Введение
Каротидная эндартерэктомия (КЭАЭ) является эффективным способом профилактики инсульта при значимом стенозе сонных артерий [1, 2]. Систематический обзор более 6 тыс пациентов с симптомным стенозом сонных артерий показал эффективность КЭАЭ при стенозе 50—69%, а при значениях 70—99% получен наилучший результат [3]. Операция, проведенная в течение первых двух недель после появления клинических признаков острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), имеет более благоприятный прогноз по сравнению с отсроченной операцией, к тому же снижается риск рецидива заболевания [4].
Учитывая тот факт, что население земного шара с течением времени стареет, перспективным и актуальным становится изучение результатов и эффективности лечения пациентов старшей возрастной категории. Метаанализ, включающий в себя большинство крупных рандомизированных исследований, продемонстрировал, что при КЭАЭ безопасность операции не снижается с увеличением возраста, однако в исследовании не было субанализа для больных в ранние сроки после ОНМК [5].
Целью нашего исследования является оценка влияния возраста на исход КЭАЭ у пациентов старше 70 лет в ранние сроки после ишемического инсульта.
Материал и методы
В исследование включены пациенты в период с 2018 по 2020 г., которые были госпитализированы в отделение интенсивной терапии с ишемическим ОНМК, а при обследовании у них выявлен гемодинамически значимый стеноз внутренней сонной артерии (ВСА), что потребовало дальнейшего хирургического вмешательства.
Критерии включения в исследование:
1. Сроки от ОНМК до КЭАЭ до 14 сут.
2. Стабильный неврологический дефицит или его регресс по шкале Рэнкин и NIHSS.
Критерием исключения из исследования:
1. КЭАЭ в срок более 14 сут.
2. Пациенты с эмболическим синдромом.
3. Рецидив ОНМК в срок до 14 сут.
4. Пациенты с острым инфарктом миокарда, развившимся до операции.
Всего в исследование включены 63 больных. Они были разделены на 2 группы. В 1-ю (основную) группу вошли пациенты старше 70 лет (n=28), а во 2-ю группу (сравнения) — пациенты моложе 70 лет (n=35).
В исследуемой группе преобладали пациенты мужского пола (53,6%). Средний возраст составил 76,7±4,5 года. Самой часто встречаемой патологией явилась артериальная гипертензия (АГ) (100%), далее по частоте встречаемости были ишемическая болезнь сердца (ИБС) (78,6%) и диффузный кардиосклероз (46,4%). В 1/4 случаев встречали гиперхолестеринемию, острый коронарный синдром (ОКС) в анамнезе и сахарный диабет. В исследуемой группе чаще встречали ИБС, а также хроническую сердечную недостаточность (ХСН), которая к тому же была тяжелее, чем у группы более молодых пациентов. В группе пациентов моложе 70 лет мужчины преобладали, а среди оперированных больных старше 70 лет мужчин было значительно меньше (p<0,001) (табл. 1).
