Введение
Коронарное шунтирование (КШ) является эффективным методом лечения пациентов с ИБС [1—3]. Хирургическая реваскуляризация миокарда приоритетно выполняется больным, имеющим стволовое, трехсосудистое поражение коронарных артерий (КА), а также большое количество осложненных стенозов КА с высоким баллом (более 33) анатомической шкалы SYNTAX Score для улучшения качества жизни, а также больным ИБС со сниженной фракцией выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) с целью увеличения продолжительности жизни [4, 5].
Доказано, что выполнение КШ приводит к снижению функционального класса (ФК) стенокардии напряжения (СН) или полному исчезновению ее симптомов [6]. Однако, по мере увеличения срока наблюдения после оперативного вмешательства, возрастает риск развития рецидива ишемии миокарда (РИМ), особенно у пациентов с диффузным поражением коронарного русла. По данным отечественной литературы, частота РИМ через 5 лет после КШ составляет от 15 до 49%, а через 10 лет достигает 63% [7—9]. Основным фактором, обусловливающим развитие РИМ в отдаленном периоде КШ, является дисфункция коронарных шунтов.
На несостоятельность трансплантатов влияет множество технических, биохимических, системных и локальных факторов. В раннем периоде причиной могут быть особенности выделения кондуита и формирования анастомоза с повреждением эндотелия и последующим тромбозом. Дисфункция шунта в отдаленном периоде, как правило, связана с естественным течением процесса эндотелиальной дисфункции, приводящем к неоинтимальной гиперплазии [10, 11].
Потенциал проходимости кондуита напрямую зависит от его типа. Внутренняя грудная артерия (ВГА) является «золотым стандартом» коронарной хирургии, поскольку отлично сохраняет функциональность в раннем и отдаленном послеоперационном периоде. По данным отечественных и зарубежных исследований, проходимость ВГА в течение 10 и 15 лет составляет 93 и 88% соответственно [10, 11]. Однако для выполнения анатомически или функционально полной хирургической реваскуляризации миокарда в подавляющем большинстве случаев требуется использование дополнительных кондуитов, в качестве которых, как правило, используются большая и малая подкожные вены [10].
Потенциал проходимости венозного шунта (ВШ) в течение 1 года составляет от 81 до 98% [10, 11]. В исследовании PREVENT IV (Project of Ex Vivo Vein Graft Engineering via Transfection IV) сообщается о проходимости ВШ всего лишь в 75% случаев через 12—18 мес [12]. Среднеотдаленная проходимость (5—7 лет) составляет от 75 до 86% и значимо снижается при наблюдении в течение 10 лет (от 55 до 60%) [10, 11].
Повторная реваскуляризация миокарда в случае возникновения РИМ после КШ возможна либо путем выполнения чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ), либо с помощью повторного КШ (реКШ). РеКШ является технически сложной процедурой, имеет широкий ряд лимитирующих факторов и высокую частоту послеоперационных осложнений, поэтому не может быть рекомендована к рутинному применению у больных РИМ [13]. Так, интервенционная коррекция остается оптимальным методом лечения больных РИМ после КШ.
ЧКВ у таких больных может быть выполнено либо в объеме стентирования шунтов, либо эндоваскулярной коррекции атеросклеротического поражения нативных КА. Коронарное стентирование в подавляющем большинстве случаев позволяет безопасно и эффективно осуществить восстановление просвета КА или шунта. Внедрение стентов с лекарственным покрытием (СЛП) биосовместимыми и биодеградируемыми полимерами (эверолимус, зотаролимус, сирулимус, биолимус А9) в клиническую практику значительно снизило частоту тромбоза, рестеноза и поздней потери просвета стентированного участка [14]. В настоящем исследовании проанализирована эффективность и безопасность эндоваскулярной коррекции атеросклеротического поражения нативных КА и шунтов у больных с РИМ после перенесенного КШ с использованием СЛП 2-го и 3-го поколения.
