крови от поверхностных тканей в глубокие. Кохрейновский систематический обзор подтвердил, что CHIVA является таким же эффективным методом, как и стриппинг, но при этом позволяет снизить частоту повреждения нервов и образования гематом [5, 6]. В оригинальном варианте CHIVA выполняют путем открытого лигирования большой подкожной вены (БПВ) в области сафено-феморального соустья (СФС) [4]. Именно это стало существенным недостатком методики CHIVA в эпоху малоинвазивных эндовенозных методов лечения. Чтобы избежать открытой операции, в 2013 г. S. Gianesini и соавт. [7] предложили совместное использование эндовенозной облитерации и принципов концепции CHIVA. Эта новая комбинация E. Mendoza была впервые названа методом hot-CHIVA на конференции в Дрездене в 2016 г. Методика hot-CHIVA включает в себя облитерацию только одного сегмента БПВ вблизи СФС. Таким образом, ствол БПВ ниже сохраняют, а рефлюкс из глубокой вены прекращается. Результаты последующих исследований использования данной методики были достаточно многообещающими [8—10].
Цель исследования — сравнить эффективность приустьевой радиочастотной облитерации (РЧО) со стандартной облитерацией всего несостоятельного сегмента ствола БПВ у пациентов с ВБ.
Материал и методы
Дизайн исследования
Было проведено одноцентровое проспективное нерандомизированное сравнительное исследование на не меньшую эффективность. Набор пациентов проводили с ноября 2019 по февраль 2021 г. Критериями включения являлись: статус пациента, описываемый как C2SEpAsPrGSVa, C2,3SEpAsPrGSVa по CEAP [11]; рефлюкс по стволу не ниже верхней трети голени; возраст пациентов ≥ 18 лет; диаметр СФС ≤ 15 мм; несостоятельность СФС, рефлюкс по БПВ ≥ 0,5 с; наличие дренирующей (re-entry) перфорантной вены на бедре или верхней трети голени для пациентов группы hot-CHIVA. Критериями невключения считали: классы по CEAP C4—C6, беременность, рефлюкс в глубоких венах протяженностью ≥ 1 с, рефлюкс по малой подкожной вене ≥ 0,5 с, вмешательство по поводу ВБ на исследуемой конечности в анамнезе. Все пациенты, не желающие подписывать информированное согласие, также были исключены из исследования. Исследование было одобрено локальным этическим комитетом ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России (протокол №192 от 21.12.2019), зарегистрировано на clinicaltrials.gov (NCT05372146), соответствовало требованиям CONSORT.
Все пациенты до включения в исследование и выполнения оперативного лечения проходили стандартную клинико-инструментальную и лабораторную диагностику на догоспитальном этапе. После поступления пациентов в стационар проводили осмотр, сбор анамнеза жизни и заболевания, физикальное и инструментальное обследование. Регистрировали возраст, рост, массу тела, индекс массы тела (ИМТ), пол, анамнез ВБ. Описание заболевания выполняли с использованием расширенной классификации CEAP. Качество жизни измеряли с помощью опросника CIVIQ-20, который представляет собой специфический опросник для пациентов с хроническим заболеванием вен (ХЗВ) [12], оценивали дискомфорт в нижней конечности, связанный с симптомами ХЗВ до операции. В дальнейшем уровень послеоперационной боли определяли с помощью 10-сантиметровой визуальной аналоговой шкалы (ВАШ). Дуплексное ультразвуковое ангиосканирование выполняли в положении стоя с целью визуализации глубоких вен и БПВ. Отмечали распространенность рефлюкса по стволу, а также наличие дренирующих re-entry перфораторов на бедре и верхней части голени. При включении в исследование всем пациентам измеряли диаметр БПВ в области СФС, а также в средней и нижней части бедра.
Ход операции
В основной группе (hot-CHIVA) пунктировали ствол БПВ на 20—25 см ниже СФС. Рабочий элемент радиочастотного катетера располагали в области СФС тотчас дистальнее впадения верхнего притока. Далее производили четыре цикла подачи энергии. Ожидали охлаждения радиочастотного катетера до 40 °C и извлекали его (рис. 1). В контрольной группе БПВ пунктировали в дистальной части несостоятельного сегмента. Катетер устанавливали также в области СФС и выполняли стандартную РЧО с четырьмя циклами подачи энергии в области СФС и двумя циклами для каждого последующего сегмента (рис. 2).
Рис. 1. Схема операции Hot-CHIVA.
Рис. 2. Схема стандартной РЧО.
Затем проводили минифлебэктомию. Проксимальную часть притока в месте слияния его со стволом БПВ лигировали с оставлением небольшой культи с целью снижения риска травматизации магистральной вены. Проводили тщательное удаление всех маркированных варикозно расширенных притоков. Все операции проводили под тумесцентной анестезией без дополнительной седации.
