Интерпретация показателей кислотно-основного состояния (КОС) крови является неотъемлемой частью диагностики и ведения больных с острым инфарктом миокарда (ОИМ) для оценки статуса оксигенации с целью адекватной фармакологической коррекции. Успех проводимых лечебных мероприятий зависит от правильной диагностики причинных и следственных изменений КОС [1]. Известно, что тяжесть ОИМ определяется степенью нарушений метаболизма, причем, с одной стороны, глубина метаболических нарушений обусловлена первичным поражением миокарда и связанными с этим расстройствами центральной гемодинамики, гипоксией и реакцией организма на повреждение сердечной мышцы; с другой — вторичные расстройства метаболизма способны усугублять нарушения сократимости сердца и оказывать влияние на исход заболевания [2, 3]. В экспериментальных и клинических исследованиях показано, что во время ОИМ развивается энергодефицит кардиомиоцитов из-за неполноценного коронарного кровообращения, нарушается метаболизм миокарда, что подчеркивает целесообразность назначения в комплексной терапии больных ОИМ метаболических антигипоксантов, улучшающих энергопродукцию, доставку энергетического субстрата и создающих условия для более экономного использования энергии [4—6]. Метаболический антигипоксант цитофлавин (ООО НТФФ «ПОЛИСАН», Санкт-Петербург, Россия), в состав которого входят янтарная кислота, рибоксин, рибофлавин, никотинамид, с успехом зарекомендовал себя в интенсивной терапии [7]. Патогенетически обоснованный подход к использованию цитофлавина в комплексном лечении пациентов ОИМ и расширение доказательной базы эффективности сукцинатсодержащего препарата, на наш взгляд, открывают перспективы совершенствования терапии инфаркта миокарда.

Цель исследования — изучение влияния цитофлавина на показатели КОС крови у больных ОИМ.

Проведено проспективное контролируемое открытое рандомизированное исследование в соответствии с «Правилами проведения качественных клинических испытаний (GCP)» (ОСТ № 42 — 511 — 99 от 29.12.98), с положениями Хельсинкской декларации и руководства по надлежащей клинической практике, разработанной на Международной конференции по гармонизации технических требований к регистрации фармацевтических продуктов, предназначенных для человека (ICH-GCP — International Conference on Harmonisation of Technical Requirements for Human Use) и с разрешения Этического комитета ФГБОУ В.О. Амурская ГМА.

В исследование включены 106 пациентов (64 мужчины и 42 женщины). Критерии включения в исследование: возраст от 40 до 70 лет; время поступления в стационар первые 8 ч с момента манифестации клинических признаков; наличие ЭКГ признаков повреждения миокарда (подъем сегмента ST); необходимость в проведении реваскуляризации миокарда; отсутствие необходимости в оксигенотерапии; добровольное информированное согласие. Критерии исключения из исследования: тромболизис на догоспитальном этапе; временной интервал между манифестацией клинических признаков и реваскуляризацией миокарда более 12 ч; кардиогенный шок; декомпенсированная соматическая патология.

Пациенты были разделены на две группы, сопоставимые по возрасту и полу. Пациенты контрольной (1-я группа, n=60) получали стандартное лечение. В исследуемой 2-й группе (n=46) комплекс стандартной терапии дополнен введением цитофлавина, который вводили 2 раза. Первое введение осуществляли за 30 мин до реканализации КА (коронароангиографии (КАГ) и стентирования), второе введение — через 12 ч после реканализации КА, 20 мл после разведения в 250 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно со скоростью 180 капель (9 мл) в минуту.

Показатели КОС определяли в артериальной крови пациентов в динамике в три этапа: I этап — до реканализации КА, II этап — сразу после реканализации КА, III этап — через 24 ч после стентирования. Артериальную кровь получали посредством чрескожной пункции радиальной артерии специальным гепаринизированным шприцем. Для анализа использовали по 2 мл гепаринизированной артериальной крови, не содержащей пузырьков воздуха и тромбов; образцы крови отправляли в лабораторию немедленно. Парциальное давление кислорода (рО₂), рH артериальной крови, дефицит буферных оснований (ВЕ), степень насыщения крови кислородом (sO₂), содержание оксигемоглобина (O₂Hb), содержание карбоксигемоглобина (СОHb), содержание кислорода в крови в объемных % (сО₂), показатель полунасыщения крови кислородом (р50), содержание метаболитов (глюкоза, лактат) регистрировали на анализаторе газов крови RADIOMETER ABL800 FLEX (Дания).

