В большинстве случаев трикуспидальная регургитация (TР) является результатом приобретенных пороков митрального и аортального клапанов, способствующих дилатации фиброзного кольца трикуспидального клапана (ТрК) [1]. В таком случае порок определяют как функциональную (или вторичную) ТР, ранние стадии которой обычно не имеют серьезных клинических проявлений. При отсутствии лечения прогрессирование ТР приводит к выраженной дилатации правого желудочка (ПЖ) со значительным снижением его насосной функции и декомпенсацией кровообращения [2]. После успешной операции на аортальном или митральном клапане выраженная функциональная ТР развивается примерно у 25—30% пациентов и частота ее развития увеличивается со временем [3, 4]. Текущие рекомендации Европейского общества кардиологов (ESC)/Европейской ассоциации кардиоторакальных хирургов (EACTS) и Американской кардиологической ассоциации (AHA)/Американского колледжа кардиологии (ACC) рекомендуют корригировать сопутствующую ТР у пациентов с тяжелой недостаточностью, которые подвергаются операции на аортальном и митральном клапанах (I класс рекомендаций) [5, 6]. Пациентам с невыраженной и умеренной ТР показана сопутствующая аннулопластика при дилатации фиброзного кольца более 40 мм или наличии симптомов правожелудочковой недостаточности (IIa класс рекомендаций), однако последнее остается весьма дискутабельным вопросом [5, 6]. Сопутствующая коррекция ТрК во время операции на митральном клапане, по-видимому, не увеличивает операционную летальность [7] и ассоциируется с улучшением долгосрочного ремоделирования правого желудочка [8]. Однако отдаленные результаты этого подхода требуют дополнительного изучения [1].

Цель настоящего метаанализа заключалась в сравнительной оценке результатов выполнения и невыполнения аннулопластики ТрК у пациентов с умеренной функциональной ТР.

Для решения задачи нами была составлена поисковая стратегия: все проспективные или ретроспективные исследования, оценивающие пациентов с функциональной ТР, подвергающиеся операции на аортальном или митральном клапанах и с сопутствующим хирургическим вмешательством на ТрК или без него. Для поиска использовались следующие ресурсы: PubMed, Embase, BioMedCentral, Google Scholar и Cochrane Central Register of Controlled Trials. Применена следующая поисковая стратегия: («mitral valve repair» [tiab] OR «mitral valve replacement» [tiab] OR «mitral valve surgery» [tiab] OR «left-sided valve surgery» [tiab]) AND («tricuspid valve repair» [tiab] OR «tricuspid annuloplasty» [tiab]) («mitral valve repair» [tiab] OR «mitral valve replacement» [tiab] OR «mitral valve surgery» [tiab] OR «left-sided valve surgery» [tiab]). Исключены исследования, которые не смогли четко сообщить о количестве и частоте общей летальности или летальности, обусловленной кардиальными причинами, а также исследования, анализирующие результаты только 30-дневной смертности.

Все данные были извлечены из текстов статей, таблиц и рисунков. Два исследователя независимо проанализировали каждую полученную статью. Расхождения между двумя рецензентами были решены путем обсуждения и консенсуса. Оценка риска ошибки для каждого выбранного исследования проводилась в соответствии с Кохрановскими рекомендациями.

Первичной конечной точкой для поставленной задачи являлась отдаленная смертность, обусловленная кардиальными причинами. Вторичные конечные точки: свобода от умеренной и выраженной трикуспидальной регургитации, частота имплантации пейсмекера, периоперационные осложнения (инсульт, инфаркт миокарда, кровотечение), функция правого желудочка, свобода от реоперации на ТрК.

Все конечные точки оценивались по наиболее отдаленному доступному наблюдению.

Мы сравнивали все базовые характеристики обеих групп, представляющие непрерывные переменные, как объединенные взвешенные среды и композитные стандартные отклонения. Если доступными были только медиана и межквартильный интервал, среднее и стандартное отклонения были рассчитаны согласно Х. Wan и соавт. [9]. Отношение шансов (odds ratio, OR) и стандартизованные средние различия (Std. mean differences) с 95% доверительными интервалами использовались в качестве сводной статистики для ожидаемых результатов и были рассчитаны с использованием бинарной и непрерывной модели случайных эффектов соответственно, согласно Der Simonian и Laird [цит. по 10]. Чтобы оценить неоднородность в разных исследованиях, мы использовали Cochrane Q statistic для расчета I² значений: <25%, 25—50% или >50% для низкой, умеренной или высокой гетерогенности соответственно. Статистическая значимость была установлена при значении p<0,05. Вероятность ошибки публикации и эффект исследования были оценены для первичной и вторичных конечных точек путем построения funnel plots и их анализа с помощью тестов Egger’s and Begg’s. Анализ первичных конечных точек был стратифицирован путем включения пациентов с умеренной ТР (исследования, в которых есть данная группа пациентов) и по типу вмешательств на левосторонних клапанах сердца (включены исследования с вмешательствами на левых клапанах сердца, а также исследования, в которых вмешательства на трикуспидальном клапане выполнялись как сопутствующая процедура). Взвешенная мета-регрессия с моделью случайных эффектов была выполнена для оценки эффекта на отдаленную смертность, обусловленную кардиальными причинами, а также на вторичные конечные точки: свободу от умеренной и выраженной трикуспидальной регургитации, частоту имплантации пейсмекера, периоперационные осложнения (инсульт, инфаркт миокарда, кровотечение), функцию правого желудочка, свободу от реоперации на ТрК.

