Введение

В современных локальных войнах и вооруженных конфликтах боевые повреждения магистральных кровеносных сосудов встречают у 9—12% раненых [1]. Доля повреждений сосудов конечностей в общей структуре сосудистой травмы составляет 90%. В свою очередь среди всех боевых ранений конечности частота повреждений магистральных сосудов составляет 12—25% [2]. Ранения артерий конечностей в локальных войнах сопровождаются полным перерывом сосудистой стенки в 70—80% случаев, одновременно повреждается магистральная вена в 10—60% случаев [2—5]. При этом сопутствующее повреждение магистральной вены, по данным литературы, чаще наблюдается при ранении поверхностной бедренной артерии (примерно в 40—60% случаев), тогда как в более дистальных сегментах нижней конечности это отмечено реже (в подколенном — с частотой 10—15%, на уровне берцовых сосудов — около 10%) [4].

При повреждениях магистральных сосудов конечностей летальность максимальна и достигает 17,7%, если кровотечение не было остановлено [6]. При этом в 60% случаев массивная кровопотеря служит непосредственной причиной смерти. Именно в этих случаях при продолжающемся кровотечении, нестабильной гемодинамике и значимой кровопотере реализуется так называемая смертельная триада [7]. Своевременная и правильная остановка кровотечения вместе с быстрым восполнением кровопотери лежат в основе спасения жизни раненых с сосудистой травмой [1].

Известно, что в венах нижних конечностей депонируется до 40% объема циркулирующей крови, в связи с чем кровотечение при их повреждении не менее опасно, чем артериальное. Такое кровотечение вносит значимую долю в тяжелые кровопотерю и шок [8, 9]. Вместе с тем в литературе последних лет хирургия травмы магистральных вен нижних конечностей представлена небольшим количеством публикаций, тезисно, в ряде случаев с отсутствием фактического клинического материала [10]. Вопросам диагностики и лечения сочетанных повреждений магистральных артерий и вен конечностей также посвящены лишь единичные публикации. Так, по данным С.А. Чернядьева и соавт. (2022), в PubMed с 2016 по 2022 г. имелось только 8 публикаций на эту тему [11].

Остановка профузного кровотечения при повреждении магистральных глубоких вен представляет серьезную проблему [1, 2, 4, 9, 10, 12, 13]. Чем крупнее венозный сосуд, тем сильнее кровотечение и тем труднее с ним справиться. Протяженный и множественный характер повреждения магистральных глубоких вен нижних конечностей, который характерен для использования боеприпасов в современных вооруженных конфликтах, еще более усложняет эту задачу.

Цель исследования — изучить особенности огнестрельных повреждений магистральных вен нижних конечностей, сопровождающихся профузным венозным кровотечением, в современном вооруженном конфликте, а также оценить ближайшие результаты хирургического лечения у этой категории раненых.

Материал и методы

Ретроспективно оценены результаты лечения у 34 раненых с огнестрельными повреждениями магистральных вен нижних конечностей, находившихся на 3-м этапе (медицинский отряд специального назначения) оказания ранней специализированной медицинской помощи врачами — сердечно-сосудистыми хирургами в период с 01.05.2022 по 01.09.2022, а также в период с 15.03.2023 по 15.06.2023 в ходе специальной военной операции. Все раненые были мужчины, средний возраст составил 33,6±9,3 года. У 31 раненого были осколочные, у 3 — пулевые огнестрельные ранения нижних конечностей. У 20 раненых отмечены изолированные огнестрельные ранения конечностей, в том числе у 12 — обеих нижних конечностей (рис. 1), у 14 раненых имела место тяжелая сочетанная огнестрельная травма, в том числе у 11 — в сочетании с повреждением груди или живота, у 3 — с повреждением головы. Профузное венозное кровотечение при огнестрельных ранениях нижних конечностей у большинства раненых наблюдалось при сочетанном характере повреждений артерий и вен нижних конечностей (28 случаев), а также у 6 раненых с изолированным повреждением глубоких вен. Под профузным венозным кровотечением понимали возникновение интенсивного поступления венозной крови из огнестрельной раны (ран) нижних конечностей, которое не удавалось окончательно остановить наложением давящей повязки, тампонированием самой раны, наложением зажима на вену (рис. 2).

