Введение
Ретикулярный варикоз и телеангиэктазии (РВ/ТАЭ) в качестве самостоятельной нозологической формы хронических заболеваний вен можно обнаружить более чем у 30% взрослых в общей популяции [1, 2]. Изменения этих сосудов хотя и не сопряжены с серьезными угрозами здоровью пациентов, но представляют собой достаточно заметную проблему, поскольку значительный косметический дефект может снижать качество жизни пациентов, прежде всего женщин. В связи с этим на прием к специалисту обращается большое число пациенток с целью устранения РВ/ТАЭ. Методом выбора при этом служит склеротерапия [3, 4].
Склеротерапия при РВ/ТАЭ позволяет получить хороший эффект у большинства пациентов. В сроки до 6 мес после курса лечения улучшение регистрируют более чем у 90% пациентов, вне зависимости от использованного склерозирующего агента [5, 6]. Вместе с тем склеротерапия сопровождается развитием осложнений, прежде всего, косметического характера. Самым частым из них служит гиперпигментация кожи в проекции склерозированных вен, частота которой может достигать 50% [7].
Многие специалисты убеждены в том, что использование в период после склеротерапии компрессионного трикотажа позволяет снизить риск развития гиперпигментации. В ряде исследований положительный эффект компрессии в отношении общего косметического результата был подтвержден, в то время как данные о влиянии на частоту развития гиперпигментации оказались неоднородными [8, 9]. В условиях недостатка сведений о возможностях компрессионной терапии в предотвращении побочных эффектов склерозирования группа международных экспертов в рамках согласительного документа сделала вывод о том, что продолжительность компрессии должна основываться на клиническом суждении, т.е. решение предлагается на усмотрение доктора, который проводит лечение [10].
Цель исследования — сравнительная оценка краткосрочной и долгосрочной компрессионной терапии после склерозирующего лечения у пациентов с РВ/ТАЭ.
Материал и методы
Было проведено сравнительное нерандомизированное исследование, в которое последовательно включали пациентов с изолированным ретикулярным варикозом и/или телеангиэктазиями (клинический класс C1), которые согласились пройти курс флебосклерозирующего лечения. Набор пациентов осуществляли с декабря 2021 г. по апрель 2022 г.
Критериями включения являлись: наличие РВ/ТАЭ на одной или обеих нижних конечностях; отсутствие рефлюкса по большой подкожной, малой подкожной, передней добавочной подкожной венам и отсутствие варикозно расширенных подкожных вен по данным объективного обследования и ультразвукового ангиосканирования на конечности, на которой проводили лечение; отсутствие любого другого лечения по поводу заболевания вен на протяжении срока исследования; возможность пациента явиться на контрольный осмотр, информированное согласие пациента.
В критерии исключения вошли: классы C2—C6; ранее перенесенные инвазивные вмешательства по поводу варикозной болезни на любой из нижних конечностей; отсутствие видимых ретикулярных варикозно измененных вен и телеангиэктазий; тромбоз глубоких вен нижних конечностей в анамнезе; реканализация или окклюзия глубоких вен любой из нижних конечностей по данным ультразвукового ангиосканирования; индивидуальная непереносимость компрессионного трикотажа и флебосклерозирующего препарата, использованного в работе; отсутствие информированного согласия.
Размер выборки. Для определения необходимого числа наблюдений воспользовались методом Флейсса с поправкой на непрерывность для расчета выборок в наблюдательных исследованиях. Использовали данные о частоте развития гипермигментации, полученные ранее в пилотном исследовании, исходя из которых это осложнение встречается с частотой 83 и 47% при отсутствии и наличии длительной компрессии соответственно. С учетом предполагаемого выбытия пациентов во время наблюдения с частотой 10%, мощности исследования 80% и уровне значимости 0,05, необходимо было набрать в группы по 36 пациентов.
Группы сравнения
В 1-ю группу включали пациентов, которым назначали компрессию продолжительностью 3 сут после каждой процедуры в круглосуточном режиме с рекомендацией снимать трикотаж на 1—2 ч утром и вечером. В промежутках между процедурами и до окончания периода наблюдения пациенты компрессию не использовали.
Во 2-ю группу включали пациентов, режим ношения трикотажа у которых непосредственно после процедуры был аналогичным, однако между процедурами и по окончании курса склерозирующего лечения больные использовали компрессионный трикотаж не менее 5 сут в неделю.
В качестве средства компрессионной терапии использовали чулки 2-го класса компрессии VenoTrain micro (Bauerfeind, Германия). Пациенты обеих групп получили компрессионный трикотаж на руки.
Флеблосклерозирующее лечение. Склеротерапию проводили полидоканолом 0,5 и 1% в жидкой форме.
