Электрокардиографическая нагрузочная проба на тредмиле в диагностике стабильной ишемической болезни сердца у пациентов в возрасте 70 лет и старше

Авторы:
  • С. Г. Козлов
    Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России, Москва, Россия
  • О. В. Чернова
    Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России, Москва, Россия
  • М. А. Матвеева
    Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России, Москва, Россия
  • И. А. Алексеева
    Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России, Москва, Россия
Журнал: Кардиологический вестник. 2018;13(4): 35-40
Просмотрено: 649 Скачано: 97

Электрокардиографические нагрузочные пробы на тредмиле или велоэргометре остаются одними из наиболее часто применяемых способов диагностики стабильной ишемической болезни сердца (ИБС). Это обусловлено тем, что эти пробы достаточно информативны, доступны, безопасны, а также более просты в исполнении и менее затратны, чем методы визуализации при нагрузке и неинвазивные методы оценки анатомии коронарных артерий. При принятии решения о проведении электрокардиографической нагрузочной пробы у пациентов с симптомами, предполагающими наличие стабильной ИБС, в первую очередь необходимо определить целесообразность проведения пробы на основании величины предтестовой вероятности, которую оценивают c учетом возраста, пола и характера боли в грудной клетке [1, 2]. Наиболее подходящими кандидатами для проведения электрокардиографических нагрузочных проб считают пациентов с промежуточной предтестовой вероятностью. Очень низкая вероятность не требует неинвазивного обследования, направленного на диагностику стабильной ИБС. При наличии очень высокой вероятности следует рассмотреть проведение инвазивной коронароангиографии (КАГ). После принятия решения о проведении пробы необходимо иметь представление о том, каким образом и в какой степени ее результат изменит вероятность наличия предполагаемого заболевания у конкретного больного, — иными словами, какова будет послетестовая вероятность. При одинаковом результате пробы послетестовая вероятность наличия ИБС у разных больных может существенно различаться.

Согласно европейским рекомендациям по лечению стабильной ИБС, все пациенты в возрасте 70 лет и старше (за исключением мужчин с типичной стенокардией) вне зависимости от пола и характера боли в грудной клетке имеют предтестовую вероятность в пределах 15—85%, что предполагает проведение неинвазивного тестирования для установления диагноза стабильной ИБС [1]. Однако сведения, касающиеся информативности электрокардиографических нагрузочных проб в диагностике стабильной ИБС у пациентов старших возрастных категорий, носят ограниченный характер. Подобных пациентов часто исключают из исследований, посвященных оценке информативности электрокардиографических нагрузочных проб в диагностике стабильной ИБС, а экстраполирование полученных в этих исследованиях результатов на пациентов старших возрастных категорий неправомерно. Пациенты старших возрастных категорий имеют большую распространенность ИБС в сравнении с более молодыми пациентами. У пациентов старших возрастных категорий более часто встречаются атипичные проявления заболевания.

Цель настоящего исследования — определение значимости результатов электрокардиографической нагрузочной пробы на тредмиле для диагностики стабильной ИБС у пациентов в возрасте 70 лет и старше.

Материал и методы

Под наблюдением находились 390 пациентов обоих полов в возрасте 70 лет и старше, последовательно госпитализированных с подозрением на наличие стабильной ИБС в отдел проблем атеросклероза Институту клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова, которым в плановом порядке была проведена КАГ. В исследование не включали пациентов с инфарктом миокарда в анамнезе, подвергшихся ранее коронарной ангиопластике или коронарному шунтированию, с подозрением на острый инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию; с гипертрофической и дилатационной кардиомиопатией, тахисистолической формой фибрилляции или трепетания предсердий, тромбоэмболией ветвей легочной артерии, тяжелыми клапанными пороками сердца, застойной сердечной недостаточностью, анемией 2—3-й степени.

Характер болей в грудной клетке оценивали как типичную стенокардию, атипичную стенокардию и неангинозную боль [3]. Тяжесть стенокардии напряжения оценивали по критериям, предложенным Canadian Cardiovascular Society [4]. В зависимости от результатов КАГ пациенты были разделены на больных, у которых было выявлено стенозирующее (гемодинамически значимое) поражение магистральных коронарных артерий, и пациентов без стенозирующих изменений в коронарных артериях. Количественную оценку поражения коронарных артерий осуществляли визуально и с помощью компьютерной программной установки. Гемодинамически значимыми считали уменьшение диаметра просвета ствола левой коронарной артерии и/или одной из магистральных (передней нисходящей, огибающей, правой) коронарных артерий (МКА) на 50% и более [5]. В зависимости от пола и характера болей в грудной клетке была оценена частота обнаружения стенозирующего коронарного атеросклероза (СКА).

Проба с физической нагрузкой на тредмиле с использованием модифицированного протокола Брюса [6] была проведена до КАГ 189 пациентам. В исследование не включали пациентов с отклонениями на ЭКГ покоя, препятствующими интерпретации результатов пробы с физической нагрузкой, в том числе с исходной депрессией сегмента ST ≥1 мм, электрокардиографическими признаками гипертрофии миокарда левого желудочка при исходной депрессии сегмента ST <1 мм, с полной блокадой левой ножки пучка Гиса, синдромом WPW. Пробы проводили на тредмиле InterTrack («Schiller AG», Швейцария) в утренние часы. В предшествующие пробам 3 ч пациенты не принимали пищу и не курили. Как минимум за 24 ч до проведения проб отменяли бета-адреноблокаторы. Критериями прекращения нагрузки являлись возникновение приступа стенокардии, изменений электрокардиограммы (ЭКГ) ишемического характера, отказ больного продолжать нагрузку из-за усталости мышц ног или чувства нехватки воздуха, достижение субмаксимальной возрастной частоты сердечных сокращений (ЧСС), возникновение серьезных нарушений ритма и проводимости, выраженного подъема артериального давления. Субмаксимальная возрастная ЧСС равнялась 85% от максимальной возрастной ЧСС, которую рассчитывали по формуле 208–0,7/возраст) [7]. Выполненную нагрузку оценивали в MET. Пробу расценивали как положительную, отрицательную и не доведенную до диагностических критериев по ЭКГ. Положительной считали пробу в случае возникновения горизонтальной или косонисходящей депрессии сегмента ST ≥0,1 мВ продолжительностью не менее 0,08 c после точки J. Пробу считали отрицательной при достижении субмаксимальной возрастной ЧСС и отсутствии изменений ЭКГ ишемического характера. В зависимости от результатов пробы и с учетом данных КАГ рассчитывали чувствительность, специфичность, ПЦ+ и ПЦ– результата, предсказующую точность результатов, ОП+ и ОП– результата, а также послетестовую вероятность наличия СКА.

Полученные данные обработаны с использованием программы Statistica 6.0. Собранные в ходе исследования количественные данные представлены в виде среднего значения ± стандартного отклонения. Для проверки статистических гипотез о виде распределения использовали критерий Шапиро—Уилка W (Shapiro—Wilk’s W-test). Для сравнительного анализа данных пациентов обеих групп были использованы методы непараметрической статистики: точный критерий Фишера и критерий χ2 с поправкой Йейтса — при сравнении качественных признаков, U-критерия Манна—Уитни — при сравнении количественных признаков. Величину уровня значимости p принимали равной 0,05.

Чувствительность рассчитывали по формуле: чувствительность = ИП/(ИП+ЛО), где ИП — истинно положительный результат пробы, ЛО — ложноотрицательный результат пробы; специфичность — по формуле: специфичность = ИО/(ИО+ЛП), где ИО — истинно отрицательный результат пробы, ЛП — ложноположительный результат пробы. ПЦ+ результата рассчитывали по формуле: ПЦ+ результата = ИП/(ИП+ЛП); ПЦ– результата — по формуле: ПЦ– результата = ИО/(ИО+ЛО); предсказующую точность результатов — по формуле: предсказующая точность результатов = ИП+ИО/(ИП+ЛП+ИО+ЛО). ОП+ результата рассчитывали по формуле: ОП+ результата = чувствительность/(1–специфичность); ОП– результата — по формуле: ОП– результата = (1 – чувствительность)/специфичность. Послетестовую вероятность рассчитывали по формуле:

(предтестовая вероятность/[1–предтестовая вероятность]) × ОП + 1

(предтестовая вероятность/[1–предтестовая вероятность]) × ОП

Послетестовая вероятность =

Результаты

Средний возраст включенных в исследование больных равнялся 75±5 лет. Из них 174 (45%) мужчин, 216 (55%) женщин. Причиной подозрения о наличии стабильной ИБС у 133 (34%) из 390 пациентов явилась типичная стенокардия, у 178 (46%) — атипичная стенокардия, у 79 (20%) пациентов — неангинозная боль или одышка при физической нагрузке и снижение толерантности к ней, которые были расценены как эквивалент стенокардии. На основании результатов КАГ пациентов разделили на две группы. В 1-ю группу вошли 234 (60%) больных, у которых был выявлен гемодинамически значимый стенозирующий атеросклероз коронарных артерий, во 2-ю группу — 156 (40%) пациентов без стенозирующих изменений коронарных артерий. Характеристика пациентов, включенных в исследование, представлена в табл. 1.

Таблица 1. Характеристика больных, включенных в исследование Примечание. ЛКА — левая коронарная артерия; ЛНПГ — левая ножка пучка Гиса; МКА — магистральная коронарная артерия; ФК — функциональный класс; * — p<0,001 по сравнению с пациентами без СКА.
Больные со стенозирующим коронарным атеросклерозом чаще являлись мужчинами, чаще имели типичную стенокардию, реже атипичную стенокардию и неангинозную боль. Пациенты обеих групп не отличались по возрасту, наличию артериальной гипертонии, дислипидемии, сахарного диабета, отягощенной наследственности в отношении ИБС, количеству курящих. У пациентов обеих групп одинаково часто встречались изменения на ЭКГ, снятой в покое.

СКА был выявлен у 81 (100%) мужчины и 46 (88%) из 52 женщин с типичной стенокардией, у 44 (68%) из 65 мужчин и у 48 (42%) из 113 женщин с атипичной стенокардией, а также у 4 (14%) из 28 мужчин и у 11 (22%) из 51 женщины с неангинозной болью в грудной клетке (см. рисунок).

Частота обнаружения СКА в зависимости от пола и характера боли в грудной клетке.
Вероятность обнаружения СКА у мужчин и женщин с атипичной стенокардией и неангинозной болью в грудной клетки равнялась 42% (95% ДИ 36—48%).

Электрокардиографическая проба с дозированной физической нагрузкой на тредмиле проведена 189 (48%) из 390 больных, из них у 34 (18%) больных имела место типичная стенокардия, у 122 (65%) — атипичная стенокардия, у 33 (17%) — неангинозная боль. В связи с тем что частота обнаружения СКА у пациентов с типичной стенокардией (как у мужчин, так и у женщин) была очень высокой (>85%), их в последующем исключили из анализа, так как при такой распространенности СКА у больных с типичной стенокардией проведение у них нагрузочной пробы с диагностической целью является нецелесообразным. Из 155 пациентов с атипичной стенокардией и неангинозной болью, которым проводили пробу, она не была доведена до диагностических критериев по ЭКГ у 83 (54%) больных. У 27 (33%) из 83 пациентов пробу прекратили из-за возникновения чувства нехватки воздуха, у 21 (25%) больного — из-за подъема уровня артериального давления (АД) до 230/120 мм рт.ст., у 13 (16%) — из-за возникновения частой желудочковой экстрасистолии, у 22 (27%) — из-за усталости мышц ног. Из 72 пациентов с атипичной стенокардией и неангинозной болью, у которых проба была доведена до диагностических критериев по ЭКГ, 38 [53% (95% ДИ 41—64%)] больных имели стенозирующее поражение коронарных артерий (р>0,05 в сравнении со всеми пациентами с атипичной стенокардией и неангинозной болью). Из них у 30 пациентов проба была положительной, у 8 — отрицательной. Чувствительность пробы в диагностике стенозирующего поражения коронарных артерий составила 79% (95% ДИ 68—87%). Из 72 пациентов с атипичной стенокардией и неангинозной болью, у которых проба была доведена до диагностических критериев по ЭКГ, 34 (47%) больных не имели стенозирующего поражения коронарных артерий. У 28 из них проба была отрицательной, у 6 пациентов — положительной. Специфичность пробы в диагностике стенозирующего поражения коронарных артерий составила 82% (95% ДИ 70—91%). ПЦ+ результата пробы равнялась 83% (95% ДИ 71—92%), ПЦ– результата пробы — 78% (95% ДИ 66—86%), предсказующая точность результатов — 81% (95% ДИ 69—89%). ОП+ результата было равно 4,4 (95% ДИ 2,2—9,9), ОП– результата — 0,3 (95% ДИ 0,1—0,5). Положительный результат пробы увеличивал вероятность наличия СКА с 53 до 83%, а отрицательный результат уменьшал его вероятность до 25%.

Обсуждение

Во многих исследованиях, когда речь идет о диагностике стабильной ИБС, часто подразумевают диагностику СКА, которым считают уменьшение, по данным КАГ, диаметра просвета ствола левой коронарной артерии и/или одной из магистральных коронарных артерий (передней нисходящей, огибающей, правой) на 50% и более [5]. Исходя из характера жалоб пациента, возраста и пола, можно оценить, насколько велика вероятность наличия подобного поражения коронарных артерий, и на основании этого определить целесообразность проведения дополнительного обследования для установления диагноза. По сути, значение вероятности представляет собой частоту обнаружения заболевания у пациентов с учетом пола и возраста и с определенным характером жалоб. По данным настоящего исследования, частота обнаружения СКА у мужчин и женщин в возрасте 70 лет и старше с типичной стенокардией составила 100 и 88% соответственно. Подобные значения частоты обнаружения превышают установленный в европейских рекомендациях по лечению стабильной ИБС 85% порог, при котором дополнительное диагностическое обследование не оправдано [1]. Наши данные о нецелесообразности дополнительного диагностического обследования у мужчин в возрасте 70 лет и старше с типичной стенокардией согласуются с европейскими рекомендациями. В отличие от них проведение дополнительного диагностического обследования у женщин аналогичного возраста с типичной стенокардией также нецелесообразно. Подобное расхождение, возможно, связано с разной встречаемостью СКА у женщин аналогичного возраста в России и в индустриально развитых западноевропейских государствах. По данным настоящего исследования, частота обнаружения СКА у мужчин и женщин с атипичной стенокардией, а также у женщин с неангинозной болью совпадает с частотой его обнаружения, которую можно было предположить, исходя из европейских рекомендаций. В отличие от них частота обнаружения СКА у мужчин с неангинозной болью была гораздо меньше и составила 14% (в европейских рекомендациях вероятность обнаружения равняется 54% у мужчин в возрасте 70—79 лет). Частота обнаружения СКА у мужчин с неангинозной болью, которую можно предположить, исходя из европейских рекомендаций, представляется нам чрезмерно высокой. В отличие от европейских рекомендаций обращает на себя внимание бо́льшая, по данным настоящего исследования, частота обнаружения СКА у женщин с неангинозной болью в сравнении с мужчинами. Подобную закономерность мы связываем с более частой встречаемостью атипичной симптоматики стабильной ИБС у женщин в сравнении с мужчинами.

Основными показателями, по которым принято судить о точности диагностических методов, являются чувствительность, специфичность, ПЦ+ и ПЦ– результата, предсказующая точность результатов, а также ОП+ и ОП– результата [8]. По этим показателям наиболее часто оценивают чувствительность и специфичность диагностических проб. Чувствительность пробы отражает тот процент, в котором она будет положительной среди всех пациентов с заболеванием, диагностика которого осуществляется, специфичность — в каком проценте проба будет отрицательной среди всех пациентов, не имеющих заболевания. По данным настоящего исследования, чувствительность электрокардиографической нагрузочной пробы на тредмиле в диагностике стенозирующкго коронарного атеросклероза у пациентов старше 70 лет с атипичной стенокардией и неангинозной болью составила 79%, специфичность — 82%. Согласно европейским рекомендациям, чувствительность и специфичность электрокардиографической нагрузочной пробы в диагностике стенозирующего коронарного атеросклероза равны 45—50 и 85—90% соответственно [1]. Более высокие значения чувствительности в настоящем исследовании могут быть объяснены тем, что увеличение чувствительности происходит с увеличением возраста включенных в исследование пациентов [9]. При сравнении различных исследований обращает на себя внимание наличие очень больших различий в значениях чувствительности и специфичности одних и тех же электрокардиографических нагрузочных проб в диагностике СКА у пациентов с подозрением на наличие ИБС. Подобные различия во многом могут быть объяснены различиями в соотношении числа мужчин и женщин, показателей среднего возраста, характером болей в грудной клетке и т. п. [10]. Исследования, в которых бы оценивали чувствительность и специфичность электрокардиографической нагрузочной пробы на тредмиле в диагностике СКА у пациентов старших возрастных категорий, немногочисленны и имеют выраженные методологические ограничения [11, 12].

Представление о чувствительности и специфичности важно при выборе пробы с целью осуществления скрининга заболевания, но мало что дает для оценки вероятности наличия заболевания у конкретного пациента. Зная величину чувствительности, мы можем лишь предположить, в каком проценте случаев проба будет положительной среди пациентов, имеющих заболевание, а зная величину специфичности — в каком проценте случаев проба будет отрицательной у пациентов, не имеющих заболевания. Показателями, позволяющими оценить вероятность наличия заболевания в зависимости от положительного или отрицательного результата пробы, являются ПЦ+ и ПЦ– результата. ПЦ+ результата говорит о том, в каком проценте случаев положительный результат будет истинно положительным, ПЦ– результата — в каком проценте случаев отрицательный результат будет истинно отрицательным. Согласно данным настоящего исследования, ПЦ+ и ПЦ– результата в диагностике СКА у пациентов 70 лет и старше с атипичной стенокардией и неангинозной болью в грудной клетке равнялись 83 и 78% соответственно. Эти показатели очень сильно зависят от встречаемости диагностируемого заболевания среди обследуемых пациентов [13]. Чем чаще заболевание встречается, тем выше ПЦ+ результата и меньше ПЦ– результата. С учетом этого факта ПЦ+ результата в диагностике СКА будет выше у пациентов старших возрастных групп, так как у них в сравнении с более молодыми пациентами чаще обнаруживается поражение коронарных артерий. Подобная закономерность была продемонстрирована в работе J. Levisman и соавт., которые показали увеличение ПЦ+ результата пробы на тредмиле с 36% у женщин в возрасте 35—50 лет до 68% у женщин старше 65 лет [14]. Различная частота встречаемости СКА среди пациентов, включенных в разные исследования, в большинстве случаев делает некорректным сопоставление их результатов в отношении предсказующей ценности.

Принимая решение об использовании диагностического метода, необходимо понимать, насколько его результат может изменить исходное представление о вероятности заболевания, т. е. насколько послетестовая вероятность будет отличаться от предтестовой вероятности. Оценку выраженности и направленности этого изменения наиболее целесообразно проводить посредством определения ОП+ и ОП– результата [6]. ОП+ результата нагрузочной пробы говорит о том, во сколько раз чаще встречается положительный результат у пациентов с диагностируемым заболеванием в сравнении с пациентами без этого заболевания, иными словами, каково соотношение частоты истинно положительных и частоты ложноположительных результатов. Чем больше значение ОП+ результата, тем выше вероятность наличия заболевания. ОП– результата нагрузочной пробы показывает, каково соотношение частоты ложноотрицательных и частоты истинно отрицательных результатов. Чем меньше значение ОП– результата, тем ниже вероятность наличия заболевания. Если О.П. равно 1, послетестовая вероятность равна предтестовой. Существует таблица, позволяющая по значениям ОП оценить, насколько значимо повышение или понижение послетестовой вероятности (табл. 2).

Таблица 2. Различия между предтестовой и послетестовой вероятностью в зависимости от значений ОП+ и ОП– результата Примечание. ОП+ — отношение правдоподобия положительного результата, ОП– — отношение правдоподобия отрицательного результата.

Отношения правдоподобия не зависят от встречаемости диагностируемого заболевания. Согласно результатам настоящего исследования, у пациентов старше 70 лет с атипичной стенокардией и неангинозной болью ОП+ результата нагрузочной пробы и ОП– результата нагрузочной пробы равнялись 4,4 и 0,3 соответственно. Как видно из табл. 2, полученное нами значение ОП+ результата указывает на незначительные различия, а значение ОП– результата — на умеренно выраженные различия между предтестовой и послетестовой вероятностью наличия СКА. Исследования, в которых определялись ОП+ и ОП– результата электрокардиографических нагрузочных проб в диагностике СКА у пациентов старших возрастных групп, отсутствуют. Значения ОП+ и ОП– результата в нашем исследовании близки к значениям аналогичных показателей, которые указаны в обзоре A. Banerjee и соавт. [15]. Согласно представленным в нем данным, ОП+ результата электрокардиографической нагрузочной пробы на тредмиле в диагностике СКА в среднем равно 3,57, ОП– результата — 0,38.

Имея представление о предтестовой вероятности и об ОП+ и ОП– результата, можно рассчитать по формуле или определить с помощью номограммы, предложенной T. Fagan [16], послетестовую вероятность. В отличие от ОП+ и ОП– результата послетестовая вероятность зависит от частоты встречаемости диагностируемого заболевания. Согласно результатам настоящего исследования, у пациентов старше 70 лет с атипичной стенокардией и неангинозной болью положительный результат пробы увеличивает вероятность наличия СКА с 53 до 83%, а отрицательный результат уменьшает его вероятность до 25%.

Вывод

Чувствительность электрокардиографической нагрузочной пробы на тредмиле в диагностике СКА у пациентов в возрасте 70 лет и старше с атипичной стенокардией и неангинозной болью составила 79%, специфичность — 83%. Вероятность получения положительного результата пробы у пациентов со СКА в сопоставлении с больными без него равна 4,4:1, отрицательного результата — 1:3,3.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Козлов Сергей Геннадьевич — д.м.н., ст. научный сотрудник отдела проблем атеросклероза НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России; e-mail: bestofall@inbox.ru

Матвеева Марина Александровна — к.м.н., мл. научный сотрудник отдела проблем атеросклероза НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России

Алексеева Ирина Александровна — к.м.н, мл. научный сотрудник отдела проблем атеросклероза НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России

Чернова Ольга Валерьевна — аспирантка отдела проблем атеросклероза НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России; e-mail: glazunova-23@mail.ru

Список литературы:

  1. Task Force Members, Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S, Andreotti F, Arden C, Budaj A, Bugiardini R, Crea F, Cuisset T, Di Mario C, Ferreira JR, Gersh BJ, Gitt AK, Hulot JS, Marx N, Opie LH, Pfisterer M, Prescott E, Ruschitzka F, Sabaté M, Senior R, Taggart DP, van der Wall EE, Vrints CJ; ESC Committee for Practice Guidelines, Zamorano JL, Achenbach S, Baumgartner H, Bax JJ, Bueno H, Dean V, Deaton C, Erol C, Fagard R, Ferrari R, Hasdai D, Hoes AW, Kirchhof P, Knuuti J, Kolh P, Lancellotti P, Linhart A, Nihoyannopoulos P, Piepoli MF, Ponikowski P, Sirnes PA, Tamargo JL, Tendera M, Torbicki A, Wijns W, Windecker S; Document Reviewers, Knuuti J, Valgimigli M, Bueno H, Claeys MJ, Donner-Banzhoff N, Erol C, Frank H, Funck-Brentano C, Gaemperli O, Gonzalez-Juanatey JR, Hamilos M, Hasdai D, Husted S, James SK, Kervinen K, Kolh P, Kristensen SD, Lancellotti P, Maggioni AP, Piepoli MF, Pries AR, Romeo F, Rydén L, Simoons ML, Sirnes PA, Steg PG, Timmis A, Wijns W, Windecker S, Yildirir A, Zamorano JL. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: the Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013;34:2949-3003. https://doi.org/10.1093/eurhea/eht296
  2. Fihn SD, Gardin JM, Abrams J, Berra K, Blankenship JC, Dallas AP, Douglas PS, Foody JM, Gerber TC, Hinderliter AL, King SB 3rd, Kligfield PD, Krumholz HM, Kwong RY, Lim MJ, Linderbaum JA, Mack MJ, Munger MA, Prager RL, Sabik JF, Shaw LJ, Sikkema JD, Smith CR Jr, Smith SC Jr, Spertus JA, Williams SV; American College of Cardiology Foundation; American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; American College of Physicians; American Association for Thoracic Surgery; Preventive Cardiovascular Nurses Association; Society for Cardiovascular Angiography and Interventions; Society of Thoracic Surgeons. 2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS Guideline for the diagnosis and management of patients with stable ischemic heart disease: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, and the American College of Physicians, American Association for Thoracic Surgery, Preventive Cardiovascular Nurses Association, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. JACC. 2012;60:44-164. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2012.07.012
  3. Diamond AG. A clinically relevant classification of chest discomfort. JACC. 1983;1:574-575. https://doi.org/10.1016/S0735-1097(83)80093-X
  4. Campeau L. Grading of angina pectoris. Circulation. 1976;54:522-523.
  5. Rosenthal RL. The 50% coronary stenosis. Am J Cardiol. 2015;115:1162-1165. https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2015.01.553
  6. Fletcher G, Ades P, Kligfield P, Arena R, Balady GJ, Bittner VA, Coke LA, Fleg JL, Forman DE, Gerber TC, Gulati M, Madan K, Rhodes J, Thompson PD, Williams MA, on behalf of the American Heart Association Exercise, Cardiac Rehabilitation, and Prevention Committee of the Council on Clinical Cardiology, Council on Nutrition, Physical Activity and Metabolism, Council on Cardiovascular and Stroke Nursing, and Council on Epidemiology and Prevention. Exercise Standards for Testing and Training A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2013;128:873-934. https://doi.org/10.1161/hc3901.095960
  7. Tanaka H, Monahan KD, Seals DR. Age-predicted maximal heart rate revisited. JACC. 2001;37:153-156. https://doi.org/10.1016/S0735-1097(00)01054-8
  8. Guyatt G, Rennie D, Meade MO, Cook DJ. Users’ Guides to the Medical Literature: Essentials of Evidence-Based Clinical Practice. Third edition. McGraw-Hill Education/Medical. 2015.
  9. Hlatky MA, Pryor DB, Harrell FE Jr, Califf RM, Mark DB, Rosati RA. Factors affecting sensitivity and specificity of exercise electrocardiography. Multivariable analysis. Am J Med. 1984;77:64-71. https://doi.org/10.1016/0002-9343(84)90437-6
  10. Gibbons RJ, Balady GJ, Bricker JT, Chaitman BR, Fletcher GF, Froelicher VF, Mark DB, McCallister BD, Mooss AN, O’Reilly MG, Winters WL, Gibbons RJ, Antman EM, Alpert JS, Faxon DP, Fuster V, Gregoratos G, Hiratzka LF, Jacobs AK, Russell RO, Smith SC; American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Committee to Update the 1997 Exercise Testing Guidelines. ACC/AHA 2002 guideline update for exercise testing: summary article. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1997 Exercise Testing Guidelines). JACC. 2002;40:1531-1540. https://doi.org/10.1016/S0735-1097(02)02164-2
  11. Newman KP, Phillips JH. Graded exercise testing for diagnosis of coronary artery disease in elderly patients. South Med J. 1988;81:430-432.
  12. Gentile R, Vitarelli A, Schillaci O, Laganà B, Gianni C, Rossi-Fanelli F, Fedele F. Diagnostic accuracy and prognostic implications of stress testing for coronary artery disease in the elderly. Ital Heart J. 2001;2:539-545.
  13. Altman DG, Bland JM. Diagnostic tests 2: Predictive values. BMJ. 1994; 309:102. https://doi.org/10.1136/bmj.b3835
  14. Levisman JM, Aspry K, Amsterdam EA. Improving the positive predictive value of exercise testing in women for coronary artery disease. Am J Cardiol. 2012;110:1619-1622. https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2012.07.027
  15. Banerjee A, Newman DR, Van den Bruel A, Heneghan C. Diagnostic accuracy of exercise stress testing for coronary artery disease: a systematic review and meta-analysis of prospective studies. Int J Clin Pract. 2012;66:477-492. https://doi.org/10.1111/j.1742-1241.2012.02900.x
  16. Fagan TJ. Letter: nomogram for Bayes theorem. N Engl J Med. 1975;293:257. https://doi.org/10.1056/NEJM197507312930513