Таблица 1. Характеристика больных
| Параметр | Основная группа | Группа сравнения | p-критерий |
| Количество больных, n | 28 | 35 | — |
| Пол, n (%): | |||
| мужской | 15 (54) | 29 (89) | 0,014 |
| женский | 13 (46) | 6 (17) | 0,014 |
| Возраст, годы | 76,7± 4,5 | 61,9±5,0 | <0,001 |
| Курение, n (%) | 3 (11) | 3 (9) | 0,779 |
| Артериальная гипертензия, n (%) | 28 (100) | 35 (100,0) | 1,0 |
| Гиперхолестеринемия, n (%) | 7 (25) | 10 (29) | 0,750 |
| ИБС, n (%) | 22 (79) | 16 (46) | 0,010 |
| Фибрилляция предсердий, n (%) | 7 (25) | 5 (14) | 0,287 |
| ОКС в анамнезе, n (%) | 7 (25) | 4 (11) | 0,163 |
| Кардиосклероз, n (%) | 13 (46) | 8 (23) | 0,054 |
| Сахарный диабет, n (%) | 7 (25) | 9 (26) | 0,950 |
| ХСН, n (%) | |||
| 0 ст. | 6 (21) | 24 (69) | 0,0004 |
| I ст. | 2 (7) | 2 (6) | 0,8165 |
| II ст. | 20 (71) | 9 (26) | 0,0006 |
| ХБП, n (%) | 4 (14) | 4 (11) | 0,732 |
| АСК (до операции), n (%) | 18 (64) | 22 (63) | 0,909 |
| Клопидогрел (до операции), n (%) | 0 | 0 | 1 |
| Отмена антиагрегантной терапии перед КЭАЭ, n (%) | 10 (36) | 13 (37) | 0,909 |
| ФВ ЛЖ, % | 59,6±5,4 | 61,3±6,9 | 0,290 |
Примечание. ИБС — ишемическая болезнь сердца, ОКС — острый коронарный синдром, АСК — ацетилсалициловая кислота, ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка.
У всех пациентов определяли уровень неврологического дефицита по шкале NIHSS, а также модифицированной шкале Рэнкин. Оценку неврологического статуса проводили как после инсульта, так и непосредственно перед КЭАЭ (табл. 2). Повторный контроль проводили с целью исключения нарастания неврологического дефицита.
При поступлении в стационар у пациентов основной группы показатели NIHSS были 3,4±3,1 балла, Рэнкин — 3,2±1,0 балла. Перед операцией: NIHSS — 3,7±3,0 балла, Рэнкин — 3,0±0,9 балла. В группе сравнения NIHSS при поступлении составил 4,0±3,2 балла, Рэнкин — 2,6±0,8 балла. Перед хирургическим вмешательством эти показатели составили 3,5±3,0 и 2,4±0,7 балла соответственно.
Степень стеноза сонных артерий в основной группе составила 80±13,6%. Значимый стеноз на контралатеральной стороне был выявлен у 18 больных, у 7 из них стеноз был более 70% от просвета сосуда (табл. 2).
Таблица 2. Характеристика неврологического статуса и кровоснабжения головного мозга
| Параметр | Основная группа | Группа сравнения | p-критерий |
| Количество больных, n | 28 | 35 | — |
| Баллы по шкале Рэнкин при поступлении | 3,2±1 | 2,6±0,8 | 0,010 |
| Баллы по шкале Рэнкин перед операцией | 3±0,9 | 2,4±0,7 | 0,004 |
| Баллы по шкале NIHSS при поступлении в стационар | 3,4±3,1 | 4,0±3,2 | 0,456 |
| Баллы по шкале NIHSS перед операцией | 3,7±3,0 | 3,5±3,0 | 0,794 |
| Степень стеноза контралатеральной стороны, % | 50±21,2 | 48,7±28,0 | 0,840 |
| 0—49%, n (%) | 10 (36) | 13 (37) | 0,909 |
| 50—69%, n (%) | 11 (39) | 12 (34) | 0,671 |
| ≥70%, n (%) | 7 (25) | 9 (26) | 0,950 |
| 100%, n (%) | 0 | 1 (3) | 0,367 |
| Степень стеноза ипсилатеральной ВСА, % | 80,0±13,6 | 78,4±12,6 | 0,631 |
КЭАЭ выполняли с использованием многокомпонентной эндотрахеальной анестезии. Перед операцией выполняли КТ-ангиографию головы и шеи, определяли наличие анастомозов между правыми и левыми церебральными артериями (замкнутость Виллизиева круга). Интраоперационно проводили мониторинг церебральной оксиметрии. При снижении показателей на 30% использовали внутрипросветный шунт. Наиболее часто операцию выполняли эверсионным методом (табл. 3).