Наблюдение включало визит включения и распределения в группы, затем пациентов осматривали через 1, 2, 3 и 4 мес после начала курса флебосклерозирования.
Критерии оценки
Основным критерием сравнения стала частота гиперпигментации кожи через 4 мес после склеротерапии. Дополнительными критериями оценки являлись:
— выраженность гиперпигментации через 4 мес;
— косметический результат лечения;
— частота возникновения вторичных телеангиэктазий во время наблюдения;
— частота сохранения вторичных телеангиэктазий через 4 мес;
— динамика качества жизни, связанного с заболеванием вен;
— комфорт при ношении компрессионного трикотажа (2-я группа);
— характер и частота нежелательных явлений (НЯ);
— частота случаев прерванной компрессионной терапии.
Методы оценки
Гиперпигментацию определяли как усиление оттенка окраски кожного покрова от светло- до темно-коричневого в проекции склерозированных сосудов.
Выраженность гиперпигментации определял врач по шкале, где: 0 — отсутствие гиперпигментации; 1 — легкая гиперпигментация; 2 — умеренная гиперпигментация; 3 — выраженная гиперпигментация. Оценивали участок наиболее интенсивной гиперпигментации.
Выраженность косметического дефекта до и после склеротерапии оценивали пациенты с помощью 100-миллиметровой визуальной аналоговой шкалы (ВАШ).
Вторичные телеангиэктазии определяли как появление сети телеангиэктазий очень малого калибра, возникших в зоне выполненной склеротерапии.
Качество жизни оценивали с помощью веноспецифического опросника CIVIQ-20.
Выраженность комфорта ношения компрессионного трикотажа определяли по 100-миллиметровой ВАШ, где 0 соответствовало утверждение «трикотаж переношу отлично, ничего не беспокоит», а 100 — «сильный дискомфорт, который вынуждает снять трикотаж».
Прерванным лечением считали отказ пациента от регулярного ношения компрессионного трикотажа в промежутках между процедурами и по окончании курса лечения.
Протокол исследования был одобрен этическим комитетом ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России (протокол №3 от 09.11.21) и зарегистрирован в Российском регистре методов лечения хронических заболеваний вен (https://www.venousregistry.org/index.php (RRT_CVD 2.014)).
Статистический анализ. Данные представлены в виде абсолютных (абс.) и относительных значений (%), среднего и его стандартного отклонения (M±SD). Сравнение количественных параметров между группами проводили с использованием критерия Манна—Уитни, качественных — с помощью точного теста Фишера. Использовали общедоступные статистические онлайн-калькуляторы. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.
Результаты
В исследование включили 72 пациента с клиническим классом C1, которые прошли курс флебосклерозирующего лечения. Характеристика пациентов 1-й и 2-й групп представлены в табл. 1, значимых различий по полу, возрасту, антропометрическим данным, длительности заболевания, выраженности косметического дефекта, показателю качества жизни, а также по объему проведенного лечения (число сеансов) между группами не было.
Таблица 1. Характеристики групп пациентов
|
Параметр |
1-я группа (краткосрочная компрессия) (n=36) |
2-я группа (длительная компрессия) (n=36) |
p |
|
Возраст, годы, M±SD (min—max) |
36±7 (23—48) |
38±7 (23—50) |
0,233 |
|
Пол, абс. (%) |
|||
|
муж. |
1 (3%) |
0 |
‒ |
|
жен. |
35 (97%) |
36 (100%) |
‒ |
|
ИМТ, кг/м2 |
23,0±4,0 |
23,0±3,6 |
0,952 |
|
Длительность заболевания, годы, M±SD |
10,0±4,6 |
10,6±4,0 |
0,430 |
|
Выраженность косметического дефекта (ВАШ), мм, M±SD (min—max) |
75±21 (1,8—10) |
71±20 (2,9—10) |
0,177 |
|
Качество жизни, M±SD (min—max) |
83±14 (34—100) |
78±17 (38—100) |
0,180 |
|
Число сеансов склеротерапии, M±SD |
1,3±0,6 |
1,4±0,6 |
0,704 |
На последний визит (через 4 мес после начала лечения) не явились 2 пациента 1-й группы, во 2-й группе все больные прошли заключительное обследование. Результаты представлены в табл. 2. В группе пациентов, которые использовали компрессию только в течение короткого времени после каждой процедуры, значимо чаще регистрировали гиперпигментацию через 4 мес после начала флебосклерозирующего лечения. Помимо этого, гиперпигментация у таких пациентов была значимо более выражена. Также, несмотря на одинаковую частоту развития вторичных телеангиэктазий, к концу периода наблюдения у больных 1-й группы их фиксировали гораздо чаще, при этом различия практически достигли уровня статистической значимости.
