Обсуждение

Во многих исследованиях, когда речь идет о диагностике стабильной ИБС, часто подразумевают диагностику СКА, которым считают уменьшение, по данным КАГ, диаметра просвета ствола левой коронарной артерии и/или одной из магистральных коронарных артерий (передней нисходящей, огибающей, правой) на 50% и более [5]. Исходя из характера жалоб пациента, возраста и пола, можно оценить, насколько велика вероятность наличия подобного поражения коронарных артерий, и на основании этого определить целесообразность проведения дополнительного обследования для установления диагноза. По сути, значение вероятности представляет собой частоту обнаружения заболевания у пациентов с учетом пола и возраста и с определенным характером жалоб. По данным настоящего исследования, частота обнаружения СКА у мужчин и женщин в возрасте 70 лет и старше с типичной стенокардией составила 100 и 88% соответственно. Подобные значения частоты обнаружения превышают установленный в европейских рекомендациях по лечению стабильной ИБС 85% порог, при котором дополнительное диагностическое обследование не оправдано [1]. Наши данные о нецелесообразности дополнительного диагностического обследования у мужчин в возрасте 70 лет и старше с типичной стенокардией согласуются с европейскими рекомендациями. В отличие от них проведение дополнительного диагностического обследования у женщин аналогичного возраста с типичной стенокардией также нецелесообразно. Подобное расхождение, возможно, связано с разной встречаемостью СКА у женщин аналогичного возраста в России и в индустриально развитых западноевропейских государствах. По данным настоящего исследования, частота обнаружения СКА у мужчин и женщин с атипичной стенокардией, а также у женщин с неангинозной болью совпадает с частотой его обнаружения, которую можно было предположить, исходя из европейских рекомендаций. В отличие от них частота обнаружения СКА у мужчин с неангинозной болью была гораздо меньше и составила 14% (в европейских рекомендациях вероятность обнаружения равняется 54% у мужчин в возрасте 70—79 лет). Частота обнаружения СКА у мужчин с неангинозной болью, которую можно предположить, исходя из европейских рекомендаций, представляется нам чрезмерно высокой. В отличие от европейских рекомендаций обращает на себя внимание бо́льшая, по данным настоящего исследования, частота обнаружения СКА у женщин с неангинозной болью в сравнении с мужчинами. Подобную закономерность мы связываем с более частой встречаемостью атипичной симптоматики стабильной ИБС у женщин в сравнении с мужчинами.

Основными показателями, по которым принято судить о точности диагностических методов, являются чувствительность, специфичность, ПЦ+ и ПЦ– результата, предсказующая точность результатов, а также ОП+ и ОП– результата [8]. По этим показателям наиболее часто оценивают чувствительность и специфичность диагностических проб. Чувствительность пробы отражает тот процент, в котором она будет положительной среди всех пациентов с заболеванием, диагностика которого осуществляется, специфичность — в каком проценте проба будет отрицательной среди всех пациентов, не имеющих заболевания. По данным настоящего исследования, чувствительность электрокардиографической нагрузочной пробы на тредмиле в диагностике стенозирующкго коронарного атеросклероза у пациентов старше 70 лет с атипичной стенокардией и неангинозной болью составила 79%, специфичность — 82%. Согласно европейским рекомендациям, чувствительность и специфичность электрокардиографической нагрузочной пробы в диагностике стенозирующего коронарного атеросклероза равны 45—50 и 85—90% соответственно [1]. Более высокие значения чувствительности в настоящем исследовании могут быть объяснены тем, что увеличение чувствительности происходит с увеличением возраста включенных в исследование пациентов [9]. При сравнении различных исследований обращает на себя внимание наличие очень больших различий в значениях чувствительности и специфичности одних и тех же электрокардиографических нагрузочных проб в диагностике СКА у пациентов с подозрением на наличие ИБС. Подобные различия во многом могут быть объяснены различиями в соотношении числа мужчин и женщин, показателей среднего возраста, характером болей в грудной клетке и т. п. [10]. Исследования, в которых бы оценивали чувствительность и специфичность электрокардиографической нагрузочной пробы на тредмиле в диагностике СКА у пациентов старших возрастных категорий, немногочисленны и имеют выраженные методологические ограничения [11, 12].

