Возможности дуплексного ультразвукового сканирования в оценке результатов лечения пациентов с тазовыми венозными заболеваниями

Читать метаданные

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

изучить возможности дуплексного ультразвукового сканирования в оценке результатов хирургического и эндоваскулярного лечения тазовых венозных заболеваний (ТВЗ).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В проспективное когортное исследование включены 89 пациентов с ТВЗ: 55 — с синдром тазового венозного полнокровия (СТВП); 34 — с синдром Мея—Тернера (СМТ) в сочетании с СТВП. Эндоскопическая резекция гонадных вен (ЭРГВ) выполнена 32 пациентам с СТВП, эндоваскулярная эмболизация гонадных вен (ЭЭГВ) — 23. Эндоваскулярное стентирование (ЭС) левой общей подвздошной вены (ОПВ) проведено 34 пациентам с комбинацией СМТ и СТВП. Клиническую эффективность оценивали на основании купирования хронической тазовой боли (ХТБ) с помощью числовой рейтинговой шкалы. Всем пациентам до ЭРГВ, ЭЭГВ и ЭС левой ОПВ и через 1, 10, 30 сут, 6 и 12 мес после вмешательства выполняли дуплексное ультразвуковое сканирование (ДУС) вен таза и забрюшинного пространства. С помощью ДУС оценивали проходимость, диаметр вен, наличие и продолжительность рефлюкса, проходимость стента, его положение в ОПВ.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Купирование ХТБ в течение 1 мес после ЭРГВ и ЭЭГВ отмечено у 96,7 и 91,3% пациентов с СТВП соответственно (p=0,2), рефлюкс в гонадных венах (ГВ) устранен в 100% наблюдений. Рефлюкс в параметральных (ПВ) и маточных венах (МВ) значимо уменьшился к 6-му месяцу у 100% пациентов после ЭРГВ (с 4,3±1,2 до 0,6±0,2 с в ПВ, p=0,01; с 2,3±0,3 до 0,6±0,2 с в МВ, p=0,01) и ЭЭГВ (с 4,1±0,7 до 0,8±0,5 с в ПВ, p=0,01; с 2,2±0,3 до 1,1±0,3 с в МВ, p=0,03). Аналогичная динамика рефлюксов в ПВ и МВ по данным ДУС отмечена после ЭС. Совпадение результатов клинической и ультразвуковой оценки эффективности ЭРГВ и ЭЭГВ отмечено в 100 и 91,3% случаев соответственно. Тромбоз тазовых вен выявлен на 1-е сутки после ЭРГВ у 12,6% пациентов, после ЭЭГВ у 21,7% исключительно по данным ДУС. Среди пациентов после ЭС левой ОПВ тромботического поражения тазовых вен, тромбоза стента не выявлено. Из 34 пациентов после ЭС через 6 мес 11 пациентам выполнена ЭЭГВ в связи с сохранением ХТБ, рефлюксом в левой ГВ более 2 c. Совпадение клинической и ультразвуковой оценки эффективности ЭС левой ОПВ обнаружено у 67,6% пациентов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ДУС служит объективным и высокоинформативным способом оценки результатов лечения, выявления осложнений и нежелательных эффектов вмешательств на гонадных и подвздошных венах. Его повторное применение обосновано у всех пациентов после вмешательств на гонадных и подвздошных венах.

Ключевые слова:

тазовые венозные заболевания

дуплексное ультразвуковое сканирование

эмболизация гонадных вен

резекция гонадных вен

стентирование подвздошных вен

Авторы:

Мишакина Н.Ю.

Университетская хирургическая клиника им. В.С. Савельева ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

ORCID: 0000-0002-3626-0299

Москаленко Е.П.

ORCID: 0009-0004-1984-1827

Васильев А.В.

ORCID: 0000-0002-3881-6107

Чубченко С.В.

ORCID: 0000-0002-1977-2030

Гришенкова А.С.

ORCID: 0000-0003-1344-6530

Гаврилов С.Г.

ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

SPIN РИНЦ: 7375-4712
Scopus AuthorID: 8312153800
ResearcherID: E-6089-2016
ORCID: 0000-0002-2307-2176

Дата поступления:

10.03.2023

Дата принятия в печать:

25.05.2023

Список литературы:

Meissner MH, Khilnani NM, Labropoulos N, Gasparis AP, Gibson K, Greiner M, Learman LA, Atashroo D, Lurie F, Passman MA, Basile A, Lazarshvilli Z, Lohr J, Kim MD, Nicolini PH, Pabon-Ramos WM, Rosenblatt M. The Symptoms-Varices-Pathophysiology classification of pelvic venous disorders: A report of the American Vein & Lymphatic Society International Working Group on Pelvic Venous Disorders. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2021;9(3):568-584. https://doi.org/10.1016/j.jvsv.2020.12.084
Khilnani NM, Meissner MH, Learman LA, Gibson KD, Daniels JP, Winokur RS, Marvel RP, Machan L, Venbrux AC, Tu FF, Pabon-Ramos WM, Nedza SM, White SB, Rosenblatt M. Research Priorities in Pelvic Venous Disorders in Women: Recommendations from a Multidisciplinary Research Consensus Panel. J Vasc Interv Radiol. 2019;30(6):781-789. https://doi.org/10.1016/j.jvir.2018.10.008
Sheikh AB, Fudim M, Garg I, Minhas AMK, Sobotka AA, Patel MR, Eng MH, Sobotka PA. The Clinical Problem of Pelvic Venous Disorders. Interv Cardiol Clin. 2022;11(3):307-324. https://doi.org/10.1016/j.iccl.2022.03.003
Thors A, Haurani MJ, Gregio TK, et al. Endovascular intervention for pelvic congestion syndrome is justified for chronic pelvic pain relief and patient satisfaction. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2014; 2(3):268-273. https://doi.org/10.1016/j.jvsv.2013.12.002
Sutanto SA, Tan M, Onida S, Davies AH. A systematic review on isolated coil embolization for pelvic venous reflux. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2022;10(1):224-232. https://doi.org/10.1016/j.jvsv.2021.07.006
Gavrilov SG, Sazhin A, Krasavin G, Moskalenko E, Mishakina N. Comparative analysis of the efficacy and safety of endovascular and endoscopic interventions on the gonadal veins in the treatment of pelvic congestion syndrome. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2021;9(1):178-186. https://doi.org/10.1016/j.jvsv.2020.05.013
Lakhanpal G, Kennedy R, Lakhanpal S, Sulakvelidze L, Pappas PJ. Pelvic venous insufficiency secondary to iliac vein stenosis and ovarian vein reflux treated with iliac vein stenting alone. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2021;9(5):1193-1198. https://doi.org/10.1016/j.jvsv.2021.03.006
Rastogi N, Kabutey NK, Kim D. Unintended Coil Migration into the Right Ventricle During the Right Ovarian Vein Coil Embolization. Vasc Endovasc Surg. 2011;45(7):660-664. https://doi.org/10.1177/1538574411414924
Guerrero A, Theophanous RG. A Case Report of a Migrated Pelvic Coil Causing Pulmonary Infarct in an Adult Female. Clin Pr Cases Emerg Med. 2020;4(3):436-439. https://doi.org/10.5811/cpcem.2020.5.47463
Gavrilov SG, Mishakina NY, Vasilyiev AV, Kirsanov KV. Retrospective Analysis of Complications After Gonadal Vein Interventions for Pelvic Venous Disorder. J Surg Res. 2023;283:249-258. https://doi.org/10.1016/j.jss.2022.10.062
Malgor RD, Adrahtas D, Spentzouris G, Gasparis AP, Tassiopoulos AK, Labropoulos N. The role of duplex ultrasound in the workup of pelvic congestion syndrome. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2014;2(1):34-82. https://doi.org/10.1016/j.jvsv.2013.06.004
White AM, Holdstock JM. Ultrasound Assessment of Pelvic Venous Reflux. Indian Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2018;5(4):234-243. https://doi.org/10.4103/ijves.ijves_84_18
Whiteley MS. Current Best Practice in the Management of Varicose Veins. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2022;15:567-583. https://doi.org/10.2147/ccid.s294990
Farrar JT, Young JP Jr, LaMoreaux L, Werth JL, Poole MR. Clinical importance of changes in chronic pain intensity measured on an 11-point numerical pain rating scale. Pain. 2001;94(2):149-158. https://doi.org/10.1016/s0304-3959(01)00349-9
Gavrilov S, Moskalenko YP, Mishakina NY, Efremova OI, Kulikov VM, Grishenkova AS. Stratification of pelvic venous reflux in patients with pelvic varicose veins. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2021;9(6):1417-1424. https://doi.org/10.1016/j.jvsv.2021.04.019
Gavrilov S, Karalkin A, Mishakina N, Efremova O, Grishenkova A. Relationships of Pelvic Vein Diameter and Reflux with Clinical Manifestations of Pelvic Venous Disorder. Diagnostics (Basel). 2022;12(1):145. https://doi.org/10.3390/diagnostics12010145
Gavrilov SG, Vasilyev AV, Krasavin GV, Moskalenko YP, Mishakina NY. Endovascular interventions in the treatment of pelvic congestion syndrome caused by May-Thurner syndrome. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2020;8(6):1049-1057. https://doi.org/10.1016/j.jvsv.2020.02.012
Gavrilov SG, Vasilyev AV, Moskalenko YP, Mishakina NY. Diagnostic value of pelvic venography in female patients with pelvic varicose veins and vulvar varicosities. Int Angiol. 2020;39(6):452-460.
Murphy EH, Johns B, Varney E, Buck W, Jayaraj A, Raju S. Deep venous thrombosis associated with caval extension of iliac stents. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2017;5(1):8-17. https://doi.org/10.1016/j.jvsv.2016.09.002
Erben Y, Bjarnason H, Oladottir GL, McBane RD, Gloviczki P. Endovascular recanalization for nonmalignant obstruction of the inferior vena cava. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2018;6(2):173-182. https://doi.org/10.1016/j.jvsv.2017.10.017
van Vuuren TM, de Wolf MA, Wittens CH. Relevance of flexibility versus radial force in rigid versus more flexible venous stents? Phlebology. 2019; 34(7):459-465. https://doi.org/10.1177/0268355518819398
Dindo D, Demartines N, Clavien PA. Classification of surgical complications: A new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Ann Surg. 2004;240(2):205-213. https://doi.org/10.1097/01.sla.0000133083.54934.ae
Black CM, Thorpe K, Venrbux A, Kim HS, Millward SF, Clark TW, Kundu S, Martin LG, Sacks D, York J, Cardella JF. Research reporting standards for endovascular treatment of pelvic venous insufficiency. J Vasc Interv Radiol. 2010;21(6):796-803. https://doi.org/10.1016/j.jvir.2010.02.017
De Gregorio MA, Guirola JA, Alvarez-Arranz E, Sánchez-Ballestin M, Urbano J, Sierre S. Pelvic venous disorders in women due to pelvic varices: treatment by embolization: experience in 520 patients. J Vasc Interv Radiol. 2020;31(10):1560-1569. https://doi.org/10.1016/j.jvir.2020.06.017
Gibson K, Minjarez R, Ferris B, Neradilek M, Wise M, Stoughton J, Meissner M. Clinical presentation of women with pelvic source varicose veins in the perineum as a first step in the development of a disease-specific patient assessment tool. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2017;5(4):493-499. https://doi.org/10.1016/j.jvsv.2017.03.012
Antignani PL, Lazarashvili Z, Monedero JL, Ezpeleta SZ, Whiteley MS, Khilnani NM, Meissner MH, Wittens CH, Kurstjens RL, Belova L, Bokuchava M, Elkashishi WT, Jeanneret-Gris C, Geroulakos G, Gianesini S, de Graaf R, Krzanowski M, Al Tarazi L, Tessari L, Wikkeling M. Diagnosis and treatment of pelvic congestion syndrome: UIP consensus document. Int Angiol. 2019;38(4):265-283.
Meissner MH, Gibson K. Clinical outcome after treatment of pelvic congestion syndrome: sense and nonsense. Phlebology. 2015;30(1 Suppl):73-80. https://doi.org/10.1177/0268355514568067
Nasser F, Cavalcante RN, Affonso BB, Messina ML, Carnevale FC, de Gregorio MA. Safety, efficacy, and prognostic factors in endovascular treatment of pelvic congestion syndrome. Int J Gynaecol Obstet. 2014;125(1):65-68. https://doi.org/10.1016/j.ijgo.2013.10.008
Whiteley MS, Lewis-Shiell C, Bishop SI, Davis EL, Fernandez-Hart TJ, Diwakar P, Beckett D. Pelvic vein embolisation of gonadal and internal iliac veins can be performed safely and with good technical results in an ambulatory vein clinic, under local anaesthetic alone ‒ Results from two years’ experience. Phlebology. 2018;33(8):575-579. https://doi.org/10.1177/0268355517734952
Daniels JP, Champaneria R, Shah L, Gupta JK, Birch J, Moss JG. Effectiveness of Embolization or Sclerotherapy of Pelvic Veins for Reducing Chronic Pelvic Pain: A Systematic Review. J Vasc Interv Radiol. 2016;27(10):1478-1486.e8. https://doi.org/10.1016/j.jvir.2016.04.016
Guirola JA, Sánchez-Ballestin M, Sierre S, Lahuerta C, Mayoral V, De Gregorio MA. A Randomized Trial of Endovascular Embolization Treatment in Pelvic Congestion Syndrome: Fibered Platinum Coils versus Vascular Plugs with 1-Year Clinical Outcomes. J Vasc Interv Radiol. 2018;29(1):45-53. https://doi.org/10.1016/j.jvir.2017.09.011
Daugherty SF, Gillespie DL. Venous angioplasty and stenting improve pelvic congestion syndrome caused by venous outflow obstruction. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2015;3(3):283-289. https://doi.org/10.1016/j.jvsv.2015.01.003
Lopez AJ. Female Pelvic Vein Embolization: Indications, Techniques, and Outcomes. Cardiovasc Intervent Radiol. 2015;38(4):806-820. https://doi.org/10.1007/s00270-015-1074-7
Gavrilov SG, Mishakina NY, Efremova OI, Kirsanov KV. Complications and Adverse Events of Gonadal Vein Embolization with Coils. J Pers Med. 2022;12(11):1933. https://doi.org/10.3390/jpm12111933
Гаврилов С.Г., Мишакина Н.Ю., Кирсанов К.В., Ефремова О.И. Осложнения эмболизации гонадных вен спиралями: причины и следствия. Флебология. 2022;16(3):185-194. https://doi.org/10.17116/flebo202216031185
van Vuuren TMAJ, Kurstjens RLM, Wittens CHA, van Laanen JHH, de Graaf R. Illusory Angiographic Signs of Significant Iliac Vein Compression in Healthy Volunteers. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2018;56(6):874-879. https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2018.07.022
Jayaraj A, Powell T, Raju S. Utility of the 50% stenosis criterion for patients undergoing stenting for chronic iliofemoral venous obstruction. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2021;9(6):1408-1415. https://doi.org/10.1016/j.jvsv.2021.05.008
Gagne PJ, Gasparis A, Black S, Thorpe P, Passman M, Vedantham S, Marston W, Iafrati M. Analysis of threshold stenosis by multiplanar venogram and intravascular ultrasound examination for predicting clinical improvement after iliofemoral vein stenting in the VIDIO trial. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2018;6(1):48-56. https://doi.org/10.1016/j.jvsv.2017.07.009
Taha MAH, Busuttil A, Bootun R, Thabet BAH, Badawy AEH, Hassan HA, Shalhoub J, Davies AH. A clinical guide to deep venous stenting for chronic iliofemoral venous obstruction. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2022;10(1):258-266. https://doi.org/10.1016/j.jvsv.2020.12.087

