Одной из главных задач, поставленных саммитом ООН в 2000 г., являлись улучшение охраны материнства и снижение коэффициента материнской смертности к 2015 г. на 75% по сравнению с 1990 г.
Лечение больных с послеродовыми маточными кровотечениями — это актуальная проблема современной медицины, так как кровотечения являются одной из главных причин материнской смертности. Распространенность послеродовых кровотечений до 500 мл в мире составляет около 6% от всех беременностей, а тяжелых свыше 1000 мл — около 2%. Доля кровотечений в структуре причин материнской смертности в России составляет 21,7%, что в несколько раз выше, чем в развитых странах. В развитых странах мира частота массивных послеродовых кровотечений составляет 1 на 1000 родов, а материнская смертность — 10 на 100 тыс. родов, причем вероятность развития кровотечения при абдоминальном родоразрешении увеличивается в 3—5 раз [1—3].
Ранние послеродовые кровотечения в 70—80% наблюдений связаны с гипотонией матки [4] и, по мнению ученых [6], плохо прогнозируемы.
Профилактику послеродовых кровотечений осуществляют преимущественно утеротоническим препаратом. В случаях возникновения массивного кровотечения с кровопотерей более 1000 мл используют хирургические методы гемостаза, проводимые под общей анестезией, — перевязку внутренних подвздошных артерий или гистерэктомию.
За последние 15 лет частота гистерэктомий, выполняемых при атонических маточных кровотечениях, в мире кардинально не снизилась. Удаление матки приводит не только к потере репродуктивной и менструальной функций, но и сопровождается значительными сдвигами в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе. Поэтому внедрение органосохраняющих технологий гемостаза в неотложной акушерской практике является актуальной перспективой.
Перевязку маточных артерий с целью гемостаза эффективно применяют с начала XX века [5]. В настоящее время известны и широко применяются различные методики и технологии выполнения хирургической перевязки маточных артерий. Однако специфика выполнения этих операций характеризуется рисками развития осложнений как хирургических, так и анестезиологических [7—9].
Одним из эффективных современных методов остановки послеродовых маточных кровотечений является механическая эмболизация маточных артерий. Впервые она была предложна с целью лечения и профилактики маточных кровотечений при миоме, злокачественных опухолях и травмах матки. Применение чрескожной эмболизации маточных артерий для лечения кровотечений в послеродовом периоде впервые было описано B. Brown в 1979 г. Многие ученые описывают высокую, достигающую 95%, эффективность этого метода. При этом осложнения операции минимальны. По данным М.А. Курцер и соавт. [3], эффективность эмболизации маточных артерий с целью гемостаза достигает 100% при частоте осложнений менее 0,01%.
Тем не менее высокая эффективность и низкая безопасность эмболизации маточных артерий не сопровождаются широким распространением данной методики в клинической практике, что связано с отсутствием широкой сети отделений рентгенохирургических методов диагностики и лечения, подготовленного персонала и высокой стоимостью операции.
С 2015 г. эмболизацию маточных артерий в Российской Федерации стало возможным выполнять за счет средств обязательного медицинского страхования. На базе государственного автономного учреждения здравоохранения Московской области «Городской клинической больницы» Реутова в 2015 и 2016 гг. успешно выполнили эмболизацию маточных артерий 4 женщинам с послеродовым кровотечением.
В данной работе мы представляем клинический пример рентгеноэндоваскулярного лечения пациентки с поздним послеродовым атоническим маточным кровотечением.
Пациентка Ш., 27 лет, поступила в родильный дом для первых срочных родов. Послеродовой период осложнился поздним гипотоническим маточным кровотечением. Кровотечение развилось через 15 ч после самопроизвольных родов. В течение 4,5 ч с целью остановки маточного кровотечения проводили массаж матки, в вену вводили окситоцин. Несмотря на проводимое лечение, кровотечение сохранялось. Кровопотеря составила 1400 мл. В условиях рентгеноперационной отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения, которое круглосуточно работает как функциональная структура сосудистого центра для оказания специализированной помощи больным с острым коронарным синдромом, пациентке выполнили двустороннюю эмболизацию маточных артерий эмбосферами BioSphere 300—500 µm. Истечение алокрасной крови из матки прекратилось через несколько минут после процедуры. В этот же день маточное кровотечение остановилось окончательно. На рис. 1 и 2 представлена ангиография левой маточной артерии до и после эмболизации.
На рис. 3 и 4 представлена ангиография правой маточной артерии до и после эмболизации.
На рисунках показан эффективный результат эмболизации — отсутствие контрастирования дистальных ветвей левой и правой маточных артерий.
Бактериологический анализ содержимого матки, проведенный на 6-й день, подтвердил отсутствие его инфицирования патогенной микрофлорой. Проведенное на 7-й день ультразвуковое исследование размеров полости матки показало уменьшение ее объема до 2,1 см3, что подтвердило завершение ее инволюции. Пациентка выписана на 7-й день в удовлетворительном состоянии, избежав хирургического удаления матки.
Представленное нами клиническое наблюдение свидетельствует об эффективности рентгеноэндоваскулярной эмболизации маточных артерий с целью остановки атоничного послеродового маточного кровотечения, которое позволяет обойтись без хирургических вмешательств и сохранить матку и соответственно репродуктивную функцию молодой женщины, а также сократить сроки лечения.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.