Статистический анализ проводился с использованием программы Review Manager (RevMan) версии 5.3 (The Nordic Cochrane Center, The Cochrane Collaboration, Копенгаген, 2014) и Stata version 13.0 (Stata Corp., College Station, Техас, США). Стратегия поиска, выбор исследований, извлечение и анализ данных проводились в соответствии с The Cochrane Collaboration и PRISMA рекомендациями.

Стратегия поиска для статей, в которых сравнивались результаты пластики трехстворчатого клапана и консервативный подход, выявила 825 потенциально значимых исследований. После анализа было включено 15 исследований с общим числом пациентов 2840, которые имели вмешательство на клапанном аппарате левых отделов сердца и ТрК (n=1356), либо коррекция ТрК отсутствовала (n=1484) [10—24]. Только 2 исследования имели рандомизированный дизайн [11, 21], одно исследование имело проспективный характер [13] и оставшиеся 12 — ретроспективный [10, 12, 14—20, 22—24]. Пациенты, включенные в эти исследования, имели разную степень функциональной ТР: 329 (11,6%) пациентов имели более чем умеренную ТР, 2376 (83,7%) — либо малозначимую, либо умеренную Т.Р. Пластика клапана выполнялась либо с помощью кольца, либо с помощью шовной пластики (методы Де Вега или Кей). Данные о смертности, обусловленной кардиальными причинами, содержались в девяти статьях [11—18, 21].

Доля женщин была выше среди пациентов, перенесших трикуспидальную аннулопластику, по сравнению с теми, у кого аннулопластика не выполнялась (57% против 51,3%; p=0,04). Пациенты, у которых выполнялась пластика трикуспидального клапана, были старше (57,4±13,8 года против 55,6±13,9 года; р<0,001), имели более высокие значения трикуспидальной регургитации (1,51±0,79 против 1,11±0,60; р<0,001), больший диаметр фиброзного кольца трехстворчатого клапана (36,6±8,1 мм против 34,2±8,2 мм; р<0,001) и более высокое систолическое давление в легочной артерии (45,4±15,4 мм рт.ст. против 40,3±14,7 мм рт. cт; р<0,001), но аналогичную фракцию выброса левого желудочка (53,3±11,9% против 53,3±13,2%; p=0,94).

При анализе исследований, которые были выбраны нами при использовании поисковой стратегии, удалось выявить следующее: длительность окклюзии аорты и время искусственного кровообращения в абсолютных значениях были выше в группе пациентов с сопутствующим вмешательством на ТрК, однако не было выявлено статистической разницы для обоих показателей (Std. Mean Difference 0,42; 95% CI 0,1—0,74; р=0,010 Q=65,16; I² =91%; Std. Mean Difference 0,50; 95% CI 0,29—0,70; р=0,0002 Q=26,72; I² =78% соответственно).

При сравнительном анализе двух групп пациентов не было получено достоверных различий ни по 30-дневной летальности (рис. 1),

В отдаленном периоде смертность от кардиальных причин была значительно ниже у пациентов после пластики ТрК в сравнении с больными второй группы (OR 0,38; 95% CI 0,25—0,58; р<0,001) без существенной гетерогенности между исследованиями (Q=5.2; heterogeneity =0,73; I² =0%) (рис. 3).

Эхокардиографические данные о рецидиве ТР при последующем наблюдении были представлены в 13 исследованиях [10—14, 16—18, 20—24] для 1662 пациентов: 874 пациента в группе пластики трикуспидального клапана против 788 — в контрольной группе. Вторичная конечная точка «более чем умеренная ТР» была отмечена в 9 исследованиях [10, 11, 14, 16—18, 20, 21, 24]. Значимая регургитация (2 и более) была достоверно ниже в группе пациентов после пластики ТрК (OR 0,19; 95% CI 0,12—0,30; р <0,001) без признаков существенной гетерогенности между исследованиями (Q = 5,0, heterogeneity = 0,76, I² = 0%) (рис. 4).

Данные о повторных операциях на ТрК в отдаленном периоде приведены в двух исследованиях: G. Dreyfus [13] и S. Ro [20]. Несмотря на то что обнаружена тенденция к снижению риска повторной операции в группе пациентов с пластикой ТрК, она не была статистически значимой (OR 1,03; 95% CI 0,42—2,52; р=0,094).