Закрыть метаданные

Введение

Тазовые венозные заболевания (ТВЗ) — это группа нозологий, включающих синдромы тазового венозного полнокровия (СТВП), Мея—Тернера (СМТ) и щелкунчика, которые сопровождаются нарушениями венозного оттока из тазовых венозных коллекторов и левой почки [1]. Эти патологические состояния характеризуются различными клиническими проявлениями, но наиболее характерным и ярким симптомом служит хроническая тазовая боль (ХТБ) [2, 3]. Для нормализации тазовой и почечной флебогемодинамики, купирования ХТБ используют хирургические и эндоваскулярные вмешательства на венах таза и забрюшинного пространства: резекцию и эмболизацию гонадных вен (ГВ), стентирование левой общей подвздошной вены (ОПВ) и левой почечной вены, транспозицию левой почечной вены или левой ГВ [4—7]. Эти операции приводят к устранению болевого синдрома и других проявлений ТВЗ у 50—100% пациентов [4—7]. Вместе с тем проведения только клинической оценки результатов лечения ТВЗ недостаточно для всестороннего изучения влияния выполненного вмешательства на венозный отток из тазовых органов, что обусловлено глубинным расположением тазовых, подвздошных и почечных вен, невозможностью визуальной оценки их морфологических изменений после хирургического и эндоваскулярного лечения. Более того, вмешательства на тазовых и подвздошных венах сопровождаются рядом специфических осложнений (тромбоз тазовых вен (ТТВ), тромбоз стента, миграции спиралей), зачастую протекающих бессимптомно, но чреватых развитием жизнеугрожающих состояний (тромбоэмболия легочных артерий, перфорация крупных сосудов, повреждение клапанов сердца) [8—10]. В связи с этим необходимо применять дополнительные инструментальные методы оценки результатов лечения ТВЗ, в первую очередь — дуплексное ультразвуковое сканирования (ДУС) вен. Этот диагностический тест зарекомендовал себя как безопасный и высокоинформативный способ оценки состояния вен таза и нижних конечностей [11—13].

Цель настоящего исследования — изучение возможностей ДУС тазовых вен в оценке результатов хирургического и эндоваскулярного лечения ТВЗ.

Материал и методы

В проспективное когортное исследование были последовательно включены 89 пациенток с ТВЗ в возрасте 27—38 лет (интерквартильный размах — 10,5), находившихся на лечении в Университетской хирургической клинике им. В.С. Савельева ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России в 2016—2022 гг. Исследование было одобрено локальным этическим комитетом университета, все пациентки подписали добровольное информированное согласие на участие в исследовании.

Критериями включения в исследование служило выполнение любых хирургических или эндоваскулярных вмешательств на тазовых и подвздошных венах. Критериями исключения являлись: выполнение симультанных вмешательств на венах и органах малого таза, обнаружение посттромботических обструкций магистральных вен.

СТВП, обусловленный рефлюксом в ГВ, параметральных (ПВ) и маточных (МВ) венах, был диагностирован у 55 пациенток; у 34 больных выявлено сочетание СТВП и СМТ с компрессионным стенозом левой ОПВ >60%.

Пациенты

Всего были обследованы 323 пациентки с подозрением на наличие ТВЗ, из них у 103 патологии тазовых и подвздошных вен не обнаружено. Из исследования была исключена 131 пациентка: 108 — с изолированным поражением ПВ и МВ; 21 — с сочетанием ТВЗ и гинекологической патологии, сопровождающейся ХТБ; 2 — с посттромботической обструкцией левой ОПВ. После клинического обследования всем пациенткам, включенным в исследование, были выполнены ДУС вен таза и нижних конечностей, мультиспиральная компьютерная венография (МСКВ) таза и забрюшинного пространства. Пациенткам с СМТ и СТВП проводили оварикографию и полипозиционную тазовую флебографию (ПТФ). Пациенткам с СТВП, расширением ГВ и рефлюксом в них, которым планировали эмболизацию этих вен спиралями, осуществляли ренофлебографию, селективную оварикографию, а при подозрении на наличие СМТ — тазовую флебографию. После выполнения вмешательств на ГВ и левой ОПВ проводили повторные клинические осмотры и ДУС вен таза и нижних конечностей на 1, 10, 30-е сутки и через 6 и 12 мес после операции/постпроцедурального периода. Клиническую эффективность вмешательств на ГВ и ОПВ изучали на основании динамики ХТБ, оцениваемой в баллах с помощью числовой рейтинговой шкалы (ЧРШ), согласно которой: 0 баллов — нет боли; 1—3 балла — незначительная боль; 4—6 баллов — умеренная боль; 7—9 баллов — выраженная/тяжелая боль; 10 баллов — невыносимая боль [14]. В ходе ДУС определяли степень расширения (диаметр) тазовых вен, наличие рефлюкса в них до и после вмешательств на ГВ и левых ОПВ, проходимость тазовых, подвздошных, почечных, глубоких и поверхностных вен нижних конечностей, оценивали проходимость и расположение стентов в левых ОПВ, расположение эмболизирующих спиралей в ГВ. На рис. 1 представлена схема проведения исследования.

Рис. 1. Схема проведения исследования.

ТВЗ — тазовое венозное заболевание; ДУС — дуплексное ультразвуковое сканирование; ПВ — параметральные вены; МВ — маточные вены; ТО — тромботическая обструкция; ОПВ — общая подвздошная вена; ГП — гинекологическая патология; МСКВ — мультиспиральная компьютерная венография; РФГ — ренофлебография; ОГ — оварикография; ПТФ — полипозиционная тазовая флебография; СТВП — синдром тазового венозного полнокровия; СМТ — синдром Мея—Тернера; ЭРГВ — эндоскопическая резекция гонадных вен; ЭГВ — эмболизация гонадных вен; ЭС — эндоваскулярное стентирование.

Диагностические исследования

ДУС вен таза и нижних конечностей выполняли всем пациенткам с помощью аппаратов Phillips HD 11 (Phillips, Нидерланды), Esaote MyLab Class C (Esaote, Италия). В ходе исследований проводили дыхательную (Вальсальвы) и компрессионные пробы для выявления рефлюкса крови в венах таза, промежности, нижних конечностей. Рефлюкс продолжительностью более 1 с по тазовым и глубоким венам нижних конечностей считали патологическим. Методика выполнения ДУС подробно описана в предыдущих работах [15, 16].

МСКВ проводили всем пациенткам с верифицированным с помощью ДУС диагнозом ТВЗ. Использовали томографы Philips Brilliance 40 (Philips Medical Systems, Нидерланды) и Canon Aquilion Prime SP 160 (Toshiba, Япония). Методика проведения исследования представлена в предыдущих публикациях [17].

Ренофлебография, селективная оварикография и ПТФ выполнены 57 пациенткам, которым планировали эмболизацию ГВ либо стентирование левой ОПВ. Все исследования осуществляли кубитальным доступом под местной анестезией с использованием ангиографической установки Siemens Axiom Artis (Siemens AG, Германия) по стандартной методике [17, 18].

Методы лечения

Техника выполнения эндоскопической резекции ГВ (ЭРГВ) (32 случая) и эндоваскулярной эмболизации ГВ (ЭЭГВ) (23 случая) и показания к этим вмешательствам при СТВП представлены в предыдущих работах [6, 10]. Кубитальный доступ для проведения ЭЭГВ использовали в 100% наблюдений. Механическая эмболизация ГВ спиралями выполнена 19 пациенткам. Для окклюзии одной ГВ требовалось от 2 до 4 спиралей. В настоящем исследовании 4 пациенткам выполнена механохимическая эмболизация левой ГВ спиралями и цианакрилатным клеем Glubran 2 (N-butyl-2 cyanoacrylate; GEM, Viareggio, Италия). Для этого после стандартной канюляции левой ГВ в дистальный отдел сосуда устанавливали спираль (MReye; Cook Medical Inc., Bloomington, США). После этого приготовленную заранее смесь Glubran 2 и липиодола в соотношении 1:3 вводили в ГВ, начиная от средней трети по направлению к каудальному отделу сосуда в объеме 4—5 мл. Затем для предотвращения миграции клея устанавливали еще одну спираль в средней трети ГВ.

Эндоваскулярное стентирование (ЭС) левой ОПВ (34 случая) по стандартной методике выполняли пациенткам с сочетанием СМТ и СТВП [17]. У 32 пациенток использовали саморасширяющиеся стенты Wallstent Uni (Boston Scientific, США) размерами 16×90 мм (32 случая) и 18×90 мм (2 случая). Специальный саморасширяющийся венозный стент Abre Venous (Medtronic, США) 16×90 мм имплантирован 2 пациентам.

