Введение
Медицинская и профилактическая помощь пациентам с бронхиальной астмой направлена на улучшение управления симптомами, повышение качества жизни и предотвращение обострений. Она включает комбинацию лекарств, стратегию контроля триггеров окружающей среды, обучение самоконтролю и регулярную оценку динамики состояния. Эти компоненты имеют решающее значение для обеспечения эффективного контроля астмы, качества здоровья человека с таким диагнозом.
Доступность медицинской помощи при бронхиальной астме охватывает управление острыми эпизодами и контроль хронических симптомов, включая ночные и вызванные физической нагрузкой. Предпочтительный подход к лечению — это пошаговый метод, который включает увеличение или уменьшение интенсивности лекарств на основе контроля симптомов. Для пациентов всех возрастов быстродействующие агонисты β2-адренорецепторов необходимы для облегчения симптомов во время приступа. Ингаляционные кортикостероиды считаются контролирующими препаратами первой линии при астме как у взрослых, так и у детей. Оценка контроля астмы рекомендуется каждые 1—6 мес для адаптации планов лечения, что позволяет применять стратегии снижения дозы препаратов, когда астма хорошо контролируется с течением времени [1].
Доступность профилактической помощи при астме направлена на предотвращение триггеров, соблюдение назначенных схем приема лекарств и распознавание ранних признаков ухудшения симптомов. Использование письменного плана действий при астме является неотъемлемой частью, поскольку он помогает пациентам эффективно контролировать свое состояние и реагировать на чрезвычайные ситуации [2, 3]. Доступность профилактического обучения самоконтролю и оценке триггеров окружающей среды также важна для эффективного лечения астмы [4, 5]. Результаты недавних исследований показывают, что внедрение списков профилактических препаратов привело к повышению доступности и приверженности лечению, улучшению контроля над астмой и сокращению расходов для пациентов [6]. Тем не менее отдельные группы населения могут по-прежнему сталкиваться с проблемами, связанными с доступностью профилактических препаратов для лечения в домашних условиях [7].
Профилактические стратегии имеют важное значение в ведении пациентов с астмой, однако различия в доступе к здравоохранению могут существенно повлиять на их эффективность. Мировая практика свидетельствует о том, что лица с низким доходом часто находятся в невыгодном положении, сталкиваясь с трудностями в доступе как к профилактической помощи, так и к лекарственным средствам [8]. Целевые вмешательства могут помочь снизить бремя астмы и улучшить показатели здоровья пациентов с этим диагнозом.
Цель исследования — изучить доступность медицинской и профилактической помощи при бронхиальной астме, определить направления повышения эффективности диспансерного наблюдения (ДН) этой категории пациентов.
Материал и методы
Проведено анонимное анкетирование 772 пациентов в возрасте 12—65 лет с бронхиальной астмой и их родственников/родителей с использование интернет-ресурса интернет-сервиса «Анкетолог».
Анализ полученных результатов выполнен с применением непараметрических методов исследования (пакет IBM SPSS Statistics 21). Оценку статистической значимости различий двух или нескольких относительных показателей (частот, долей) осуществляли с использованием непараметрического критерия Пирсона (χ2).
Критерием исключения из исследования было неполное заполнение опросника, при анализе выборки по этому критерию был исключен 21 респондент.
Результаты
Характеристика исследованной выборки
Наибольшую активность продемонстрировали респонденты из Центрального, Северо-Западного, Приволжского федеральных округов (рис. 1). Второе место поделили между собой Северный и Уральский федеральные округа.
Рис. 1. Регионы с наибольшей активностью пациентов с бронхиальной астмой, %.
Доля женщин среди анкетируемых составила 79,8%, наиболее высокую активность (41,20%) продемонстрировали респонденты в возрасте 41—59 лет.
Бо́льшая часть (74,90%) респондентов не курили, доля бывших курильщиков составила 13,40%. Однако 11,7% респондентов продолжали курить, несмотря на имеющиеся проблемы со здоровьем. Среди сопутствующих заболеваний преобладали атопический дерматит, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), ожирение (рис. 2). У 24,6% опрошенных сопутствующие заболевания отсутствовали.
Рис. 2. Доли респондентов с бронхиальной астмой и сопутствующими заболеваниями.
Максимальная доля (49,3%) опрошенных указали на длительный стаж заболевания — 5 лет и более, у пятой части (20,5%) опрошенных диагноз бронхиальной астмы был установлен в течение последнего года.
На момент прохождения опроса 21% респондентов имели статус пенсионера, 19,8% — обучающиеся в школе, 18,8% — специалисты с высшим образованием, 11,5% — квалифицированные рабочие.