Статистическую обработку результатов проводили с использованием критерия Стьюдента (t) с помощью программы Statistica v.6.0. Результаты считали достоверными при р<0,05.

Важным показателем выраженности метаболических сдвигов при инфаркте миокарда является состояние кислотно-щелочного равновесия (КЩР). При его оценке в контрольной группе было отмечено развитие метаболического ацидоза на II этапе исследования с последующей тенденцией к нормализации рН через 24 ч после реканализации КА (табл. 1). Анализ газового состава крови в контроле на этапах исследования свидетельствовал о тенденции к снижению парциального давления углекислого газа (рСО₂) на 8,3% и парциального давления кислорода (рО₂) на 5,7% на II этапе исследования, на 14,3 и 6,3% соответственно — через 24 ч после реканализации КА относительно показателей, полученных на I этапе (до проведения стентирования).

В группе пациентов, получавших на фоне стандартной терапии цитофлавин, также было констатировано развитие метаболического ацидоза на I этапе исследования с последующей нормализацией уровня рН сразу после реканализации КА и к концу первых суток.

Положительная динамика наблюдалась при анализе показателей парциального давления газов в условиях включения цитофлавина в комплекс стандартной терапии: уровень рСО₂ вырос на 3,8% на II этапе исследования и на 10,1% — на III этапе, рО₂ — на 2,2 и 12,9% (р<0,05) соответственно относительно результатов исследования, полученных на I этапе. Важно отметить достоверное увеличение парциального давления газов на фоне введения цитофлавина относительно контрольной группы пациентов через 24 ч после реканализации КА: рСО₂ на 26,7%, рО₂ — на 18,1% (р<0,05), что свидетельствует о положительном влиянии цитофлавина на экстракардиальный гомеостаз и восстановление функции миокарда путем повышения компенсаторных возможностей.

Метаболический ацидоз обусловлен либо избытком кислот, либо дефицитом оснований в крови, что подтверждается результатами проведенного исследования (см. рисунок). У пациентов контрольной группы на всех этапах исследования дефицит буферных оснований регистрировался ниже 2 ммоль/л в отличие от больных, получавших на фоне стандартной терапии цитофлавин, в артериальной крови которых к концу 1-х суток эксперимента наблюдалась нормализация данного показателя.

Анализируя динамику показателей оксиметрии у больных ОИМ на фоне стандартного лечения и терапии с включением цитофлавина (табл. 2), важно отметить, что степень насыщения артериальной крови кислородом в обеих группах находилась в пределах физиологической нормы на всех этапах исследования, однако положительная динамика в плане увеличения данного показателя к III этапу наблюдалась во 2-й группе и составила 6,9% (р<0,05). Кроме того, через 24 ч после реканализации КА содержание sO₂ в крови пациентов, получавших цитофлавин, достоверно превысило контроль на 5,7% (р<0,05).

Аналогичная тенденция прослеживалась при регистрации содержания оксигемоглобина: практически идентичное в первой и второй группах на I этапе иссследования, к III этапу в группе пациентов, получавших цитофлавин на фоне стандартной терапии, достоверно превысило аналогичный показатель в контрольной группе больных на 5,7% (р<0,05) и на 7,7% было выше уровня оксигемоглобина по сравнению с данными, полученными до реканализации КА на фоне введения цитофлавина (р<0,05).

Содержание карбоксигемоглобина в контрольной группе пациентов в течение суток после реканализации КА практически не имело существенных изменений. Применение цитофлавина в комплексной терапии способствовало снижению уровня данного показателя в динамике на 28% на III этапе, однако различия были недостоверны, и в эти же сроки исследования содержание карбоксигемоглобина было достоверно ниже, чем в контроле на 25% (р<0,05).