Всем пациенткам после выполнения ЭС проводили антикоагулянтную и дезагрегантную терапию (низкомолекулярный гепарин в профилактической дозе в течение 7 сут, затем пероральный антикоагулянтный препарат (ривароксабан 20 мг/сут или апиксабан 5 мг/сут 2 раза в сут) в сочетании с плавиксом 75 мг/сут в течение 6 мес).

Основной критерий оценки

С помощью ЧРШ и ДУС оценивали эффективность хирургических и эндоваскулярных методов лечения ТВЗ в купировании ХТБ, влияние вмешательств на рефлюкс в тазовых венах и их диаметры.

Дополнительные критерии оценки

С помощью ДУС оценивали проходимость тазовых и подвздошных вен, расположение спиралей и стентов в венах, частоту развития ТТВ. Фиксировали частоту обнаружения jailing-эффекта (перекрытие краниальным отрезком стента контралатеральной ОПВ) [19, 20] и tapering-эффекта (конусообразное сужение краниального и каудального отрезков стента) [21]. Осложнения хирургических вмешательств оценивали согласно классификации Clavien—Dindo [22], эндоваскулярных вмешательств — с помощью классификации Общества интервенционной радиологии (Society for Interventional Radiology, SIR) [23].

Статистический анализ

Статистический анализ выполнен с помощью программ Microsoft Excel (Microsoft Corp, США), Statistica 10 (StatSoft, TIBCO, США) и онлайн-калькулятора VassarStats (open source online project). Результаты представлены в виде количественных и категориальных переменных. Для количественных переменных использовали тест Манна—Уитни; для категориальных переменных — тест χ². Рассчитывали среднее, стандартное отклонение (М±SD), отношение шансов с 95% доверительным интервалом, t-критерий Стьюдента. Достоверным считали значения при p<0,05.

Результаты

Клиническая оценка результатов эндоскопической резекции гонадных вен

Левосторонняя ретроперитонеальная ЭРГВ выполнена 28 пациенткам, правосторонняя — 2, трансперитонеальная двусторонняя ЭРГВ — 2 пациенткам.

Полное купирование ХТБ отмечено у 87,5% пациенток (с 8,2±0,6 до 0 балла по ЧРШ; p=0,01) на 10-е сутки послеоперационного периода, через 6 месяц после операции — у 96,8%, через 12 мес — у 96,9%; у 1 (3,1%) пациентки выраженность ХТБ не превышала 2 баллов. Клиническая оценка эффективности и безопасности ЭРГВ у пациенток с СТВП представлена в табл. 1. У 1 пациентки после трансперитонеальной ЭРГВ отмечены явления пареза кишечника, не потребовавшего специального лечения и разрешившегося к 3-м суткам послеоперационного периода. У 1 пациентки на следующие сутки после операции были отмечены гипертермия до 38 °C, острые тазовые боли до 8 баллов по ЧРШ, что позволило заподозрить ТТВ. Других осложнений ЭРГВ, определяемых с помощью клинического/физикального обследования, выявлено не было.

Таблица 1. Клиническая оценка результатов ЭРГВ в течение 12 мес наблюдения (n=32)

Параметр	До лечения	Срок наблюдения
Параметр	До лечения	1-е сутки	10-е сутки	30-е сутки	через 6 мес	через 12 мес
ХТБ, абс. (%)	32 (100)	—	4 (12,5)	2 (6,3)	1 (3,2)	1 (3,2)
ХТБ, M±SD, баллы ЧРШ	7,9±1,3	—	4,5±0,7*	1,5±0,5*	0—2	0—2
Диспаруения, абс. (%)	30 (93,8)	—	—	2 (6,6)	0	0
Диспаруения, M±SD, баллы ЧРШ	6,5±1,7	—	—	2,5±0,5*	0	0
Дискомфорт в гипогастрии, абс. (%)	32 (100)	—	2 (6,3)*	2 (6,3)	1 (3,2)	1 (3,2)
Дизурия, абс. (%)	2 (6,3)	—	0	0	0	0
Рецидив, абс. (%)	—	—	—	—	0	0
Парез кишечника, абс. (%)	—	1 (3,1)	—	—	—	—
ТТВ, абс. (%)	—	1 (3,1)	0	0	0	0
Кровотечение, абс. (%)	—	0	0	—	—	—
Раневые осложнения, абс. (%)	—	0	0	—	—	—

Примечание. ХТБ — хроническая тазовая боль; ЧРШ — числовая рейтинговая шкала; ТТВ — тромбоз тазовых вен; * — p<0,05 по сравнению с исходными данными.

Ультразвуковая оценка результатов эндоскопической резекции гонадных вен

По данным ДУС, на следующий день после операции ГВ в зоне вмешательства не визуализировались у всех пациенток. Рефлюкс в ГВ, подвергшихся резекции, отсутствовал у 100% пациенток на протяжении всего периода наблюдений. В 1-е сутки после ЭРГВ было отмечено статистически незначимое сокращение диаметра тазовых вен (в ПВ — с 9,8±1,3 до 8,3±0,5 мм; p=0,4), уменьшение продолжительности тазового венозного рефлюкса (ТВР) в них (с 4,3±1,2 до 2,6±0,3 с; p=0,2). Повторные исследования через 6 и 12 мес после ЭРГВ свидетельствовали о сокращении диаметров ПВ (с 8,3±0,5 до 4,8±0,2 мм; p=0,007), уменьшении либо исчезновении рефлюкса в них (с 4,3±1,2 до 0,6±0,2 с; p=0,002). Аналогичную ультразвуковую картину наблюдали в МВ (табл. 2). Таким образом, очевиден гемодинамический эффект ЭРГВ, характеризующийся сокращением диаметров тазовых вен, статистически значимым уменьшением или исчезновением ТВР в них.

Таблица 2. Ультразвуковая оценка результатов ЭРГВ в течение 12 мес наблюдения (n=32)

Параметр	До лечения	Срок наблюдения
Параметр	До лечения	1-е сутки	10-е сутки	30-е сутки	через 6 мес	через 12 мес
Диаметр ЛГВ, M±SD, мм	8,8±1,3	—	—	—	—	—
Рефлюкс в ЛГВ, M±SD, с	5,1±2,2	—	—	—	—	—
Диаметр ПГВ, M±SD, мм*	6,7±0,5	—	—	—	—	—
Рефлюкс в ПГВ, M±SD, с*	3,5±1,2	—	—	—	—	—
Диаметр ПВ, M±SD, мм	9,8±1,3	8,3±0,5	8,1±0,3	7,3±0,4**	5,5±0,2**	4,8±0,2**
Рефлюкс в ПВ, M±SD, с	4,3±1,2	2,6±0,3	1,7±0,5**	0,7±0,2**	0,6±0,2**	Нет
Диаметр МВ, M±SD, мм	5,6±0,3	5,1±0,2	3,3±0,4**	3,1±0,2**	3,6±0,3**	3,5±0,4**
Рефлюкс в МВ, M±SD, с	2,3±0,3	1,5±0,3	1,1±0,2**	0,6±0,2**	нет	нет
Тромб только в ПВ, абс. (%)	—	3 (9,4)	3 (9,4)	0	0	0
Тромб в ПВ, МВ, гроздьевидном сплетении яичника, абс. (%)	—	1 (3,1)	1 (3,1)	0	0	0

Примечание. ЛГВ — левая гонадная вена; ПГВ — правая гонадная вена; ПВ — параметральные вены; МВ — маточные вены; * — только для пациентов, оперированных на ПГВ; ** — p<0,05 по сравнению с исходными данными.

