Введение

Гипотония матки — одна из наиболее частых причин послеродового кровотечения (ПРК), при которой резко снижены тонус и сократительная способность матки на фоне сохраненного рефлекторного ответа [1, 2]. Частота гипотонического кровотечения в структуре ПРК достигает 64—80% [3, 4].

Последовательный алгоритм действий при гипотонических ПРК описан в клинических рекомендациях «Послеродовое кровотечение» [5]. При неэффективности консервативного гемостаза стандартным методом органосохраняющего хирургического лечения является двусторонная перевязка внутренних подвздошных артерий (ПВПА), эффективность которой составляет 95—100% [6, 7].

В качестве альтернативы ПВПА при гипотонических послеродовых кровотечениях в настоящее время все чаще используется эмболизация маточных артерий (ЭМА) [1, 8—11]. В России первое крупное исследование, посвященное применению ЭМА с целью остановки послеродовых кровотечений, проведено М.А. Курцером в 2006 г. в ГБУЗ «Центр планирования семьи и репродукции (ЦПСиР) ДЗ Москвы» [12]. ЭМА оказалась эффективной у всех пациенток, осложнений в послеродовом периоде не было ни у одной родильницы. Несмотря на возрастающую популярность эндоваскулярного метода, в отечественной литературе крупных работ, посвященных оценке эффективности ЭМА, практически нет. В зарубежных исследованиях отсутствует единая точка зрения на безопасность ЭМА при ПРК.

Цель исследования — оценка эффективности и безопасности ЭМА в сравнении с двусторонней перевязкой внутренней подвздошной артерии при послеродовом гипотоническом кровотечении.

Материал и методы

Настоящая работа выполнена на базе ГБУЗ «ЦПСиР» ДЗМ, клинического госпиталя MD GROUP, клинического госпиталя «Лапино» группы компаний «Мать и дитя». В соответствии с поставленной целью нами изучены исходы родов у 164 пациенток с гипотоническим ПРК.

Критерии включения в исследование: гипотоническое послеродовое кровотечение (в течение 24 ч после родов); проведение эндоваскулярного (ЭМА) или хирургического (ПВПА) гемостаза ПРК.

Критерии исключения: эффективность консервативной терапии при раннем ПРК; позднее ПРК (позднее 24 ч послеродового периода); аномальная плацентация; преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

У всех пациенток с ПРК согласно клиническим рекомендациям «Послеродовое кровотечение» проводилось этапное лечение [5]. Пациенткам, родившим через естественные родовые пути, в связи с возникшим кровотечением через 2—10 мин после его начала выполнены ручное обследование стенок полости матки и массаж матки на кулаке, введенном в задний влагалищный свод. Дополнительно все родильницы получали утеротоники (окситоцин), также у всех проводилась инфузионно-трансфузионная терапия, по показаниям — переливание свежезамороженной плазмы.

У всех 164 пациенток с ПРК консервативный гемостаз оказался неэффективным, в связи с чем проведено хирургическое лечение. В зависимости от вида вмешательства все обследованные были разделены на 2 группы: в 1-ю группу включено 50 пациенток, которым для остановки гипотонического ПРК проведена двусторонняя ПВПА; во 2-ю группу вошло 114 наблюдаемых, которым с целью гемостаза выполнена ЭМА.

Непосредственно перед ЭМА для определения анатомии маточных артерий выполняли двустороннюю селективную ангиографию сосудов бассейна внутренней подвздошной артерии с использованием цифровых ангиографических аппаратов ОЕС 98-00 (General Electric, США) и Philips Integris Allura (Philips, Германия). ЭМА выполняли микрочастицами (эмбосферами) класса Contour Embolisation Particles (Boston Scientific, США) и частицами поливинил-алкоголя Trufill (Cordis, Johnson & Johnson, США) размерами от 500 до 900 мкм до достижения прекращения кровотока по дистальному отделу маточной артерии.

Выбор размера эмболизата осуществляли в зависимости от диаметра маточных артерий (МА). У 83 (72,8%) из 114 пациенток с диаметром МА 2—3 мм использовали эмболизат 500—710 мкм; у 31 (27,2%) родильницы с диаметром МА 4—5 мм применяли эмболизат более крупного размера — 710—900 мкм, из них у 23 (большинства) дополнительно вводили эмболизат 500—710 мкм для селективной эмболизации коллатералей.