Критерии оценки
Основным критерием оценки было изменение качества жизни пациентов, определяемого по опроснику CIVIQ-20, через 12 мес после оперативного вмешательства.
Дополнительными критериями оценки служили частота рецидивов ВБ через 12 мес, уровень болевого синдрома в оперированной нижней конечности, определяемый по ВАШ через 3 мес наблюдения. Помимо этого, оценивали изменение диаметра оставленного сегмента БПВ в средней и нижней трети части бедра через 1, 3, 6 и 12 мес у пациентов в основной группе.
Расчет выборки
Был проведен поиск литературных источников и, с учетом результатов обнаруженных исследований, рассчитано объединенное стандартное отклонение, которое составило 6,95 [13]. Выборку исследования рассчитывали из предположения, что клинически приемлемая разница между показателем качества жизни по опроснику CIVIQ-20 после РЧО всего несостоятельного сегмента в комбинации с минифлебэктомией (контрольная группа) и приустьевой РЧО БПВ в комбинации с минифлебэктомией (основная группа) через 12 мес после операции будет менее 5. Величину ошибки первого рода установили в 0,025, мощность исследования — в 90%. С учетом предполагаемой потери для финальной оценки 5% пациентов в каждой из групп сравнения необходимо было включить в исследование в общей сложности 86 пациентов, разделенных поровну между группами.
Статистическая обработка
Проверку нормальности распределения выполняли, используя W-критерии Шапиро—Уилка и Колмогорова—Смирнова. Если распределение отличалось от нормального, то данные описывали с помощью медианы (Me) и интерквартильного интервала (Q1—Q3), а для сравнения групп по таким показателям — непараметрические критерии (тест Манна—Уитни для независимых групп и тест знаковых рангов Вилкоксона для связанных групп). Показатели, характеризующие качественные признаки, описывали с помощью абсолютного числа (n) и доли (%) наблюдений для каждой категории признака. Для сравнения качественных показателей между группами использовали критерий χ2 Пирсона или точный тест Фишера. Для оценки основного критерия применяли односторонний тест Манна—Уитни с нулевой гипотезой: КЖ в контрольной группе – КЖ в основной группе ≥ 5; таким образом, значения p<0,025 считали значимыми. В качестве порогового уровня значимости для остальных показателей использовали значение p<0,05.
Результаты
В каждую группу было набрано по 43 пациента. Характеристика пациентов обеих групп представлена в табл. 1. Группы были сопоставимы по возрасту, полу, семейному анамнезу по ВБ, длительности заболевания, ИМТ, классу CEAP, оценке качества жизни до операции, исходному уровню дискомфорту в отношение ХЗВ в исследуемой конечности, диаметру БПВ в области СФС.
Таблица 1. Исходные характеристики пациентов обеих групп (n=86)
|
Показатель |
Группа |
p |
||
|
основная (hot-CHIVA) (n=43) |
контрольная (n=43) |
|||
|
Возраст, годы |
48,0±11,9 |
41,5±11,3 |
0,553 |
|
|
Пол |
м |
12 (28%) |
8 (19%) |
0,441 |
|
ж |
31 (72%) |
35 (81%) |
||
|
CEAP 2 |
28 (65%) |
31 (72%) |
0,643 |
|
|
CEAP 3 |
15 (35%) |
12 (28%) |
||
|
ИМТ, кг/м2 |
26,4±4,7 |
25,0±4,9 |
0,521 |
|
|
Индекс качества жизни до операции, CIVIQ-20 |
83,75 (70,0—92,5) |
77,5 (64,25—90,0) |
0,282 |
|
|
Дискомфорт, связанный с наличием субъективных симптомов ХЗВ до операции, ВАШ |
2,4±2,6 |
2,5±2,2 |
0,554 |
|
|
Диаметр устья БПВ, см |
0,7±0,1 |
0,7±0,1 |
0,172 |
|
|
Семейная история ВБ |
37 (86%) |
30 (69,7%) |
0,123 |
|
|
Длительность заболевания, годы |
14,4±12,8 |
14,6±10,3 |
0,521 |
|
Четыре пациента (по 2 в каждой группе) оказались недоступны для оценки в течение одного года наблюдения. Таким образом, данные по основному критерию оценки были проанализированы у 41 пациента в каждой группе. Качество жизни значимо улучшилось через 12 мес в обеих группах без различий между группами — 96,25 (92,5—100,0) и 95 (91,25— 98,75) (p=0,001 для не меньшей эффективности) (рис. 3).