По данным ДУС, у 4 (12,5%) пациенток выявлен тромбоз ПВ и МВ, у одной из них после двусторонней ЭРГВ обнаружены тромботические массы в левом гроздьевидном сплетении яичника. Чаще всего тромбы выявляли в одной или двух ПВ и МВ, они визуализировались в виде гиперэхогенных структур, полностью или частично перекрывающих просвет вены. Все ТТВ были обнаружены на 1-е сутки послеоперационного периода, что позволяет утверждать, что именно внезапное прекращение кровотока по ГВ служит основным фактором возникновения этого осложнения. ТТВ после левосторонней ЭРГВ диагностирован у 2 (7,1%) пациенток, после двусторонней ЭРГВ — в 2 (100%) случаях. Всем пациенткам с ТТВ проводили антикоагулянтную терапию с использованием низкомолекулярных гепаринов (эноксапарин натрия или надропарин кальция 1 мг/кг массы тела под кожу живота дважды в день в течение 7 сут) с последующей отменой парентерального препарата и назначением перорального антикоагулянтного средства (апиксабан 5 мг 2 раза в день в течение 10 сут, затем 5 мг 1 раз в день в течение 3 мес).

Согласно классификации Clavien—Dindo, осложнения после ЭРГВ обнаружены у 15,6% пациенток: Grade I — у 3,1% (парез кишечника), Grade II — у 12,5% (ТТВ).

Клиническая оценка результатов эндоваскулярной эмболизации гонадных вен

Левосторонняя ЭЭГВ выполнена 20 пациенткам, двусторонняя — 3. Механическая эмболизация спиралями проведена 19 пациенткам, левосторонняя механохимическая окклюзия ГВ (спирали + Glubran 2) — 4 больным. Существенное уменьшение выраженности ХТБ отмечено у 18 (78,3%) пациенток через 10 сут после вмешательства (табл. 3).

Таблица 3. Клиническая оценка результатов ЭЭГВ в течение 12 месяцев наблюдения (n=23)

Параметр	До лечения	Срок наблюдения
Параметр	До лечения	1-е сутки	10-е сутки	30-е сутки	через 6 мес	через 12 мес
ХТБ, абс. (%)	23 (100)	20 (87)	5 (21,7)	4 (17,4)	2 (8,7)	1 (4,3)
ХТБ, M±SD, баллы ЧРШ	7,7±0,4	7,2±1,4	4,8±1,1*	3,6±0,8*	2,5±0,5*	2
Диспаруения, абс. (%)	17 (73,9)	—	—	3 (13)	0	1 (4,3)
Диспаруения, M±SD, баллы ЧРШ	5,3±1,2	—	—	2,7±0,3*	0	2
Дискомфорт в гипогастрии, абс. (%)	15 (65,2)	8 (34,7)	2 (8,7)	2 (8,7)	1 (4,3)	1 (4,3)
Дизурия, абс. (%)	1 (4,3)	0	0	0	0	0
Рецидив, абс. (%)	—	—	—	—	0	1 (4,3)
ПЭС, абс. (%)	—	5 (21,7)	4 (17,3)	1 (4,3)	0	0
Протрузия спирали, абс. (%)	—	—	—	1 (4,3)	0	0
ТТВ, абс. (%)	—	7 (30,4)	5 (21,7)	0	0	0
Кровотечение, абс. (%)	—	0	0	—	—	—
Гематома зоны доступа, абс. (%)	—	0	0	—	—	—

Примечание. ХТБ — хроническая тазовая боль; ЧРШ — числовая рейтинговая шкала; ПЭС — постэмболизационный синдром; ТТВ — тромбоз тазовых вен; * — p<0,05 по сравнению с исходными данными.

Возникновение болевых ощущений в области эмболизированной левой ГВ (до 8 баллов по ЧРШ), гипертермия до 37,5—38 °C отмечены у 5 (21,7%) больных, что было расценено как постэмболизационный синдром (ПЭС). Этим пациенткам были назначены нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС, диклофенак 75 мг дважды в сутки внутримышечно в течение 3 сут), веноактивная терапия (микронизированный диосмин 600 мг 1 раз в сутки в течение 2 мес). На фоне проводимого лечения явления ПЭС полностью купированы у 4 пациенток в течение 6—20 сут. У одной пациентки боль в зоне эмболизации сохранялась более 30 сут постэмболизационного периода, была отмечена ее иррадиация в левое бедро. С учетом длительно сохраняющегося болевого синдрома после ЭЭГВ и по данным ДУС были заподозрены протрузия спиралей и, возможно, их контактирование с бедренно-половым нервом, что, вероятно, обусловило болевой синдром.

У 5 пациенток с ПЭС, принимая во внимание схожую симптоматику, на основании лишь клинических данных нельзя было исключить ТТВ. Кроме того, на 1-е сутки после вмешательства 2 пациентки без болевых ощущений в зоне эмболизации предъявляли жалобы на тянущие боли в гипогастральной области высокой (до 7 баллов по ЧРШ) интенсивности в сочетании с гипертермией до 38 °C, что соответствовало клинической картине ТТВ. Таким образом, на основании клинических данных ТТВ был заподозрен у 7 пациенток.

У одной пациентки через 1 год после ЭЭГВ вновь наблюдалось появление ХТБ выраженностью до 6 баллов, усиливающихся при физической нагрузке, диспареунии — до 4 баллов. У этой больной был заподозрен рецидив СТВП. По данным ДУС, результаты которого представлены ниже, у нее был выявлен рефлюкс в левой ГВ сквозь спирали, что свидетельствовало о рецидиве СТВП.

Ультразвуковая оценка результатов эндоваскулярной эмболизации гонадных вен

Результаты ДУС продемонстрировали полную редукцию кровотока в ГВ в течение первых 6 мес после ЭЭГВ и у 91,3% пациенток через 12 мес наблюдения. У 2 (8,7%) больных были выявлены рефлюксы в левой ГВ длительностью до 2,5 с и венах параметрия до 1,7 с через 1 год после ЭЭГВ. Диаметры ПВ и МВ после ЭЭГВ статистически значимо уменьшились к 6-му месяцу постпроцедурального периода (с 10,1±1,1 до 5,9±0,5 мм и с 4,8±0,2 до 3,5±0,1 мм соответственно; p=0.01), включая пациенток с рефлюксом сквозь эмболизирующие спирали. Патологический рефлюкс в ПВ и МВ полностью исчез через 6 мес после вмешательства у 91,3% больных (табл. 4). По данным ДУС, тромбоз вен таза обнаружен у 5 (21,7%) пациенток, среди которых в одном случаев отмечен ПЭС, у 2 (8,7%) больных имелись симптомы ТТВ, у 2 пациенток отсутствовали какие-либо клинические проявления ТТВ.

Таблица 4. Ультразвуковая оценка результатов ЭЭГВ в течение 12 мес наблюдения (n=23)

Параметр	До лечения	Срок наблюдения
Параметр	До лечения	1-е сутки	10-е сутки	30-е сутки	через 6 мес	через 12 мес
Диаметр ЛГВ, M±SD, мм	8,3±0,6	‒	‒	‒	‒	‒
Рефлюкс в ЛГВ, M±SD, с	3,8±1,1	‒	‒	‒	‒	‒
Рефлюкс в ЛГВ сквозь спирали, M±SD, с	‒	‒	‒	‒	‒	2,3±0,3
Диаметр ПГВ, M±SD, мм*	7,1±0,3	‒	‒	‒	‒	‒
Рефлюкс в ПГВ, M±SD, с*	3,2±0,3	‒	‒	‒	‒	‒
Диаметр ПВ, M±SD, мм	10,7±1,1	10,3±0,7	9,1±0,5	7,7±0,8	6,5±0,6	5,1±0,3**
Рефлюкс в ПВ, M±SD, с	4,1±0,7	3,6±0,5	2,8±0,7	1,3±0,4	0,8±0,3**	0,8±0,5**
Диаметр МВ, M±SD, мм	5,1±0,3	5,2±0,5	3,2±0,7	3,1±0,2	3,7±0,3	3,5±0,4**
Рефлюкс в МВ, M±SD, с	2,2±0,3	1,8±0,1	1,5±0,2**	1,1±0,3**	Нет	Нет
Тромб только в ПВ, абс. (%)	‒	4 (17,4)	4 (17,4)	0	0	0
Тромб в ПВ, МВ, абс. (%)	‒	1 (4,3)	1 (4,3)	0	0	0

У 4 пациенток после механохимической ЭЭГВ были обнаружены тромботические массы в гроздьевидном венозном сплетении яичника, что не рассматривалось как тромботическое осложнение вмешательства, поскольку эти сосуды являлись таргетными для химической эмболизации. Результаты ДУС позволили исключить ТТВ у 2 пациенток с ПЭС. Пациенткам с верифицированным ТТВ проводили антикоагулянтное лечение, как и больным после ЭРГВ, по указанной выше схеме.