Путь пациента к первичной диагностике астмы
Только у 49,7% опрошенных диагноз был поставлен в период от одного месяца до года после появления симптомов бронхиальной астмы (рис. 3). У половины респондентов постановка диагноза заняла от года до 5 лет и более, что может свидетельствовать о низкой доступности квалифицированной медицинской помощи. Не выявлено взаимосвязи между возрастом, полом, степенью дохода респондентов и длительностью периода первичной диагностики. Две трети опрошенных узнали о своей болезни, обращаясь с симптомами бронхиальной астмы при госпитализации или к специалистам поликлиники (рис. 4).
Рис. 3. Сроки постановки диагноза бронхиальной астмы.
Рис. 4. Обстоятельства первичной диагностики бронхиальной астмы.
Большинство опрошенных (44,4%) наблюдались у пульмонолога. Не выявлено взаимосвязи между возрастом, полом, степенью дохода респондентов и длительностью периода первичной диагностики.
Степень влияния бронхиальной астмы на социализацию
Свыше половины (55,4%) опрошенных отметили, что заболевание бронхиальной астмой ограничивает выполнение обычного объема работы в учебном заведении, на работе или дома. Наличие инвалидности или оснований к ней не предопределяет трудности при поиске работы. При этом 21,2% респондентов указали на то, что не искали работу после постановки диагноза.
Расходы на лекарственные препараты и иные медицинские изделия
До 30% из семейного бюджета у пациентов с бронхиальной астмой уходит на приобретение лекарственных средств, ингаляторов и иных медицинских изделий (68,1% опрошенных). Модальным значением обладает категория 10—30% от семейного бюджета (рис. 5). При этом не выявлено значимой зависимости между долей затрат и материальным положением семьи.
Рис. 5. Затраты семьи (доля семейного бюджета, %), связанные с бронхиальной астмой, % респондентов.
Оценка влияния астмы на состояние здоровья и возможности контроля
Более половины (61,7%) респондентов отметили ухудшение контроля симптомов бронхиальной астмы за последний год, столько же — общее ухудшение состояния здоровья. Снижение контроля симптомов бронхиальной астмы ассоциировано с разной частотой дневных и ночных ее проявлений, а также с невозможностью выполнять привычный объем работы. Бо́льшая часть (86,9%) опрошенных указали на то, что прибегают к использованию от одного до двух препаратов-ингаляторов в течение дня (рис. 6).
Рис. 6. Частота применения пациентами с бронхиальной астмой ингаляторов в течение дня.
В то же время 46,1% респондентов ежедневно принимают не менее 1 дозы скоропомощного препарата (рис. 7).
Рис. 7. Частота применения скоропомощных средств пациентами с бронхиальной астмой.
Пациенты, отметившие ухудшение контроля симптомов заболевания, просыпались раньше обычного до 4 ночей в неделю из-за симптомов астмы (свистящее дыхание, кашель), прибегая к использованию быстродействующих препаратов (вентолин, беротек, беродуал, атровент, сальбутамол и др.).
Доступность медицинской и профилактической помощи для пациентов с бронхиальной астмой
Больше 95% больных ответили, что знают о базисной терапии, но применяли базисную терапию только 88% опрошенных, из которых только две трети получали препараты для базисной терапии бесплатно. Задержки и перебои при получении базисной терапии отметили 54% опрошенных. Взаимосвязи между затратами на лечение бронхиальной астмы и пропуском приема лекарств базисной терапии в ходе исследования не выявлено.
Тем не менее установлено наличие взаимосвязи между получением препаратов и состоянием здоровья. Следовательно, льготное лекарственное обеспечение, по мнению пациентов, является эффективным инструментом медицинской помощи.
Среди проблем, которые затрудняют ДН, респонденты выделили отсутствие узких специалистов в медицинском учреждении (врачей-пульмонологов). Консультации пульмонологов в рамках ДН получили 56% опрошенных. В качестве самых распространенных видов медицинской помощи в рамках ДН респонденты указали проведение им спирометрии (60%) и клинический анализ крови (56,6%).
Следует отметить низкую осведомленность о критериях контроля и тяжести течения бронхиальной астмы: у 53% опрошенных данная информация отсутствует. При этом 30% респондентов получали системные кортикостероиды (41% из них — на постоянной основе, 59% — курсами до 10 сут), а 23,9% пациентов имели госпитализации по причине обострения астмы в течение последнего года.