Материал и методы
В ретро-, проспективное нерандомизированное исследование включены 106 пациентов с ИБС, диффузным поражением коронарного русла (задействовано два и более сегмента одной магистральной артерии, общей протяженностью поражения более 50% всей длины сосуда при наличии гемодинамически значимого сужения просвета) и РИМ после КШ. Всем пациентам проведено эндоваскулярное лечение в Клинике грудной и сердечно-сосудистой хирургии им. Св. Георгия ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава России с 2013 по 2020 г. В I группу вошли 55 больных, которым было выполнено стентирование КА, во II группу — 51 пациент, которым проведено стентирование коронарного шунта (табл. 1). Критериями определения характера планируемого рентгенохирургического вмешательства явились анатомические факторы поражения коронарного русла и коронарных шунтов: протяженность поражения, наличие и выраженность кальциноза, диаметр нативной артерии и шунта, состояние зоны коронарного анастомоза, наличие бифуркационного, окклюзирующего поражения КА, его характер и пр.
Таблица 1. Клиническая характеристика больных
| Критерий | I группа (n=55) | II группа (n=51) | p | |
| Возраст, годы (Me [Q1; Q3]) | 66,2 [60,5; 72,1] | 65,4 [59,9; 71,8] | 0,621 | |
| Мужской пол, n (%) | 38 (69,1) | 34 (66,7) | 0,792 | |
| Курение, n (%) | 36 (65,5) | 38 (74,5) | 0,315 | |
| Сахарный диабет, n (%) | 37 (67,3) | 33 (64,7) | 0,936 | |
| Хроническая болезнь почек, n (%) | 19 (34,5) | 20 (39,2) | 0,622 | |
| ФВ ЛЖ, % (Me [Q1; Q3]) | 54,2 [52,7; 59,4] | 53,9 [51,9; 60,2] | 0,583 | |
| Артериальная гипертензия, n (%) | 39 (70,9) | 34 (66,7) | 0,641 | |
| Инфаркт миокарда в анамнезе, n (%) | 13 (23,6) | 15 (29,4) | 0,505 | |
| Безболевая ишемия миокарда, n (%) | 6 (10,9) | 5 (9,8) | 0,854 | |
| ФК СН | I, n (%) | 7 (12,7) | 5 (9,8) | 0,639 |
| II, n (%) | 13 (23,6) | 11 (21,6) | 0,802 | |
| III, n (%) | 27 (49,1) | 29 (56,9) | 0,428 | |
| IV, n (%) | 2 (3,7) | 1 (2,0) | 0,607 | |
Примечание: ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка.
По клинической и ангиографической характеристике больные обеих групп между собой значимо не отличались. Преобладал III ФК СН у 27 (43,6%) пациентов I группы и у 29 (56,9%) больных II группы (p=0,428). В I группе всего сформировано 186 шунтов, из которых 51 (27,4%) — аутоартериальные, 135 (72,6%) — аутовенозные; во II группе — 174 шунта: 49 (28,2%) — аутоартериальные, 125 (71,8%) — аутовенозные. Количество несостоятельных кондуитов и структура поражения шунтированных КА в двух группах значимо не отличались (табл. 2).
Таблица 2. Ангиографическая характеристика больных
| Критерий | I группа (n=55) | II группа (n=51) | p |
| Несостоятельность аутоартериального шунта, n (%) | 5 из 51 (9,8) | 4 из 49 (6,1) | 0,777 |
| Несостоятельность аутовенозного шунта, n (%) | 83 из 135 (61,5) | 77 из 125 (61,6) | 0,984 |
| Количество несостоятельных кондуитов у пациента | |||
| 1, n (%) | 25 (45,5) | 24 (47,1) | 0,870 |
| 2, n (%) | 27 (49,1) | 24 (47,1) | 0,836 |
| 3, n (%) | 3 (5,5) | 3 (5,8) | 0,925 |
| Многососудистое поражение, n (%) | 45 (81,8) | 43 (84,3) | 0,735 |
| Локализация дистального анастомоза несостоятельного кондуита | |||
| Система передней нисходящей артерии, n (%) | 19 (21,6) | 16 (19,7) | 0,770 |
| Система огибающей артерии, n (%) | 30 (34,0) | 24 (29,6) | 0,537 |
| Система правой КА, n (%) | 39 (44,3) | 41 (50,6) | 0,416 |
| Характеристика поражения шунтированной артерии | |||
| Кальциноз, n (%) | 14 (15,9) | 12 (14,8) | 0,845 |
| Бифуркационное поражение, n (%) | 13 (14,8) | 10 (12,3) | 0,648 |
| Хроническая окклюзия, n (%) | 10 (11,4) | 12 (14,8) | 0,508 |
| Поражение B2/C, n (%) | 37 (42,0) | 33 (40,7) | 0,864 |
Больным перед реваскуляризацией проводились функциональные нагрузочные пробы (перфузионная сцинтиграфия миокарда или стресс-эхокардиография). Коронарная ангиошунтография (КШГ) и ЧКВ выполнялись по стандартному протоколу на ангиографической установке Toshiba Infinix (Япония). Пациентам были имплантированы стенты с биосовместимым и биорезорбируемым лекарственным покрытием. После эндоваскулярного вмешательства всем исследуемым назначалась стандартная двойная антитромбоцитарная терапия (ацетилсалициловая кислота + клопидогрел).
Показания к инвазивному лечению у пациентов с низким ФК СН, а также с безболевой формой ИБС были определены на основании сопоставления данных нагрузочных проб и коронароангиографии. Наличие положительной нагрузочной пробы в отношении ишемии миокарда (стресс-эхокардиография или однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда с нагрузкой) и значимого поражения хотя бы одной КА (более 70%) определяли показания к эндоваскулярному вмешательству. Реканализация хронической окклюзии КА в I группе выполнялась у пациентов с умеренно высоким баллом по шкале J-CTO и преимущественно наличием окклюзии шунта к целевой артерии.
Контрольная КШГ после реваскуляризации выполнялась в течение 30 дней после оперативного вмешательства при возникновении РИМ, доказанного при помощи неинвазивных нагрузочных проб — однофотонной эмиссионной компьютерной томографии миокарда с физической или фармакологической нагрузкой или стресс-эхокардиографии. Кроме того, всем пациентам рутинно проводилась КШГ через 6 и 12 мес.
Критерии включения в исследование: КШ в анамнезе, диффузное поражение коронарного русла, наличие минимум одного несостоятельного коронарного шунта. Критерии невключения в исследование: больные с гемодинамически значимым поражением клапанов сердца; аневризмой ЛЖ, требующей реконструкции; выраженной недостаточностью функции почек; онкологической патологией.
Все пациенты дали согласие на включение в исследование, которое проведено в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации. Проведение исследования одобрено этическим комитетом ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава России.
Первичная изучаемая конечная точка больших неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (major adverse cardiac events — MACE1): рестеноз в зоне эндоваскулярной коррекции, инфаркт миокарда, летальный исход через 1 мес после ЧКВ. Вторичная конечная точка MACE2: рестеноз в зоне эндоваскулярной коррекции, инфаркт миокарда, летальный исход через 12 мес после ЧКВ.
Статистический анализ. Статистические расчеты проведены в программе Statistica 12 (StatSoft, США). Оценено соответствие данных нормальному распределению (критерии Шапиро–Уилка, Колмогорова–Смирнова). Показатели описательной статистики включали: число наблюдений (n), среднее значение (M), стандартное отклонение (SD), медиану (Me), нижний и верхний квартили [Q1; Q3]. При распределении, близком к нормальному, использован параметрический критерий — t-критерий Стьюдента. В случаях, когда распределение отличалось от нормального, анализ выполнен с помощью непараметрических критериев: U-критерия Манна–Уитни для независимых выборок. Различия считали статистически значимыми при p<0,05. Результаты выявления больших неблагоприятных сердечно-сосудистых событий были проанализированы с использованием метода Каплана–Мейера, график оценки представлял ступенчатую линию, значения функции между точками наблюдений считались константами.
Результаты
Всего у пациентов I группы было эндоваскулярно скорректировано 65 зон гемодинамически значимых стенозов КА, у больных II группы — 54 стеноза коронарных шунтов. В I группе длина поражения и количество имплантированных СЛП были больше: 25,7 [20,9; 31,6] мм (I группа) и 18,8 [17,2; 22,1] мм (II группа) (p=0,023); 121 стент в I группе, 71 — во II группе. Группы отличались по частоте использования трансрадиального доступа: 24 (43,6%) (I группа) и 9 (17,6%) (II группа), p=0,004. У 10 (19,6%) больных II группы использована система защиты от дистальной эмболии, p=0,001. В отдаленном периоде наблюдения (370 [312; 410] дней) диаметр рестеноза и поздней потери просвета не отличались у пациентов обеих групп. Рестеноз в зоне эндоваскулярной коррекции чаще регистрировался во II группе, однако отличия были статистически незначимы: 7 (10,8%) — в I группе, 9 (16,7%) — во II группе, p=0,352 (табл. 3). Качественные показатели сравнивали с помощью критерия Хи-квадрат с поправкой Йейтса на непрерывность.
Таблица 3. Ангиографическая характеристика пациентов до и после эндоваскулярного лечения
| Критерий | I группа (n=55) | II группа (n=51) | p |
| Эндоваскулярная коррекция стенозированных участков, n (%) | 65 из 88 (73,9) | 54 из 81 (66,7) | 0,309 |
| Имплантировано стентов, n | 121 | 71 | NA |
| Трансрадиальный доступ, n (%) | 24 (43,6) | 9 (17,6) | 0,004* |
| Использование системы защиты от дистальной эмболии, n (%) | 0 (0) | 10 (19,6) | 0,001* |
| Локализация вмешательства | |||
| Ствол левой КА, n (%) | 3 (4,6) | 0 (0) | 0,112 |
| Система передней нисходящей артерии, n (%) | 14 (21,5) | 13 (29,6) | 0,745 |
| Система огибающей артерии, n (%) | 19 (29,2) | 17 (31,5) | 0,792 |
| Система правой КА, n (%) | 29 (44,6) | 24 (44,4) | 0,985 |
| Количественный анализ КА и атеросклеротического поражения перед эндоваскулярным вмешательством | |||
| Референсный диаметр сосуда/кондуита, мм (Me [Q1; Q3]) | 2,7 [2,5; 3,0] | 3,7 [3,0; 4,1] | 0,012* |
| Минимальный диаметр просвета, мм (Me [Q1; Q3]) | 0,5 [0,2; 0,9] | 0,6 [0,3; 0,9] | 0,468 |
| Длина поражения, мм (Me [Q1; Q3]) | 25,7 [20,9; 31,6] | 18,8 [17,2; 22,1] | 0,023* |
| Диаметр стеноза, ٪ (Me [Q1; Q3]) | 82,5 [77,8; 92,2] | 84,2 [77,9; 93,5] | 0,641 |
| Количественный анализ КА в отдаленном периоде после эндоваскулярного вмешательства | |||
| Диаметр рестеноза, % (Me [Q1; Q3]) | 33,2 [22,1; 40,8] | 34,8 [23,6; 42,7] | 0,543 |
| Поздняя потеря просвета, мм (Me [Q1; Q3]) | 0,7 [0,2; 1,1] | 0,8 [0,4; 1,2] | 0,659 |
| Рестеноз в зоне эндоваскулярной коррекции, n (%) | 7 (10,8) | 9 (16,7) | 0,352 |
Примечание: * — статистически значимые различия, при p<0,05; NA — not analyzed.
Через 1 мес наблюдения после ЧКВ (30 [25,4; 40,1] дней) частота регистрации смерти, ИМ и рестеноза в зоне эндоваскулярной коррекции не отличалась у пациентов обеих групп. Летальный исход после экстренного ЧКВ по поводу ИМ был зафиксирован в группе стентирования коронарных шунтов, в I группе случаев смертей в течение 30 дней отмечено не было (0 (0%) случаев против 1 (2,0%), p=0,301). По 1 больному каждой из групп перенесли ИМ в первый месяц после ЧКВ (1 (1,8%) против 1 (2,0%), p=0,958). Не было выявлено значимой разницы в отношении рестеноза в зоне эндоваскулярной коррекции (1 (1,5%) против 2 (3,7%), p=0,519). Комбинированная конечная точка MACE1 через 30 дней после ЧКВ была выше во II группе по сравнению с I, однако различия также были статистически незначимы (2 (3,6%) против 4 (7,8%), p=0,354).
Таблица 4. Результаты ЧКВ
| Критерий | I группа, n=55 | II группа, n=51 | p |
| 30 дней после ЧКВ | |||
| Летальный исход, n (%) | 0 (0) | 1 (2,0) | 0,301 |
| Инфаркт миокарда, n (%) | 1 (1,8) | 1 (2,0) | 0,958 |
| Рестеноз в зоне эндоваскулярной коррекции, n (%) | 1 (1,5) | 2 (3,7) | 0,519 |
| MACE1, n (%) | 2 (3,6) | 4 (7,8) | 0,354 |
| 12 мес после ЧКВ | |||
| Летальный исход, n (%) | 4 (7,3) | 6 (11,8) | 0,434 |
| Рестеноз в зоне эндоваскулярной коррекции, n (%) | 7 (10,8) | 9 (16,7) | 0,484 |
| MACE2, n (%) | 11 (20,0) | 15 (29,4) | 0,265 |
Примечание: ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство; MACE – major adverse cardiac events (неблагоприятные сердечно-сосудистые события).
Через 12 мес наблюдения летальный исход и рестеноз в зоне эндоваскулярной коррекции статистически незначимо чаще регистрировались во II группе по сравнению с I группой (4 (7,3%) летальных исхода в I группе, 6 (11,8%) — во II группе, p=0,434; 7 (10,8%) случаев рестеноза в зоне эндоваскулярной коррекции в I группе, 9 (16,7%) — во II группе, p=0,484). Комбинированная конечная точка MACE2: 11 (20,0%) — в I группе, 15 (29,4%) — во II группе (рисунок).
Неблагоприятные сердечно-сосудистые события в течение 12 мес после ЧКВ (кривые Каплана–Майера).
Обсуждение
Несмотря на медикаментозную терапию и применение различных хирургических методов лечения пациентов, ИБС в настоящее время остается одной из самых значимых проблем медицины. Пятилетняя выживаемость, по данным разных авторов, колеблется от 25 до 69% [15, 16]. Это может быть связано с изначально тяжелым клиническим состоянием пациентов, диффузным поражением коронарного русла, дисфункцией шунтов, РИМ, повторного ИМ и наличием жизнеугрожающих нарушений ритма [3, 17].
В настоящее исследование включены 106 больных ИБС с диффузным поражением коронарного русла и РИМ, которые в различные сроки перенесли операцию КШ. Пациентам I группы выполнялось стентирование нативных КА; II группы — эндоваскулярная коррекция атеросклеротических изменений шунтов. Дисфункция кондуитов реже выявлялась в бассейне передней нисходящей артерии (ПНА) по сравнению с огибающей и правой КА за счет значимо меньшей частоты дисфункции аутоартериальных шунтов (большее количество стенозированных или окклюзированных ВШ в бассейне ПНА выявлено с диагональной артерией). Большую часть испытуемых составили больные с одним и двумя скомпрометированными шунтами, число которых между собой не отличалось. Клинически преобладал III ФК СН. Осложненные поражения нативных КА (кальциноз, бифуркационное поражение, хроническая окклюзия, поражение B2/C) также встречались в обеих группах с одинаковой частотой. В качестве конечных точек регистрировался летальный исход, рестеноз в зоне эндоваскулярной коррекции, инфаркт миокарда и комбинированная конечная точка MACE через 1 и 12 мес.
Длина поражения КА была значимо больше в I группе (p=0,023), что определило почти вдвое большее число имплантированных СЛП — 121 против 71. Референсный диаметр нативных КА в зоне поражения был меньше по сравнению с диаметром кондуитов (p=0,012). У пациентов при ЧКВ на коронарных шунтах статистически реже использовался трансрадиальный доступ, что, однако, не повлияло на послеоперационную летальность в течение 30 дней после интервенции. В отдаленном периоде после ЧКВ по основным ангиографическим параметрам (минимальный диаметр просвета, количество и диаметр рестенозов в зоне эндоваскулярной коррекции) пациенты обеих групп статистически значимо не отличались. Можно отметить, что больший диаметр имплантированных стентов и меньшая длина стентированного участка в коронарных шунтах частично компенсируют их большую склонность к эндотелиальной дисфункции и рестенозу по сравнению с нативными КА.
В периоде наблюдения 30 дней после ЧКВ MACE была в 2 раза чаще зарегистрирована у пациентов II группы, в которой также преобладало количество рестенозов в зоне эндоваскулярной коррекции, однако отличия были незначимы (p=0,519). При этом большой вклад в структуру 30-дневной MACE был внесен ИМ с выявленной инфаркт-связанной окклюзией ВШ. Через 12 мес после ЧКВ эти показатели также сохраняли тенденцию к увеличению во II группе (p=0,265). Полученные нами данные, в целом коррелировалии с результатами работ зарубежных авторов. Так, в исследовании эффективности и безопасности стентирования нативных КА и шунтов F.J. Beerkens и соавт. (2024) были получены сходные результаты. Авторы не выявили статистически значимой разницы в частоте достижения первичной комбинированной конечной точки MACE через 30 дней после ЧКВ — 6,7 против 7,7%; скорректированное отношение шансов (сОШ) 0,799; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,636—1,005; p=0,055. Кроме того, через 1 мес не было отмечено достоверных отличий в отношении числа ИМ, реваскуляризации и смерти от всех причин. Через год были достигнуты статистически значимые отличия по частоте MACE — 14,3 против 19,7%; сОШ 1,267; 95% ДИ 1,101—1,457; p<0,001; наибольший вклад в комбинированную конечную точку был внесен показателем реваскуляризации целевого сосуда [18]. В метаанализе M. Farag и соавт. (2021), включившем 40 984 пациентов с дисфункцией шунтов после КШ, также были получены аналогичные результаты. Медианный период наблюдения составил 2 года. По сравнению с ЧКВ на кондуите, ЧКВ нативной КА выполнялось чаще (61 против 39%) и было связано с меньшей частотой MACE (ОШ 0,51; 95% ДИ 0,45—0,57; p<0,001), более низкой смертностью от всех причин (ОШ 0,65; 95% ДИ 0,49—0,87; p=0,004), более низкой частотой ИМ (ОШ 0,56; 95% ДИ 0,45—0,69; p<0,001) и более низкой потребностью в реваскуляризации целевого сосуда (ОШ 0,62; 95% ДИ 0,51—0,76; p<0,001) к концу периода наблюдения [19]. В исследовании Z. Yang и соавт. (2023), включившем 1276 больных после КШ, перенесших дополнительную эндоваскулярную коррекцию после операции, были получены несколько отличные от представленных нами результаты вмешательства. Так, непосредственный риск возникновения феномена no-reflow и перипроцедурного инсульта был статистически значимо выше в группе реваскуляризации шунта — 2,2 против 0,1%; p<0,001; и 0,3% против 0; p=0,021 соответственно. Однако при медианном периоде наблюдения 43 мес общая частота MACE достоверно не отличалась в обеих группах — отношение рисков 1,077; 95% ДИ 0,817—1,419; p=0,599 [20]. Таким образом, полученные авторами данные в отдаленном периоде наблюдения коррелировали с результатами нашей работы.
Ограничениями данного исследования является отсутствие рандомизации, ослепления, малая выборка пациентов, одноцентровой характер, небольшой срок наблюдения.
Заключение
Имплантация стентов в нативные КА у больных ИБС с диффузным поражением коронарного русла и РИМ после КШ демонстрирует тенденцию к лучшим результатам как в течение месяца, так и в течение года после ЧКВ в отношении развития рестеноза в зоне эндоваскулярной коррекции, инфаркта миокарда и смерти по сравнению со стентированием шунтов у пациентов с подходящей для соответствующей тактики лечения венечной анатомией.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.