Каких-либо специфических ультразвуковых признаков ПЭС по данным проведенных ультразвуковых исследований установить не удалось.

У одной пациентки с подозрением на протрузию спиралей (боли в области эмболизированной ГВ в течение 2 мес, не купирующиеся введением анальгетиков) по данным повторных ДУС и МСКТ, признаков перфорации вены, забрюшинной гематомы, наличия рефлюкса по эмболизированным ГВ выявлено не было. При этом у этой больной в ходе ДУС было отмечено чрезмерное пролабирование витков спиралей в стенку левой ГВ, что расценено как ультразвуковой критерий протрузии спирали. После выполнения МСКВ пациентке была проведена левосторонняя ЭРГВ со спиралями ретроперитонеальным доступом.

Ультразвуковые признаки рецидива СТВП обнаружены у 2 пациенток, у одной из них имели место клинические признаки заболевания, у второй — отсутствовали. У пациентки с ХТБ, по данным ДУС, имелся рефлюкс сквозь эмболизированную спиралями вену длительностью 2,5 с, диаметры ПВ колебались от 5 до 7 мм, в них выявлен рефлюкс до 1,5 с. У второй пациентки без ХТБ рефлюкс в ГВ сквозь спирали составил 1,8 с, в ПВ — 2 с. Рефлюкса в МВ и их расширения не было диагностировано у обеих пациенток.

У 6 (26,1%) пациенток в ближайшем после ЭЭГВ периоде возникли большие осложнения согласно классификации SIR (класс C, тромбоз вен таза и класс D, протрузия спиралей), требующие дополнительного специального лечения. ПЭС у 21,7% пациентов рассматривали как малое осложнение (класс B), поскольку для его купирования использовали стандартные лекарственные средства (НПВС и флеботропные препараты).

Клиническая оценка результатов эндоваскулярного стентирования левой общей подвздошной вены

Стентирование левой ОПВ в качестве единственного метода лечения было использовано у 23 (67,6%) пациенток с комбинацией СМТ и СТВП. Пациентки по-разному реагировали на процедуру: у одних выраженность ХТБ снижалась в 1-е сутки после ЭС (3 пациентки), у других лечебный эффект наступал через 10—30 сут после имплантации стента (16 больных), третьи отмечали существенное уменьшение ХТБ только через 3—5 мес (4 пациентки) после ЭС. Через 6 мес после эндоваскулярного вмешательства у 23 пациенток выраженность ХТБ уменьшилась с 7,4±1,1 до 0—2 балла согласно ЧРШ (табл. 5). У 4 (17,4) из 23 пациенток с положительным эффектом ЭС отмечены люмбалгии на 1-е сутки после процедуры, которые полностью купированы с помощью НПВС к 7—10-м суткам постпроцедурального периода.

Таблица 5. Клиническая оценка результатов стентирования левой ОПВ (положительный эффект, n=23)

Параметр	До лечения	Срок наблюдения
Параметр	До лечения	1-е сутки	10-е сутки	30-е сутки	через 6 мес	через 12 мес
ХТБ, абс. (%)	23 (100)	20 (87)	12 (52,2)	4 (17,4)	2 (8,7)	1 (4,3)
ХТБ, M±SD, баллы ЧРШ	7,4±1,1	6,2±0,7	5,8±0,5	3,6±1,3*	1,5±0,5*	2
Диспаруения, абс. (%)	19 (82,6)	‒	‒	5 (21,7)	0	0
Диспаруения, M±SD, баллы ЧРШ	6,1±0,8	‒	‒	2,2±0,6*	0	0
Дискомфорт в гипогастрии, абс. (%)	17 (73,9)	10(43,5)	4(17,4)	2(8,7)	0	0
Дизурия, абс. (%)	2 (8,7)	1(4,3)	0	0	0	0
Люмбалгия, абс. (%)	‒	4 (17,4)	0	0	0	0

Примечание. ХТБ — хроническая тазовая боль; ЧРШ — числовая рейтинговая шкала; * — p<0,05 по сравнению с исходными данными.

У 11 (32,4%) пациенток через 6 мес после стентирования ХТБ не претерпела значительных изменений (до стентирования 6,8±0,5 балла, через 6 мес после ЭС — 5,7±0,6 балла; p=0,3). Полная проходимость стентов, нижней полой вены и подвздошных вен, отсутствие тромботических осложнений были зарегистрированы у всех 11 пациенток с неэффективным стентированием. Этим пациенткам была выполнена левосторонняя ЭЭГВ с положительным эффектом в течение 1 мес после второй процедуры; выраженность ХТБ через 6 мес после эмболизации уменьшилась до 0,9±0,7 балла. Шансы купирования ХТБ у пациенток с сочетанием СМТ и СТВП в случае использования только стентирования левой ОПВ оказались достаточно высоки (ОШ=2,2; 95% ДИ 0,13—38,8).

Ни в одном из наблюдений среди пациентов, перенесших ЭС не было зафиксировано клинических признаков тромбоза подвздошных или тазовых вен.

Ультразвуковая оценка результатов эндоваскулярного стентирования левой общей подвздошной вены

Проходимость стентов была сохранена у 100% пациенток после стентирования на протяжении 1 года наблюдений, отсутствовали ультразвуковые признаки тромботического или посттромботического поражения стентов, подвздошных, тазовых и глубоких вен нижних конечностей (табл. 6). Результаты ДУС, представленные в таблице, свидетельствуют о поступательном уменьшении диаметров и рефлюкса в тазовых венах и внутренних подвздошных венах в течение 1 года наблюдений вне зависимости от наличия или отсутствия ХТБ.

Таблица 6. Ультразвуковая оценка результатов ЭС левой ОПВ (n=34)

Параметр	До лечения	Срок наблюдения
Параметр	До лечения	1-е сутки	10-е сутки	30-е сутки	через 6 мес	через 12 мес
Проходимость стента, абс. (%)	‒	34 (100)	34 (100)	34 (100)	34 (100)	34 (100)
Проходимость НПВ, ПдВ и ГлВ н/к, абс. (%)	34 (100)	34 (100)	34 (100)	34 (100)	34 (100)	34 (100)
Диаметр ЛГВ, M±SD, мм	8,1±0,7	7,6±0.5	6.3±0.8	5.8±0.7¹	6.1±0.5¹	5.7±0.3*¹
Рефлюкс в ЛГВ, абс. (%)	34 (100)	34 (100)	34 (100)	30 (88.2)	14 (41.2)	4 (11,8)¹
Рефлюкс в ЛГВ, M±SD, с	3,8±1,1	3.7±1.3	3.3±0.8	2.4±0.5¹	2.3±0.3¹	1.3±0.2*¹
Диаметр ПГВ, M±SD, мм	4,1±0,3	4,2±0,5	4,0±0,7	3,9±0,6	4,2±0,5	4,4±0,6²
Рефлюкс в ПГВ, M±SD, с	Нет	Нет	Нет	Нет	Нет	Нет
Диаметр ПВ, M±SD, мм	9,1±0,8	9,3±0,5	8,3±0,6	7,8±0,8	6,5±0,4¹	6,1±0,5¹
Рефлюкс в ПВ, M±SD, с	4,6±0,3	4,3±0,4	3,5±0,8	2,6±0,5	2,3±0,6¹	1.1±0,4¹
Диаметр МВ, M±SD, мм	4,8±0,2	4,7±0,5	3,7±0,3	3,8±0,5	3,2±0,6¹	3,4±0,3¹
Рефлюкс в МВ, M±SD, с	1,8±0,4	1,6±0,3	2,1±0,5	1,2±0,4	1,2±0,5	0,7±0,3¹
Диаметр ВПВ, M±SD, мм	8,5±1,3	7,9±1,5	7,3±1,1	7,5±1,3	7,6±1,1	7,5±0,3²
Рефлюкс в левой ВПВ, абс. (%)	11 (34,4)	11 (34,4)	8 (23,5)	8 (23,5)	5 (14,7)	4 (11,8)¹
Рефлюкс в левой ВПВ, M±SD, с	3,4±0,5	3,1±0,8	2,5±0,4	2,4±0,5	1,8±0,6	1,2±0,4¹
Jailing-эффект, абс. (%)	‒	30 (88,2)	30 (88,2)	30 (88,2)	30 (88,2)	30 (88,2)
Tapering-эффект, абс. (%)	‒	27 (79,4)	27 (79,4)	27 (79,4)	27 (79,4)	27 (79,4)

Примечание. НПВ — нижняя полая вена; ПзВ — подвздошные вены; ГлВ — глубокие вены; ЛГВ — левая гонадная вена; ПГВ — правая гонадная вена; ПВ — параметральные вены; МВ — маточные вены; ВПВ — внутренние подвздошные вены; * — только у пациентов, перенесших изолированное стентирование левой ОПВ; ¹ — p<0,05 по сравнению с исходными данными; ² — p>0,05 по сравнению с исходными данными.