Улучшение функции правого желудочка показано в рандомизированном исследовании U. Benedetto [11]. В исследование были включены 44 пациента, которых разделили на две группы. Условием включения было вмешательство на митральном клапане, дилатация фиброзного кольца ТрК более 40 мм, ТР была не более чем умеренная. В группе пластики ТрК применялись мягкие кольца. Период наблюдения составил 12 мес. Обратное ремоделирование правого желудочка было существенным в группе пластики (длинная ось ПЖ до операции 71±7 мм против 65±8 мм после операции; р=0,01; короткая ось ПЖ до операции 33±4 мм против 27±5 мм после операции; р=0,001). Исследование, однако, имеет ограничения в виду малой выборки. P. Bertrand [24] в своем исследовании приводит предоперационные и послеоперационные данные эхокардиографии в 45 операциях, включавших пластику ТрК жестким кольцом как сочетанную процедуру при вмешательстве на митральном клапане. Данные ретроспективно анализировались и сравнивались с контрольной группой из 33 процедур без сопутствующей пластики ТрК. Функция и геометрия правого желудочка были проанализированы путем измерения размера правого желудочка, фракционного изменения площади ПЖ (fractional area change, FAC), а также индекса конечной диастолической сферичности (RVSI = long axis length/short-axis width). Данные сравнивались с дооперационными показателями и значениями в последующих наблюдениях. Результаты были получены в среднем за 5 мес наблюдения. Отмечалось улучшение геометрии правого желудочка у пациентов с пластикой трикуспидального клапана (RVSI увеличилось с 1,99±0,33 до 2,21±0,42; р=0,001), тогда как в контрольной группе отмечались противоположные результаты (RVSI уменьшилась с 2,34±0,52 до 2,17±0,13; р=0,05).

Значимая ТР может свести на нет успехи хирургии митрального и аортального клапанов, и, несмотря на ее хорошую переносимость в течение длительного времени, она достоверно ассоциируется с уменьшением продолжительности жизни [25, 26]. Кроме того, неоперированная умеренная и незначительная ТР может прогрессировать в течение долгого времени после изолированных левосторонних вмешательств примерно у 25% пациентов, особенно, если лежащая в основе патология способствует дилатации фиброзного кольца ТрК или дисфункции правого желудочка. В связи с этим такой контингент больных имеет плохой долгосрочный прогноз [1, 4, 27]. Однако чрезвычайно большое число пациентов, имея значительную ТР, все еще остаются неоперированными и продолжают получать консервативную терапию в течение длительного времени. Негативное влияние значительной ТР на выживаемость и текущие рекомендации о пластике ТрК во время вмешательств на митральном и аортальном клапанах оставляют вопросы о преимуществах пластики при умеренной ТР.

Следует отметить, что функциональная ТР не может регрессировать после изолированных операций на митральном и аортальном клапанах [1, 10, 28]. Следовательно, стратегия сопутствующей коррекции ТР во время операции на аортальном или митральном клапане может предотвратить прогрессирование ТР с течением времени. В недавнем исследовании J. Chikwe и соавт. [8] сравнивались 226 пациентов, перенесших изолированное вмешательство на митральном клапане, и 419 пациентов, которым было выполнено вмешательство на трехстворчатом клапане. Стратегия рутинной аннулопластики при по меньшей мере умеренной или значительной дилатации фиброзного кольца трикуспидального клапана (>40 мм), независимо от степени регургитации была связана с фактическим устранением резидуальной и рецидивной ТР в отдаленном периоде (до 7 лет). Кроме того, согласно работе этих авторов, отмечено, что выполнение аннулопластики ассоциировалось с обратным ремоделированием правого желудочка при его исходной дисфункции.

Метаанализ показал, что аннулопластика ТрК по поводу умеренной функциональной ТР при операциях на клапанах левых камер сердца связана с более низким риском смертности от кардиальных причин и уменьшением случаев рецидивной выраженной ТР при длительном наблюдении. При этом следует отметить, что пластика ТрК, как сопутствующая процедура, не увеличивает 30-дневную летальность и количество послеоперационных осложнений, включая риск имплантации постоянного пейсмейкера. Требуются новые крупномасштабные, многоцентровые, рандомизированные клинические испытания, предназначенные для проверки гипотезы о том, что сопутствующая пластика ТрК улучшает прогноз у пациентов с умеренной функциональной ТР и/или дилатацией фиброзного кольца при операциях на клапанах левых отделов сердца.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.В. Богачев-Прокофьев, Е.В.Л., М.А.О., А.М.К.

Сбор и обработка материала — М.А.О., А.Н.П., А.В.С.

Статистическая обработка — М.А.О., Р.М.Ш., А.В.А.

Написание текста — А.В. Богачев-Прокофьев, Е.В.Л., М.А.О.

Редактирование — А.В. Богачев-Прокофьев, Е.В.Л.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: mihail.ovcharoff@gmail.com;
ORCID ID: http://orcid.org/0000-0003-4134-796X