Введение
Заболеваемость тромбозом глубоких вен (ТГВ) составляет 100—150 случаев на 100 тыс. взрослого населения в год [1]. Часто ТГВ осложняется развитием тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), снижением качества жизни вследствие возникающей в последующем посттромботической болезни (ПТБ) [2, 3].
Несмотря на то что ультразвуковое исследование (УЗИ) является «золотым» стандартом диагностики ТГВ, оно не всегда позволяет достоверно дифференцировать «свежий» тромбоз давностью в несколько суток и относительно давнее поражение, когда уже вовсю проходят процессы ретракции кровяного сгустка [4]. Клиницисты зачастую используют косвенные ультразвуковые параметры, которые могут указывать на возраст сгустка — диаметр вены, наличие коллатерального кровотока и степень эхогенности тромба [5—7].
После эпизода ТГВ происходит процесс ремоделирования, затвердевания тромба, меняются его однородность и параметры эластичности. Все эти факторы могут быть оценены на основании данных эластографии. В результате проведения эластографии жесткость ткани исследуется путем измерения отношения напряжения к деформации, называемого «модулем Юнга» и выраженного в единицах давления [7].
Относительно точное определение времени возникновения ТГВ, важное в отношении планирования лечебных мероприятий, до сих пор недоступно в клинической практике. По-прежнему специалисты ориентируются, прежде всего, на слова пациента и особенности клинической картины. Очевидно, что, обладая знанием о фактической давности тромбоза, врач будет иметь возможность выбора наиболее оптимальной тактики лечения.
Цель исследования — разработка классификации эластографических типов венозного тромбоза, соотнесение полученных данных со сроками тромбоза, длительностью проведения тромболитического лечения и частотой кровотечений.
Материал и методы
На базе КБ№1 УДП РФ «Волынская» в период с 2021 по 2023 г. было проведено проспективное нерандомизированное клиническое исследование, в которое включали больных с показаниями к тромболитической терапии ТГВ.
Критериями включения в исследование служили: острый проксимальный ТГВ нижних конечностей; наличие отека и боли в пораженной конечности; давность тромбоза до 14 сут; возраст пациента 18 лет и старше; класс Let IV, III, II по классификации тромботического поражения нижних конечностей [8]. Критериями невключения являлись: аллергическая реакция на йодный контрастный препарат; недавно перенесенные оперативные вмешательства; беременность; ТЭЛА; хроническая почечная недостаточность; ранее перенесенный ТГВ нижних конечностей; индекс массы тела 35 кг/м2 и более; наличие трофических венозных язв; онкологический процесс; инсульт в анамнезе; высокие риски кровотечения, оцененные по шкале HAS-BLED.
При поступлении пациентам выполняли УЗИ венозной системы нижних конечностей с одномоментным выполнением сдвиговолновой эластографии. Оценивали давность тромбоза на основании анамнестических и эластографических данных.
Базируясь на полученных в ходе эластографии данных, оценивали эффективности тромболизиса, длительность его проведения и частоту развития геморрагических осложнений.
Тромболизис выполняли путем инфузии рекомбинантного тканевого активатора плазминогена по 1 мг/ч в катетер, установленный в подколенную вену. Одномоментно внутривенно вводили нефракционированный гепарин по 1000 ЕД/ч. Контроль коагулограммы осуществляли каждые 3 ч. Дозу гепарина корректировали в зависимости от величины показателя активированного частичного тромбопластинового времени (целевые значения в 1,5—2,3 раза выше нормы). Дозу тромболитика корректировали в зависимости от уровня фибриногена. При достижении уровня в 1,5 г/л дозу уменьшали до 0,5 мг/ч, при снижении уровня фибриногена ниже 1 г/л или развитии геморрагических осложнений инфузию останавливали.
Статистический анализ. Для оценки и определения зависимости между давностью тромбоза по данным анамнеза и показателями эластографии применяли критерий Краскела—Уоллиса. Направление и тесноту корреляционной связи между двумя количественными показателями (время проведения тромболитического лечения и данные эластографии) оценивали с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Анализ геморрагических осложнений в зависимости от данных эластографии, выраженных в кПа, осуществляли с использованием U-критерия Манна—Уитни.
Результаты
Всего на предмет соответствия критериям отбора было оценено 65 пациентов с клинической картиной острого венозного тромбоза. Из них 7 пациентов отказались от участия в исследовании, 9 не соответствовали критериям включения. Таким образом, в исследование включили 49 больных.
На основании значений модуля Юнга выделили 5 эластографических подтипов, соответствующих ультразвуковой семиотике тромбоза, и 3 эластографических типа, имеющих тактическое значение для выбора наиболее эффективного и безопасного протокола лечения (табл. 1).
Таблица 1. Классификация эластографических типов
| Эластографический тип/подтип | I тип | II тип | III тип | ||
| 1-й подтип | 2-й подтип | 3-й подтип | 4-й подтип | 5-й подтип | |
| Значение модуля Юнга, кПа | <33 | 34—67 | 68—100 | 101—133 | 134—200 |
При анализе давности развития тромбоза было выявлено статистически значимое соответствие эластографическим типам (табл. 2).
Таблица 2. Давность тромбоза у пациентов с разными эластографическими типами
| Показатель | Категория | Давность тромбоза | p | |
| Me [Q1; Q3] | n | |||
| Эластография | I тип | 7,00 [5,00; 7,00] | 17 | 0,008 |
| II тип | 8,00 [6,00; 13,00] | 13 | ||
| III тип | 12,00 [7,00; 13,00] | 19 | ||
Корреляционный анализ значений модуля Юнга и длительности тромболитического лечения показал наличие прямой сильной связи (ρ=0,837, p<0,001). Данные представлены на рис. 1.