Респонденты продемонстрировали низкую осведомленность по вопросам генно-инженерной биологической терапии астмы и медико-социальной экспертизы. Только 3,2% респондентов имели опыт применения генно-инженерных лекарственных препаратов, две трети из них получали эти препараты бесплатно на регулярной основе. При этом подавляющее большинство (91,7%) участников исследования не проходили обучение в астма-школе. Пятая часть опрошенных сообщили, что имеют основания для получения инвалидности и сталкивались с ухудшением здоровья за последний год, однако статус инвалида им не был присвоен. Важно отметить, что только 4% анкетируемых получали направления на санаторно-курортное лечение.
Обсуждение
Астма — распространенное хроническое заболевание как во взрослой, так и в детской популяции [9—12]. Она связана с высокими расходами на здравоохранение [13] и является частой причиной обращений за неотложной медицинской помощью, эпизодов нетрудоспособности, снижения качества жизни [14, 15].
Благодаря развитию фармакологической индустрии в последние 50 лет в наши дни оказание медицинской помощи при астме осуществляется преимущественно амбулаторно. При этом сам пациент активно участвует в процессе, реализуя один из принципов современной медицины — партисипативность, представляющий собой способ организации совместной деятельности, основанный на взаимной ответственности и сотрудничестве.
Одним из основных организационных процессов, призванных обеспечить эффективное амбулаторное ведение пациентов с астмой, является ДН. Составляющие процесса ДН и условия, влияющие на его реализацию, представлены на рис. 8. На рис. 8 наглядно продемонстрировано, из каких компонентов складывается эффективный процесс ДН.
Рис. 8. Распределение ответственности при эффективном диспансерном наблюдении пациента с бронхиальной астмой.
Настоящее исследование позволило воссоздать портрет социально-активного современного взрослого пациента с астмой. Это женщина в возрасте 41—59 лет, в большинстве случаев некурящая, длительно сосуществующая с болезнью (5 лет и более), рутинно использующая 1—2 ингалятора для лечения астмы и затрачивающая на поддержку здоровья до 30% бюджета. Она наблюдает ухудшение своего здоровья, связанного с астмой и/или общего состояния в течение последнего года, применяет на регулярной основе скоропомощные ингаляторы для купирования симптомов. Диагноз астмы ей был поставлен при активном обращении с симптомами. Для нее ценно ДН врача терапевта/врача общей практики с участием специалиста пульмонолога. Она получает ингаляционные препараты бесплатно и отмечает периодические задержки предоставления льготных лекарственных средств. Ее социализация несколько ограничена из-за астмы. Она не знакома с признаками тяжелого/жизнеугрожающего обострения астмы, не проходила обучение в астма-школе в связи с отсутствием условий, времени, желания. Вместе с тем принимала курсы системных кортикостероидов в течение последнего года по причине ухудшения своего состояния. Важно еще раз отметить, что анкетированные пациенты в большинстве своем не знакомы с современной генно-инженерной терапией.
Изученные черты портрета современного пациента с астмой позволяют осветить следующие проблемы и одновременно зоны особого внимания при оказании медицинской помощи пациентам с бронхиальной астмой:
— диагностика бронхиальной астмы в половине случаев носит затяжной характер и происходит на этапе манифестации яркой клинической картины;
— имеет место стабильно высокий удельный вес неконтролируемой астмы (61,7% опрошенных) — в подтверждение ранее проведенных масштабных популяционных исследований в России [16];
— существуют пробелы в образовании пациентов по теме прогрессирования бронхиальной астмы и ее современной терапии;
— процедура присвоения статуса инвалида при бронхиальной астме должна быть максимально прозрачной и понятной для пациента.
Рекомендации для практики ДН в субъектах РФ приведены в таблице.
Принципы эффективного диспансерного наблюдения пациентов с бронхиальной астмой
| Участник | Деятельность |
| Врачи-терапевты/врачи общей практики | – Максимальное упрощение и алгоритмизация действий (методические разработки на основе утвержденных Минздравом России клинических рекомендации) – Обратная связь от пациента по вопросам профилактики факторов риска прогрессирования заболевания – Персонифицированное льготное лекарственное и социальное обеспечение с привлечением среднего медицинского персонала |
| Врачи-пульмонологи | – Образовательная деятельность для врачей первичного звена и терапевтов – Мониторинг качества лечебно-диагностического процесса, обратная связь от пациентов и врачей первичного звена – Междисциплинарное взаимодействие по вопросам дифференциальной диагностики астмы |
| Средний медицинский персонал | – Информирование по мониторингу симптомов и функции внешнего дыхания, инструкции по применению ингаляционных средств доставки – Инструкции по устранению факторов риска – Инструкции по социальным гарантиям здравоохранения |
| Пациент | – Превентивная позиция, заинтересованность – Доверие – Приверженность – Разделение ответственности за результат |
По результатам проведенного опроса, доступность непрерывного эффективного лечения астмы, а также соблюдение режима поддерживающей терапии с точки зрения современного пациента остаются неоптимальными. Важно отметить, что неоптимальное использование лекарств от астмы является ключевым фактором неконтролируемого течения заболевания.
