Введение

В основе развития острой декомпенсации сердечной недостаточности (ОДСН) лежит цепь патологических реакций с участием множества взаимосвязанных механизмов, таких как гемодинамические перегрузки на сердце, воспалительные процессы, нарушение функции почек, эндотелиальная дисфункция сосудов, окислительный стресс, приводящих как к ремоделированию, так и к повреждению структуры сердца и сосудов, кроме того, немалая роль отводится венозному застою крови [1].

Наличие гиперволемии определяет высокий процент неблагоприятных исходов в раннем периоде после выписки из стационара. Результаты опубликованных ранее исследований с использованием дополнительных методов измерения объема циркулирующей жидкости демонстрируют перегрузку объемом ¹/₂ таких пациентов, что является значимым фактором риска повторных госпитализаций [2]. Венозный застой (ВЗ) — ведущий патофизиологический механизм декомпенсации сердечной недостаточности (СН), зачастую требующий госпитализации пациента. Однако диагностирование ВЗ только на основе физикального осмотра и лабораторных маркеров при отсутствии симптомов затруднительно из-за низкой чувствительности данных методов [3]. Несколько лет назад в клиническую практику была внедрена система дистанционного диэлектрического исследования (ДДИ) (ReDS, «Sensible Medical Innovations», Израиль) — устройство, которое измеряет содержание легочной жидкости в абсолютном выражении, обеспечивая объективные и воспроизводимые показатели объемного состояния. Принципы работы данного прибора хорошо известны и описаны ранее [4—6]. Нормальным считается содержание объема жидкости в легких от 20 до 35%, что подтверждено методами компьютерной томографии (КТ). Показатель свыше 35% указывает на повышенное содержание жидкости. Первоначальное исследование показало значимую корреляцию между показателями ДДИ и содержанием жидкости в легких, измеренной с помощью КТ [4]. Ранее нами было проведено подобное исследование, в результате которого средний коэффициент корреляции между КТ органов грудной клетки (ОГК) и ДДИ составил r=+0,5; p=0,001 [7].

Таким образом, целью нашего исследования явилось изучение влияния ДДИ-ориентированной терапии на частоту повторных госпитализаций в течение 6-месячного наблюдения.

Материал и методы

Исследование проведено на базе ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии им. акад. Е.И. Чазова» Минздрава России. В исследование были включены 148 человек, которые распределялись в две группы методом конвертов: 1-я группа — 74 пациента стандартной стратегии лечения со схемой выписки, основанной на текущей клинической практике, данных рентгенографии ОГК (РГ ОГК), и 2-я группа — 74 пациента со схемой выписки, основанной на целевом значении, заданном устройством, в дополнение к текущей клинической практике.

Все пациенты подписали информированное согласие на проведение исследования. Протокол исследования одобрен локальным Этическим комитетом ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии им. акад. Е.И. Чазова» Минздрава России. Критериями включения явились: ОДСН III—IV функционального класса (ФК), необходимость лечения внутривенными (в/в) диуретиками, особенности телосложения, подходящие для измерения волемического статуса методом ДДИ (рост от 155 до 190 см или индекс массы тела (ИМТ) от 22 до 36 кг/м², уровень мозгового натрийуретического пептида (МНУП) ≥300 пг/мл). Критериями невключения являлись: отказ пациента от участия в исследовании, острые заболевания, которые, по мнению исследователя, могли отрицательно сказаться на безопасности и/или эффективности лечения, ИМТ <22 кг/м² или >36 мг/м², рост <155 см или >190 см, физическая деформация грудной клетки, повреждения, которые могли помешать правильному позиционированию датчиков, врожденные пороки сердца или внутригрудное объемное образование, приведшее к изменению анатомического строения правого легкого (декстрокардия и рак легкого), заболевания легких, способные искажать значения ДДИ.

Всем пациентам проводилась оценка стандартных лабораторных методов исследования. Для оценки прогноза и мониторирования эффективности лечения больных с ОДСН проводилось определение концентрации NT-proBNP и sST2 трижды за весь период наблюдения: при поступлении, в день выписки из стационара и через 6 мес наблюдения. Для количественного определения sST2 в сыворотке крови применялась тест-система ThePresage ST2 Assay («CriticalDiagnostics», BC-1065E, США). Производилось разведение образцов в 50 раз. Чувствительность тест-системы ThePresage ST2 Assay составила 0,5 нг/мл. Определение концентрации NT-proBNP в сыворотке крови выполнялось твердофазным хемилюминесцентным иммуноферментным методом (принцип «сэндвича») на анализаторе Cobas e 411 Roche HITACHI (Япония) с помощью наборов proBNP II. Диапазон измерений NT-proBNP 5—35 000 пг/мл. Инструментальные исследования включали 12-канальную электрокардиограмму (ЭКГ), эхокардиографию (ЭхоКГ) с определением фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) и среднего давления в легочной артерии (СДЛА), РГ ОГК (при поступлении и при выписке). Тест 6-минутной ходьбы (ТШХ) — пациенты проходили максимально возможную дистанцию за 6 мин. Появление выраженной одышки, слабости, головокружения или иного значимого клинического ухудшения давало право на прекращение теста. До начала теста и сразу после проведены комплексные физиологические измерения для оценки адаптивных реакций организма, которые включали оценку частоты сердечных сокращений, артериального давления и сатурации. С помощью 10-балльной шкалы Борга оценивалась выраженность одышки. Кроме того, для определения вариабельности волемического статуса измерение методом ДДИ в день предполагаемой выписки выполнялось сначала в покое, а затем сразу после прохождения ТШХ. Заполнение Миннесотского опросника качества жизни (опросник КЖ) и оценка одышки по модифицированной шкале Борга на момент поступления в стационар и в динамике.

Пациентам 2-й группы дополнительно проводились измерения волемического статуса посредством ДДИ с последующей коррекцией терапии.

Начальная доза диуретической терапии составила 40 мг фуросемида. В 1-й группе коррекция дозы диуретической терапии проводилась, основываясь на клинический статус пациента. Во 2-й группе коррекция диуретической терапии осуществлялась в зависимости от показателей, полученных путем ДДИ. Терапия интенсифицировалась, если показатель ДДИ не отличался от исходного, либо ослаблялась (перевод на пероральную терапию) в случае получения динамики показателей в сторону уменьшения процентного показателя.

Измерения выполнялись в день поступления, до начала активной диуретической терапии, на 3—5-й день нахождения в стационаре (субкомпенсация) и в день выписки из стационара (компенсация), по результатам полученных данных проводилась коррекция активной мочегонной терапии.

Критериями компенсации пациента являлись улучшение клинического состояния, уменьшение степени венозного застоя по данным РГ ОГК, выраженности одышки, отсутствие отеков нижних конечностей, снижение веса и получение показателя ДДИ <35%.

Пациенты с показателем ДДИ ≤35% выписывались в плановом порядке. Показатель ДДИ >35% на момент предполагаемой выписки определялся как признак недостаточной компенсации СН. Таким пациентам по возможности проводились пролонгация госпитализации и усиление диуретической терапии. Ограничениями в пролонгации и интенсификации терапии являлись повышение показателя креатинина, гематокрита и значимая тенденция к гипотонии. Дизайн исследования представлен на рис. 1.

Рис. 1. Дизайн исследования.

Для оценки эффективности продленного лечения проводилось повторное измерение веса и ДДИ.

Срок наблюдения после выписки из стационара составил 6 мес. По истечении данного срока у пациентов осуществлялся амбулаторный визит, в течение которого определялись клинический статус, частота повторных госпитализаций в стационар по причине острой декомпенсации сердечной недостаточности, определялась динамика биомаркеров и выполнялись измерения ДДИ.

Статистическая обработка данных проводилась в статистической программе SPSS Statistics 23. Оценка нормальности распределения осуществлялась по критерию Шапиро–Уилка. Описательная статистика представлена средним значением (M), стандартным отклонением (SD) и 95% доверительным интервалом (ДИ) при нормальном распределении или медианой (Me) и межквартильным размахом (25-й процентиль — Q₁; 75-й процентиль — Q₃) при распределении, отличном от нормального. Сравнение связанных совокупностей выполнялось с использованием критерия Уилкоксона, критерия Фридмана при распределении, отличном от нормального, парного t-критерия при нормальном распределении. Сравнение несвязанных совокупностей по количественным признакам проводилось с использованием непараметрического критерия Манна–Уитни при распределении, отличном от нормального, t-критерия Стьюдента при нормальном распределении. Для оценки достоверности различий частоты качественных показателей применялся точный критерий Фишера. Для оценки диагностической значимости качественных признаков при прогнозировании количественных показателей использовался метод ROC-кривых. Статистически значимыми считались результаты при уровне достоверности p<0,05.

Результаты

На этапе отбора пациентов в исследование не смогли быть включены 20 пациентов по причине несоответствия ИМТ, аномалий грудной клетки, из-за низкого качества измерения, полученного с помощью ДДИ.

Пациенты, включенные в исследование, были сопоставимы по исходным клинико-демографическим характеристикам (табл. 1). Все участники имели анамнез сердечной недостаточности более 12 мес. У всех пациентов выявлен венозный застой в легких по данным РГ ОГК.

Таблица 1. Клинико-демографическая и лабораторная характеристика пациентов, включенных в исследование (n=148)

Примечание. Данные представлены как абсолютное число (%), * — Me, интерквартильный размах (Q1–Q3), ** — M±стандартное отклонение, 95% ДИ. ИБС — ишемическая болезнь сердца; ГБ — гипертоническая болезнь; ДКМП — дилатационная кардиомиопатия; ФК ХСН — функциональный класс хронической сердечной недостаточности; NYHA — Нью-Йоркская кардиологическая ассоциация; СД — сахарный диабет; ИМ — инфаркт миокарда; ФП — фибрилляция предсердий; ВЗЛ — венозный застой в легких.

Пациенты обеих групп получали сопоставимую медикаментозную терапию ХСН в соответствии с клиническими рекомендациями.

Межгрупповая динамика клинико-лабораторных и инструментальных показателей за время нахождения в стационаре

Динамика NT-proBNP и sST2. В качестве объективного критерия оценки течения ХСН у пациентов исследовался уровень NT-proBNP в крови. При сравнении групп по уровню NT-proBNP статистически значимые различия были установлены только при выписке пациентов из стационара (p<0,001). Динамика была более выраженной во 2-й группе: медианы дельты составляли 2394,5 и 1474 пг/мл, p=0,005.

Сходные результаты были получены относительно уровня sST2: исходно показатель между группами не отличался, при этом группы достоверно отличались на момент выписки (медианы составляли 30,69 и 23,02 нг/мл, p=0,022).

При оценке толерантности к физической нагрузке по данным ТШХ, степени выраженности одышки по шкале Борг и КЖ с помощью валидированного опросника КЖ отмечалось улучшение данных показателей в обеих группах, однако преимущества какой-либо группы выявлено не было (p>0,005).

Динамика веса. Во время проводимой активной диуретической терапии все пациенты вели дневник контроля веса и диуреза. В обеих группах отмечалось значимое снижение веса во время лечения, однако достоверной межгрупповой разницы выявлено не было (p>0,005) (рис. 2).

Рис. 2. Динамика веса.

Данные представлены как Me.

При сравнении групп по длительности госпитализации койко-день составил 12 (9—15) во 2-й группе и 11 (8—13) в 1-й группе (p=0,126), однако при сравнении длительности диуретической терапии выявлена статистически значимая разница: так, пациенты во 2-й группе подвергались более длительной диуретической терапии — 5 [4—8] дней; 4 [3—6] дня — в 1-й группе (p=0,008). Средняя доза активной диуретической терапии не различалась и составила 40 [40—80] мг в 1-й группе и 40 [40—60] мг во 2-й группе (p=0,202).

При оценке динамики показателей ДДИ до и после ТШХ получены следующие результаты. В день предполагаемой выписки пациентам проводилось измерение ДДИ сначала в покое, а затем после субмаксимальной физической нагрузки — ТШХ. Значения ДДИ >35% были определены как признаки недостаточной компенсации СН. Таким пациентам проводились пролонгация и усиление диуретической терапии в условиях стационара.

Таким образом, значения ДДИ в день планируемой выписки до проведения ТШХ составляли 34% [29—36], после прохождения ТШХ — 33% [29—36], статистически значимых изменений получено не было. Однако при анализе значений ДДИ в зависимости от группы (ДДИ более и менее 35%) были получены статистически значимые результаты.

У пациентов, у которых показатель ДДИ был <35%, среднее значение составляло 32% [27—34], у пациентов с ДДИ >35% — 38% [36—40], p<0,001. После прохождения ТШХ в группе пациентов <35% значения ДДИ уменьшились до 31% [28—34], тогда как в группе ДДИ >35% значения ДДИ не изменились — 38% [36—40], p<0,001.

Данные результаты могут говорить о том, что для таких больных необходимо планировать более частые визиты для проведения ДДИ с целенаправленным постгоспитальным наблюдением и возможной коррекцией терапии.

Во время пребывания в стационаре во 2-й группе проводилась коррекция мочегонной терапии под контролем показателей ДДИ. Измерения показателя ДДИ выполнялись в день поступления, на 3—5-й день пребывания в стационаре и к моменту выписки из стационара, в большинстве случаев динамика данных показателей расценена как удовлетворительная (снижение показателя ДДИ от исходного). В случае неудовлетворительной динамики производилась коррекция диуретической терапии. Положительной динамикой считалось уменьшение процентного показателя ДДИ от исходного, в зависимости от первичного результата и тяжести состояния пациента. Медианное значение ДДИ при поступлении составило 37% [34—40]. При оценке динамики показателей ДДИ отмечалось статистически значимое снижение (p<0,001) в процессе лечения, в стационаре на 3—5-е сутки (при достижении субкомпенсации) (медианы составляли 37 и 35% соответственно, p<0,001), при сравнении исходного показателя и показателя при выписке (медианы составляли 37 и 34% соответственно, p<0,001) (рис. 3).

Рис. 3. Динамика ДДИ.

Данные представлены как Me.

Нами также были проанализированы соотношение показателей ДДИ и степень выраженности венозного застоя по данными традиционной РГ ОГК. Так, при сравнении пациентов 2-й группы в зависимости от степени венозного застоя в легких (ВЗЛ) при поступлении по показателю ДДИ были установлены статистически значимые различия (p=0,033). Показатель ДДИ при ВЗЛ2 был существенно выше, чем при ВЗЛ1 (медианы составляли 38 и 35% соответственно).

В группе лечения под контролем ДДИ 8 (10,8%) пациентов, основываясь на стандартных клинико-инструментальных данных, были расценены как готовые к выписке, тем не менее посредством измерения ДДИ определялись признаки застоя жидкости в легких. Данным пациентам назначена дополнительная диуретическая терапия (фуросемид 40 [40—40] мг), что увеличило длительность госпитализации в среднем на 2 (2—2) койко-дня и привело к дополнительному снижению значений ДДИ с 38% (33—41) до 35% (31—36) (p=0,011). За это время вес пациентов снизился дополнительно на 2,5 (1—3,5) кг.

Таблица 2. Соотношение показателей ДДИ и степень выраженности венозного застоя по данным РГ ОГК

Примечание. Данные представлены как Me, интерквартильный размах (Q₁–Q₃).

За 6 мес наблюдения по причине ОДСН повторно госпитализировались 40 (27,6%) пациентов в обеих группах, причем 10 (14,1%) — во 2-й группе и 30 (40,5%) — в 1-й группе, различия были статистически значимыми (p<0,001).

За весь период наблюдения умерли 16 (10,8%) пациентов, поровну в обеих группах. Во 2-й группе 3 (4,1%) пациента умерли во время госпитализации, в 1-й группе все 8 (10,8%) — в период после выписки из стационара.

Кроме того, отдельного внимания заслуживает анализ судьбы пациентов, чьи показатели ДДИ на момент выписки из стационара требовали пролонгации и усиления мочегонной терапии и выписка которых была отложена. Так, данные больные (n=8) чаще остальных госпитализировались повторно [4 (50%) против 6 (9,5%)], различия были статистически значимыми (p=0,01).

Таким образом, можно сделать вывод о том, что определение волемии с применением ДДИ позволяет выявить наиболее тяжелых больных, что подтверждается более частыми декомпенсациями в этой когорте. Следует также отметить, что это позволяет стратифицировать пациентов в группы с необходимостью более частого наблюдения после их выписки.

Средний показатель ДДИ через 6 мес у пациентов со значением ДДИ выше нормы при выписке (36 и более), n=21, в среднем составил 36±5 (95% ДИ 34—39) по сравнению с пациентами, у которых показатель ДДИ составлял 35 и менее при выписке, n=48, в среднем составил 30±6 (95% ДИ 28—32), различия были статистически значимыми (p<0,001).

Межгрупповая динамика клинико-лабораторных и инструментальных показателей через 6 мес после выписки из стационара

Динамика NT-proBNP и sST2. Различия уровня NT-proBNP при поступлении и через 6 мес наблюдения между группами были статистически незначимыми (p=0,061). Статистически незначимые результаты были получены при сравнении групп и относительно уровня sST2 (p=0,560) (рис. 4).

Рис. 4. Динамика NT-proBNP.

Данные представлены как Me, интерквартильный размах (Q₁—Q₃).

Статистически значимые отличия получены при сравнении результатов КЖ: показатель через 6 мес наблюдения в 1-й группе составил 24 (12—33) балла, во 2-й группе — 12 (10—19) баллов (p=0,003). При оценке толерантности к физической нагрузке по данным ТШХ и степени выраженности одышки по шкале Борг преимущества какой-либо группы выявлено не было (p>0,005).

Внутригрупповая динамика клинико-лабораторных и инструментальных показателей за все время наблюдения представлена в табл. 3, 4.

Таблица 3. Внутригрупповая динамика клинико-лабораторных и инструментальных показателей за весь период наблюдения

Примечание. Здесь и в табл. 4: NT-proBNP — N-терминальный предшественник мозгового натрийуретического пептида; sST2 — стимулирующий фактор роста, экспрессируемый геном 2.

Таблица 4. Внутригрупповая динамика клинико-лабораторных и инструментальных показателей за весь период наблюдения

Обсуждение

В ранее опубликованных исследованиях показано наличие остаточного венозного застоя при выписке из стационара практически у ¹/₂ пациентов с ОДСН [2]. Это может свидетельствовать о неполном достижении эуволемии в процессе госпитализации, что в свою очередь может объяснять повышенный риск повторных госпитализаций у данной категории пациентов. В связи с чем представляет интерес оценка волемического статуса методами количественного определения степени волемии на момент выписки. Одним из таких подходов является использование технологии диэлектрического исследования, позволяющей неинвазивно оценивать содержание жидкости в легких.

В ранее проведенных исследованиях показана значимая корреляция между показателями ДДИ и содержанием жидкости в легких, измеренной с помощью КТ (p=0,90) [4]. Ранее нами было проведено подобное исследование, в результате которого средний коэффициент корреляции между КТ ОГК и ДДИ составил r=+0,5; p=0,001 [7]. Наиболее вероятно, расхождение в получении данных связано с тем, что в исследовании O. Amir и соавт. [4] значения уровня жидкости по данным компьютерной томограммы затем корректировали в соответствии со средним объемом легких, полученным путем спирометрии, чтобы нивелировать вариабельность объема воздуха в легких во время задержки дыхания пациентом, что не учитывалось в нашей работе.

В 2021 г. опубликована работа, в которой D. Bensimhon и соавт. [8] провели исследование, поставив перед собой цели: определить долю пациентов, у которых при выписке по стандартным критериям все еще наблюдался остаточный застой, несмотря на клиническое улучшение, и оценить частоту повторных госпитализаций в зависимости от значения ДДИ на момент выписки пациентов. Стоит отметить, что в качестве отрезного значения были взяты более высокие значения — ДДИ <39%, тогда как в нашем исследовании придерживались значений, первостепенно заявленных устройством, — <35%. Таким образом, при анализе первичной конечной точки у 32% пациентов, которым запланирована выписка, значения ДДИ были 39% и выше, еще у 12% пациентов значения находились в пределах 36—38%, т.е. выше нормального диапазона 20—35%.

В нашем исследовании к моменту предполагаемой выписки 8 (10,8%) пациентов, основываясь на стандартных клинико-инструментальных данных, расценены как готовые к выписке, тем не менее посредством измерения ДДИ определялись признаки застоя жидкости в легких, в связи с чем больным была назначена дополнительная диуретическая терапия (фуросемид 40 [40—40] мг), что увеличило длительность госпитализации в среднем на 2 (2—2) койко-дня и привело к дополнительному снижению значений ДДИ с 38% (33—41) до 35% (31—36) (p=0,011).

При анализе вторичных конечных точек в течение 30 дней повторно были госпитализированы 4,2% пациентов в группе сравнения и 1,7% — в основной группе (p=0,44) через 30 дней наблюдения, через 90 дней доли госпитализаций составили 12,5 и 16,7% соответственно (p=0,54).

В нашем исследовании процент повторно госпитализированных пациентов был существенно выше: за 6 мес наблюдения по причине СН повторно госпитализировались 40 (27,6%) пациентов, 10 (14,1%) — во 2-й группе и 30 (40,5%) — в 1-й группе, различия были статистически значимыми (p<0,001). Что, вероятнее всего, обусловлено более длительным периодом наблюдения.

Среди пациентов, у которых значение ДДИ составило ≥39% и которым была усилена мочегонная терапия, не было ни одной госпитализации в течение 30 дней, в группе сравнения процент повторно госпитализированных составил 11,8 (p=0,13). При анализе 3-месячного наблюдения уровень повторной госпитализации составил 9,1 и 23,5% в основной и контрольной группах (p=0,33).

В данном исследовании мы также проанализировали дальнейшую судьбу тех пациентов, чьи показатели ДДИ на момент выписки из стационара требовали пролонгации и усиления мочегонной терапии. Так, данные пациенты (n=8) чаще остальных госпитализировались повторно [4 (50%) против 6 (9,1%)] (p=0,01). Наиболее вероятно, что ДДИ может помочь выявить более тяжелых больных с повышенным риском повторных госпитализаций. Возможно проведение дальнейших исследований для таких пациентов с запланированными более частыми визитами для проведения ДДИ, с целенаправленным постгоспитальным наблюдением. Кроме того, тяжесть пациентов также подтверждается и госпитальной смертностью, которая была во 2-й группе.

Среди больных, у которых ДДИ был <39%, процент повторной госпитализации через 30 и 90 дней составил 1,25 и 13,75, в то время как пациенты с ДДИ 39% и выше составили 7,1 и 17,9% (p=0,1 и p=0,6). Это подтверждает тот факт, что пациенты с повышенными показателями ДДИ подвержены более частым госпитализациям.

В нашем исследовании при сравнении частоты госпитализаций по всем причинам после выписки в зависимости от показателя ДДИ выше нормы при выписке (36% и более) не было получено статистически значимых различий (p=0,159).

Интересным результатом нашей работы явился тот факт, что при проведении ДДИ после ТШХ отмечалось изменение значений в зависимости от групп пациентов; при ДДИ более и менее 35% были получены статистически значимые результаты. У пациентов в группе ДДИ >35% значения ДДИ не менялись от исходных, тогда как у пациентов в группе ДДИ <35% — становились еще меньше после прохождения ТШХ.

Критерий компенсации, по данным ДДИ, — 35% в покое. В случае увеличения показателя ДДИ после прохождения ТШХ можно было судить о неполной компенсации состояния пациента. О чем свидетельствуют и полученные нами результаты: в группе с показателем ДДИ <35% после прохождения ТШХ показатель уменьшился, что говорит о полной компенсации пациента, а в группе с показателем ДДИ >35% показатель не изменился от исходного.

В доступной нам литературе подобных результатов не описано. Выявленные изменения могут говорить о высокой чувствительности метода ДДИ к изменяющейся гемодинамике во время физической нагрузки и давать дополнительную информацию о том, что для таких пациентов необходимо планировать более частые визиты для проведения ДДИ с целенаправленным постгоспитальным наблюдением и возможной коррекцией терапии.

Отдельно хочется отметить пациентов, которым не удалось провести ДДИ по причине несоответствия ИМТ (у пациентов с повышенным ИМТ чаще наблюдается ложноположительный результат, тогда как у пациентов с кахексией — ложноотрицательный). T. Izumida и соавт. [9] попытались выяснить взаимосвязь между показателями ДДИ и ИМТ. Исследование показало, что пациенты с недостаточным весом имели значительно более низкие индексированные значения ДДИ по сравнению с другими группами, подчеркивая, что ДДИ может недооценивать застой в легких у людей с недостаточным весом. В группе недостаточного веса среднее значение нормированного показателя ДДИ составило 21,3% (19,1; 23,8). Это было значительно ниже, чем у пациентов с нормальным весом — 25,7% (21,0; 29,5), избыточным весом — 25,7% (20,3; 31,0) и ожирением — 28,0% (21,1; 34,0). Определения между заключениями были статистически значимыми (p<0,001). Что также подтверждается и нашей выборкой, по причине чего мы не смогли включить данных пациентов в исследование.

Необходимо отметить, что при попытке проведения ДДИ у 6 больных получено низкое качество измерения, несмотря на все допустимые параметры пациентов (нормальный ИМТ, отсутствие заболевания легких, которые могли бы исказить возможность получения результатов).

В нашем исследовании мы также впервые предприняли попытку проанализировать взаимосвязь между показателями ДДИ и степенью проявления ВЗЛ и получили следующие статистически значимые признаки (p=0,033): значение ДДИ при II степени ВЗЛ было значительно выше, чем при I степени. Медианные показатели ДДИ составили 38 и 35% соответственно при II и I степенях ВЗЛ. Таким образом, чем выше была степень ВЗЛ в легких при РГ ОГК, тем выше были значения показателя ДДИ. Это может свидетельствовать об адекватной оценке ДДИ тяжести ВЗЛ по сравнению с данными традиционного метода.

Кроме того, следует отметить, что существует отрезной показатель значения ДДИ, заданный производителем — 35%, ориентируясь на который, мы может говорить о наличии или отсутствии застоя в легких у пациентов. Однако при работе с прибором нужно учитывать индивидуальные особенности каждого пациента. Необходимо принимать во внимание, что ДДИ основан на определении диэлектрических свойств ткани, и данные диэлектрические свойства могут разниться. Невозможно твердо утверждать о том, что показатель 35% является отрезным значением исключения венозного застоя в легких, например у пациентов с пневмосклерозом или эмфиземой легких. С нашей точки зрения, наиболее актуальной является оценка ДДИ в динамике у каждого отдельно взятого пациента. В связи с чем во время корректировки лечения под контролем ДДИ мы ориентировались на самый первый, исходный показатель ДДИ пациента и, опираясь на него, проводили коррекцию терапии. Таким образом, принятие решения о достижении компенсации/субкомпенсации явлений ОДСН необходимо принимать на основании комплексного подхода, учитывая клинический статус пациента, данные ДДИ, рентгенографию органов грудной клетки.

В нашем исследовании выявлено, что использование метода ДДИ для контроля эффективности терапии по сравнению с контрольной группой приводит к снижению уровня NT-proBNP и количеству повторных госпитализаций через 6 мес наблюдения. Наиболее вероятно, полученные данные можно объяснить не столько пролонгацией госпитализации у малой части пациентов, сколько более тщательной коррекцией терапии (активной мочегонной терапии, квадротерапии ХСН) во время нахождения пациентов в стационаре.

Ограничением данного исследования явился тот факт, что исходно в критерии исключения не вошли такие заболевания легких, как пневмосклероз, эмфизема легких, что, вероятно, искажает полученный показатель ДДИ. Кроме того, особым интересом могло бы быть сопоставление данных ЭхоКГ и ДДИ, что планируется сделать в будущих исследованиях.

Заключение

Застойные явления — наиболее частая причина декомпенсации СН, они являются причиной повторных госпитализаций, ускорения прогрессирования заболевания и ухудшения прогноза. Поэтому оценка тяжести застоя, мониторинг его течения во время лечения и раннее выявление субклинического застоя после выписки являются важными задачами ведения пациентов с СН. В дополнение к традиционным инструментам визуализации, среди которых центральную роль играют РГ ОГК и ЭхоКГ, большое количество данных подтверждает ценность ДДИ легких.

Цель данного исследования заключалась в применении метода ДДИ для оценки волемического статуса пациентов с острой СН на момент выписки и изучении влияния ДДИ-ориентированной терапии на частоту повторных госпитализаций. Мы обнаружили, что у 8 (10,8 %) пациентов оставались признаки застоя в легких, определявшегося как ДДИ >35%, на момент предполагаемой выписки из стационара. При увеличении длительности мочегонной терапии на 2 (2—2) койко-дня у данных больных отмечалось улучшение волемического статуса, о чем свидетельствовала средняя потеря веса на дополнительные 2,5 (1—3,5) кг. Показано, что пациенты в группе контроля подвержены более высокому риску повторных госпитализаций — n=30 (40,5%), по сравнению с пациентами, которым проводилось ДДИ, — n=10 (14,1%) (p<0,001). Таким образом, ведение пациентов с применением ДДИ-ориентированной терапии было связано со значительно меньшим количеством повторных госпитализаций в течение 6 мес. Кроме того, ДДИ может являться инструментом, способным выявить тяжесть состояния пациентов с СН.

Участие авторов:

Сырхаева А.А., Насонова С.Н., Муксинова М.Д., Ширкин А.В. — концептуализация, разработка методологии и содержания рукописи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи. Жиров И.В., Шария М.А., Скворцов А.А., Терещенко С.Н., Терновой С.К. — научное руководство исследования, формулирование идеи, проверка и утверждение рукописи.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.