Оценка показателей кислородного статуса у больных ОИМ в зависимости от особенностей лечения, свидетельствовала, что у пациентов, получавших стандартную терапию, наблюдалось достоверное снижение содержания кислорода в крови (сО₂) в 1,2 раза (р<0,05) и достоверное повышение парциального напряжения кислорода при насыщении гемоглобина крови кислородом на 50% (р50) на 7,2 мм рт.ст. (р<0,05) в динамике от I к III этапу исследования (табл. 3). Данные изменения указывают на сдвиг кривой диссоциации оксигемоглобина вправо, что связано с компенсаторной реакцией, направленной на улучшение доставки кислорода тканям, с одной стороны, и уменьшение аффинитета гемоглобина к кислороду, с другой, — что предполагает уменьшение доставки кислорода к тканям организма ввиду возможного высвобождения последнего прежде достижения конечной точки транспорта. В свою очередь включение в стандартную терапию цитофлавина способствовало достоверному повышению сО₂ в артериальной крови в 1,1 раза (р<0,05), изменению кислородтранспортной функции крови, проявляющемуся уменьшением значения р50 до 24,5±1,4 мм рт.ст., что отражает сдвиг кривой диссоциации оксигемоглобина влево и повышение аффинитета гемоглобина к кислороду по сравнению с изменением аналогичного показателя у пациентов контрольной группы (р<0,05).

При изучении экстракции глюкозы и лактата на основании данных о содержании метаболитов в артериальной крови, были зарегистрированы гипергликемия и достоверный прирост лактата в контрольной группе пациентов на 47,8% (II этап исследования; р<0,05) и 52,2% (III этап; р<0,05) относительно аналогичного показателя, полученного на I этапе (табл. 4). Гипергликемия обусловлена, скорее всего, подавлением секреции инсулина в связи с уменьшением кровотока в поджелудочной железе, с одной стороны, и с усилением гликогенолиза и гликонеогенеза вследствие усиленной секреции катехоламинов и стероидных гормонов — с другой. В мышечной ткани в условиях повышенного содержания катехоламинов при ОИМ также активируется гликогенолиз, однако из-за отсутствия глюкозо-6-фосфатазы, образовавшийся из гликогена глюкозо-6-фосфат превращается в молочную кислоту, которая поступает в кровь и может использоваться организмом для образования глюкозы.

В свою очередь, введение цитофлавина на фоне стандартной терапии больным ОИМ, способствовало достоверному снижению уровня глюкозы крови в динамике от I к III этапу исследования на 29,5% (р<0,05), причем на последнем этапе данный показатель был достоверно ниже, чем в контроле на 20,3% (р<0,05). Фармакологическая коррекция метаболических нарушений сукцинатсодержащим препаратом позволила снизить степень тканевой гипоксии у пациентов экспериментальной группы: уровень лактата был достоверно ниже относительно контроля на 44,2% (II этап исследования) и на 57,2% (III этап) (р<0,05), что связано прежде всего с присутствием янтарной кислоты в рецептуре цитофлавина, улучшающей окислительный метаболизм, способствующий активации внутриклеточного синтеза нуклеиновых кислот и ферментативных процессов цикла Кребса, утилизации глюкозы, синтезу и внутриклеточному накоплению аденозинтрифосфата (АТФ) и других макроэргов, необходимых для восстановления структур клеточных мембран [8, 9].

Таким образом, результаты проведенного стационарного этапа лечения больных ОИМ, свидетельствуют о том, что применение в комплексной терапии цитофлавина не только улучшает тканевое дыхание, ускоряет энергообеспечение клеток, но и оказывает корригирующее действие на кислотно-основное состояние, кислородтранспортную функцию крови и уровень метаболитов, которое обусловлено наличием у препарата антигипоксантных свойств. Важно отметить, что цитофлавин относится к антигипоксантам специфического действия, направленного на восстановление кислородтранспортной функции крови, с одной стороны, и на восстановление активности энергосинтезирующих процессов (или предупреждающих ее потерю) — с другой [4], а комбинация антигипоксантного действия с антиоксидантным эффектом [10] обеспечивает высокую эффективность терапии ОИМ на фоне введения исследуемого сукцинатсодержащего препарата.

Внутривенное капельное введение больным ОИМ цитофлавина за 30 мин до и через 12 ч после реканализации КА на фоне стандартной терапии способствует положительной динамике показателей кислотно-основного состояния и кислородтранспортной функции крови: увеличению парциального давления кислорода и уровня оксигемоглобина, снижению карбоксигемоглобина в сравнении с аналогичными показателями у пациентов контрольной группы. Включение в стандартную терапию ОИМ сукцинатсодержащего препарата цитофлавин достоверно снижает уровень глюкозы и лактата в крови больных ОИМ через 24 ч после реканализации КА относительно пациентов группы контроля.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.