Рис. 3. КЖ по CIVIQ-20 до и после оперативного лечения.
У двух пациентов (4,9%) в каждой группе возник рецидив ВБ через 12 мес (p=1,0). Выраженность послеоперационной боли в оперированной нижней конечности в группах не различалась (табл. 2).
Таблица 2. Уровень болевого синдрома по ВАШ после операции у пациентов обеих групп (n=82)
|
Уровень болевого синдрома по ВАШ |
Основная группа (n=41) |
Контрольная группа (n=41) |
p* |
||
|
Me |
Q1—Q3 |
Me |
Q1—Q3 |
||
|
2-е сутки |
0,7 |
0,0—2,2 |
0,4 |
0,0—2,3 |
0,574 |
|
7-е сутки |
0,7 |
0,0—4,1 |
1,0 |
0,0—4,0 |
0,604 |
|
Через 1 мес |
0,4 |
0,0—1,4 |
0,2 |
0,0—1,3 |
0,773 |
|
Через 3 мес |
0,0 |
0,0—0,8 |
0,0 |
0,0—2,5 |
0,507 |
Примечание. * — p для двустороннего теста Манна—Уитни с пороговым уровнем значимости p<0,5.
У всех пациентов в группе hot-CHIVA было зарегистрировано значимое уменьшение диаметра БПВ на уровне середины бедра с 0,55 (0,48—0,64) до 0,31 (0,25—0,38) см и дистального отдела бедра с 0,5 (0,43— 0,6) до 0,31 (0,26—0,41) см через 12 мес (p=0,001). Значительное уменьшение диаметра БПВ наблюдали уже через 1 мес наблюдения (табл. 3).
Таблица 3. Изменение диаметра оставленного сегмента ствола БПВ у пациентов группы hot-CHIVA (n=41)
|
Показатель |
Me (Q1; Q3) |
Me разницы (после − до) (Q1; Q3) |
p (односторонний тест Вилкоксона) |
|
Диаметр БПВ в средней трети бедра, см |
|||
|
До операции |
0,55 (0,49; 0,63) |
||
|
Через 1 мес |
0,40 (0,34; 0,50) |
−0,13 (−0,22; −0,09) |
<0,001 |
|
Через 3 мес |
0,35 (0,30; 0,42) |
−0,17 (−0,24; −0,13) |
<0,001 |
|
Через 6 мес |
0,34 (0,26; 0,40) |
−0,20 (−0,26; −0,15) |
<0,001 |
|
Через 12 мес |
0,31 (0,25; 0,38) |
−0,21 (−0,27; −0,16) |
<0,001 |
|
Диаметр БПВ в нижней трети бедра, см |
|||
|
До операции |
0,51 (0,43; 0,60) |
||
|
Через 1 мес |
0,40 (0,28; 0,47) |
−0,08 (−0,17; −0,02) |
<0,001 |
|
Через 3 мес |
0,37 (0,28; 0,45) |
−0,14 (−0,20; −0,08) |
<0,001 |
|
Через 6 мес |
0,35 (0,26; 0,40) |
−0,18 (−0,23; −0,08) |
<0,001 |
|
Через 12 мес |
0,31 (0,26; 0,41) |
−0,18 (−0,24; −0,11) |
<0,001 |
Обсуждение
В настоящем проспективном исследовании сравнивали результаты стандартной РЧО БПВ с термической облитерацией только приустьевого сегмента БПВ. Таким образом, была подтверждена гипотеза, что приустьевая РЧО БПВ не уступает стандартному термическому вмешательству с облитерацией всего несостоятельного сегмента магистральной вены в отношении качества жизни, связанного с наличием ХЗВ, у пациентов с ВБ. Не было зарегистрировано различий между сравниваемыми методиками в отношении качества жизни, частоты рецидивов ВБ, а также в выраженности болевого синдрома в оперируемой нижней конечности между пациентами обеих групп. Подобные исследования, посвященные комбинации принципов гемодинамической коррекции и термической облитерации, немногочисленны. S. Gianesini и соавт. первыми представили 12-месячные результаты небольшого исследования с участием 14 пациентов, прооперированных методом hot-CHIVA. Наблюдали элиминацию патологического рефлюкса в БПВ и уменьшение диаметра оставленного участка ствола БПВ на 15 см ниже СФС с 9,4±0,5 до 3,1±0,2 мм (p<0,001). Кроме того, тяжесть ХЗВ по шкале VCSS уменьшилась с 7±2 до 2±1 баллов (p<0,05) [8].