Рис. 1. Внешний вид раненого с множественными осколочными ранениями нижних конечностей.

Рис. 2. Интраоперационная фотография. Профузное венозное кровотечение при огнестрельном ранении бедренной вены. Пальцевое прижатие, наложение зажимов и турникетов неэффективно.

Хирургическое лечение было произведено всем раненым. Тактика хирургического лечения боевой огнестрельной сосудистой травмы (БОСТ) нижних конечностей зависела от наличия жизнеугрожающих осложнений повреждений магистральных сосудов, степени ишемии нижних конечностей, общего состояния раненого, произведенных на предшествующих специализированному этапах лечения оперативных вмешательств. Для доступа к магистральным сосудам нижних конечностей в большинстве случаев использовали медиальный доступ по линии Кэна на бедре и медиальный доступ на голени.

В ходе оперативных вмешательств у раненых с БОСТ нижних конечностей при выявлении бокового ранения, неполного перерыва магистральной артерии производили ушивание дефекта отдельными узловыми швами атравматичной нитью в поперечном направлении для предупреждения стенозирования в зоне ушивания; при выявлении полного перерыва магистральной артерии при незначительном по длине ее дефекте (до 2—3 см) производили наложение первичного шва атравматичной нитью в поперечном направлении при условии отсутствия натяжения концов после выполнения их мобилизации; при выявлении полного перерыва магистральной артерии при значительном по длине ее дефекте производили аутовенозное протезирование. В ходе манипуляций на поврежденных магистральных венах при боковом ранении или неполном перерыве выполняли по возможности ушивание дефекта отдельными узловыми швами атравматичной нитью в поперечном направлении (рис. 3—5); при полном перерыве — перевязку и пересечение поврежденных вен (рис. 6). Показаниями для широкой четырехфутлярной фасциотомии голени считали: поздние сроки восстановления кровотока при некомпенсированной ишемии (3—4 ч и более); наложение жгута на срок более 1,5—2 ч; наличие компартмент-синдрома при отсутствии признаков необратимой ишемии конечности.

Рис. 3. Интраоперационная фотография. Боковое ранение общей бедренной вены.

Рис. 4. Интраоперационная фотография. Боковое ранение общей бедренной вены ушито отдельными узловыми швами атравматичной нитью.

Рис. 5. Интраоперационная фотография. Ушивание отдельными узловыми швами боковых ранений поверхностной бедренной артерии и вены.

Рис. 6. Интраоперационная фотография. Перевязка и пересечение поверхностной бедренной вены сразу ниже отхождения глубокой вены бедра. На держалку взята бедренная артерия. Пинцет заведен во входное отверстие и по ходу раневого канала.

Наиболее частым вариантом хирургического лечения являлось одновременное выполнение артериальной реваскуляризации нижних конечностей, перевязки магистральных вен, а также широкой фасциотомии голени. Был разработан способ остановки профузного кровотечения, который заключался в наложении так называемого венозного жгута, в том числе интраоперационно, на сегмент нижней конечности на несколько сантиметров дистальнее огнестрельной (операционной) раны, из которой происходило обильное венозное кровотечение, что выполнено у всех 34 раненых (рис. 7, 8). На фоне наложенного «венозного» жгута (предварительно простерилизованного) в результате сдавления магистральных вен ниже огнестрельной раны антеградный кровоток по ним прекращается, а ретроградный кровоток по магистральным венам нижних конечностей в рану ниже паховой складки в норме не отмечается вследствие наличия в венах многочисленных клапанов, в результате чего кровотечение из магистральных вен полностью прекращается.

Рис. 7. Интраоперационная фотография. Момент наложения венозного жгута дистальнее операционной раны, из которой отмечается венозное кровотечение. На держалку взята поверхностная бедренная артерия выше места повреждения.

Рис. 8. Интраоперационная фотография. На фоне наложенного венозного жгута дистальнее операционной раны профузное венозное кровотечение остановлено.

После остановки профузного венозного кровотечения указанным способом значительно облегчались условия для поиска поврежденной вены и вмешательства на ней в зависимости от характера, протяженности повреждения, общего состояния пациента, необходимости артериальной реваскуляризации нижней конечности. После наложения зажимов/держалок на поврежденные участки магистральных вен наложенный венозный жгут ниже огнестрельной раны расслабляли либо снимали. Нередко профузное венозное кровотечение возникало сразу после проведения успешной артериальной реваскуляризации нижней конечности при сочетанных повреждениях артерий и вен. Предложенный способ позволял избежать дополнительной кровопотери у таких раненых, которые в большинстве случаев изначально поступали с явлениями тяжелого шока.

Результаты хирургического лечения оценивали по показателям госпитальной смертности, видам и частоте специфических осложнений. Полученные днные представлены в виде абсолютных и относительных величин; средних значений, стандартных отклонений. Расчеты проводили с помощью модуля ППП Excel for Windows.

Результаты

Геморрагический шок наблюдался при поступлении у 33 (97%) раненых, при этом шок тяжелой степени — у 16 (47%). Тяжесть повреждений у раненых согласно шкале кафедры военно-полевой хирургии для оценки повреждений (огнестрельных ранений) (ВПХ-П(ОР)) составила 5,9±1,7 балла (повреждения тяжелые: летальность — 1—50%, инвалидизация — 20—100% [1, 2]). Компенсированный характер ишемии нижней конечности имелся у 5 раненых, некомпенсированный — у 23 (все с сочетанными повреждениями артерий и вен). У 17 (50%) раненых имелся перелом костей нижних конечностей, у 11 (32%) — повреждение периферических нервов. Оперированы были все 34 раненых. Характер повреждения и виды манипуляций на магистральных артериях и венах у раненых исследуемой группы представлены в таблице.

Характер БОСТ нижних конечностей и виды вмешательств на магистральных артериях и венах у раненых (n=34)

Таким образом, наиболее часто была повреждена подколенная вена (в 16 случаях), далее — поверхностная бедренная вена и венозные синусы голеней (по 8 случаев). У 9 раненых было отмечено повреждение нескольких магистральных вен (наиболее часто поверхностной бедренной и подколенной вен). Лишь в 6 случаях произведено ушивание магистральных глубоких вен, в остальных (28) — их перевязка и пересечение. Артериальная реваскуляризация выполнена у 28 раненых: в виде наложения первичного шва в 15 случаях, протезирования реверсированной аутовеной в 13. Широкая фасциотомия произведена у всех 28 раненых с сочетанными огнестрельными повреждениями магистральных артерий и вен нижних конечностей. Среднее время оперативных вмешательств составило 96,3±28,1 мин. В течение 24—48 ч после выполнения оперативных вмешательств раненых эвакуировали в тыловые военно-медицинские учреждения.