Таблица 3. Результаты лечения
| Параметр | Основная группа | Группа сравнения | p-критерий |
| Количество больных, n | 28 | 35 | — |
| Тромболизис при ОНМК, n (%) | 7 (25) | 2 (6) | 0,034 |
| Эверсионанная КЭАЭ, n (%) | 21 (75) | 27 (77) | 0,847 |
| Послеоперационный ОНМК, n (%) | 3 (11) | 1 (3) | 0,216 |
| Ревизия раны, остановка кровотечения, n (%) | 0 | 2 (6) | 0,204 |
| Летальность, n (%) | 1 (4) | 1 (3) | 0,876 |
| ДАТТ после операции, n (%) | 9 (32) | 11 (31) | 0,953 |
| Пребывание в отделении неврологии, сут | 9,1±3,0 | 8,9±2,2 | 0,761 |
| Пребывание в хирургическом отделении, сут | 4,5±2,1 | 4,7±2,1 | 0,709 |
Определение типа распределения осуществляли с помощью критерия Колмогорова—Смирнова. Сравнение групп проводили с помощью критериев хи-квадрат Пирсона с поправкой Йетса и Манна—Уитни. Различия считали значимыми при p<0,05. Для выявления зависимостей выполняли корреляционный анализ Пирсона с последующим построением регрессионных моделей.
Результаты
При сравнении групп выявлена значимая разница по полу: мужчин старше 70 лет было 53,6%, а в группе моложе 70 лет — 82,9% (p=0,014). Из сопутствующих заболеваний встречаемость ИБС была выше у больных старшей группы (p=0,010). ХСН встречалась значительно чаще и в более тяжелой форме у пациентов старше 70 лет. Такие особенности соответствуют возрастным изменениям, а, следовательно, в нашем исследовании прослеживается общепринятая концепция об увеличении коморбидности в старшей возрастной группе (табл. 1).
При сравнении пациентов были выявлены более высокие показатели по шкале инвалидизации Рэнкин в основной группе (p<0,05) как при поступлении в стационар, так и перед операцией (табл. 2).
Только у трети наших больных мы отменяли антиагрегантную терапию перед операцией в связи с высоким риском кровотечения.
Части пациентов была проведена системная тромболитическая терапия (ТЛТ) в первые часы после ОНМК. Из основной группы кандидатами для тромболизиса стали семь человек, а во второй — двое (p=0,034). В одной из наших предыдущих работ мы продемонстрировали, что факт применения системной тромболитической терапии не влиял на результаты операции [6]. Время нахождения пациентов в отделении неврологии и сосудистой хирургии не отличалось (табл. 3).
В раннем послеоперационном периоде рецидив ишемического инсульта наблюдали у трех пациентов, кровотечение из раны диагностировано у 2 больных из группы сравнения, а летальный исход был у одного больного в каждой группе. При сравнении групп мы не получили достоверных различий между результатами лечения (табл. 3).
По нашим данным, наиболее важной из причин летальных исходов был рецидив ОНМК (R=0,8 p<0,05). В связи с этим мы изучали факторы, вызывающие данное осложнение после операции.
Для оценки причин ОНМК после операции мы использовали корреляционный анализ. Было выявлено, что факт контралатерального стеноза сонной артерии ≥70% увеличивал риск послеоперационного инсульта в обеих группах (r=0,35, p<0,05) и не зависел от возраста пациента (окклюзия контралатеральной артерии не усугубляла результат). Другими факторами, которые имели прямую корреляцию с возникновением инсульта, явились повторные вмешательства в области послеоперационной раны (r=0,4, p<0,05), наличие хронической болезни почек (ХБП) (r=0,36, p<0,05) и фибрилляции предсердий (r=0,27, p<0,05).
Для уточнения влияния изучаемых переменных на развитие повторного ОНМК мы провели факторный анализ (табл. 4). В результате представленной части исследования видно, что значимый контралатеральный стеноз увеличивал число послеоперационных инсультов. Наличие у пациента ХБП и факт повторной ревизии послеоперационной раны также влияли на результаты лечения больного.