Статистический анализ. Для статистической обработки полученных данных применяли пакет программ IBM SPSS Statistics 23. В целях определения нормальности распределения использовали тест Шапиро—Уилка. Данные с нормальным распределением представляли как среднее значение ± стандартное отклонение, для их сравнения использовали критерий t. Данные с распределением, отличным от нормального, представляли как медиана, первый и третий квартили Me [Q₁; Q₃], для их сравнения использовали критерий Манна—Уитни. Качественные данные представляли как абсолютное значение (n) и %, для их сравнения использовали точный тест Фишера. Результаты считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты

В ходе исследования установлено, что возраст наблюдаемых с гипотоническим ПРК варьировал от 19 до 44 лет, составляя в среднем 31,1±5,1 года. При этом возраст пациенток 1-й группы (ПВПА) был моложе, чем родильниц 2-й группы (ЭМА): 27,8±4,3 и 32,5±4,7 года соответственно (p<0,05).

В 1-й группе наблюдения первородящих было больше, чем во 2-й группе (30, или 60% и 58, или 50,9% соответственно; p=0,03); число рожающих во второй раз было одинаковым в обеих группах наблюдения (14, или 28% и 30, или 26,3%; p=0,45). В то же время пациенток, рожающих в 4—6-й раз, в 1-й группе было меньше, чем во 2-й (3, или 6% и 11, или 9,6% соответственно; p<0,05).

Атония матки и слабость родовой деятельности в предыдущих родах отмечена у 2 (4%) наблюдаемых в 1-й группе и у 12 (10,5%) — во 2-й группы. Коагулопатии (наследственные тромбофилии, болезнь Виллебранда, тромбоцитопения, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, дефицит VII фактора свертывания крови) диагностированы у 1 (2%) и 13 (11,4%) родильниц соответственно в 1-й и 2-й группах.

Настоящая беременность у всех 50 пациенток 1-й группы (ПВПА) и у 65,8% (75 из 114) родильниц 2-й группы (ЭМА) наступила самопроизвольно. После экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) забеременели 39 (34,2%) пациенток с ПРК, у которых была применена ЭМА. Железодефицитная анемия (ЖДА) в настоящей беременности выявлена у 24 (14,6%) из 164 наблюдаемых обеих групп; статистически значимых различий по частоте развития осложнения между 1-й и 2-й группами не обнаружено (p=0,56).

Истории родов у пациенток, родоразрешенных через естественные родовые пути и путем кесарева сечения (КС), проанализированы отдельно.

Истории самопроизвольных родов, осложнившихся гипотоническим кровотечением

У 97 (59,1%) из 164 пациенток двух групп родоразрешение проведено через естественные родовые пути: у 16 (32%) из 50 — в 1-й группе, у 81 (71,1%) из 114 — во 2-й группе (p<0,05). Продолжительность самопроизвольных родов варьировала от 2 ч 30 мин до 19 ч 7 мин, не различаясь между группами (7 ч 48 мин ± 2 ч 24 мин и 8 ч 12 мин ± 3 ч 36 мин; p=0,45).

У преимущественного большинства родильниц — 87 (89,7%) из 97 плацента отделилась самостоятельно, у 10 (10,3%) из 97 выполнено ручное отделение и выделение плаценты. У родильниц 1-й и 2-й групп ПРК началось через 2—98 мин (30,5; 10; 45 мин) и 1—345 мин (40,3; 5; 37 мин) после рождения плаценты (p=0,56) соответственно; у большинства — в течение получаса (p=0,72).

Исходный объем кровопотери у пациенток, родивших через естественные родовые пути и перенесших впоследствии ПВПА, был меньше, чем у родильниц, подвергшихся ЭМА: 525 [400; 1050] мл и 800 [490; 1200] мл (p=0,03). У пациенток 1-й группы (ПВПА) по сравнению с родильницами 2-й группы был выше как исходный уровень гемоглобина (131,7±11,0 и 119,1±12,9 г/л соответственно; p=0,03), так и определяемый до вмешательства (108,7±15,5 и 83,6±18,0 г/л соответственно).

Согласно клиническим рекомендациям при продолжающемся кровотечении и неэффективности консервативных методов гемостаза переходили к III этапу лечения, включающему перевязку внутренних подвздошных артерий, компрессионные швы, ЭМА и гистерэктомию [5]. Управляемую баллонную тампонаду у пациенток с гипотоническим кровотечением мы не использовали.

