В течение последних 25 лет число жителей развитых стран, осведомленных о наличии у них артериальной гипертензии (АГ), возросло с 51 до 73%, а число постоянно принимающих гипотензивные препараты — с 32 до 55% [1]. При этом, согласно данным национального института здоровья США (NHANES III), только у 27,4% пациентов с АГ удается достичь артериального давления ниже 140 и 90 мм рт.ст., почти 60% имеют давление выше 160 и 90 мм рт.ст. Это связано как с низкой приверженностью к лечению пациентов, так и с несвоевременной диагностикой вторичных артериальных гипертензий.

Уже определено, что частота выявляемости стенозов почечных артерий в общей популяции пациентов с АГ достигает 1—6%, однако в группе больных с рефрактерной к медикаментозному лечению АГ эта цифра возрастает до 20—25% [2].

Общепринятой точкой зрения является факт того, что результатом значимого атеросклеротического поражения почечных артерий является развитие реноваскулярной гипертензии. Однако исследования последних лет свидетельствуют о том, что стеноз почечных артерий не всегда сопровождается развитием А.Г. Так, АГ при стенозе почечной артерии встречается не более чем у 60% пациентов. Но прогрессирование атеросклеротического поражения почечных артерий приводит и к развитию ишемической болезни почек (ХБП), интерпретируемой в англоязычной литературе как ишемическая нефропатия [3].

Результаты больших многоцентровых исследований [4] свидетельствуют, что в течение последних десятилетий хронические заболевания почек становятся весьма значимой медицинской проблемой. Так, только в США 11% населения страдают ХБП, в странах Европы — 18%, в России — до 30%.

Показано, что не менее 14% больных, находящихся на гемодиализе, имеют стенозы почечных артерий и именно данный процесс является у них причиной нарушения функции почек [5]. Следует признать, что уже сам этот факт указывает на необходимость более раннего выявления признаков ишемической нефропатии [6].

Стенозы почечных артерий нередко являются случайной находкой. Они выявляются не менее чем у 20% пациентов при проведении аортографии по поводу заболеваний периферических артерий различной локализации [7—9]. Достаточно высокий процент (5—20%) выявления гемодинамически значимых стенозов почечных артерий регистрируется у пациентов с ИБС, у больных с аневризмами брюшного отдела аорты — 38%, при окклюзирующих поражениях аорты — 33%, у больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей — 39% [10, 11]. Многими исследователями [12—14] было показано, что регистрируемая смертность была достоверно выше в группе пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, имевшими стенозы почечных артерий и нарушение почечной функции.

Возникает естественный вопрос — что же считать показанием к реконструкции почечных артерий? Так, в известном исследовании ASTRAL было показано, что не было достоверной разницы по конечным точкам (достижение целевого АД, частота возникновения кардиальных и ренальных «событий», 5-летняя выживаемость) между результатами консервативного и эндоваскулярного лечения больных со стенозами почечных артерий. Критика этого исследования основана на тех фактах, что исследование проводили в большом количестве центров и при анализе выяснилось, что количество операций, выполненных в некоторых центрах, составило не более 2 в год. Выполняли только ангиопластику почечных артерий (без стентирования) 75% больных, а отдаленные результаты оценили лишь у 50%, вошедших в исследование. T. Zeller и соавт. (2011) прямо указали на недостатки дизайна исследования и «призывали» к пересмотру данных этого исследования.

Цель исследования — выработать принципы отбора больных на реваскуляризацию почек при атеросклеротических стенозах почечных артерий.

В период с 2008 г. по февраль 2015 г. на обследовании и лечении в клинике находились 282 пациента (176 мужчин и 106 женщин, средний возраст 59,6±8,2 года), у которых были выявлены стенозы почечных артерий от 50% и более. Стенозы более 75% были выявлены у 149 больных, стенозы от 50 до 75% — у 133.

Ведущими клиническими проявлениями при поступлении больных в стационар были: повышение артериального давления (АД) у 137 (48,5%) больных, у 45 (15,9%), основной жалобой были отеки на лице и нижних конечностях, 52 (18,4%) больных отмечали появление или усугубление болей в сердце на фоне повышения А.Д. Не предъявляли жалоб со стороны почек 20 (7,09%) больных, а клинические проявления были обусловлены поражением других сосудистых бассейнов (ИБС, ишемическая болезнь мозга, хроническая ишемия нижних конечностей). Тактическое решение по каждому больному принималось мультидисциплинарной командой, работающей в клинике на постоянной основе и состоящей из сердечно-сосудистого хирурга, рентгенхирурга, кардиолога, эндокринолога. Все больные были консультированы нефрологом.