Таблица 4. Факторный анализ повторных инсультов
| Параметр | Однофакторный анализ | Многофакторный анализ | ||||
| B | 95% | p | B | 95% | p | |
| Возраст | 0,08 | –0,17; 0,34 | 0,52 | –0,03 | –0,24; 0,18 | 0,79 |
| Мерцательная аритмия | 0,27 | 0,02; 0,52 | 0,03 | 0,02 | –0,28; 0,25 | 0,89 |
| ХБП | 0,36 | 0,12; 0,60 | 0,003 | –0,38 | 0,11; 0,64 | 0,006 |
| Контралатеральный стеноз | 0,35 | 0,11; 0,59 | 0,004 | 0,22 | 0,02; 0,43 | 0,04 |
| Тромболизис | –0,09 | –0,35; 0,16 | 0,48 | 0,04 | –0,18; 0,26 | 0,74 |
| Период между ОНМК и КЭАЭ | 0,154 | –0,10; 0,41 | 0,22 | 0,17 | –0,04; 0,39 | 0,1 |
| Ревизия раны, остановка кровотечения | 0,48 | 0,25; 0,71 | <0,05 | 0,38 | 0,16; 0,59 | 0,001 |
Обсуждение
КЭАЭ, проведенная в течение 14 сут после ОНМК, имеет более благоприятный прогноз по сравнению с отсроченной операцией и снижает вероятность рецидива заболевания [4, 7, 8].
При анализе 30-дневных результатов в четырех крупных рандомизированных исследованиях, посвященных сравнению КЭАЭ и стентирования сонных артерий (ССА), авторы выяснили, что риск любого вида инсульта, а также смертность от инсульта были на ~50% выше после ССА [9—12].
В исследовании CREST было показано, что ССА в течение 14 сут после ОНМК приводило к возникновению инсульта и смертельного исхода в 5,6% случаев, а после КЭАЭ — в 2,6% случаев. При этом метаанализ, сравнивающий 30-дневные результаты ССА и КЭАЭ у пациентов с симптомным стенозом сонных артерий в рандомизированных исследованиях CREST, EVA-3S, SPACE и ICSS, показал значительно более высокие показатели периоперационного инсульта у пациентов старше 70 лет после ССА. Напротив, связи возраста с эффективностью КЭАЭ не выявлено [5].
Учитывая старение населения в мире, актуальным становится применение КЭАЭ у пациентов пожилого и старческого возраста.
В исследовании SAPPHIRE возраст >80 лет расценивали как фактор высокого хирургического риска, однако было продемонстрировано, что пожилые пациенты имели более высокий риск осложнений в ходе ССА [13, 14].
В метаанализе, где сравнивали группы пациентов разных возрастных категорий с симптомным стенозом ВСА, не выявлено разницы в частоте послеоперационного инсульта [3].
В исследовании ARCHeR проводили анализ результатов каротидной реваскуляризации у пациентов высокого риска [15]. В большинстве опубликованных данных не выявлено значимой разницы в 30-дневной частоте инсульта и/или смерти после КЭАЭ в группе пациентов высокого риска в сравнении с другими группами или больными после ССА.
Российские рекомендации предлагают выполнять КЭАЭ как можно раньше после ишемического инсульта при наличии стеноза ВСА 70—99%. Если нет других выраженных сопутствующих заболеваний и тяжелого состояния больного, допустимо выполнять КЭАЭ при умеренном стенозе ВСА (50—69%) [7, 8]. Раннее хирургическое лечение больных с ОНМК предотвращает прогрессирование неврологического дефицита и снижает вероятность повторного инсульта. Это позволяет сократить сроки лечения и реабилитации больных, что, в конечном итоге, значительно снижает экономические издержки [16].