Таблица 2. Основные результаты исследования
|
Показатель |
1-я группа (краткосрочная компрессия) (n=34) |
2-я группа (длительная компрессия) (n=36) |
p |
|
Частота гиперпигментации через 4 мес |
10 (29%) |
2 (5,6%) |
0,011 |
|
Выраженность гиперпигментации через 4 мес (по шкале от 0 до 3, оценка врачом), M±SD |
0,53±0,8 |
0,08±0,36 |
0,041 |
|
Выраженность косметического дефекта через 4 мес (ВАШ), мм, M±SD (min—max) |
26±24 (0—95) |
31±26 (0—99) |
0,342 |
|
Частота возникновения вторичных телеангиэктазий |
12 (33%) |
14 (39%) |
0,807 |
|
Частота сохранения вторичных телеангиэктазий через 4 мес |
6 (17,6%) |
1 (2,8%) |
0,052 |
|
Качество жизни, M±SD (min—max) |
89±10 (59—100) |
86±13 (40—100) |
0,342 |
Сравнение выраженности косметического дефекта и качества жизни в группах до лечения и по завершении периода наблюдения представлены в табл. 3. В обеих группах флебосклерозирующее лечение позволило получить заметный косметический результат, что выразилось в значимом снижении соответствующего показателя. Кроме того, было отмечено значимое улучшение качества жизни в обеих группах.
Таблица 3. Динамика выраженности косметического дефекта и качества жизни в группах
|
Группа |
Выраженность косметического дефекта (ВАШ), баллы |
Индекс качества жизни |
||||
|
до лечения |
после лечения |
p |
до лечения |
после лечения |
p |
|
|
1-я группа |
75±21 |
26±24 |
<0,0001 |
83±14 |
89±10 |
0,011 |
|
2-я группа |
71±20 |
31±26 |
<0,0001 |
78±17 |
86±13 |
0,0002 |
Во 2-й группе пациенты дополнительно оценивали уровень комфорта, связанный с ношением компрессионного трикотажа. Средняя выраженность дискомфорта была равно 17 (медиана 3) баллов при максимально возможной величине 100. В группе 16 пациентов оценили неприятные ощущения как менее 10 баллов, 5 пациентов сообщили о полном отсутствии дискомфорта, и только 3 больных оценили дискомфорт на более чем 70 баллов. Во всех случаях ощущения носили кратковременный и незначительный характер, не влияющий на общее благоприятное восприятие трикотажа пациентом, в связи чем не было ни одного отказа от использования трикотажа. Не было зарегистрировано ни одного случая НЯ.
Обсуждение
Было проведено сравнительное нерандомизированное исследование, в котором изучали частоту развития и выраженность гиперпигментации после флебосклерозирующего лечения у пациентов с клиническим классом C1 в условиях краткосрочной компрессии (3 сут после каждой процедуры) и продленного использования компрессионного трикотажа 2-го класса (4 мес после начала лечения).
Результаты исследования продемонстрировали, что длительное ношение компрессионного трикотажа 2-го класса ассоциировано с меньшей частотой гиперпигментации при сроке наблюдения 4 мес. У больных, не использовавших компрессию, частота этого осложнения склеротерапии составила 29%, тогда как при продленной компрессии гиперпигментация развивалась существенно реже — в 5,6% (p=0,011). Выраженность гиперпигментации также была меньше при длительном использовании компрессии.
Несмотря на то что дискуссии о необходимости компрессии либо ее нецелесообразности в послепроцедурном периоде ведутся довольно длительное время, данные, которые могут позволить судить об этом обоснованно, чрезвычайно скудны. В литературе можно найти единичные исследования, в которых обсуждается эта проблема. R. Weiss и соавт. [8] сравнили результаты склеротерапии в четырех небольших (по 10 пациентов) группах. В одной группе компрессию не использовали, в трех других продолжительность ношения трикотажа с давлением 20—23 мм рт.ст. составляла 3, 7 сут и 3 нед. Результаты оценивали через 6 нед, 3 и 6 мес. Авторы отметили значимое снижение частоты развития гиперпигментации при увеличении срока ношения трикотажа. P. Kern и соавт. [9] провели рандомизированное исследование и по его результатам не выявили различий в частоте развития гиперпигментации у пациентов, которые использовали компрессионный трикотаж 2-го класса в течение 3 нед, и у тех, кому компрессию не назначали. Через 6 нед после процедуры частота гиперпигментации в группах составила 8 и 9% соответственно. О.В. Букина и соавт. [11] привели данные, согласно которым у пациентов, перенесших склеротерапию телеангиэктазий с последующей краткосрочной (5 сут) компрессией, частота гиперпигментации через 2 мес составила 38,3% при использовании детергентного раствора и 2,6% — при введении гипертонического раствора глюкозы.