К 6-му месяцу наблюдений у 41,2% пациенток сохранялся продолжительный рефлюкс в левой ГВ (2,3±0,3 с), несмотря на то что ХТБ купирована 67,6%.

Среди 23 пациенток после стентирования левой ОПВ диаметр левой ГВ через год составил 5,7±0,3 мм (до лечения 8,1±0,7 мм; p=0,03), рефлюкс в ней длительностью 1,3±0,2 с сохранялся у 4 больных на фоне незначительно выраженной ХТБ только у одной пациентки.

В ходе повторных ультразвуковых исследований осложнений ЭС в ближайшем и отдаленном перипроцедуральном периоде (тромбоз стента и глубоких вен нижних конечностей, дислокация, поломка стента, гематома зоны доступа) не зарегистрировано ни в одном из наблюдений. Однако были обнаружены нежелательные явления, обусловленные конструктивными особенностями стентов Wallstent и техникой имплантации. Перекрытие краниальным отрезком стента контралатеральной ОПВ (jailing-эффект) было выявлено у 30 (88,2%) пациентов, т.е. практически во всех случаях использования таких стентов. Конусовидное сужение концов стента (tapering-эффект) обнаружено у 79,4% (рис. 2). В течение 1 года наблюдений каких-либо изменений положения стентов в левой ОПВ либо исчезновения конусовидного сужения стентов по данным ДУС не отмечено.

Рис. 2. Ультразвуковые сканограммы подвздошных вен после стентирования.

а — перекрытие краниальным отрезком стента контралатеральной общей подвздошной вены; б — конусовидное сужение краниального отрезка стента. Указаны стрелками.

Обсуждение

Объективная оценка результатов лечения ТВЗ необходима для определения оптимального метода лечения этой патологии, его эффективности в купировании ХТБ, дальнейшего совершенствования имеющихся и разработки новых лечебных методик [25, 26]. Определение понятия «наилучшего способа» коррекции нарушений тазовой флебогемодинамики не может быть обосновано лишь его эстетическими качествами и минимальной травматичностью. Эффективность лечения ТВЗ в первую очередь основана на влиянии того или иного вмешательства на клинические проявления заболеваний, в первую очередь на ХТБ как маркер тяжести течения заболеваний тазовых вен [10, 27]. Однако результаты клинической оценки не всегда коррелируют с техническим успехом вмешательств на тазовых и подвздошных венах. Например, уменьшение либо купирование симптомов СТВП после ЭЭГВ варьирует от 50 до 100%, а о техническом успехе процедуры (устранение рефлюкса по ГВ) сообщают авторы 100% публикаций [5, 6, 28—31]. Аналогичная ситуация имеет место и с использование ЭС подвздошных вен у пациентов с комбинацией СМТ и СТВП. По разным данным, купирование ХТБ у таких больных наблюдают в 20—80% случаев, а проходимость стентов и ликвидацию компрессионного стеноза описывают у 98—100% [4, 7, 17, 32]. Что касается осложнений после ЭЭГВ (ПЭС, тромбоз вен таза, протрузии спиралей и др.), то подавляющее большинство авторов не сообщают о них, представляя только превосходные результаты [29, 31, 33]. Между тем осложнения эмболизации не являются редким явлением и ряд авторов указывают на их развитие в 10—64% наблюдений [24, 34, 35]

Настоящее исследование посвящено изучению возможностей ДУС в объективной оценке результатов хирургических и эндоваскулярных вмешательств на ГВ и левой ОПВ, сравнению клинических и ультразвуковых способов изучения эффективности проведенного лечения.

В отношение ЭРГВ клинические данные полностью совпали с результатами ДУС в оценке эффективности вмешательства, купирования ХТБ. Тем не менее ТТВ на основании клинических данных был заподозрен лишь у 1 (3,1%) пациентки, а результаты ультразвукового исследования позволили выявить это осложнение у 4 (12,6%) оперированных больных. В группе пациенток после эмболизации ТТВ клинически заподозрен у 7 больных, а верифицирован с помощью ДУС — у 5, среди которых только у одной пациентки был ПЭС. Симптомы ПЭС способствовали клинической гипердиагностике ТТВ, но своевременно выполненное ДУС помогло дифференцировать ТТВ и ПЭС, т.к. оба состояния могут сопровождаться болевым синдромом и гипертермией. Следует отметить, что тромбоз ГВ или гроздьевидных венозных сплетений после ЭЭГВ не рассматривали как венозное тромбоэмболическое осложнение, т.к. эти сосуды являлись таргетными для данной лечебной процедуры.

Клинический эффект ЭРГВ и ЭЭГВ в виде уменьшения ХТБ сопровождался значительными изменениями морфофункционального состояния вен матки и параметрия, несмотря на отсутствие хирургического или эндоваскулярного воздействия на них. Через 6 мес после резекции ГВ отмечалось значительное уменьшение диаметров ПВ (с 9,8±1,3 до 5,5±0,2 мм; p=0,01) с исчезновением патологического рефлюкса в этих сосудах. Аналогичная ситуация была выявлена у пациенток после ЭЭГВ после 6 мес наблюдений. Совпадение клинической и ультразвуковой оценки эффективности ЭРГВ и ЭЭГВ составило 100 и 91,3% соответственно. Учитывая эти данные, можно предположить, что объективное суждение о гемодинамических эффектах вмешательств на ГВ возможно не ранее чем по истечении 6-месячного периода. В остальных случаях сохранение ХТБ может быть обусловлено не техническими погрешностями вмешательств, а недостаточно полной адаптацией тазовых вен к изменившимся условиях венозного оттока из тазовых органов. Следовательно, говорить о рецидиве СТВП после резекции и эмболизации ГВ возможно лишь по истечении 6 мес после этих вмешательств. Это важный тактический момент, т.к. сохранение или незначительное уменьшение ХТБ, диспареунии в течение первых месяцев после хирургического или эндоваскулярного лечения СТВП может заставить думать лечащего врача о технических ошибках выполнения вмешательства, рецидиве заболевания, назначать дополнительные рентгенологические исследования, сопряженные с лучевой нагрузкой и введением контрастных препаратов. Установление 6-месячного порога для оценки эффективности ЭРГВ и ЭЭГВ, основанного на комплексе клинических и ультразвуковых данных, позволит аргументировано объяснить пациенту причину сохраняющегося болевого синдрома, избежать ненужных и небезопасных исследований. Безусловно, когда имеется подозрение на протрузию спирали либо обнаруживают сохраняющееся расширение тазовых вен, длительный рефлюкс в ПВ, МВ, ГВ по данным ДУС после операций в комбинации с клиническими признаками СТВП, следует провести дополнительные исследования, включая флебографию. Обнаружение в ходе ДУС рефлюкса сквозь установленные ранее спирали в дистальные отделы ГВ и гроздьевидное сплетение либо визуализация крупного притока ГВ с рефлюксом, дополнительного несостоятельного ствола ГВ служит показанием к оварикографии и повторной эмболизации либо резекции сосуда.

