Введение
На современном этапе основными составляющими медицинской реабилитации (МР) при болезнях системы кровообращения (БСК) являются: адекватная фармакотерапия; регулярные физические тренировки; лечебные физические факторы; коррекция психоэмоциональных нарушений; минимизация факторов риска с проведением обучения пациентов в школах здоровья [1—3]. Именно такая программа кардиореабилитации обеспечивает многокомпонентный (многофакторный) подход, приводящий к регрессированию развития БСК, восстановлению физического и психического здоровья, особенно у пациентов, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования (АКШ) [3, 4].
Несмотря на широкое введение в кардиохирургии чрескожных коронарных вмешательств, в Свердловской области интенсивный показатель потребности в операциях АКШ остается достаточно высоким и составляет 390—400 на 1 млн взрослого населения в год [5]. Следует отметить, что частота развития сердечно-сосудистых осложнений после АКШ в течение 5 лет достигает 20—30%, а повторных кардиохирургических операций — до 10—12%, что актуально и для Свердловской области [5—8]. При этом в области кардиореабилитацию начали проводить уже в 2012—2014 гг. с началом реформы медицинской реабилитации в российском здравоохранении. Однако даже на сегодняшний день остается актуальной разработка новых реабилитационных технологий для пациентов с БСК, перенесших кардиохирургические операции, для более быстрого восстановления функций кардиореспираторной системы, улучшения физического и психического здоровья, предотвращения развития атеросклеротического процесса [9—16]. И в этом контексте перспективно использование метода высокотоновой электротерапии (ВЭТ), способствующей повышению резистентности организма к различным стрессовым ситуациям, с одной стороны, и обеспечивающей нормализацию биохимических и биофизических процессов клеток/тканей/органов, — с другой [17—19]. При этом в доступной литературе применение ВЭТ при ИБС, в том числе после АКШ, описано только в работах авторов [20, 21].
Цель исследования — изучить эффективность и безопасность новой реабилитационной технологии для стационарного этапа медицинской реабилитации больных с постстернотомическим синдромом после аортокоронарного шунтирования, с применением высокотоновой терапии.
Материал и методы
Проведено открытое проспективное рандомизированное контролируемое исследование в условиях Центра медицинской реабилитации «Озеро Чусовское» (Екатеринбург, 2018—2022) с соблюдением этических принципов (протокол от 16.05.19 №2) при участии ученых Уральского государственного медицинского университета и Северо-Кавказского федерального научно-клинического центра Федерального медико-биологического агентства. В исследование было включено 85 больных ишемической болезнью сердца (ИБС), перенесших АКШ. Критерии включения: мужчины среднего возраста (56,8±2,46 года); состояние после АКШ (1—3 шунта) с наличием постстернотомического синдрома; срок после оперативного вмешательства — 10—12-й день; подписанные информированное добровольное согласие и согласие на обработку персональных данных. Критерии невключения: декомпенсированные стадии хронических соматических заболеваний; отказ пациента от участия в исследовании; общие противопоказания к физиотерапии и физическим тренировкам.
Методики лечения. МР проводилась мультидисциплинарной реабилитационной командой, в состав которой входили врач-кардиолог, врач-физиотерапевт, врач по лечебной физической культуре (ЛФК), инструктор ЛФК, медицинский психолог, медицинская сестра процедурная. Методом простой рандомизации было сформировано 2 группы: в контрольной (КГ), куда вошло 43 пациента, было назначено лечение в соответствии с российскими клиническими рекомендациями [22] и включало оптимальную фармакотерапию, физические тренировки, магнитотерапию и сухие углекислые ванны; в основной (ОГ), куда вошло 42 пациента, была дополнительно назначена ВЭТ.
Фармакотерапия включала: антиагрегант; гиполипидемический препарат; бета-1-адреноблокатор; ингибитор ангиотензинпревращающего фермента; ингибитор протонной помпы; диуретик; нестероидный противовоспалительный препарат; отхаркивающие средства в виде небулайзерной ингаляционной терапии (2,0 мл препарата в 3,0 мл физиологического раствора), 10 ежедневных процедур.
Физические тренировки проводились согласно российским клиническим рекомендациям «Коронарное шунтирование больных ИБС: реабилитация и вторичная профилактика». Российские клинические рекомендации в виде: ЛФК, включающей комплекс дыхательной гимнастики по соответствующему функциональному классу, длительности процедуры — 30 мин, на курс лечения — 10 ежедневных процедур; дозированной ходьбы в щадяще-тренирующем режиме по маршруту терренкура №1, при медленном темпе ходьбы — 70—80 шагов в минуту, протяженностью — 800—1000 м, с остановками через каждые 300—350 м, на курс лечения — 10 ежедневных процедур; циклических тренировок на активно-пассивном тренажере Thera-Vital (Германия) в кардиорежиме (10 мин крутить педали вперед, 10 — назад), при скорости 30—50 об/мин, сопротивлении — 10—20 Вт, на курс лечения — 10 ежедневных процедур [9].
Методика магнитотерапии: процедуры проводились на аппарате «Колибри-эксперт» (Россия), воздействие осуществляли перемещающимся импульсным магнитным полем на все тело, при частоте колебаний тока в соленоиде — 100 Гц, индукции — 3,5 мТл, режиме воздействия — 3, длительности процедуры — 20 мин, на курс лечения — 10 ежедневных процедур.
Методика «сухих» углекислых ванн: процедуры проводились на установке «Реабокс» (Россия) при температуре увлажненного углекислого газа — 32 °C, скорости подачи — 15 л/мин, длительности процедуры — 15 мин, на курс лечения — 10 ежедневных процедур.
Методика ВЭТ (HiToP терапии): процедуры проводились на аппарате HiToP 184 (GBO MEDIZINTECHNIK AG, Германия) из меню «Медицина внутренних органов и сосудов», при этом использовали 2 электрода (размером 200 см2) поперечно на грудную клетку пациента (один от черного канала — на сторону поражения, второй от красного канала — противоположно сзади), при частоте — 10 Гц с постепенным увеличением ее до появления легкого покалывания, длительности процедуры — 30 мин, на курс лечения — 10 ежедневных процедур.
Критерии эффективности МР. Мониторинг снижения интенсивности клинических проявлений был проведен по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Степень нагрузки во время физических тренировок определяли посредством использования шкалы Борга и теста шестиминутной ходьбы (ТШХ). Спирографическое исследование с определением функции внешнего дыхания (ФВД) проводили на аппарате CARDIETTE PNEUMOS 300 PS00301 (Италия). Ультразвуковое исследование сердца было проведено на аппарате Vivid 7 (GE, Германия). Клинический анализ крови диагностировали на автоматическом анализаторе Swelab Alfa Standart (Швеция) с определением уровней гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Уровень содержания в сыворотке крови интерлейкинов (ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-10 и фактора некроза опухолей-α (ФНО-α) изучали методом твердофазного иммуноферментного анализа на микропланшетном ридере MR-96A (Mindray, Китай) с применением реактивов «Биохиммак» (Россия); C-реактивного белка (hs-CRP) — на автоматическом биохимическом анализаторе BioSistems А-25 (Испания) с применением реактивов «Биохиммак» (Россия); натрийуретического пептида (NT-proBNP) — методом иммуноферментного анализа на микропланшетном ридере MR-96A, (Mindray, Китай) с применением реагентов «Вектор Бест» (Россия).
Отдаленные результаты оценены через 12 мес после госпитализации с помощью краткого опросника Medical Outcomes Study-Short Form — 36 (MOS SF-36), были изучены следующие показатели: роль физических проблем (РФ), боль (Б), общее здоровье (ОЗ), жизнеспособность (ЖС), социальная активность (СА), роль эмоциональных проблем (РЭ), психическое здоровье (ПЗ).
Для статистической обработки результатов настоящей работы была использована стандартная программа SPSS-11 (Statistical Package for the Social Science). При этом использовали следующие критерии: Колмогорова—Смирнова (для группирования данных нормальному значению); Стьюдента (для выстраивания независимых выборок с определением M±SD). Единый критический уровень значимости соответствовал p<0,05.
Результаты
Проведенный курс МР обеспечил улучшение клинико-функционального состояния пациентов в обеих группах наблюдения. Однако в группе, где была назначена ВЭТ, отмечалась более значимая динамика (p<0,01). Так, по ВАШ выраженность болевого синдрома в ОГ снизилась в 1,8 (p<0,001) раза (с 4,22±0,28 до 2,34±0,21 баллов), в КГ — в 1,4 (p<0,01) раза (с 4,19±0,22 до 3,01±0,26 баллов); напряженность одышки снизилась только в ОГ — в 1,4 (p<0,01) раза (с 9,56±0,18 до 6,62±0,23 баллов), тогда как в КГ отмечалась всего лишь тенденция к снижению данного показателя. Переносимость ФТ по шкале Борга в ОГ улучшилась в 1,6 (p<0,001) раза (с 12,98±0,29 до 8,14±0,26 баллов), в КГ — в 1,4 (p<0,01) раза (с 12,66±0,33 до 9,21±0,26 баллов). Аналогичная динамика отмечалась и по ТШХ: в ОГ толерантность к физической нагрузке повысилась в 1,9 (p<0,001) раза при увеличении пройденного расстояния за 6 минут со 196,48±6,42 до 368,52±7,12 м, в КГ — в 1,4 (p<0,01) раза с 204,22±6,49 до 278,56±6,81 м.
Исследование ФВД также свидетельствовало о более значимом улучшении функционального статуса пациентов ОГ в сравнении с КГ: объем форсированного выдоха за 1-ю секунду увеличился с 77,31±2,48 до 89,45±2,54% (p<0,05), тогда как в контроле отмечалась только тенденция к улучшению этого показателя.
Мониторинг лабораторных показателей также продемонстрировал целесообразность разработанной нами программы МР для пациентов с стернотомическим синдромом после АКШ (табл. 1).
Таблица 1. Мониторинг лабораторных показателей (M±SD)
| Показатель | Основная группа, n=42 | Контрольная группа, n=43 | ||
| до лечения | после лечения | до лечения | после лечения | |
| Эритроциты, ·1012/л | 4,16±0,36 | 5,54±0,41* | 4,29±0,35 | 5,46±0,43* |
| Гемоглобин, г/л | 119,7±6,4 | 145,7±8,2* | 122,5±7,8 | 129,2±11,0 |
| Лейкоциты, ·109/л | 8,23±0,29 | 7,78±0,36* | 8,47±0,31 | 7,39±0,42* |
| СОЭ, мм/ч | 31,45±1,15 | 22,30±2,47* | 25,44±2,06 | 19,68±2,24 |
| ФНО-а, пг/мл | 2,76±0,44 | 1,36±0,49* | 2,99±0,55 | 1,28±0,61* |
| ИЛ-2, пг/мл | 2,43±0,18 | 1,80±0,35* | 3,03±0,21 | 2,31±0,33 |
| ИЛ-4, пг/мл | 1,66±0,29 | 1,68±0,24 | 1,81±0,37 | 1,72±0,21 |
| ИЛ-10, пг/мл | 3,91±0,39 | 5,75±0,56* | 2,62±0,29 | 3,56±0,40 |
| Hs-CRP, мг/л | 13,37±0,61 | 10,31±0,92* | 12,88±0,57 | 10,82±0,65* |
| NT-proBNP, пг/мл | 241,2±31,3 | 80,4±35,1*;** | 283,1±24,8 | 180,7±31,6* |
Примечание. Здесь и в табл. 2: * — достоверность различий до и после реабилитации; ** — достоверные межгрупповые различия.
Так, по клиническому анализу крови отмечено повышение содержания эритроцитов в крови в 1,3 раза (p<0,001) и гемоглобина — в 1,2 (p<0,05), а также снижение уровня лейкоцитов в 1,1 (p<0,05) и СОЭ — в 1,4 раза (p<0,001). Кроме того, зарегистрировано достоверное уменьшение в крови концентрации ФНО-а в 2 раза (p<0,05), ИЛ-2 — в 1,4 (p<0,05), hs-CRP — в 1,3 (p<0,01) и NT-proBNP — в 2,9 раза (p<0,001), при повышении — ИЛ-10 в 1,5 раза (p<0,01). В КГ наблюдалось достоверное (p<0,05—0,001) улучшение в 1,1—2,3 раза только пяти лабораторных показателей крови (эритроциты, лейкоциты, ФНО-а, hs-CRP и NT-proBNP).
В отдаленном периоде (через 12 мес) комплаенс к полному выполнению рекомендаций (диета, ЛФК, двигательный режим, отказ от вредных привычек, прием препаратов, снижение массы тела и т.п.) в амбулаторных условиях (III этап реабилитации) отмечен у 95,2% пациентов ОГ и 93,0% — КГ. При этом в обеих группах больных отмечено достоверное (p<0,05—0,001) улучшение (на 8,8—38,9%) практически всех показателей качества жизни (табл. 2). Исключение составили лишь такие субшкалы, как ОЗ и СА, а в КГ — еще и РФ.
Таблица 2. Мониторинг показателей физического и психического здоровья (баллы) по данным отдаленных наблюдений по шкале MOS SF-36
| Показатель | Основная группа, n=42, M±SD | Контрольная группа, n=43, M±SD | ||
| до лечения | через 12 мес после лечения | до лечения | через 12 мес после лечения | |
| Физическая активность | 58,3±2,5 | 67,9±3,6* | 60,6±2,8 | 69,4±3,2* |
| Роль физических проблем | 45,0±4,2 | 64,8±5,1* ** | 49,4±3,7 | 50,2±4,7 |
| Боль | 35,2±3,6 | 74,1±4,9* | 40,1±3,8 | 70,6±5,2* |
| Общее здоровье | 60,8±2,2 | 72,5±5,4 | 64,5±4,3 | 77,6±5,0 |
| Жизнеспособность | 52,2±2,6 | 71,1±2,5* ** | 54,3±2,8 | 62,7±2,9* |
| Социальная активность | 67,6±3,6 | 79,4±4,7 | 60,9±4,0 | 73,3±4,9 |
| Роль эмоциональных проблем | 50,9±3,4 | 64,9±4,8* | 53,5±4,4 | 66,9±4,6* |
| Психическое здоровье | 54,8±3,2 | 74,9±3,5* ** | 51,6±3,0 | 62,8±4,1* |
Нежелательные явления и безопасность метода
Безопасность метода доказана в ходе реализации новой реабилитационной технологии для стационарного этапа МР больных с постстернотомическим синдромом после АКШ, так как нежелательных побочных реакций не наблюдалось.
Обсуждение
Таким образом, полученные данные клинического исследования свидетельствуют о целесообразности дополнительного включения ВЭТ в стандартный реабилитационный комплекс больным с постстернотомическим синдромом после операции АКШ. Доказательством этого служат более выраженные сдвиги клинико-функциональных и лабораторных показателей, а также критериев КЖ (в отдаленном периоде). Так, у пациентов ОГ (в отличие от контрольной) отмечено достоверное (p<0,05—0,001) снижение одышки по ВАШ, улучшение ФВД, увеличение гемоглобина, уменьшение СОЭ и ИЛ-2, а также повышение ИЛ-10. Кроме того, при межгрупповом анализе конечных результатов выявлены достоверные (p<0,05—0,01) различия по всем клиническим показателям, ФВД, эхокардиографии (сепарация листков плевры) и NT-proBNP, а в отдаленном периоде — по РФ, ЖС и ПЗ.
Выявленные положительные изменения, на наш взгляд, были обусловлены саногенетическими эффектами ВЭТ (анальгетический, противовоспалительный, метаболический, противоотечный, репаративно-регенераторый и др.), что согласуется с данными других исследователей в области физической и реабилитационной медицины [13—19].
Заключение
Высокая эффективность, отсутствие нежелательных эффектов разработанного комплекса позволяют рекомендовать включение ВЭТ в программы 2 стационарного этапа МР у пациентов с постстернотомическим синдромом после АКШ. При этом реализация новой реабилитационной технологии с включением ВЭТ способствует существенному повышению физической работоспособности пациента, нивелированию проявлений воспаления, улучшению ФВД, восстановлению физического и психического здоровья.
Источник финансирования: Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.
Source of funding: This study was not supported by any external sources of funding.
Все авторы подтверждают соответствие своего авторства согласно международным критериям ICMJE.
Участие авторов: концепция и дизайн исследования, анализ и интерпретация результатов обзора, научное редактирование текста рукописи — А.А. Федоров, А.С. Кайсинова; обзор публикаций по теме статьи, написание и редактирование текста рукописи, отбор и обследование пациентов, анализ и интерпретация данных — М.В. Мазырина; обзор публикаций по теме статьи, научное редактирование текста рукописи — В.Ю. Амиянц; обзор публикаций по теме статьи, написание и редактирование текста рукописи, анализ и интерпретация данных — Н.К. Ахкубекова, И.И. Гайдамака, Н.В. Ефименко Е.Н. Чалая, С.О. Попов; обзор публикаций по теме статьи, редактирование текста рукописи — Н.Б. Корчажкина.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.