Представление о чувствительности и специфичности важно при выборе пробы с целью осуществления скрининга заболевания, но мало что дает для оценки вероятности наличия заболевания у конкретного пациента. Зная величину чувствительности, мы можем лишь предположить, в каком проценте случаев проба будет положительной среди пациентов, имеющих заболевание, а зная величину специфичности — в каком проценте случаев проба будет отрицательной у пациентов, не имеющих заболевания. Показателями, позволяющими оценить вероятность наличия заболевания в зависимости от положительного или отрицательного результата пробы, являются ПЦ+ и ПЦ– результата. ПЦ+ результата говорит о том, в каком проценте случаев положительный результат будет истинно положительным, ПЦ– результата — в каком проценте случаев отрицательный результат будет истинно отрицательным. Согласно данным настоящего исследования, ПЦ+ и ПЦ– результата в диагностике СКА у пациентов 70 лет и старше с атипичной стенокардией и неангинозной болью в грудной клетке равнялись 83 и 78% соответственно. Эти показатели очень сильно зависят от встречаемости диагностируемого заболевания среди обследуемых пациентов [13]. Чем чаще заболевание встречается, тем выше ПЦ+ результата и меньше ПЦ– результата. С учетом этого факта ПЦ+ результата в диагностике СКА будет выше у пациентов старших возрастных групп, так как у них в сравнении с более молодыми пациентами чаще обнаруживается поражение коронарных артерий. Подобная закономерность была продемонстрирована в работе J. Levisman и соавт., которые показали увеличение ПЦ+ результата пробы на тредмиле с 36% у женщин в возрасте 35—50 лет до 68% у женщин старше 65 лет [14]. Различная частота встречаемости СКА среди пациентов, включенных в разные исследования, в большинстве случаев делает некорректным сопоставление их результатов в отношении предсказующей ценности.

Принимая решение об использовании диагностического метода, необходимо понимать, насколько его результат может изменить исходное представление о вероятности заболевания, т. е. насколько послетестовая вероятность будет отличаться от предтестовой вероятности. Оценку выраженности и направленности этого изменения наиболее целесообразно проводить посредством определения ОП+ и ОП– результата [6]. ОП+ результата нагрузочной пробы говорит о том, во сколько раз чаще встречается положительный результат у пациентов с диагностируемым заболеванием в сравнении с пациентами без этого заболевания, иными словами, каково соотношение частоты истинно положительных и частоты ложноположительных результатов. Чем больше значение ОП+ результата, тем выше вероятность наличия заболевания. ОП– результата нагрузочной пробы показывает, каково соотношение частоты ложноотрицательных и частоты истинно отрицательных результатов. Чем меньше значение ОП– результата, тем ниже вероятность наличия заболевания. Если О.П. равно 1, послетестовая вероятность равна предтестовой. Существует таблица, позволяющая по значениям ОП оценить, насколько значимо повышение или понижение послетестовой вероятности (табл. 2).

Отношения правдоподобия не зависят от встречаемости диагностируемого заболевания. Согласно результатам настоящего исследования, у пациентов старше 70 лет с атипичной стенокардией и неангинозной болью ОП+ результата нагрузочной пробы и ОП– результата нагрузочной пробы равнялись 4,4 и 0,3 соответственно. Как видно из табл. 2, полученное нами значение ОП+ результата указывает на незначительные различия, а значение ОП– результата — на умеренно выраженные различия между предтестовой и послетестовой вероятностью наличия СКА. Исследования, в которых определялись ОП+ и ОП– результата электрокардиографических нагрузочных проб в диагностике СКА у пациентов старших возрастных групп, отсутствуют. Значения ОП+ и ОП– результата в нашем исследовании близки к значениям аналогичных показателей, которые указаны в обзоре A. Banerjee и соавт. [15]. Согласно представленным в нем данным, ОП+ результата электрокардиографической нагрузочной пробы на тредмиле в диагностике СКА в среднем равно 3,57, ОП– результата — 0,38.

Имея представление о предтестовой вероятности и об ОП+ и ОП– результата, можно рассчитать по формуле или определить с помощью номограммы, предложенной T. Fagan [16], послетестовую вероятность. В отличие от ОП+ и ОП– результата послетестовая вероятность зависит от частоты встречаемости диагностируемого заболевания. Согласно результатам настоящего исследования, у пациентов старше 70 лет с атипичной стенокардией и неангинозной болью положительный результат пробы увеличивает вероятность наличия СКА с 53 до 83%, а отрицательный результат уменьшает его вероятность до 25%.