Возникший у 20% пациентов ПЭС служил малым осложнением ЭЭГВ спиралями (класс В по классификации SIR) и обычно купировался назначением НПВС и флеботропных препаратов [10, 24, 34], не влияя на исход лечения. Вместе с тем боли, возникающие у пациентов с ПЭС, оказывают негативное влияние на течение постпроцедурального периода, нивелируя эффект малой травматичности вмешательства. Кроме того, постэмболизационные боли следует дифференцировать с ТТВ после ЭЭГВ, что невозможно осуществить только с помощью клинических данных. Безопасное и высокоинформативное ДУС вен таза позволяет с успехом решить эту задачу. Каких-либо специфических ультразвуковых признаков ПЭС в этом исследовании выявить не удалось, но возможность исключения/подтверждения ТТВ, перфорации ГВ, забрюшинной гематомы делают ДУС незаменимым способом выявления осложнений ЭЭГВ.

Проведенное исследование продемонстрировало широкие возможности ДУС в оценке результатов лечения и выявлении осложнений стентирования левой ОПВ. Положительный клинический эффект ЭС у 67,6% пациенток сопровождался значительным уменьшением или полным исчезновением ХТБ (до лечения 7,4±1,1 балла, через 6 мес — 1,5±0,5 балла по ЧРШ; p=0,01). Рефлюкс в левой ГВ через 1 год после изолированного стентирования левой ОПВ длительностью до 1 с сохранялся у 4 (11,8%) пациенток, но клинические признаки СТВП отсутствовали, что указывает на гемодинамическую незначимость такого рефлюкса. Кроме того, по данным ДУС, уменьшение диаметров тазовых вен и продолжительности рефлюкса в них после стентирования левой ОПВ происходило у всех пациенток в течение 6 мес наблюдений (диаметр ГВ до лечения 8,1±0,7 мм, через 6 мес — 6,1±0,5 мм; p=0,01; рефлюкс в ГВ до лечения 3,8±1,1 с, через 6 мес — 2,3±0,3 с; p=0,03), но среди пациенток с положительными результатами ЭС динамика изменений диаметра и рефлюкса в ГВ были выражены значительнее. У них диаметр ГВ через 6 мес сократился с 8,5±0,3 до 5,4±0,2 мм (p=0,01), а рефлюкс — с 3,5±0,6 до 0,8±0,2 с (p=0,01). Тем не менее у 32,4% пациенток через 6 мес после ЭС сохранялись ХТБ. Причинами этого могли служить, во-первых, декомпенсация коллатеральных путей венозного оттока (ГВ, ПВ, МВ) из органов малого таза на фоне длительного сосуществования СМТ и СТВП, когда восстановление нормальной проходимости левой ОПВ не могло повлиять на отток крови из матки и придатков. Во-вторых, вполне вероятно, что компрессионный стеноз левой ОПВ более 70—80% не оказывал значимого влияния на отток крови из тазовых вен [36, 37], а причиной развития СТВП служил выраженный рефлюкс в ГВ. Снижение тяжести ХТБ после дополнительной эмболизации левой ГВ у 11 пациенток с комбинацией СМТ и СТВП с 5,7±0,6 до 0,9±0,7 балла в течение 6 мес в определенной мере подтверждает это предположение. В настоящем исследовании не использовали внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ) и расчет степени стеноза осуществляли на основании результатов ПТФ, т.е. определяли степень сужения левой ОПВ по диаметру, а не по площади сосуда. Ряд авторов утверждают, что результаты ВСУЗИ не всегда совпадают с данными ПТФ [38, 39], и это обстоятельство следует учитывать в дальнейших исследованиях. Вместе с тем тактика лечения, основанная на первичном выполнении ЭС левой ОПВ и вторичном использовании ЭЭГВ при сохранении ХТБ у пациенток с сочетанием СМТ и СТВП является абсолютно обоснованной, что подтверждается результатами настоящего исследования и данными литературы [4, 7, 17, 32].

Осложнений ЭС выявлено не было, но с помощью ДУС были обнаружены такие нежелательные явления, как jailing- и tapering-эффекты применения стентов Wallstent. Имплантация этой разновидности стента зачастую сопровождается его смещением в каудальном направлении при раскрытии. В связи с этим чаще всего не удается разместить проксимальный отрезок стента точно в области слияния подвздошных вен. Попытки его расположения в области устья левой ОПВ могут привести к смещению стента дистальнее зоны компрессии сосуда, что делает процедуру стентирования абсолютно бесполезной, т.к. сужение вены не будет ликвидировано. В связи с этим во время установки стента Wallstent его проксимальный отрезок всегда располагают с выступом в нижней полой вене на 1,5—2 см. Это и обусловливало возникновение jailing-эффекта, который ряд авторов рассматривают в качестве фактора тромбоза контралатеральной ОПВ. Несмотря на то что перекрытие правой ОПВ стентом отмечено у 88,2% пациенток, ультразвуковых признаков тромбоза этого сосуда не выявлено в течение 1 года наблюдений.

Конусовидное сужение каудального и краниального отрезков стента Wallstent в ходе ультразвуковых исследований было обнаружено у 79,4%. Этот негативный момент имплантации стентов указанной модели фиксировали у всех пациенток при контрольной флебографии после стентирования. Его устранение пытались осуществить с помощью баллонной постдилатации концов стента, которая в 20,6% привела к полному расправлению стента и исчезновению tapering-эффекта, у остальных пациенток этого сделать не удавалось. Повторные баллонные дилатации нередко сопровождались повреждением баллона проволочной конструкцией свободных краев стента и полного расправления концевых отрезков стента добиться не удавалось.

Следует отметить, что использование специальных венозных стентов Abre позволяло обеспечить точную установку устройства в зоне слияния подвздошных вен, у них отсутствовало конусовидное сужение концов стента. Это объясняется особенностями конструкции и системы развертывания этих стентов, обеспечивающих, помимо визуального, тактильный и слуховой контроль имплантации устройства [21].

Ограничения

Проведенное исследование имело несколько ограничений. Первым из них является небольшое число пациентов, включенных в исследование. Другим ограничением служил небольшой период наблюдения за пациентами, что не позволило оценить долгосрочные отдаленные результаты лечения. В настоящем исследовании не использовали ВСУЗИ подвздошных вен, что не позволяло оценивать степень сужения этих сосудов на основании измерения площади стеноза. Вероятно, сочетанное применение тазовой флебографии и ВСУЗИ могло бы обеспечить более точную оценку гемодинамической значимости компрессионного стеноза левой ОПВ. Помимо этого, в исследовании не сравнивали результаты флебографии и ДУС в связи с тем, что повторные рентгеноконтрастные исследования после вмешательств на ГВ и подвздошных венах были выполнены лишь небольшой части (13,5%) пациентов, что исключало полноценный сравнительный анализ.

Заключение

ДУС служит объективным и высокоинформативным способом оценки результатов лечения ТВЗ, выявления осложнений и нежелательных эффектов вмешательств на гонадных и подвздошных венах. Его повторное применение обосновано у всех пациентов с ТВЗ, которым выполняют резекцию или эмболизацию ГВ, стентирование левой ОПВ. Использование ДУС в ближайшем и отдаленном послеоперационном/постпроцедуральном периодах позволяет изучить влияние вмешательств на ГВ и подвздошных венах на тазовую флебогемодинамику, выявить либо заподозрить специфические осложнения эмболизации ГВ и стентирования ОПВ и определить направления дальнейшего обследования и лечения таких пациентов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — С.Г. Гаврилов, Н.Ю. Мишакина

Статистический анализ — Н.Ю. Мишакина, Е.П. Москаленко, А.В. Васильев, С.В. Чубченко, А.С. Гришенкова

Написание текста — Н.Ю. Мишакина, Е.П. Москаленко, А.В. Васильев, С.В. Чубченко, А.С. Гришенкова, С.Г. Гаврилов

Иллюстрации — Н.Ю. Мишакина, Е.П. Москаленко, А.В. Васильев, С.В. Чубченко, А.С. Гришенкова, С.Г. Гаврилов

Редактирование — С.Г. Гаврилов

Авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов.