Введение

Система удаленного мониторирования (СУМ) рекомендована для более эффективного наблюдения за пациентами с имплантированными кардиовертерами-дефибрилляторами (ИКД) и устройствами сердечной ресинхронизирующей терапии с функцией дефибриллятора (СРТ-Д) [1]. СУМ — метод, основанный на использовании специального монитора, осуществляющего беспроводной опрос имплантированного устройства и передающего информацию на сервер, что дает врачу возможность изучить полученные данные удаленно при помощи сети Интернет. Дистанционная передача информации в рамках СУМ значительно сокращает время диагностики аритмических событий, что особенно важно у пациентов, относящихся к высокому риску внезапной сердечной смерти (ВСС). В то же время возможность использования показателей СУМ для прогнозирования возникновения желудочковых тахиаритмий (ЖТ) не исследована. Целью настоящей работы было изучить возможности прогнозирования возникновения устойчивых ЖТ при помощи СУМ у пациентов с ИКД и СРТ-Д.

Материал и методы

Характеристика исследуемой группы пациентов

В исследование, одобренное локальным Этическим комитетом, были включены 104 пациента (78 мужчин и 26 женщин в возрасте 60±15 лет) с ишемической (n=73) или неишемической (n=31) кардиомиопатией, которые находились под наблюдением ФГБУ «НМИЦК им. акад. Е.И. Чазова» Минздрава России с 2013 по 2023 г. Критерием включения в исследование являлось наличие ранее имплантированных ИКД/СРТ-Д для первичной (n=58) или вторичной (n=46) профилактики ВСС, оснащенных СУМ. Все пациенты перед имплантацией устройств находились на оптимальной медикаментозной терапии согласно имеющимся рекомендациям (табл. 1).

Таблица 1. Характеристика групп

Примечание. Здесь и далее: ЖТ — желудочковая тахиаритмия; ВСС — внезапная сердечная смерть; ИКД — имплантированный кардиовертер-дефибриллятор; СРТ-Д — сердечная ресинхронизирующая терапия с функцией дефибриллятора; ПИКС — постинфарктный кардиосклероз; ДКМП — дилатационная кардиомиопатия; ФВ — фракция выброса; МА — мерцательная аритмия; БЛНПГ — блокада левой ножки пучка Гиса.

У 63 пациентов за время наблюдения (30—56 мес, в среднем 41 мес) было зарегистрировано 86 устойчивых эпизодов ЖТ, потребовавших обоснованной терапии имплантированным устройством. При этом в 44 случаях регистрировались ЖТ с ЧСС <180 уд/мин (группа «ЖТ»), а в 42 — ЖТ с ЧСС >180 уд/мин, включая фибрилляцию желудочков (ФЖ) — группа «быстрые ЖТ/ФЖ». Был выполнен ретроспективный анализ данных, полученных при помощи СУМ фирмы «Medtronic — CareLink system» (Minneapolis, MN, США). Принципы работы СУМ представлены на рис. 1.

Рис. 1. Система удаленного мониторирования имплантированных устройств.

Согласно протоколу исследования, в анализ брался каждый документированный в СУМ устойчивый приступ ЖТ/ФЖ, который был купирован ИКД-терапией, включающей антитахикардитическую стимуляцию (АТС) и/или нанесение шока ИКД (рис. 2). Минимальный период между приступами ЖТ/ФЖ составил 3 мес. Для каждого случая, взятого для анализа, за 1, 2, 4 нед, а также за 3 мес до приступа ЖТ/ФЖ ретроспективно оценивали состояние больных по нижеперечисленным параметрам, полученным из протоколов СУМ:

— изменение суммарного времени ежедневной физической активности (на 10 мин и более);

— динамика средних значений частоты сердечных сокращений (ЧСС) днем и ночью (на 5 уд/мин и более);

— изменение среднесуточной вариабельности сердечного ритма (изменение значения параметра стандартного отклонения средних интервалов RR (SDNN) на 10 мс и более);

— изменение процента предсердной, желудочковой и бивентрикулярной стимуляции (на 5% и более в сутки);

— наличие неустойчивых и/или устойчивых (>30 с) эпизодов ЖТ;

— наличие устойчивых пароксизмов фибрилляции предсердий (ФП) — для пациентов с отсутствием хронической ФП;

— наличие эпизодов обоснованного применения антитахикардитической стимуляции желудочков или электрошоковой терапии.

Рис. 2. Принцип анализа параметров СУМ, предшествующих устойчивому пароксизму ЖТ.

При формировании контрольной группы (группа «Без ЖТ») аналогичные параметры оценивали у пациентов без устойчивых приступов ЖТ. В эту группу был включен 41 пациент. Точки отсчета для ретроспективного анализа выбирались случайным образом. Пациенты с длительным сроком наблюдения (более 24 мес) могли быть взяты в контрольную группу повторно, но не чаще, чем 1 раз за 12 мес наблюдения. Таким образом, в исследование было включено 80 анализируемых эпизодов без ЖТ (рис. 3).

Рис. 3. Дизайн исследования.

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием пакетов программ Statistica 12,0 и SPSS 26,0. Для определения факторов, ассоциированных с возникновением ЖТ, применялся трехэтапный статистический анализ данных. Значения изучаемых параметров представлены в виде медиан и интерквартильного размаха: 25-й и 75-й перцентили. Методом однофакторного анализа (критерий Манна—Уитни для непрерывных величин и двунаправленный тест Фишера для дискретных величин) определялись показатели, имеющие статистически значимые различия между группами пациентов с наличием и отсутствием ЖТ. За уровень статистической значимости принят показатель p<0,05. При последующем ROC-анализе (Receiver Operating Characteristic) признаков, продемонстрировавших статистически значимые различия между группами, определялись наиболее сильные диагностические признаки и их «отрезные» значения. При помощи многофакторного логистического регрессионного анализа определялись независимые признаки, предрасполагающие к возникновению ЖТ.

Результаты

Однофакторный анализ параметров СУМ между группами с наличием и отсутствием ЖТ

По результатам однофакторного анализа тип ЖТ не имел значимой связи с возрастом и полом пациентов, этиологией кардиомиопатии, антиаритмической терапией, длительностью наблюдения и большинству параметров СУМ. В то же время группы «ЖТ» и «Быстрая ЖТ/ФЖ» различались между собой лишь по частоте встречаемости неустойчивых ЖТ (НУЖТ) за 3 мес до события (табл. 2). При этом было выявлено 18 статистически значимых различий между группами «ЖТ» и «Без ЖТ», а также 19 — между группами «Быстрая ЖТ/ФЖ» и «Без ЖТ». В частности, перед обоими типами ЖТ отмечалось увеличение средней ЧСС в ночное время на 5 уд/мин и более за 1, 2 и 4 нед до аритмического приступа, тогда как увеличение средней ЧСС в дневные часы регистрировалось за 1 нед до ЖТ. Интересно, что всем типам ЖТ предшествовали особенности вариабельности ритма сердца в виде колебаний показателя SDNN на 10 мс и более, но только за 1 нед до устойчивой ЖТ. Наличие НУЖТ во всех временных интервалах предрасполагало к возникновению обоих типов устойчивых ЖТ. Точно также пациенты с обоими типами ЖТ отличались от группы контроля более частым наличием во всех 4 временных интервалах, предшествующих аритмическому событию, эпизодов антитахистимуляции или нанесенного шока для купирования устойчивого пароксизма ЖТ. Такие параметры СУМ, как изменение процента предсердной, желудочковой и бивентрикулярной стимуляции, не показали четкой связи с возникновением ЖТ.

Таблица 2. Параметры СУМ, ассоциированные с разными ЖТ (однофакторный анализ)

Примечания. * — p<0,05 по сравнению с группой «Без ЖТ»;** — p<0,05 в сравнении между группами «ЖТ» и «Быстрая ЖТ/ФЖ».

Сравнение диагностической ценности параметров в СУМ для объединенной группы пациентов с ЖТ (результаты ROC-анализа)

Отсутствие значимых различий между группами пациентов «ЖТ» и «Быстрые ЖТ/ФЖ» по результатам однофакторного анализа явилось основанием для их объединения в общую группу пациентов «Все ЖТ» (n=86). По результатам ROC-анализа общей группы пациентов, наибольшее значение площади под ROC-кривой (0,680) среди всех сопоставляемых показателей дневной и ночной ЧСС являлось увеличение средней ЧСС ночью на ≥5 уд/мин — за 7 сут до ЖТ (чувствительность 46%, специфичность 90%) (рис. 4).

Рис. 4. Сопоставление диагностической ценности значений ночной ЧСС в различные временные интервалы, предшествующие возникновению ЖТ (результаты ROC-анализа).

Другими наиболее ценными диагностическими признаками, предрасполагающими к возникновению ЖТ, являлись: регистрация НУЖТ за 90 сут до аритмического события (площади под ROC-кривой 0,665, чувствительность 55%, специфичность 78%) (рис. 5), а также снижение суточной активности пациента <5,4 ч/сут за 30 дней до развития ЖТ (площади под ROC-кривой 0,678, чувствительность 36%, специфичность 90%) (рис. 6).

Рис. 5. Сопоставление диагностической ценности признака «Наличие неустойчивых ЖТ» в различные временные интервалы, предшествующие возникновению устойчивых ЖТ (результаты ROC-анализа).

Рис. 6. Сопоставление диагностической ценности значений признака «Длительность активности пациента» в различные временные интервалы, предшествующие возникновению ЖТ (результаты ROC-анализа).

Определение независимых СУМ-признаков, свойственных объединенной группе пациентов с ЖТ (результаты многофакторного анализа)

По результатам многофакторного анализа независимыми признаками, ассоциированными с возникновением устойчивых ЖТ являлись:

1) наличие ИКД-терапии в течение последних 3 мес;

2) наличие эпизодов неустойчивой ЖТ за последние 3 мес;

3) наличие эпизодов неустойчивой ЖТ за последние 7 сут;

4) увеличение средней ночной ЧСС на более чем 5 уд/мин в течение последних 7 сут;

5) наличие колебаний показателя SDNN >10 мс за последние 7 сут.

Выявление 3 из 5 вышеуказанных признаков позволяло прогнозировать возникновение устойчивых ЖТ с точностью 82% (чувствительность 90%, специфичность 76%). По результатам работы был создан алгоритм прогнозирования приступов ЖТ у пациентов с ИКД/СРТ-Д при помощи СУМ (рис. 7).

Рис. 7. Алгоритм прогнозирования возникновения ЖТ у пациентов с ИКД при помощи СУМ.

АТС — антитахистимуляция; ЭИТ — электроимпульсная терапия; ЖТ — желудочковые тахиаритмии; ЧСС — частота сердечных сокращений; ФЖ — фибрилляция желудочков.

Обсуждение

Устойчивая ЖТ, купированная ИКД

Наличие документированной устойчивой ЖТ у пациентов с различным органическим поражением сердца является известным фактором повышенного риска ВСС вследствие рецидивов ЖТ. Этот факт лег в основу имплантаций противоаритмических устройств для вторичной профилактики ВСС [2]. Ранее выполненное исследование K. Kuck и соавт. показало, что профилактическая абляция устойчивой ЖТ способна значительно продлевать время до рецидива ЖТ у пациентов с ишемической кардиопатией [3].

Неустойчивые ЖТ

По результатам нашей работы, другим показателем СУМ, предрасполагавшим к возникновению устойчивых ЖТ, стало наличие НУЖТ. Хотя некоторые исследования показали, что НУЖТ не увеличивает риск ВСС и общей смертности [4], большинство работ по оценке факторов риска возникновения ВСС и/или устойчивой ЖТ определило НУЖТ в качестве независимого фактора этих неблагоприятных событий [5—8]. Полностью созвучными нашим результатам являются данные исследования Y. Zhou и соавт., показавших, что почти у ¹/₄ пациентов с обоснованными срабатываниями ИКД в течение 3 сут до ЖТ регистрировались НУЖТ, а еще у каждого 5-го пациента НУЖТ встречались за 21 день до аритмического события [9]. Можно выделить два наиболее вероятных механизма патогенетической взаимосвязи между наличием НУЖТ и устойчивыми приступами ЖТ. Прежде всего, наличие НУЖТ может указывать на более выраженную электрическую неоднородность миокарда, что чаще встречается при тяжелом и/или прогрессирующем его структурном поражении. Кроме того, частая и множественная желудочковая эктопическая активность являются основными триггерными факторами устойчивых ЖТ. В связи с этим немаловажной является своевременная коррекция лекарственной терапии и электролитного дисбаланса, а у пациентов с ишемической болезнью сердца — реваскуляризация миокарда вместе с оптимизацией параметров программирования ИКД, что способно снизить вероятность не только НУЖТ, но и устойчивых ЖТ [10].

Повышение ночной ЧСС

В нашей работе была выявлена тенденция к увеличению значений ночной ЧСС у исследованных пациентов за 1 нед до возникновения устойчивой ЖТ. По аналогии с нашими результатами в исследовании Sh. Zhao и соавт. было показано, что за 30 дней до события повышение ночной ЧСС на 4 уд/мин и более было связано не только с повышенной вероятностью развития ЖТ, но и с увеличением риска смерти от всех причин у пациентов с ИКД [11]. Ряд предшествовавших исследований также показал связь между изменениями ЧСС и возникновением ЖТ, ФЖ и ВСС пациентов. Так, A. Younis и соавт. показали, что значения среднесуточной ЧСС >75 уд/мин ассоциированы с увеличением риска частых рецидивов устойчивых ЖТ/ФЖ у пациентов с ИКД [7].

Как известно, ЧСС доминирующим образом контролируется вегетативной нервной системой, и увеличение ночной ЧСС может говорить о дисбалансе в ее работе: увеличении тонуса симпатической и/или снижении тонуса парасимпатической нервной системы. И то и другое связано с более высоким риском возникновения ЖТ и ВСС, особенно в ранние утренние часы [12].

Лабильность SDNN

Интересным результатом нашей работы явилось то, что одним из независимых маркеров повышенного риска ЖТ были колебания значений SDNN, являющегося одним из временных параметров вариабельности ритма сердца (ВРС). По мнению ряда исследователей, показатели ВРС позволяют не только более точно, чем значения суточной ЧСС, изучать вегетативную регуляцию сердечной деятельности, но и прогнозировать возникновение ЖТ и ВСС [13, 14]. Влияние ВРС на возникновения ЖТ ранее неоднократно изучалось. Так, в работе Y. Shirakawa и соавт. более высокая разность от исходного уровня значений SDNNi и min ΔSDNNi за 7 и 28 сут до возникновения ЖТ были значимыми фактором, располагающим к повторным рецидивам желудочковых аритмических событий [14]. Перспективным считается изучение других показателей ВРС для выявления пациентов с более высоким риском рецидивов ЖТ/ФЖ и ВСС. В работе L. Daniłowicz-Szymanowicz и соавт. было показано значение таких показателей, как микровольтная альтернация T-волны (MTWA), спонтанная барорефлекторная чувствительность (BRS) и низкочастотная амплитуда нормализованных интервалов RR (LFnu) в выявлении пациентов с относительно низким риском злокачественных желудочковых аритмий среди пациентов с ишемической систолической дисфункцией левого желудочка. Для этой группы пациентов имплантация ИКД может быть безопасно отложена [13].

Все эти исследования указывают на то, что показатели ВРС являются неинвазивными индикаторами сбалансированной работы вегетативной нервной системы и могут быть также полезны для оценки риска возникновения ЖТ и ВСС.

Ограничения исследования

Ограничениями настоящего исследования являются его ретроспективный характер, а также гетерогенная группа включенных пациентов (по этиологии структурного заболевания сердца, по степени дисфункции миокарда левого желудочка). Нестандартизированный анализ полученных протоколов СУМ.

Заключение

Независимыми факторами, ассоциированными с возникновением устойчивых ЖТ, являлись следующие параметры в СУМ: 1) наличие эпизодов ИКД-терапии в течение последних 3 мес до развития аритмического события; 2) наличие эпизодов неустойчивой желудочковой тахикардии за последние 3 мес; 3) наличие эпизодов неустойчивой желудочковой тахикардии за последние 7 дней; 4) увеличение средней ночной ЧСС более чем на 5 уд/мин в течение последних 7 сут; 5) наличие колебаний показателя SDNN за последние 7 сут. Выявление 3 из 5 вышеуказанных признаков позволяло прогнозировать возникновение ЖТ/ФЖ с точностью 82% (чувствительность 90%, специфичность 76%).

Разработан алгоритм, позволяющий заблаговременно прогнозировать возникновение устойчивых ЖТ при помощи системы удаленного мониторирования ИКД/СРТ-Д. Полученные результаты могут быть использованы для своевременного назначения либо коррекции противоаритмической терапии.

Перспективы дальнейших исследований применения СУМ для прогнозирования возникновения ЖТ видятся в создании более совершенных алгоритмов, максимально учитывающих индивидуальные особенности пациентов (этиологию, значение ФВ ЛЖ и др.) и в режиме реального времени мониторирующих наиболее значимые параметры СУМ с возможностью своевременного оповещения лечащего врача и пациента об их изменениях, указывающих на повышенный риск возникновения или рецидива ЖТ.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.