Показанием для КЭАЭ в нашей выборке был ипсилатеральный стеноз ВСА ≥60% в сочетании со стабильной неврологической симптоматикой, отсутствием геморрагических осложнений после ТЛТ и хронических заболеваний в стадии декомпенсации.
По результатам крупного исследования CHARISMA, в котором сравнивали эффективность двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТТ) (ацетилсалициловая кислота + клопидогрел) и монотерапии ацетилсалициловой кислотой, не выявлено значимой разницы между обеими группами [9]. В другом двойном слепом плацебо-контролируемом рандомизированном исследовании MATCH также не выявлено преимуществ в использовании ДАТТ [10]. Комбинация клопидогрела и ацетилсалициловой кислоты не рекомендуется в рутинной практике в качестве вторичной профилактики ишемического инсульта, так как сопровождается существенным увеличением частоты геморрагических осложнений [7].
В послеоперационном периоде ДАТТ назначали в обеих группах 30% пациентам, учитывая их сопутствующую патологию и соответствующие показания.
Основным осложнением КЭАЭ является повторный инсульт. Его возникновение в первую очередь связано с определенными факторами риска.
В крупных исследованиях одним из главных факторов является контралатеральная окклюзия сонной артерии [17, 18]. Было выявлено, что окклюзия ассоциирована со значительно более высоким риском инсульта после КЭАЭ.
Однако в нашем исследовании было показано, что контралатеральный стеноз ≥70% оказывал отрицательное влияние на исход лечения, при этом мы не получили данных за влияние контралатеральной окклюзии на результаты лечения. Вероятно, последнее связано с малой выборкой.
Другие факторы риска (повышенное артериальное давление, пол и возраст) не оказывали значимого влияния в нашем исследовании.
Еще одним фактором, способствующим возникновению повторных инсультов, явилась ХБП. Помимо прямого негативного влияния уремических токсинов на головной мозг и когнитивные способности больного метаболиты могут опосредованно увеличивать вероятность инсульта. В обзоре от 2019 г. приведены возможные биохимические и клеточные механизмы, участвующие в развитии ишемического ОНМК у больных с ХБП [19]. К ним относят влияние хронического воспаления и процессов окислительного стресса.
Признаки хронического воспаления прослеживаются на всех стадиях ХБП [20]. Повышенные уровни провоспалительных цитокинов IL-6, ФНО-α, остеопротегерина, остеокальцина, остеопонтина и фактора роста фибробластров 23 были найдены у пациентов уже при ХБП 2 ст. [21]. Их продукцию инициируют уремические токсины (индоксилсульфат, конечные продукты гликирования и активированная NADPH-оксидаза), как и продукцию маркеров окислительного стресса [22—24]. Все это ведет к повреждению эндотелия и со временем приводит к его дисфункции, усилению атеросклеротической трансформации и жесткости сосудистой стенки [19]. Данные процессы увеличивают риск тромбообразования, что, в свою очередь, может увеличивать риск сосудистых осложнений у таких пациентов [25].
При ССА значительно снижается риск кровотечений и формирования гематом в области шеи [26]. Однако, как было сказано ранее, само ССА увеличивает риск послеоперационного инсульта у пациентов старше 70 лет. К тому же сравнение двух возрастных групп в нашем исследовании не показало каких-либо значимых различий в частоте послеоперационных кровотечений. Это, в свою очередь, говорит о том, что данное осложнение не связано с возрастом пациента.
Вывод
Таким образом, КЭАЭ является эффективным и безопасным методом предупреждения рецидива ишемического ОНМК у пациентов старше 70 лет и может использоваться в раннем периоде после инсульта. При этом важным фактором во всех возрастных группах является наличие стеноза контралатеральной сонной артерии ≥70%, ХБП и факт повторных вмешательств в области послеоперационной раны, которые, в свою очередь, могут приводить к повторным послеоперационным инсультам.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.