Актуальные инструменты для повышения доступности медицинской и профилактической помощи пациентам с бронхиальной астмой включают дистанционные цифровые технологии, специализированные устройства для контроля симптомов и комплексные программы профилактики и школы пациентов. Эти инструменты позволяют улучшить качество жизни, снизить частоту обострений и обеспечить необходимую медицинскую помощь, повысить приверженность лечению.
Согласно накопленным доказательным данным рандомизированных контролируемых исследований, внедрение цифровых технологий способствует повышению эффективности лечебного процесса [17]. Так, было изучено влияние цифровых вмешательств с помощью метаанализа на следующие результаты: приверженность (16 исследований); контроль астмы (16 исследований); обострения астмы (6 исследований); незапланированное использование медицинской помощи (4 исследования); функция легких (7 исследований); качество жизни (10 исследований) [9]. Объединенные результаты показали, что пациенты, получающие цифровые вмешательства, демонстрируют повышенную приверженность (стандартизированная средняя разница (SMD) 14,66%, 95% доверительный интервал (ДИ) 7,74—21,57%). Анализ подгрупп по типу вмешательства оказался значимым (p=0,001), при этом лучшая приверженность была показана при использовании электронных устройств мониторинга (на 23% по сравнению с контролем, 95% ДИ 10,84—34,16%) и служб коротких сообщений (СМС) (на 12% по сравнению с контролем, 95% ДИ 6,22—18,03%). Цифровые вмешательства улучшали контроль астмы (SMD >0,31; 95% ДИ 0,17—0,44; доказательства средней достоверности) — небольшой, но клинически значимый эффект. Они снижали частоту обострений астмы (коэффициент риска 0,53; 95% ДИ 0,32—0,91). Цифровые технологии также приводили к снижению незапланированного использования медицинской помощи, хотя авторы некоторых исследований сообщили об отсутствии или ухудшении эффекта. Применение таких методов способствовало повышению параметров функции легких (объема форсированного выдоха за одну секунду (ОФВ1)): отмечено повышение ОФВ1 на 3,58% (95% ДИ 1,00—6,17%) от прогнозируемого. Однако изменение ОФВ1 не было клинически значимым, т.к. составляло менее 12%. Цифровые вмешательства также улучшали качество жизни пациентов с бронхиальной астмой (SMD >0,26; 95% ДИ 0,07—0,45) [17].
Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что помимо уникальных барьеров для соблюдения режима лечения, таких как стоимость и доступность лекарств, остаются барьеры, общие для стран как с высоким, так и с низким уровнем дохода, такие как знания об астме, убеждения и отсутствие формирования привычек [18, 19]. Хотя цифровые технологии не могут преодолеть несоблюдение режима лечения из-за проблем доступности лекарств, они могут нивелировать несоблюдение режима лечения, вызванное плохими знаниями, убеждениями касательно результатов лечения и отсутствием навыка рутинного применения [20, 21].
Важным механизмом повышения доступности медицинской помощи при бронхиальной астме являются комплексные программы профилактики и образовательные инициативы. В России программа вторичной профилактики бронхиальной астмы реализуется посредством льготного лекарственного обеспечения [22]. Организация астма-школы регламентирована порядком оказания медицинской помощи по профилю «пульмонология» [23], однако 97% опрошенных не имели опыта прохождения обучения в них. В этой связи значимыми инструментами коммуникации пациентов с врачебным сообществом являются интернет-ресурсы (https://кожа-аллергия.рф), а также социальные сети (https://vk.com/skinallergicru, https://t.me/helpnavigator), где пациент может получить необходимые сведения о заболевании и ответы на актуальные для него вопросы в индивидуальном порядке.
Заключение
Таким образом, результаты проведенного опроса россиян демонстрируют необходимость масштабного информирования сообщества пациентов с бронхиальной астмой с целью формирования проактивной позиции в отношении собственного здоровья и повышения доступности государственных медико-социальных гарантий. Выявленные пробелы во взаимодействии врачебного и пациентского сообщества по вопросам профилактики и лечения бронхиальной астмы могут быть успешно восполнены при сотрудничестве с общественными организациями и ассоциациями поддержки граждан, призванными обеспечить диалог между медицинским сообществом, государственными органами и пациентами.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.