При проведении данного исследования в 2007—2010 гг. 16 пациенткам 1-й группы с ПРК, родившим через естественные родовые пути, через 30 мин — 7 ч 50 мин (3 ч 40 мин; 1 ч 12 мин; 5 ч 36 мин) от начала кровотечения была выполнена лапаротомия, при этом данные о важности стабильного состояния пациентки до проведения ЭМА при гипотоническом послеродовом кровотечении в те годы были противоречивы, и до настоящего времени ряд авторов настаивают на необходимости поддержания гемодинамической стабильности женщины перед проведением ЭМА [10, 13].

При лапаротомии 16 оперированным 1-й группы выполнена двусторонняя ПВПА, у 4 из 16 — интраоперационная реинфузия аутоэритроцитов в объеме 500—750 мл с помощью аппарата Cell Saver.

Во 2-й группе у 7 (8,6%) пациенток предпринята попытка перевязки нисходящих ветвей маточных артерий без положительного результата. В связи с неэффективностью проводимых гемостатических мероприятий у всех пациенток 2-й группы с гипотоническим ПРК, родивших через естественные родовые пути (n=81), проведена ЭМА.

Несмотря на то что требовалась транспортировка пациентки в специально оборудованную рентгеноперационную, ЭМА при родоразрешении через естественные родовые пути была начата нами раньше (через 1 ч 48 мин; 55 мин; 2 ч 15 мин с момента начала кровотечения), чем проведение лапаротомии (через 3 ч 40 мин; 1 ч 12 мин; 5 ч 36 мин; p=0,03), и объем дополнительной кровопотери до хирургического вмешательства был меньше во 2-й группе (75; 60; 95 мл), чем в 1-й группе (1025; 750; 1270 мл; p=0,001). Следует отметить, что согласно клиническим рекомендациям «Послеродовое кровотечение» [5] у всех пациенток с массивной кровопотерей, превышающей 25—30% объема циркулирующей крови, к хирургическому вмешательству приступали в течение 20 мин от начала кровотечения.

Продолжительность ЭМА у пациенток, родивших самопроизвольно, варьировала от 15 до 100 мин (50; 29; 75 мин), что было меньше, чем продолжительность операции ПВПА — 20—125 мин (64; 43; 95 мин; p<0,001).

Эффективность двух вмешательств у пациенток с ПРК, родивших через естественные родовые пути, оказалась сопоставимой (p=0,54): 93,8% в группе ПВПА и 98,8% в группе ЭМА.

ПВПА была неэффективна у одной родильницы (исходная кровопотеря 2000 мл), родившей в 2008 г., ей была проведена экстирпация матки; общая кровопотеря составила 3000 мл. Неэффективность ЭМА (2012 г.) отмечена у 1 (1,2%) многорожавшей пациентки с двойней (6-е роды) при недостаточном диаметре эмболизата — 500—710 мкм: через час после самопроизвольных родов у нее возобновилось кровотечение, проведена лапаротомия, общая кровопотеря составила 2800 мл, матка удалена.

Если исходный объем кровопотери в 1-й группе был меньше (525; 400; 1050 мл), чем во 2-й (800; 490; 1200 мл; p=0,03), то после ПВПА объем общей кровопотери за счет дополнительной кровопотери стал больше (2200; 2000; 2500 мл), чем после ЭМА (1800; 1400; 2000 мл; p=0,04).

Истории родов, осложненных гипотоническим кровотечением, у пациенток, родоразрешенных кесаревым сечением

У 67 (40,9%) из 164 пациенток 1-й и 2-й групп родоразрешение проведено путем КС: у 37 (55,2%) — в экстренном порядке, у 30 (44,8%) — в плановом. КС выполнялось у 34 (68%) пациенток 1-й группы и у 33 (28,9%) 2-й группы. Показаниями к плановому КС были миопия высокой степени, миома матки больших размеров, рубец на матке, крупный плод. Показания к экстренному КС: гипоксия плода, слабость родовой деятельности, неэффективность консервативной терапии преэклампсии.

Несмотря на профилактическое введение утеротоников, интраоперационно гипотоническое кровотечение развилось у 47,1% родильниц 1-й группы (16 из 34) и у 18,2% — 2-й группы (6 из 33).

У 16 пациенток (1-я группа) интраоперационно проведена ПВПА (у 2 предпринята попытка лигирования маточных артерий без эффекта). Компрессионные швы на нижний маточный сегмент наложены 6 оперированным (2-я группа), но после завершения КС кровотечение возобновилось, проведена ЭМА.