Этими же исследователями позже были представлены данные о радиочастотной и лазерной облитерации 6-сантиметрового сегмента БПВ вблизи СФС [10]. Основным критерием оценки был технический успех оперативного лечения через год наблюдения. Реканализацию облитерированного сегмента наблюдали в 5/85 (5,8%) случаях, в 2 случаях после РЧО и в 3 случаях после эндовенозной лазерной облитерации (ЭВЛО), при этом рецидив рефлюкса произошел в 2 случаях, по одному в каждой из групп. Значимое уменьшение диаметра БПВ отмечали в группе РЧО — с 5,8±1,1 до 3,5±0,5 мм (p<0,0001), а также в группе ЭВЛО — с 5,6±0,9 до 3,4±0,6 мм (p<0,00001). Не было выявлено существенных различий между методами облитерации в отношении тяжести ХЗВ по шкале VCSS, послеоперационной боли или эстетической удовлетворенности пациента [10]. E. Mendoza и F. Amsler сообщили о 104 пациентах, которым была выполнена термооблитерация приустьевого сегмента БПВ [9]. У всех пациентов было зарегистрировано уменьшение диаметра БПВ в верхней трети бедра, при этом различий в результатах в зависимости от метода термооблитерации не установлено [9]. Таким образом, авторы сделали вывод, что результаты hot-CHIVA были сопоставимы с результатами классической CHIVA [14—16].
В настоящем исследовании были подтверждены полученные ранее данные об уменьшении диаметра БПВ после hot-CHIVA. Наблюдалось уменьшение диаметра БПВ через месяц наблюдения, при этом через год после операции средний диаметр был наименьшим. Также подтвердились данные, полученные S. Gianesini и соавт., относительно улучшения клинического статуса пациента с ХЗВ после hot-CHIVA [10]. Авторы использовали шкалу VCSS, а мы измеряли качество жизни пациентов с помощью опросника CIVIQ-20. Значительное улучшение качества жизни подтвердило клинический эффект операции. Кроме того, мы также сравнили уровень послеоперационной боли и частоту рецидива ВБ у пациентов, перенесших приустьевую и стандартную РЧО. В своем исследовании мы не обнаружили различий между группами. Таким образом, менее инвазивная веносохраняющая методика оказалась столь же эффективной, как и стандартная термооблитерация в промежутке наблюдения в 12 мес [10].
В настоящее время эндовенозные методы, в том числе РЧО, признаны «золотым стандартом» инвазивного лечения ВБ во всем мире [3]. РЧО сопровождается низким риском рецидива, улучшает качество жизни по сравнению со стриппингом, а также склеротерапией. Пациенты после термической облитерации имеют менее выраженный уровень болевого синдрома и отека, чем после открытого оперативного вмешательства, что приводит к более быстрому выздоровлению и возвращению к рабочей деятельности [3, 17, 18]. В то же время возможны неблагоприятные явления, связанные с термическим поражением подкожных стволов. Среди них гиперпигментация, ожог и натяжение кожи над облитерированной веной [19, 20]. С другой стороны, веносохраняющие методы в последнее время становятся все более популярными в практике флебологов всего мира [21, 22]. «Открытый» вариант CHIVA дает хорошие ранние и отдаленные результаты с такой же частотой рецидивов и улучшением качества жизни, что и эндовазальные методы лечения [6]. Термическая облитерация только приустьевого сегмента БПВ выглядит привлекательно, поскольку позволяет избежать открытого доступа к СФС. Кроме того, hot-CHIVA имеет меньший риск термического повреждения из-за облитерации только лишь короткого сегмента вены. Таким образом, hot-CHIVA сохраняет преимущества термической облитерации, но в то же время в соответствии с подходом CHIVA позволяет сохранить ствол БПВ дистальнее СФС и снизить риск неблагоприятных событий.
Ограничения
Основными ограничениями настоящего исследования являются нерандомизированный дизайн и относительно короткий период наблюдения. Стоит также отметить, что операцию hot-CHIVA можно использовать только у пациентов с наличием дренирующих (re-entry) перфорантных вен, связанных с оставляемым стволом БПВ.
Заключение
Приустьевая РЧО (hot-CHIVA) БПВ в сочетании с минифлебэктомией является не менее эффективным способом лечения ВБ в сравнении со стандартным вариантом вмешательства.
Этическое одобрение: протокол исследования одобрен этическим комитетом РНИМУ им. Н.И. Пирогова (№192, 21.12.2019) и зарегистрирован на сайте Clinicaltrials.gov как NCT05372146.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — И.А. Золотухин, В.И. Головина
Сбор и обработка материала — И.А. Золотухин, Е.И. Селиверстов, О.И. Ефремова, В.И. Головина
Статистическая обработка и анализ данных — В.И. Головина, В.А. Панфилов
Написание текста — В.И. Головина
Редактирование — И.А. Золотухин
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.