Рис. 1. График регрессионной функции, характеризующий зависимость между значением модуля Юнга (кПа) и длительностью тромболизиса (часы).
Различия в частоте геморрагических осложнений были значимыми у пациентов с разными эластографическими типами (табл. 3). Оценивали медиану плотности тромба, сравнивали средние показатели модуля Юнга у больных, у которых период после тромболизиса осложнился кровотечением, и у пациентов без геморрагических осложнений (рис. 2). Медиана показателя оказалась статистически значимо меньше у последних (p=0,001). Был проведен анализ полученных осложнений в зависимости от эластографического типа.
Таблица 3. Частота геморрагических осложнений при проведении тромболизиса у пациентов с разными эластографическими типами тромбоза
| Показатель | Категория | Геморрагические осложнения, абс. (%) | p | |
| кровотечение | отсутствие кровотечения | |||
| Эластография | I тип | 1 (5,9) | 16 (94,1) | 0,0003 |
| II тип | 3 (23,0) | 10 (77,0) | ||
| III тип | 13 (68,5) | 6 (31,5) | ||
Таблица 4. Медиана значений модуля Юнга у пациентов с развившимися геморрагическими осложнениями и у больных с гладким течением периода после тромболизиса
| Показатель | Категория | Значение модуля Юнга (кПа) | p | |
| Me [Q1; Q3] | n | |||
| Геморрагические осложнения | Кровотечение | 129,00 [110,00; 140,00] | 17 | 0,0001 |
| Отсутствие кровотечения | 68,00 [43,00—81,50] | 31 | ||
Рис. 2. Медиана значений модуля Юнга у пациентов с развившимися геморрагическими осложнениями и у больных с гладким течением периода после тромболизиса.
Обсуждение
Было проведено проспективное нерандомизированное клиническое исследование у пациентов с острым проксимальным ТГВ нижних конечностей. Задачей исследования являлась разработка классификации эластографических типов, которая позволит выбрать оптимальную тактику лечения пациентов с вышеописанной нозологией.
В результате выполнения поставленной задачи было выделено 3 эластографических типа имеющих клиническую ценность, и 5 эластографических подтипов, направленных на описание ультразвуковой картины. Эти параметры, сформированные на основе модуля Юнга, позволяют превентивно определить эффективность тромболитического лечения, при необходимости отказаться от него с выбором другой тактики лечения. В ходе проведенной работы была продемонстрирована корреляционная связь между значениями модуля Юнга и длительности тромболитического лечения. Эти данные, в свою очередь, позволяют проводить оценку пользы и риска в продлении тромболитического лечения у каждого конкретного пациента.
Исследование подобного типа проведено впервые. Опираясь на данные мировой литературы, стоит выделить работу E. Mfoumou и соавт., в которой впервые была применена методика эластографии для оценки времени тромбообразования in vivo, однако работа подразумевала экспериментальный дизайн с выполнением оценки зрелости тромба на животных моделях [9]. Работа с схожим дизайном была проведена X. Liu и соавт. и отличалась выполнением гистологического подтверждения возрастных изменений в тромбе [10]. P. Saha и соавт. выполнили оценку взаимосвязи количества фибрина в тромботическом сгустке и влиянии данного фактора на успешность тромболитического лечения. Анализ тромботического сгустка выполняли с использованием магнитно-резонансной томогорафии (МРТ) с введением фибринспецифичного контрастного препарата. В результате было выявлено, что тромбы давностью 7—10 сут имели наибольшее количество фибрина. Они же наиболее полно лизировались при тромболитической терапии, в то время как тромболизис на более ранних (1—2 сут) и поздних (до 21 сут) сроках не всегда приводил к желаемому результату [11]. Ввиду необходимости выполнения МРТ с введением специфичного контрастного препарата методика представляется неоправданной с экономической точки зрения и представляет в основном научный интерес.
Таким образом, тактически мы предлагаем выделять 3 эластографических типа тромбоза, позволяющих более точно определять тактику лечения пациентов с целью повышения эффективности и безопасности лечения.
При проведении ультразвуковой эластографии к I типу следует относить тромбоз, значения жесткости которого находятся в диапазоне от 1—67 кПа. В данном случае необходимо проводить тромболизис с устранением остаточного стеноза вены в раннем периоде (до 7 сут).
Тромб II типа имеет значения жесткости в пределах 68—100 кПа. При его обнаружении возможно проведение селективного тромболизиса, однако оно может занять более продолжительное время, а риски кровотечений начинают расти. В случае сохранения резидуальной обструкции следует дополнить тромболизис стентированием в раннем периоде (до 7 сут).
При III эластографическом типе тромбоза значения плотности составляют от 101 до 200 кПа соответственно. Для пациентов данных групп стоит превентивно отказаться от тромболитического лечения, поскольку оно не будет эффективным и только повышает риски кровотечения. Рекомендуется выбрать консервативную тактику с устранением остаточной обструкции в отдаленном периоде.
Ограничения. Данное исследование имеет нерандомизированный дизайн и ограничено небольшим размером выборки.
Заключение
Разделение пациентов по эластографическим типам позволяет выбрать оптимальную тактику лечения — консервативное или эндоваскулярное. Использование сдвиговолновой эластографии позволяет определить «возраст» тромба, его чувствительность к тромболитическому лечению.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Бояринцев В.В., Журавлев С.В., Баринов В.Е., Золотухин И.А.
Сбор и обработка материала — Баринов Е.В. Баринов В.Е., Федорова А.А.
Статистическая обработка данных — Баринов Е.В.
Написание текста — Баринов Е.В.
Редактирование — Золотухин И.А., Баринов В.Е.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.