В послеродовом периоде гипотоническое кровотечение возникло у 52,9% (18 из 34) родильниц 1-й группы и у 81,8% (27 из 33) пациенток 2-й группы.

Исходная кровопотеря не различалась у родильниц 1-й и 2-й групп: 990 мл [650; 1200 мл] и 910 мл [660; 1250 мл] (p=0,45).

У пациенток, родоразрешенных путем КС, рентгенэндоваскулярное вмешательство выполнено через 25 мин — 1 ч 30 мин (40 мин; 32 мин; 96 мин) от начала или возобновления кровотечения, что было раньше, чем у пациенток 1-й группы начата релапаротомия с последующей ПВПА (24 мин — 4 ч 55 мин; 2 ч 42 мин; 55 мин; 3 ч 25 мин; p=0,02).

При этом продолжительность вмешательств (ПВПА и ЭМА) статистически значимо не различалась у пациенток 1-й и 2-й групп, родоразрешенных путем КС: 55±16 и 47±19 мин (p=0,34). Интраоперационная реинфузия аутоэритроцитов в объеме 500—750 мл с помощью аппарата Cell Saver выполнена у 8 (44,4%) оперированных 1-й группы.

ПВПА была эффективна у 30 (88,2%) из 34 пациенток с ПРК; неэффективным оказалось вмешательство у 4 (11,8%) родильниц с большой исходной кровопотерей (2000—3000 мл), в связи с чем им выполнена экстирпация матки.

Эффективность ЭМА была сопоставимой с таковой при ПВПА (p>0,05), составляя 90,9% (30 из 33), и не зависела от объема исходной кровопотери. ЭМА не имела эффекта у 3 (9,1%) пациенток, родоразрешенных путем экстренного КС, с исходной кровопотерей 4500, 1700 и 1350 мл, а также при недостаточном диаметре эмболизата — 500—710 мкм; всем проведена релапаротомия и ПВПА с положительным эффектом.

После ПВПА объем общей кровопотери за счет дополнительной кровопотери стал больше (1900; 1650; 2100 мл), чем после ЭМА (1600; 1400; 1750 мл; p=0,03).

Течение послеоперационного периода

У пациенток 1-й группы (ПВПА) уровень гемоглобина был ниже, чем у родильниц 2-й группы как интраоперационно (58,1±14,2 и 74,4±23,5 г/л), так и сразу после вмешательства (66,8±7,7 и 79,1±18,4 г/л).

Послеоперационный период протекал без осложнений у 92% (46 из 50) и 93% (106 из 114) обследованных 1-й и 2-й групп соответственно (p>0,05). В 1-й группе (ПВПА) осложнения выявлены у 4 (8%) из 50 родильниц после КС: перитонит на 8-е сутки развился у одной пациентки (выполнена экстирпация матки); эндометрит — у 2 (выполнена вакуум-аспирация содержимого полости матки); острая почечная недостаточность на 2-е сутки — у одной оперированной с кровопотерей 2300 мл (проведены высокообменная гемофильтрация и заменный плазмаферез).

После ЭМА частота развития осложнений статистически значимо не отличалась от таковой в 1-й группе, составляя 7% (8 из 114). У пациенток 2-й группы, родивших через естественные родовые пути, выявлены следующие осложнения: у 3 — гематометра (на 4-е сутки проводилась вакуум-аспирация содержимого полости матки); у одной — гипертермия (на 2-е сутки усилена антибактериальная терапия с положительным эффектом); у одной — тромбоз гонадной вены (выполнена тромбэктомия). У одной родильницы после КС и ЭМА диагностирована субинволюция матки (выполнены гистероскопия и вакуум-аспирация); у другой на 5-е сутки — гематометра (проведена вакуум-аспирация содержимого полости матки): у обеих — с успехом. У одной наблюдаемой после КС и ЭМА сформировался абсцесс между передней стенкой матки и брюшной стенкой, на 12-е сутки проведена санационная лапароскопия, эвакуировано 150 мл гноя; на 15-е сутки при релапаротомии иссечена область рубца на матке и наложены повторные швы (выписана на 26-е сутки).

Обсуждение

Оценке эффективности и безопасности эмболизации маточных артерий при послеродовых гипотонических кровотечениях посвящен ряд работ [8, 10, 11, 14—18]. В представленной нами работе показано, что рентгенэндоваскулярный метод гемостаза можно применять у пациенток с бóльшим объемом кровопотери (800 мл) и меньшим уровнем гемоглобина (83,6±18,0 г/л). ПВПА проводилась при меньшем объеме кровопотери (525 мл) и более высоком уровне гемоглобина (108,7±15,5 г/л).