В настоящем исследовании частота выявления вторичных телеангиэктазий оказалась меньше у пациентов, которые длительно использовали компрессию: 2,8% в сравнении с 17,6% соответственно (p=0,052). Аналогичную тенденцию, хотя и статистически незначимую, обнаружили R. Weiss и соавт. [8] при обследовании пациентов, которые использовали компрессию, в сравнении с больными, кому флебосклерозирование было выполнено без нее. В то же время P. Kern и соавт. [9] не обнаружили различий между группами в своем исследовании.
Вместе с тем данные настоящего невозможно сопоставить с результатами процитированных исследований. Все три работы были посвящены оценке результатов склеротерапии только телеаногиэктазий и только после однократной процедуры. В настоявшем исследовании представлены результаты полноценного курса лечения, включающего облитерацию не только телеангиэктазий, но и ретикулярных варикозно расширенных вен, что увеличивает риск развития побочных эффектов склерозирования. Кроме того, длительность компрессии во всех случаях не превышала 3 нед, в то время как в настоящей работе длительность компрессии составила 4 мес. Похожий объем флебосклерозирующего лечения и длительность компрессии были использованы в работе E. Rabe и соавт. [12], которые в рандомизированном исследовании изучали эффективность полидоканола в сравнении с натрия тетрадецилсульфатом у пациентов с классом C1. Так же, как и в нашем исследовании, они применяли полидоканол в концентрации 0,5% для телеангиэктазий и 1% для ретикулярных варикозно измененных вен. Продолжительность ношения трикотажа также была схожей — авторы рекомендовали пациентам использовать его вне ночного сна, а завершающую оценку проводили через 6 мес после последней процедуры, которых тоже выполняли от одной до трех. Изменение окраски кожного покрова зафиксировали в 26,6% случаев, вторичные телеангиэктазии — в 3,2%. Если частота последнего осложнения оказалась такой же, как и в настоящем исследовании, то изменение окраски кожи авторы фиксировали чаще. В то же время следует отметить, что авторы сообщали не о гиперпигментации, а об изменении окраски кожного покрова. Поскольку это не вполне равноценные определения, можно предположить, что частота гиперпигментации в этом исследовании была меньше.
Что касается общего косметического результата склеротерапии, то в исследованиях R. Weiss и соавт. [8] и P. Kern и соавт. [9] была продемонстрирована более высокая эффективность склеротерапии, сопровождаемой длительной компрессией. В настоящем исследовании не было выявлено различий по этому показателю. Улучшение косметического результата было достигнуто в обеих группах. Вместе с тем оценку результатов проводили пациенты, определяя выраженность косметического дефекта до и после лечения. В работах коллег оценку результатов осуществляли врачи-исследователи, ориентируясь на процент «очищения площади поражения». Вероятно, это более объективный показатель, в отличие от субъективной оценки пациентами.
Компрессионный трикотаж 2-го класса (VenoTrain micro, Bauerfeind), использованный в настоящем исследовании, воспринимался пациентами как комфортный и удобный в ношении. Ни один из пациентов не отказался от использования трикотажа на протяжении всего периода наблюдения. Не было зарегистрировано ни одного случая НЯ
Ограничения. Существенным ограничением исследования служит отсутствие рандомизации. Вместе с тем, мы считаем, что это в значительной степени нивелировано последовательностью набора пациентов, расчетом необходимой выборки на основании предварительно проведенного пилотного исследования. Сформированные в результате группы исследования были сопоставимы по основным характеристикам.
Заключение
Склеротерапия у пациентов с клиническим классом C1 приводит к значимому снижению выраженности косметического дефекта, связанного с наличием ретикулярных варикозно расширенных вен и телеангиэктазий. Длительное ношение компрессионного трикотажа после склеротерапии у пациентов с клиническим классом C1 позволяет снизить частоту развития гиперпигментации кожного покрова, способствует уменьшению его выраженности, а также снижению частоты выявления вторичных телеангиэктазий в среднесрочном периоде после курса лечения.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Р.Г. Чаббаров, И.А. Золотухин
Сбор и обработка материала — А.К. Санбаев, О.И. Ефремова, Р.Г. Чаббаров, А.Г. Пятницкий
Статистическая обработка данных — А.К. Санбаев, О.И. Ефремова, И.А. Золотухин
Написание текста — А.К. Санбаев, О.И. Ефремова, И.А. Золотухин
Редактирование — Р.Г. Чаббаров, А.Г. Пятницкий, И.А. Золотухин
Конфликт интересов
Исследование было поддержано компанией Никамед. И.А. Золотухин сообщает о получении гонораров за лекторскую поддержку от компаний «Сервье», «Иннотек», «Доминанта-Сервис», «Меди», «Никамед».