Летальность составила 9,5% (2 случая). Тридцатидневные результаты хирургического лечения были прослежены у 21 (62%) раненого. Рецидивов профузного венозного кровотечения отмечено не было. После реваскуляризации выполнено 3 (14,3%) ампутации нижних конечностей, повторная реваскуляризация — у 2 (9,5%) — все раненые с сочетанными ранениями артерий и вен. Наиболее частым осложнением являлось возникновение тромбоза глубоких вен ниже места лигирования на оперированной конечности как закономерный итог перевязки магистральных вен (15 (71%) случаев), у незначительной части пациентов (2 (9,5%)) сопровождавшихся клинически незначимой тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА). Гнойно-воспалительные осложнения огнестрельных ран, требовавшие этапных хирургических обработок под наркозом, также были установлены у большинства раненых (19 (90%)) в ближайшем (30 сут) послеоперационном периоде. Такая высокая частота гнойно-воспалительных осложнений была обусловлена как самим характером современной огнестрельной травмы, при которой рану необходимо изначально воспринимать как первично загрязненную с вытекающими тактическими выводами о недопустимости ее зашивания, необходимости адекватного дренирования и т.д., так и особенностями ранений изучаемой когорты раненых с повреждением магистральных вен с наличием профузного кровотечения, такими как сопутствующие кровопотеря, шок, множественность и сочетанность ранений и др. Тактика многоэтапных хирургических обработок и санаций позволила избежать возникновения аррозивных кровотечений у всех отслеженных в 30-дневные сроки послеоперационного периода раненых.

Обсуждение

Число больных с сочетанными ранениями сосудов и их доля в группе боевых ранений магистральных сосудов постоянно возрастает (с 12,4% в Афганистане до 23,9% на Северном Кавказе) [14]. В современных боевых конфликтах отмечено преобладание раненых с множественными сочетанными огнестрельными осколочными ранениями [12]. В отличие от предыдущих военных конфликтов, в текущих превалируют осколочные поражения военнослужащих и гражданского населения в результате применения осколочно-фугасных боеприпасов калибром от 120 до 203 мм.

Повреждения магистральных сосудов нижних конечностей характеризуются высокой летальностью (13,8%) и большой частотой ампутаций конечностей (22,3%) [15]. Наличие сложных ранений с одновременным повреждением артерии, вен, нервов и костей сопровождается шоком у 90% пострадавших, что требует проведения реанимационных мероприятий: эффективной временной остановки кровотечения, инфузионно-трансфузионной терапии, стабилизации гемодинамики [13].

Принятой на протяжении последних десятилетий тактикой при ранениях вен являлось восстановление непрерывности сосуда как при изолированном повреждении вены, так и при сочетанном повреждении магистральной артерии и вены [9, 10]. В отдельных публикациях последних лет, посвященных травме мирного времени, вновь возникла дискуссия насчет адекватного оперативного пособия при повреждении магистральных глубоких вен нижних конечностей [16—19]. Так, в ретроспективном когортном исследовании, выполненном N. Manley и соавт., при сравнении исходов оперативных вмешательств после перевязки магистральных вен (35 пациентов) и после венозной реконструкции (49 пациентов) при изолированных повреждениях подвздошных и бедренных вен была обнаружена более высокая частота венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) в послеоперационном периоде у пострадавших, которым была выполнена реконструкция вен [16]. Несмотря на то что 41 (84%) пациенту из группы реконструкции было выполнено ушивание магистральной вены и лишь 4 (8%) — пластика заплатой и 3 (6%) — непосредственно протезирование дефекта вены, эта группа характеризовалась более высокой частотой ВТЭО (31% против 9% в группе перевязки вен, p=0,02), но меньшей частотой необходимости фасциотомии (33% против 60%, p=0,01) при схожих результатах по показателям значительного отека нижних конечностей (35% против 37%, p=0,88) и частоте произведенных вторичных ампутаций (2% против 0%, p=0,99).

Несколько ретроспективных исследований на эту тему выполнено на основании крупного американского регистра National Trauma Data Bank [17—19]. M. Farrel и соавт. при наблюдении значительного числа пациентов (группа перевязки магистральных вен составила 394 пациента, группа венозной реконструкции — 820) не обнаружили значимых различий между группами по частоте ВТЭО в период госпитализации [17]. Авторы отметили, что повреждения проксимальных вен наиболее часто осложнялись ВТЭО в отличие от дистальных, в частности наибольшая частота ВТЭО (11%) была зафиксирована после операций при повреждениях бедренной вены.