Эффективность двух вмешательств (ПВПА и ЭМА) оказалась одинаковой как у пациенток с ПРК, родивших через естественные родовые пути (93,8 и 98,8% соответственно), так и путем КС (88,2 и 90,9%; p>0,05), что согласуется с данными литературы: ПВПА — 95—100% и ЭМА — 72,7—91,3% [6, 7, 10, 11, 14, 17—20].

В нашем исследовании ПВПА была неэффективна у 5 (10%) родильниц с исходной кровопотерей 2000—3000 мл, всем выполнена экстирпация матки. Неэффективность ЭМА отмечена реже (у 3,5%; p<0,05) и не зависела от объема исходной кровопотери; причиной неэффективности ЭМА был недостаточный диаметр эмболизата — 500—710 мкм. По данным литературы, факторами неэффективности ЭМА являются особенности сосудистой анатомии малого таза, вид эмболизирующего вещества, количество тромбоцитов до эмболизации, реканализация эмболизированной ранее артерии, что не подтверждено в ходе нашего исследования [15, 16, 21—25].

Частота проведения гистерэктомии в нашей работе после ПВПА была выше, чем после ЭМА (10 и 0,9% соответственно), что согласуется с данными A. Spreu и соавт. [14], которым удалось сохранить матку у всех 16 пациенток, подвергшихся ЭМА по поводу гипотонического кровотечения (против 9,1% — после наложения компрессионных швов на матку). В то же время, по данным других авторов, в отличие от наших результатов, ни у одной из оперированных после ПВПА не проводилась гистерэктомия [7, 10, 12].

Анализ частоты послеоперационных осложнений позволил нам установить, что в нашей работе, как и в других исследованиях, у большинства пациенток в группе ПВПА (92%) послеоперационный период протекал без осложнений [7, 10, 12].

После ЭМА клинически значимых осложнений нами также не наблюдалось у 93% пациенток, что отмечали большинство исследователей [13, 16, 17, 26]. В то же время в работе C. Wang и соавт. [10] описана смерть двух пациенток с ПРК от ДВС-синдрома после ЭМА, что позволило клиницистам прийти к выводу о необходимости при тяжелых послеродовых кровотечениях выполнять в первую очередь ПВПА, а не ЭМА.

М.А. Курцер и соавт. [12], наоборот, в своем исследовании показали, что лигирование сосудов может быть предпринято при неэффективности эмболизации, не требующей лапаротомии, тогда как обратная последовательность мероприятий крайне затруднительна или невозможна, что согласуется и с нашими выводами. Нами у 3 (из 4) пациенток с неэффективностью ЭМА проведены релапаротомия и ПВПА с положительным эффектом.

Выводы

1. ЭМА является методом выбора хирургического лечения гипотонического ПРК при наличии соответствующего оборудования в учреждении и опыта хирурга, владеющего опытом рентгенэндоваскулярных вмешательств. Эффективность ЭМА составляет 96,5%.

2. Имеется преимущество использования ЭМА у пациенток с массивной кровопотерей и тяжелой анемией, у которых ПРК возникло после самопроизвольных родов или отсроченно после КС. К выполнению рентгенэндоваскулярного гемостаза можно приступить раньше, чем к лапаротомии. Длительность ЭМА меньше, чем ПВПА.

3. Отсутствие эффекта от ЭМА отмечается в 3,5% наблюдений. При неэффективности ЭМА выполняется лапаротомия и ПВПА (эффект — 90%). Проведение ПВПА целесообразно в случае, если ПРК возникло непосредственно во время КС.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — М.А. Курцер, И.Ю. Бреслав

Сбор и обработка материала — Б.А. Коноплев, А.Г. Коноплянников, К.В. Бондаренко, А.М. Григорьян, А.А. Ширяев

Статистическая обработка — Б.А. Коноплев

Написание текста — Б.А. Коноплев

Редактирование — И.Ю. Бреслав

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of authors:

Concept and design of the study — M.A. Kurtser, I.Yu. Breslav

Data collection and processing — B.A. Konoplev, A.G. Konoplyannikov, C.V. Bondarenko, A.M. Grigor’yan, A.A. Shiryaev

Statistical processing of the data — B.A. Konoplev

Text writing — B.A. Konoplev

Editing — I.Yu. Breslav

Authors declare lack of the conflicts of interests.