Распределение больных по выраженности степени стеноза почечной артерии и сопутствующей патологией представлено в табл. 1.

При обследовании больного в обязательном порядке исключали обструктивную уропатию (мочекаменную болезнь — МКБ) с обструкцией мочевыделительных путей, первичные ренопаренхиматозные поражения, гормонально-активные опухоли надпочечников, обменные нарушения. Для этого выполняли УЗИ почек с оценкой состояния чашечно-лоханочной системы, толщиной корково-мозгового слоя (КМС), состояния паренхимы почек. Из 282 больных у 13 были обнаружены камни в мочеточнике, у 15 больных диагностированы УЗИ-признаки поликистоза почек, у 19 — признаки выраженного пиелонефрита. У 12 больных были выявлены признаки декомпенсированного сахарного диабета с явлениями выраженной диабетической нефропатии. Эти пациенты были направлены на лечение к специалистам соответствующего профиля. У 8 пациентов были выявлены гормонально-активные опухоли в надпочечниках. Этим больным выполняли операции адреналэктомии. Остальные 216 пациентов были обследованы на выявление признаков ишемической болезни почек.

Комплекс обследования на выявление ишемической нефропатии включал расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по формулам Коккрофта—Голда и MDRD, анализ мочи по Нечипоренко, исследование плотности мочи по Зимницкому, анализ мочи на микроальбуминурию, исследование электролитов крови (К, Na, Cl), ЦДК почечных артерий с обязательной оценкой индексов резистивности (RI) в дугообразных артериях, базальную сцинтиграфию почек с определением объема функционирующих нефронов. Снижение СКФ менее 90 мл/мин/1,73 м², снижение плотности мочи менее 1012 (гипоизостенурия), хотя бы в одной порции при исследовании мочи по Зимницкому, регистрация микроальбуминурии, снижение индексов резистивности менее 0,68 и асимметрия индексов резистивности более чем на 0,02, асимметричное снижение объема функционирующей ткани, по данным сцинтиграфии, расценивалось нами как проявления ишемической болезни почек (ишемической нефропатии).

Распределение больных по выявленной доминирующей патологии представлено в табл. 2.

Больным с АГ проводили суточное мониторирование АД на фоне трехкомпонентной гипотензивной терапии, исключающей применение ингибиторов АПФ. При объективном подтверждении резистентной АГ проводили исследования, направленные на подтверждение реноваскулярного механизма А.Г. Обследование включало исследование альдостерона и ренина крови. Для исследования ренина больного на 7—10 дней переводили на схему гипотензивной терапии, исключающей прием ингибиторов АПФ, диуретиков и антагонистов кальция бензодиапединового ряда. Проводили каптоприл-ренографию с использованием ^99mТс-пертехнетат по стандартной методике. Операцию реваскуляризации почки считали показанной при доказанном механизме реноваскулярной гипертензии и выявлении хотя бы одного из признаков — повышение уровня ренина и/или положительная проба с каптоприлом.

С выявленным стенозом почечных артерий 42 больных имели множественное поражение коронарного, брахицефального и аортоподвздошного сегментов. Им изначально планировали выполнение реконструктивных сосудистых операций высокого хирургического риска (аортокоронарное шунтирование, протезирование аорты, протезирование брахицефального ствола). После выявления у них ишемической нефропатии I этапом выполняли реваскуляризацию почек при стенозе 75% и более. При этом СКФ более 90 мл/мин/1,73 м² была зарегистрирована у 4 (10%) пациентов, СКФ 60—90 мл/мин/1,73 м² — у 33 (78%), СКФ 30—60 мл/мин/1,73 м² — у 5 (12%).

Таким образом, всего операции по восстановлению почечного кровотока были выполнены 216 больным из 282. В зависимости от показаний к операции эти больные разделены на три группы:

1-я группа — больные с ишемической болезнью почек, проявляющейся прежде всего в виде реноваскулярной гипертензии (РВГ) — 66 (31%) больных.

2-я группа — больные с ишемической болезнью почек, проявляющейся прежде всего в виде ишемической нефропатии — 108 (50%) больных.

3-я группа — больные с мультифокальным атеросклерозом и клинически манифестированным поражением коронарного, брахицефального и аортоподвздошного сегментов. Этим больным предстояли «большие» реконструктивные операции на сердце, аорте. Им первым этапом выполняли стентирование почечных артерий — 42 (19%) больных.

1-я группа больных — реноваскулярный механизм АГ был доказан у всех 66 больных. У 47 пациентов был зарегистрирован повышенный уровень ренина, у 19 — норморенинемия. По результатам каптоприл-ренографии положительные данные были отмечены у 45 из 66 больных. У 21 больного проба с каптоприлом была ложноотрицательной. Объяснялось это тем, что у них был выявлен билатеральный стеноз почечных артерий. Операции были выполнены 19 больным со стенозом 50—75% и 47 — со стенозом более 75%.

Клиническую эффективность операции оценивали по достижению целевого уровня А.Д. Оценка производилась через 10 дней после операции, через 30 дней, 6 и 12 мес.

Результаты операции представлены на рис. 1.

Положительный результат был достигнут у 58 (88%) больных. У 8 больных с неудовлетворительным результатом было выявлено, что до операции стаж АГ у них составлял более 10 лет, а по данным ЦДК, почечные артерии регистрировали высокий уровень RI, что, вероятно, и является прогностически значимым критерием неудовлетворительного результата операции.

2-я группа больных — признаки ишемической нефропатии, как доминирующего синдрома при стенозе почечной артерии, были выявлены у 108 (50%) из 216 больных. Все они были оперированы: 47 больных со стенозом 50—75% и 61 — со стенозом более 75%.

Распределение больных по выявленным симптомам в зависимости от степени стеноза почечных артерий представлены в табл. 3. У каждого больного отмечалось сочетание двух симптомов и более.

Оказалось, что по мере увеличения степени стеноза почечной артерии значимо возрастает количество больных со снижением объема функционирующих нефронов (р<0,001) и число больных со значимым снижением СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м². При этом особо следует указать, что в структуре больных со стенозом почечной артерии более 75% появляется группа больных с СКФ менее 30 мл/мин/1,73 м² (ХПН 3-й степени).

Клиническую эффективность операции оценивали по нормализации и/или стабилизации функции почек. Клинический эффект оценивали через 30 дней после операции, через 6 и 12 мес.

Результаты операции представлены на рис. 2.

Нормализация почечной функции была отмечена у 39 больных в период до 30 дней, через 6 мес клинический эффект сохранялся у 41 больного, через 12 мес — у 32. У 67 больных наступил период стабилизации почечной функции (отсутствие прогрессирования ХПН) и сохранялся в течение всего периода наблюдения, в том числе у 5 больных удалось продлить бездиализный период. У 9 больных в период с 6 до 12 мес после реваскуляризации почечная функция продолжала ухудшаться.

У всех этих 9 больных ухудшение почечной функции было обусловлено явлениями прогрессирующего нефроангиосклероза. Таким образом, положительный результат был достигнут у 99 (92%) больных.

3-я группа — 42 пациентам после реваскуляризации почек вторым этапом (в период от 7 до 30 дней) выполняли плановую реконструктивную операцию: аортокоронарное шунтирование — 17 больным, протезирование брюшного отдела аорты — 12, бифуркационное аортобедренное шунтирование — 8, протезирование брахицефального ствола — 5. После выполнения стентирования почечных артерий I этапом у всех больных удалось добиться целевого уровня А.Д. При этом было отмечено более легкое достижение управляемой гипотонии во время наркоза на II этапе оперативного лечения. В послеоперационном периоде ни у одного больного не возникло прогрессирование почечной дисфункции с развитием «критической» азотемии и острой почечной недостаточности.

Сегодня многими исследователями подтверждена значимость АГ в развитии инфаркта миокарда, инсульта, почечной недостаточности, диссекции аорты [1]. В нашем исследовании 16% больных со стенозом почечной артерии перенесли инфаркт миокарда, 38% — инсульт (ишемический/геморрагический), у 39% больных были признаки ХБП 3—5-й степени. При этом достоверно чаще данные проявления регистрировались в группе больных со стенозом почечной артерии более 75% (p<0,001).

Проведенное исследование показало, что значимый стеноз почечной артерии, во-первых, не всегда сопровождается развитием АГ, а во-вторых, АГ — не единственное проявление стеноза почечной артерии. Так, жалобы на повышение АД предъявляли 48,5% больных со стенозами почечных артерий, а наличие реноваскулярной АГ было доказано у 31% больных.

Чаще атеросклеротическое поражение почечных артерий приводит к развитию ишемической нефропатии [4]. Это полностью согласуется с теми эпидемиологическими исследованиями, в которых было показано, что в возрастной группе старше 50 лет почти у 20% пациентов с поражением почек в основе лежит ишемическая нефропатия вследствие стеноза почечной артерии. При этом смертность в данной группе при наблюдении в течение 2 лет может достигать 50% [15].

Таким образом, при атеросклеротическом поражении почечных артерий следует говорить прежде всего об ИБП, которая может проявляться реноваскулярной гипертензией, ишемической нефропатией или сочетанием этих клинических состояний. При этом симптоматика ИБП может быть разнообразной — от АГ до выраженной сердечной недостаточности и ишемической нефропатии [16]. Так, в проведенном исследовании среди больных со стенозом почечной артерии ишемическая нефропатия уже была сформирована у 50% больных, реноваскулярная АГ была доказана у 31% больных.

Общепризнано, что стеноз более 75% является гемодинамически значимым и приводит к «глобальной ишемии» и значительному нарушению почечной функции. [17, 18]. В выполненном исследовании достоверно чаще в группе больных со стенозом почечной артерии более 75% отмечали снижение объема функционирующих нефронов по данным сцинтиграфии (р<0,001). При этом в данной группе достоверно меньше было количество больных с незначительным снижением функции почек (СКФ 60—90 мл/мин/1,73 м²) (р<0,001). В то же время и в группе больных со стенозом почечной артерии 50—75% снижение СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м² зафиксировано у 30% больных, у 70% — снижение концентрационной функции почек, у 17% больных было отмечено снижение объема функционирующих нефронов, по данным сцинтиграфии.

Мы полагаем, что вопрос о клинической значимости стенозов от 50 до 75% должен решаться индивидуально у каждого пациента. Ориентироваться при этом следует прежде всего на наличие почечной недостаточности и выявленного атеросклеротического поражения других сосудистых бассейнов [11, 19].

Многочисленные исследования [14, 20] показали, что снижение СКФ является независимым фактором риска летальности при сердечно-сосудистых заболеваниях. Было показано, что до 38% чаще регистрировались инсульты, инфаркты миокарда, развитие сердечной недостаточности даже при умеренном снижении СКФ в сравнении с группой больных с нормальной функцией почек.

В проведенном исследовании из 42 больных, которым планировали выполнение операций высокого хирургического риска и выявили стеноз почечной артерии, СКФ более 90 мл/мин/1,73 м² зарегистрировали у 4 (10%), СКФ 60—90 мл/мин/1,73 м² — у 33 (78%), СКФ 30—60 мл/мин/1,73 м² — у 5 (12%) больных. Именно поэтому I этапом этим больным выполняли стентирование почечной артерии [21].

Значимость стенозов почечных артерий в формировании ишемической нефропатии была показана в ряде когортных и рандомизированных исследований. Так, было доказано, что среди пациентов со стенозом ПА более 75% почти половина имеют умеренное и выраженное нарушение почечной функции [12].

Выполненное исследование показало, что в группе больных со стенозом почечной артерии более 75% достоверно чаще развивалась ХБП 3—5-й степени (ХПН 1—2-й стадии) со снижением СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м² (р<0,001). При этом у 18% больных отмечали СКФ менее 30 мл/мин/1,73 м².

В отличии от исследования ASTRAL мы отмечали высокую эффективность операции при доказанном механизме реноваскулярной АГ. У 88% больных после операции удалось добиться целевого уровня А.Д. После выполнения операции при ишемической нефропатии у 32 больных было отмечено стойкое улучшение функции почек, у 67 — стабилизация почечной функции. Положительный эффект после операции мы отмечали у 92% больных.

Таким образом, выполненное исследование противоречит выводам таких рандомизированных исследований, как ASTRAL и CORAL, в которых не было выявлено достоверной разницы между результатами консервативного лечения и эндоваскулярной реваскуляризацией почек по стабилизации почечной функции и уменьшению летальности от сердечно-сосудистых заболеваний. Полученные нами результаты подтверждают данные исследования DRASTIC, где было показано, что в сравнении с медикаментозной терапией ангиопластика почечных артерий достоверно лучше при рефрактерной АГ и прогрессирующей азотемии [22, 23].

Особое внимание следует уделять оценке почечной функции и выявлению стенозов почечных артерий у больных с мультифокальным атеросклерозом, идущих на операцию высокого хирургического риска (EUROSCORE более 5) [24]. В данной группе больных целесообразно I этапом выполнение реконструкции почечных артерий, даже при начальных проявлениях почечной дисфункции и снижении СКФ менее 90 мл/мин/1,73 м².

Таким образом, сегодня с большой долей вероятности можно утверждать, что прогнозирование эффективности операции реваскуляризации почек зависит от правильного отбора пациентов на операцию. Особо важно то, что у больных со стенозом почечной артерии необходимо исключать все другие процессы, которые могут обусловливать клинические проявления в виде АГ или почечной недостаточности. Так, в проведенном исследовании ИБП была доказана у 76,6% больных с выявленными стенозами почечных артерий. И, наконец, для прогнозирования клинической эффективности операции необходимо проводить обследование больного на выявление всех возможных проявлений ИБП, как в виде реноваскулярной АГ, так и в виде ишемической нефропатии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.