Старение населения в большинстве стран с низким и средним уровнем дохода сопровождается повышенным риском развития неинфекционных заболеваний, увеличением доли лиц, зависимых от посторонней помощи, и, следовательно, ростом затрат на систему здравоохранения [1].

Зрительные функции являются одной из составляющих сенсорного домена индивидуальной жизнеспособности, который играет важную роль в поддержании здорового старения [2].

По данным ряда исследований, слепота и нарушения зрения входят в десятку наиболее распространенных причин инвалидности и связаны с более низкой продолжительностью жизни, со снижением качества жизни, потерей мобильности, ограничением доступа к информации, невозможностью продолжать работать или заниматься волонтерством в пожилом и старческом возрасте [3, 4]. Пожилые люди с нарушениями зрения имеют повышенный риск падений и переломов [5—7]. Нарушения зрения также увеличивают риск дорожно-транспортных происшествий [8, 9], что обусловливает сокращение или прекращение использования ими личного автотранспорта [10]. Кроме того, люди с нарушением зрения имеют повышенный риск возникновения депрессии [11, 12]. Таким образом, люди с нарушениями зрения могут страдать от функционального и психосоциального бремени в различных аспектах своей повседневной жизни. Снижение остроты зрения вызывает снижение концентрации внимания и, по данным некоторых авторов [13, 14], способствует общему снижению когнитивных функций и ускоренному старению мозга [15]. Кроме того, стремление пожилых людей каким-либо образом компенсировать ухудшающиеся сенсорные функции может приводить к изменениям других когнитивных функций и снижать их эффективность [16].

Население, проживающее на территории Европейского Севера России, испытывает влияние ряда неблагоприятных факторов окружающей среды. Низкий уровень природной освещенности и монохромность окружающей среды в периоды полярной ночи и перехода к ней, а также длительное нахождение в закрытых помещениях и замкнутых пространствах оказывают негативное влияние на зрительные функции человека [17, 18].

Цельь исследования — оценка состояния зрительных функций у пожилых жителей Европейского Севера России и изучение связи снижения зрения с социально-демографическими характеристиками, наличием офтальмопатологии, сохранностью трудоспособности и социальных функций.

Материал и методы

В период с 11.05.2023 по 31.10.2023 на базе ФГБОУ ВО «СГМУ» (Архангельск) Минздрава России проведено поперечное исследование с использованием случайной выборки городского населения пожилого возраста (60—74 лет, классификация возрастных групп Всемирной организации здравоохранения). Участники набирались из числа жителей г. Архангельска, ранее вошедших в случайную популяционную выборку исследования «Узнай свое сердце» (2015—2017), сформированную на основе обезличенной базы адресов жителей города, предоставленной региональным фондом обязательного медицинского страхования посредством посещения случайно отобранных адресов [19]. Набор участников данного исследования проводился посредством телефонных и почтовых контактов с участниками исследования «Узнай свое сердце» в количестве 982 человек в возрасте 60—74 лет.

Критериями включения при формировании выборки были возраст в диапазоне от 60 до 74 лет и проживание на территории Архангельской области более 10 лет. Критериями исключения являлись наличие заболеваний, требующих наблюдения у психиатра, наличие острого инфекционного заболевания или обострения хронического заболевания. Согласившиеся были приглашены в консультативно-диагностическую поликлинику ФГБОУ ВО «СГМУ» (Архангельск) для прохождения обследования.

В исследовании приняли участие 605 человек из 982 подлежащих приглашению, что соответствует отклику на уровне 62%. Один участник был исключен по причине отказа от прохождения осмотра офтальмологом. Включенная в анализ выборка численностью 604 единицы наблюдения имела статистическую мощность ≥80% для выявления факторов, наличие которых вдвое и более увеличивает шансы сниженной остроты зрения (дихотомический исход) для всех комбинаций значений распространенности данной характеристики в диапазоне от 20 до 60% и анализируемых факторов в диапазоне от 20 до 80% при альфа- и бета-ошибках на уровне 5 и 20% соответственно.

Офтальмологическое обследование участников включало оценку некорригированной остроты зрения (НКОЗ) в диапазоне от 0 до 1,0 условных единиц (у. е.) с помощью таблиц Сивцева—Головина (Головин С.С., Сивцев Д.А., 1928). Также были определены параметры максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ). Методом автоматической рефрактометрии была определена величина клинической рефракции. На основании данных осмотра врачом-офтальмологом (осмотр офтальмолога первичный, приложение к форме 025/У-07, утвержденной приказом Минздрава от 30.08.2007 №710) выставлялся диагноз в соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). В дополнение данные о субъективной оценке функции зрения собирались с использованием вопросов «Есть ли у Вас снижение зрения (затруднения при смотрении вдаль или чтении)?», «Вы пользуетесь очками или линзами?», «Снижение зрения эффективно корректируется с помощью очков или линз?» и «Снижение зрения мешает Вам в повседневной жизни?».

Данные о социально-демографических характеристиках участников собирались с использованием стандартизированного устного опроса. Рассматривались следующие переменные: возраст в летах и с разделением на пятилетние возрастные группы (60—64, 65—69 и 70—74 года), пол (мужской/женский), проживание в г. Архангельске с рождения (да/нет), высшее образование (да/нет), занятость (работает/ не работает, но мог(ла) бы при желании или необходимости/не способен(на) работать), материальные затруднения — финансовые ограничения в покупке продуктов, одежды, бытовой техники (да/нет), состоит в браке (да/нет), проживание в одиночестве (да/нет).

Оценку трудоспособности проводили с использованием данных о фактической занятости (работает/ не работает) и самооценки способности возобновить трудовую деятельность (для неработающих). Трудоспособность рассматривалась как сохранная, если участник(ца) сообщал(а), что работает или смог(ла) бы работать при желании и/или необходимости. Оценка сохранности социальных функций производилась как оценка функций в семье (материальное обеспечение семьи и близких, ведение домашнего хозяйства, ведение дачного или приусадебного хозяйства, воспитание детей и внуков, уход за пожилыми и/или больными) и наличие социально значимой деятельности (волонтерство, общественная работа). Социальные функции считались сохранными, если сообщалось о наличии ≥3 функций в семье и/или об участии в социально значимой деятельности не реже 1 раза в месяц. Категориальные переменные представлены в виде абсолютных значений (абс.) и процентных долей (%). Нормальность распределения непрерывных переменных оценивалась по тесту Шапиро—Уилка. Учитывая характер распределения результатов оценки большинства анализируемых признаков, результаты представлены в виде медианы (Me) и диапазона от 25-го до 75-го процентилей (P25—P75). Сравнение групп по категориальным признакам осуществлялось с помощью теста χ² Пирсона, по количественным признакам — с использованием теста Манна—Уитни.

Референсные (нормативные) значения МКОЗ для анализируемой возрастной группы представлены с использованием диапазонов от 5-го до 95-го процентилей (P5—P95). Значения процентилей для всей выборки 60—74 лет смоделированы с помощью множественных квантильных регрессий с возрастом в летах и полом в качестве ковариат и с условием равномерного распределения групп по полу, для мужчин и женщин по отдельности — с условием равномерного распределения групп по полу возрасту. Различия процентильных значений между мужчинами и женщинами и между возрастными группами определены с помощью множественных квантильных регрессий с пятилетней возрастной группой и полом в качестве ковариат. В таблице с референсными значениями для показателей МКОЗ также даны средние значения (M) и стандартные отклонения (SD).

Участников с показателем МКОЗ для лучше видящего глаза, которое было менее чем значение 5-го процентиля (<P5) для анализируемой возрастной группы, считали имеющими выраженное снижение зрения (группа 1), при показателе МКОЗ, соответствующем диапазону от 5-го до 10-го процентиля (P5—P10) — имеющими умеренное снижение зрения (группа 2), при показателе МКОЗ, соответствующем диапазону от 10-го до 25-го процентиля (P10—P25), — имеющими остроту зрения ниже среднего (группа 3), с показателями соответствующего значения 25-го процентиля и выше (≥P25) — имеющими средние показатели остроты зрения для своего возраста (группа 4). Из последней группы была выделена группа 5, в которую вошли участники со зрением, не требующим коррекции, имеющие НКОЗ не ниже 0,9 у. е. для обоих глаз [20]. Данная категоризация легла в основу предложенной Шкалы оценки функции зрения (ШОФЗ) у пожилых людей в возрасте 60—74 лет.

Связи оценок по ШОФЗ с наличием офтальмопатологии, жалоб на снижение зрения, мешающее в повседневной жизни, с трудоспособностью, сохранностью функций в семье и участием в общественно полезной деятельности представлены в виде трендов возрастания или снижения частоты данных характеристик в зависимости от балла по ШОФЗ, оцененных с помощью теста Кохрана—Армитажа.

Статистически значимыми считались различия групп и связи переменных при уровне p<0,05. Статистический анализ проводился с помощью программы Stata 18.0 (StataCorp, США).

Исследование одобрено локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО «СГМУ» Минздрава России (протокол №03/04-23 от 26.04.2023). Все участники исследования предоставили добровольное информированное согласие.

Результаты и обсуждение

Из 604 участников исследования 383 (63,4%) составили лица женского пола, 221 (36,6%) — лица мужского пола. Медиана возраста у женщин — 67 лет, у мужчин — 66 лет. Почти половина участников (49,2%) проживали в Архангельске с рождения. Высшее образование имели 31,0% респондентов (табл. 1). Женщины чаще мужчин сообщали о наличии материальных затруднений (65,3 и 49,3% соответственно; p<0,001). Большая доля мужчин (81,1% против 40,5% женщин) состояли в браке (p<0,001). В одиночестве проживали 14,9% мужчин и 38,1% женщин (p<0,001).

Таблица 1. Социально-демографические характеристики, трудоспособность и социальные функции участников исследования с распределением по полу, абс. (%)

Примечания. * Тест χ² Пирсона. ^а Наличие финансовых ограничений при покупке продуктов, одежды, бытовой техники.

Среди участников 35,0% мужчин и 27,4% женщин продолжали работать и, соответственно, 27,2 и 36,8% сообщали, что не имеют сил и здоровья, чтобы работать (p=0,035). О наличии трех и более функций в семье сообщали 78,3% мужчин и 68,7% женщин (p=0,011), об участии в общественно полезной деятельности не реже раза в месяц — только 8% участников.

При оценке офтальмологического статуса не требующее коррекции зрение, определенное как НКОЗ ≥0,9 у. е., имели 33 участника (5,5%). Показатели НКОЗ и МКОЗ правого и левого глаз у лиц мужского пола были выше чем у женщин (p<0,05; табл. 2). При анализе показателей МКОЗ лучше видящего глаза более высокие показатели также наблюдались у мужчин (Me=1,0) в сравнении с женщинами (Me=0,9; p=0,010).

Таблица 2. Оценка офтальмологического статуса изучаемой выборки у мужчин и женщин в возрасте 60—74 лет

Примечания. * Тест Манна–Уитни — для количественных признаков, тест χ² Пирсона — для категориальных признаков. ^а Оценка по таблице Сивцева—Головина. ^б Данные авторефрактометрии.^в Испытывают затруднения при смотрении вдаль или чтении.

Рефракционные нарушения были выявлены у 80,4% женщин и 71,0% мужчин (p<0,05). У мужчин величина сферического компонента для лучше видящего глаза была выше (Me=0,88), чем у женщин (Me=0,75; p=0,042). Величина цилиндрического компонента лучше видящего глаза не имела различий у мужчин и женщин, с диапазоном P10—P90, представленным значениями от -1,0 до -0,25 дптр, что соответствовало физиологическому астигматизму. При оценке величины сфероэквивалента (дптр) не выявлено значимых различий между мужчинами и женщинами, и величина данного показателя составила от -1,5 до 2,0 дптр.

Подавляющее большинство (96%) участников отмечали снижение зрительных функций без разделения на зрение вдаль и вблизи. Следовательно, в возрасте 60—74 лет ближнее или дистантное зрение снижено практически у всех. Более половины (51%) сообщали о снижении зрения, затрудняющем повседневную жизнь на фоне зрительного дефицита. Частота использования линз или очков среди женщин и мужчин была одинаковой, тем не менее субъективная эффективность степени коррекции зрения у мужчин была выше, чем у женщин (77,4 против 85,4%; p=0,028). В связи с этим доля лиц, сообщивших, что снижение зрения мешает им в повседневной жизни, среди мужчин была ниже, чем среди женщин (39,4 против 57,2%; p=0,028). Выявленная гендерная разница в ответе на эти вопросы может указывать как на фактические различия в функции зрения, так и на разное отношение к качеству зрения среди мужчин и женщин.

Распределение смоделированных с помощью квантильных регрессий процентильных значений МКОЗ в целом для анализируемой группы 60—74 лет, а также с подразделением по полу и на пятилетние возрастные группы показано в табл. 3.

В целом, для возрастной группы 60—74 лет, при условии равных долей мужчин и женщин и среднем возрасте 67,5 года, значение 5-го процентиля (P5) показателя МКОЗ соответствовало 0,64 у. е., 10-го процентиля (P10) — 0,73 у. е., 25-го процентиля (P25) — 0,85 у. е., 50-го процентиля (P50, медиана) — 0,94 у. е., 75-го процентиля (P75) — 1,00 у. е. При разделении участников на пятилетние возрастные подгруппы определялись значимые различия значений P5—P50. Так, значение P10 соответствовало 0,85; 0,75 и 0,60 в возрастных группах 60—64, 65—69 и 70—74 лет соответственно (p=0,047). Различий между мужчинами и женщинами в процентильных значениях P5—P75 в общей возрастной группе 60—74 лет не выявлено. Только в подгруппе 60—64 лет отмечено более низкое значение P10 у женщин (0,80) в сравнении с мужчинами (0,90; p=0,028). Такое различие отсутствовало в более старших подгруппах, т. е. у женщин более низкие значения МКОЗ отмечены в более раннем возрасте в пределах анализируемого диапазона, что нивелируется с увеличением возраста. На этих основаниях значение МКОЗ на уровне 0,73 у. е., соответствующее P10 для всей анализируемой выборки, целесообразно рассматривать как нижнюю границу нормы МКОЗ для пожилых людей в возрасте 60—74 лет, а имеющих МКОЗ ниже 0,73 у. е. предлагается определять в качестве имеющих сниженную для своего возраста зрительную функцию.

На основании процентильного распределения значений МКОЗ, а также с учетом наличия в выборке пожилых людей, имеющих нормальное зрение, не требующее коррекции (НКОЗ ≥0,9 у. е. для обоих глаз), помимо выделения нижней границы возрастной нормы на уровне P10, нами предлагается к использованию пятибалльная Шкала оценки функции зрения (ШОФЗ) в составе сенсорного домена индивидуальной жизнеспособности, согласно которой 5 баллов (нормальное зрение без коррекции) могут быть присвоены участникам с показателями НКОЗ для лучше видящего глаза не менее 0,9 у. е.; 4 балла (среднее зрение для своего возраста, острота зрения выше P25) — участникам с показателями МКОЗ для лучше видящего глаза не менее 0,85 у. е. (≥0,9 у. е.); 3 балла (зрение ниже среднего — легкое снижение, острота зрения в диапазоне P10—P25) — участникам с показателями МКОЗ для лучше видящего глаза от 0,73 до 0,84 у. е. (0,8 у. е.); 2 балла (умеренное снижение зрения, острота зрения в диапазоне P5—P10) — участникам с показателями МКОЗ для лучше видящего глаза от 0,64 до 0,72 у. е. (0,7 у. е.); 1 балл (выраженное нарушение зрения, острота зрения в диапазоне <P5) — при МКОЗ ниже 0,64 у. е. (£0,6 у. е.).

Предложение использовать МКОЗ для присвоения 1—4 баллов и НКОЗ для присвоения 5 баллов базируется на том, что для обеспечения функциональной способности пожилого человека, являющейся основой здорового старения, важно сохранение функции зрения, и если оно достигается посредством коррекции с помощью очков или линз — это приемлемый вариант для лиц 60—74 лет с учетом того, что абсолютно нормальное зрение, не требующее коррекции (НКОЗ ≥0,9 у. е. для обоих глаз), имеют только 5,5% пожилых людей в данном возрастном диапазоне.

На основании данных первичного осмотра врачом-офтальмологом всем участникам исследования были выставлены офтальмологические диагнозы (участников без патологии органа зрения выявлено не было). В целях проведения анализа установленные офтальмологические заболевания были укрупнены в следующие нозологические группы: Н52 — рефракционные нарушения; Н33 — заболевания сетчатки; Н25 — патология хрусталика; Н40 — патология внутриглазного давления и другие заболевания. Доли участников исследования, получивших 1—5 баллов по ШОФЗ и имеющих указанные нозологии, отражающие их роль в структуре снижения зрительных функций, представлены на рис. 1.

Рис. 1. Доли участников исследования, имеющих рефракционные нарушения, заболевания сетчатки, катаракту и глаукому, в зависимости от состояния функции зрения.

Все представленные группы офтальмопатологий имели связи с балльной оценкой и соответствующей категоризацией участников по ШОЗФ. Возрастная катаракта имела наибольшую представленность среди участников с низкими баллами по ШОЗФ (выраженное и умеренное снижение зрения) и наиболее значимую связь с ШОФЗ (p<0,001, p_тренд<0,001), что отражает наибольший вклад возрастной катаракты в снижение зрительных функций у лиц в возрасте 60—74 лет. На этих основаниях определенная нами граница возрастной нормы по МКОЗ и балльные оценки по ШОФЗ могут рассматриваться на предмет их использования в хирургии катаракты.

На сегодняшний день определен достаточно широкий диапазон МКОЗ пациента, при которой формулируются показания к проведению ФЭК. Показание к операции во многом зависит от стадии катаракты, скорости прогрессирования, сопутствующих заболеваний и, главное, МКОЗ, от того, в какой степени зрение вдаль и вблизи влияет на способность выполнять повседневные задачи. В частности, результаты социологических исследований указывают на существование порогового значения МКОЗ, находящегося в диапазоне 0,5—0,7 для случаев монолатеральной катаракты и в диапазоне 0,3—0,4 при двусторонней катаракте, по достижении которого происходит значительное повышение важности для пациентов проблемы катаракты [21, 22]. В связи с этим следует подчеркнуть, что, согласно Федеральным клиническим рекомендациям по оказанию офтальмологической помощи пациентам с возрастной катарактой (Москва, 2020), «…настоящий этап развития хирургических технологий обосновывает целесообразность введения в клиническую практику условного порога, равного утрате центрального зрения до уровня 0,5 с коррекцией…» [23]. Наряду с этим в литературе предполагается, что хирургическое лечение катаракты у пациентов, занимающихся зрительно-напряженным трудом, основывается на более раннем хирургическом вмешательстве, что подтверждается предельной величиной МКОЗ 0,6—0,7, ниже которой отмечается выраженное, статистически значимое ухудшение качества жизни пациентов [24].

Распределение участников, отнесенных к категориям 1—5 по ШОФЗ, по наличию субъективной оценки снижения функции зрения как мешающего в повседневной жизни, а также по сохранности трудоспособности, наличию функций в семье и участию в общественно полезной деятельности представлено на рис. 2.

Рис. 2. Влияние сохранности зрительных функций на субъективную оценку снижения зрения, сохранность трудоспособности и общественно полезную активность участников исследования.

Со снижением балла и соответствующей категории по ШОФЗ определен значимый тренд (p_тренд<0,001) возрастания доли предъявляющих жалобы на снижение зрения, мешающее в повседневной жизни, что является отражением снижения качества жизни пожилых пациентов, ограничения их функциональных способностей. Соответственно, со снижением категории по ШОФЗ определен значимый тренд (p_тренд<0,001) снижения доли участников, фактически работающих или сообщавших, что могли бы работать при желании или необходимости.

Достоинством проведенного исследования является обследование случайной популяционной выборки, результаты которого могут быть обобщены на жителей города Архангельска в возрасте 60—74 лет. Были исследованы объективные показатели офтальмологического статуса, на основании чего была предложена пятибалльная ШОФЗ у пожилых людей, которая может быть использована в гериатрической практике в составе оценки индивидуальной жизнеспособности.

К недостаткам исследования можно отнести отклик на приглашение к участию в исследовании на уровне 62%, который, при отличиях офтальмологического статуса у согласившихся участвовать от такового у отказавшихся, может обусловливать ошибку отбора, проявляющуюся в неслучайных отклонениях результатов, полученных на выборке, от фактических параметров популяции. Однако, по оценкам авторов, согласие участвовать в исследовании маловероятно зависело от офтальмологического статуса. Недостатком исследования также является ограниченность выборки жителями г. Архангельска, что позволяет обобщать результаты на более широкие группы населения только с учетом предположения об отсутствии существенных отличий офтальмологического статуса пожилых жителей Архангельска от такового у пожилых жителей других регионов.

В качестве недостатка исследования также можно рассматривать и то, что анализируемая выборка включала лиц с перенесенными хирургическими вмешательствами на глазах, что могло завысить полученные популяционные оценки остроты зрения. В частности, пять участников (0,8%) сообщали о хирургических операциях по удалению катаракты и шесть (1,0%) — о прочих офтальмологических операциях без уточнения их вида и причины. С учетом незначительной численности таких пациентов искажение популяционных оценок остроты зрения за счет их присутствия в выборке не могло быть значительным.

В данной работе для оценки остроты зрения использовались таблицы Сивцева—Головина, что обусловлено доступностью и широким применением данного метода, в том числе в первичном звене здравоохранения. Исследование остроты зрения по таблице Сивцева—Головина позволяет определить остроту зрения до 2,0 у. е., что соответствует 12-й строке таблицы. В работе острота зрения определялась только до 1,0 у. е. (10-я строка), что также характерно для повседневной клинической практики. Тем не менее в качестве рекомендации для последующих исследований функции зрения у пожилых людей предлагается дополнять использование таблиц Сивцева—Головина другими методами определения остроты зрения, дающими большее количество отчетов при высокой остроте зрения, например таблицы ETDRS или побуквенный счет угаданных символов [25].

Таблица 3. Нормативные диапазоны остроты зрения (лучше видящий глаз с коррекцией) у мужчин и женщин в возрасте 60—74 лет, n=604

Примечания.^a Значения процентилей для всей выборки смоделированы с помощью множественных квантильных регрессий с возрастом в годах и полом в качестве ковариат, с условием равномерного распределения групп по полу; отдельно для мужчин и женщин — с условием равного среднего возраста на уровне 67,5 года, для возрастной группы 60—64 лет — со средним возрастом 62,5 года, для возрастной группы 65—69 лет — со средним возрастом 67,5 года, для возрастной группы 70—74 лет — со средним возрастом 72,5 года. ^б Различия в процентильных значениях между возрастными группами и по полу определены с помощью множественных квантильных регрессий с возрастной группы и пола в качестве ковариат.

Заключение

В ходе проведенного исследования выявлено, что для возрастной группы 60—74 лет можно говорить о низком для соответствующего возраста зрении, если значение МКОЗ для лучше видящего глаза составляет 0,7 или менее, о зрении ниже среднего — при 0,8. Наиболее значимый вклад в снижение зрительных функций у лиц в возрасте 60—74 лет вносит патология хрусталика — возрастная катаракта. Нарушения зрения связаны со сниженным функциональным состоянием пожилого человека. Предложенная пятибалльная ШОФЗ может быть использована в гериатрической практике для объективной оценки функционального уровня пожилого человека при здоровом старении.

Финансирование: исследование выполнено с использованием средств гранта Российского научного фонда №23-15-20017, https://rscf.ru/project/23-15-20017/

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Зеленцов Р.Н., Турушева А.В., Кудрявцев А.В.

Сбор и обработка материала: Зеленцов Р.Н., Поскотинова Л.В.

Статистическая обработка: Кудрявцев А.В.

Написание текста: Зеленцов Р.Н., Синайская М.А., Кудрявцев А.В.

Редактирование: Синайская М.А., Турушева А.В., Поскотинова Л.В., Кудрявцев А.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.