S. Byerly и соавт. по данным указанного регистра анализировали исходы операций при изолированных повреждениях подколенной вены (308 пациентов) и сочетанных с повреждениями подколенной артерии (905 пациентов) [18]. При этом у значительного числа пострадавших (68 (156,1%)) были огнестрельные повреждения подколенных сосудов. У пациентов с изолированными повреждениями подколенной вены авторы не выявили разницы между группами перевязки подколенной вены и ее реконструкции как по частоте госпитальной ТЭЛА, так и по другим показателям — госпитальной смертности, частоте ампутаций, развития компартмент-синдрома. Однако по указанным показателям существенно различались результаты лечения при изолированных и сочетанных повреждениях подколенной вены. При сочетанных ранениях подколенной вены и артерии значительно чаще выполняли ампутацию нижних конечностей (15,2% против 6,8%, p<0,001), фасциотомию (64,5% против 30,8%, p<0,001), а также наблюдали компартмент-синдром (14,8% против 8,8%, p=0,006).

В ретроспективном исследовании данных вышеуказанного регистра S. Matsumoto и соавт. анализировали результаты хирургического лечения повреждений магистральных вен нижних конечностей у 1029 (48,5%) пострадавших, которым было проведено лигирование вен, и у 1091 (51,5%) — которым выполняли венозную реконструкцию [19]. При этом 1282 (60,5%) пациента имели также повреждение магистральной артерии, а 563 (26,6%) — перелом костей нижних конечностей. Частота выполнения фасциотомии составила 38,9% (824 пациента), вторичных ампутаций — 4,8% (101). При этом пациентам с перевязкой магистральных вен достоверно чаще выполняли фасциотомию (44,6% против 33,5%, относительный риск (ОР) 1,33) и вторичную ампутацию (6,1% против 3,4%, ОР 1,81). По показателям смертности и другим осложнениям группы не различались. При повреждениях подколенной вены отмечены наибольшие частоты выполнения фасциотомии и вторичной ампутации (62,1 и 9,1% соответственно).

В настоящем исследовании при БОСТ нижних конечностей наиболее часто была повреждена подколенная вена. Преобладали (82%) сочетанные повреждения магистральных вен и артерий. Фасциотомии были выполнены только раненым с сочетанным повреждением артерии и вены. Необходимость вторичных ампутаций и повторных реваскуляризаций также отмечена только у этой категории пациентов. Лишь у 2 раненых возникла немассивная ТЭЛА, которую лечили консервативно. Оба этих пациента имели огнестрельный перелом костей бедра.

Опыт последних боевых конфликтов, использование боеприпасов нового типа вносит существенные коррективы в характер сосудистых повреждений у раненых и применяемую лечебную тактику. Изолированные огнестрельные повреждения магистральных глубоких вен нижних конечностей или сочетанные с повреждениями магистральных артерий нередко оказываются протяженными по длине поражения, а также являются множественными на разных сегментах конечности. При этом их отличительной чертой является возникновение профузного кровотечения, когда за считанные минуты и даже секунды происходит массивная, нередко необратимая, кровопотеря.

Широко известны способы временной остановки венозного кровотечения, к числу которых прежде всего относят наложение давящей повязки на рану [1, 2, 4, 13, 15, 20]. Сам по себе наложенный жгут по принятым правилам также производит остановку как артериального, так и венозного кровотечения.

Также известным способом временной и окончательной остановки венозного кровотечения является наложение зажима на кровоточащий венозный сосуд в ране [1, 2, 13, 15, 20]. После интраоперационной ревизии магистральных сосудов на периферический и магистральный концы поврежденной вены и ближайшие притоки накладывают сосудистые зажимы и держалки [13]. В случаях, когда просвет сосуда заполнен тромботическими массами, при выполнении этих манипуляций значительного венозного кровотечения не наблюдается. При отсутствии в вене тромбов во время выделения поврежденного сосуда возникает сильное кровотечение.

В литературе скудно описаны способы остановки профузного венозного кровотечения. В руководстве по военно-полевой хирургии отмечено, что в случае возникновения значительных технических трудностей при остановке профузного кровотечения из глубоко расположенных крупных сосудов для спасения жизни раненого допустима временная остановка кровотечения тугой тампонадой раны [2].

Известен прием остановки венозного кровотечения пальцевым прижатием с быстрой мобилизацией периферического отрезка вены, который позволяет продолжить операцию [13]. Далее производят вмешательство на поврежденном венозном сосуде: перевязка обоих концов вены в ране, боковой шов, циркулярный шов, пластика вены, наложение зажимов с оставлением их в ране. Однако пальцевым прижатием удается далеко не всегда остановить профузное венозное кровотечение. Кроме того, именно интенсивное кровотечение из глубины раны значительно затрудняет поиски поврежденной магистральной вены для того, чтобы ее было возможно пережать пальцем, наложить зажим или держалки и т.д.

Известен способ остановки кровотечения из бедренной артерии и/или вены с помощью устройства, содержащего давящий элемент из эластичного материала, с использованием пластины, на которой жестко закреплен Г-образный кронштейн [21]. При использовании предлагаемого изобретения имеется возможность выполнения дозированной компрессии указанным устройством на артерию или вену.

Также известен способ остановки кровотечения с помощью устройства, содержащего давящий элемент из эластичного материала с половиной боковой поверхности гладкой и половиной — рифленой, причем располагают его гладкой поверхностью на место пункции (или раны), а по рифленой поверхности накладывают давящую колосовидную повязку с переходом на верхнюю треть нижней конечности [22].

Недостатками вышеописанных устройств являются высокая вероятность развития интраоперационных осложнений, прежде всего рецидива кровотечения, поскольку возможно смещение прижимного элемента, а также невозможность визуализировать и выделить источник венозного кровотечения с целью окончательной остановки кровотечения тем или иным способом. Кроме того, указанные способы достаточно сложны, вряд ли применимы в боевой обстановке и при массовом поступлении раненых на пункты медицинской эвакуации.

Авторами настоящего исследования разработан простой и надежный способ остановки профузного венозного кровотечения при повреждении магистральных вен нижних конечностей, который можно использовать как в порядке оказания доврачебной и врачебной помощи, так и в ходе оперативных вмешательств на этапах квалифицированной и специализированной помощи (уведомление о приеме и регистрации заявки о выдаче патента на изобретение №2023125390/14(056029) от 04.10.2023). Данный способ заключается в наложении так называемого венозного жгута, в том числе интраоперационно, на сегмент нижней конечности на несколько сантиметров дистальнее огнестрельной (операционной) раны, что сопровождается остановкой профузного венозного кровотечения. На этапе доврачебной и первой врачебной помощи применение этого метода целесообразно сопровождать наложением давящей повязки при условии отсутствия признаков повреждения магистральных артерий и артериального кровотечения.

Ограничения исследования. Исследование носило ретроспективный описательный характер, имело малый объем выборки пациентов.

Заключение

Особенностями повреждений магистральных вен при огнестрельных ранениях нижних конечностей являются их частое сочетание с повреждениями артерий, наличием шока у пострадавших в абсолютном большинстве случаев, нередкое повреждение нескольких магистральных вен на протяжении. Исходя из полученных результатов в хирургии подобных повреждений, возможно, является оправданным выбор наиболее простых способов реваскуляризации нижних конечностей в сочетании с быстрой и надежной окончательной остановкой венозного кровотечения.

Участие авторов

Концепция и дизайн исследования — Гаврилов Е.К.

Сбор и обработка материала — Гаврилов Е.К., Зохрабов Ф.И., Зангиев Э.А.

Написание текста — Гаврилов Е.К.

Редактирование и утверждение окончательного варианта статьи — Хубулава Г.Г.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.